10. Diabetes Gestacional

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DIABETES GESTACIONAL 
DEFINICIÓN 
 
DIABETES GESTACIONAL: es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con 
diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no 
resolverse después de éste. 
 
DIABETES PREGESTACIONAL: se refiere a aquellas pacientes con diagnóstico previo de DM1 o DM2 que se 
embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre. 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
ð La prevalencia en México es entre 8.7 – 17 % 
ð La mujer mexicana está en mayor posibilidad de desarrollar DG por pertenecer a una raza de alto riesgo. 
ð El 90% de los casos de diabetes que se complican en el embarazo son de Diabetes Gestacional. 
ð Las mujeres que desarrollan DG tienen alto riesgo de desarrollar DM2 en los siguientes 10 años. 
ð Niveles de HbA1c > 7% se asocian a malformaciones, macrosomía y complicaciones. 
 
FACTORES DE RIESGO 
 
• Ser mexicana 
• Edad >30 años 
• Historia previa de Diabetes Gestacional 
• Historia familiar de Diabetes Mellitus 
• IMC >30 
• Historia de abortos o muerte fetal sin 
causa 
 
 
 
 
PREVENCIÓN 
 
• Se recomienda mantener HbA1C lo más cercano a lo normal (<6.5%) en la etapa preconcepcional y de 
embriogénesis, evitando episodios de hipoglucemia, con el fin de reducir la probabilidad de 
malformaciones. 
 
• Si tiene DM 1, se debe determinar fución tiroidea (TSH y T4L) ya que un 10% puede cursar con disfunción. 
 
• Usar ASA a dosis baja durante el embarazo en mujeres con DM pregestacional para prevenir preeclampsia. 
 
 
 
COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL: 
§ MALFORMACIONES CONGÉNITAS (4 – 10 veces más) 
ü Cardiaca más común: Defecto del Septum IV 
ü La más caracterísitca es la REGRESIÓN CAUDAL 
§ Abortos espontáneos 
§ Macrosomía (50% la complicación más frecuente) 
§ Prematurez 
§ Hipoglucemia 
§ Hipocalcemia 
§ Ictericia 
§ Síndrome de distrés respriatorio 
§ Muerte fetal. 
§ Mortalidad (x15 veces más). 
 
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GANANCIA DE PESO RECOMENDADA EN EL EMBARAZO 
 
Bajo Peso (IMC <19.8) 12.5 – 18 Kg 
Peso Normal (IMC 19.9 – 24.9) 11.0 – 16.5 Kg 
Sobrepeso (IMC 25 – 29.9) 7.0 – 11.5 Kg 
Obesidad (IMC >30) 5.0 – 9.0 Kg 
 
 
CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE 
 
A mayor daño vascular, mayor riesgo de complicaciones materno-fetales, por lo que se debe definir el riesgo 
estableciendo si existe daño micro o macroangiopático con esta clasificación. 
 
Clase Descripción 
A Curva de Tolerancia anormal antes del embarazo, a cualquier edad o de cualquier duración 
tratada con terapia nutricional 
B DM de Inicio a los 20 años o más y duración menos de 10 años 
C DM de Inicio a los 10 – 19 años o duración de 10 – 19 años 
D DM de nicio antes de los 10 años de edad, duración de más de 20 años 
Retinopatía benigna o hipertensión (no preeclampsia) 
R DM + Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea 
F DM + Nefropatía con Proterínas xºmás de 500 mg/dl 
RF DM + Criterios de ambas clases R y F 
G DM + Múltiples fallas del embarazo (ABORTOS) 
H Evidencia de enfermedad cardiaca arterioesclerótica 
T Trasplante Renal previo 
Diabetes gestacional 
A1 Diabetes Gestacional con dieta controlada 
A2 Diabetes Gestacional con tratamiento a base de INSULINA 
 
 
EMBARAZO NO RECOMENDADO 
 
¡No se recomienda embarazarse en mujer diabética con lo siguiente! 
 
Æ HbA1c >10% 
Æ Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada) 
Æ Nefropatía Avanzada (Depuración de Creatinina <50 ml/min o Creatinina >1.4 mg/dL o Proteinuria >3 g) 
Æ Retinopatía Proliferativa Activa 
Æ Hipertensión arterial que no mejore con terapia 
Æ Gastroenteropatía Diabética Severa 
 
 
 
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CLASIFICACIÓN DE RIESGO 
 
La MUJER MEXICANA pertenece a una raza considerada para riesgo de Diabetes Mellitus. 
Se debe clasificar a la mujer embarazada para riesgo de Diabetes Gstacional en Bajo, Intermedio y Alto riesgo. 
 
 
RIESGO BAJO 
Pertenecen a este grupo las mujeres que cumplen TODAS las siguientes: 
 
§ Grupo étnico con bajo riesgo para diabetes 
§ Sin diabetes conocida en familiares de 1º grado 
§ Edad menor de 25 años 
§ Peso normal al nacer 
§ Sin antecedente de alteración el metabolismo de la glucosa 
§ Sin historia de pobres resultados obstétricos 
RIESGO INTERMEDIO Mujeres que no cumplen con criterios de bajo riesgo ni alto riesgo 
 
RIESGO ALTO 
Mujeres que presentan CUALQUIERA de las siguientes características: 
 
§ Obesidad SEVERA 
§ Diabetes conocida en FAMILIARES DE 1º GRADO 
§ Antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa 
§ Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa 
§ Diagnóstico previo de Síndrome de Ovario Poliquístico 
§ Antecedente de productos macrosómicos (>4,000 g) 
§ Presencia de Glucosuria 
RIESGO BAJO 
1.- Glucosa Plasmática en Ayuno antes de las 13 SDG (para DM Pregestacional) 
 
2.- Repetir glucosa en ayuno a las 24 – 28 SDG 
 
3.- En caso de resultado >92 mg/dl à Buscar Diabetes Gestacional en 1 Step o 2 Steps. 
 
RIESGO MODERADO Y ALTO 
 
1.- Glucosa Plasmática en Ayuno antes de las 13 SDG (para DM Pregestacional) 
 
2.- TAMIZAJE con la Curva de Tolerancia a la Glucosa oral a las 24 – 28 SDG en las mujeres que tuvieron 
resultado de glucosa en ayuno normal en la prueba anterior: 
 
1 STEP 2 STEPS 
STEP 1: CTGO con carga de 75 g (en mujeres sin 
diagnóstico previo de DG). 
Se realiza en la mañana con un ayuno de 8 horas. 
 
(ver tabla de resultados) 
STEP 1: Tamizaje con 50 g de Glcuosa (no se 
requiere ayuno) 
Medición 1 hora post carga à Si es > 140 mg/Dl à 
se realiza la CTGO 
STEP 2: CTGO con carga oral de 100 g de glucosa 
Medir a 1 hora, 2 horas y 3 horas post carga 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
 
DIABETES GESTACIONAL 
 
Se realiza a las 24 - 28 DG en los siguientes casos: 
1. Glucemia en ayuno <92 en primer consulta + Factores de Riesgo Alto o Moderado 
2. Glucemia en ayuno <92 en primer consulta + Repetición de Glucosa en Ayuno a las 24 – 28 SDG >92 mg/dl 
 
 
DIAGNÓSTICO EN 2 PASOS 
 
STEP 1 (TAMIZAJE O’SULLIVAN): 
 
Se realiza con una CARGA DE 50 G DE GLUCOSA y no requiere ayuno previo: 
Se mide glucosa 1 hora post carga: 
• Si es < 140 mg/dL se considera normal 
• Si es de 140 – 180 mg/dl se confirma con Step 2 (carga de 100 g) 
• Si es >180 mg/dL se establece Diabates Gestacional. 
 
STEP 2: 
 
Se confirma con una Curva de Tolerancia a la Glucosa con CARGA DE 100 g 
 
CONDICIÓN VALORES COUSTAN/CARPENTER VALORES NDDG 
GLUCOSA PLASMÁTICA EN 
AYUNO 
95 mg/dL 105 mg/dL 
GLUCOSA PLASMÁTICA 1 hora 
post carga 
180 mg/dL 190 mg/dL 
GLUCOSA PLASMÁTICA 2 horas 
post carga 
155 mg/dL 165 mg/dL 
GLUCOSA PLASMÁTICA 3 horas 
post carga 
140 mg/dL 145 mg/dL 
Diagnóstico DMG à con 2 valor alterados 
 
 
DIAGNÓSTICO EN 1 PASO 
 
Se realiza con Curva de Tolerancia a la Glucosa con CARGA DE 75 g en ayuno de 8 horas: 
 
GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO >92 mg/dL 
GLUCOSA PLASMÁTICA 1 hora post carga >180 mg/dL 
GLUCOSA PLASMÁTICA 2 horas post carga >153 mg/dL 
Diagnóstico DMG à con 1 valor alterados 
Se realiza a las 24 -28 SDG O después de una glucosa altera (92 – 126) en la 1º visita prenatal. 
 
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DM PREGESTACIONAL 
 
Realizar Glucosa Plasmática en Ayuno en la 1º VISITA PRENATAL o antes de las 13 SDG 
§ Esto con el fin de detección temprana de DM2 no diagnosticadas antes del embarazo. 
 
Se establece en embarazadas antes de las 13 SDG utilizando los criterios estándar para DM Tipo 2 en población 
general: 
 
Glucosa plasmática en ayuno >126 mg/dl 
Glucosa plasmática al azar(con síntomas de hiperglucemia) >200 mg/dl 
Glucosa plasmática 2 horas post carga oral de 75 g >200 mg/dl 
HbA1C >6.5% 
 
 
 
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DIAGRAMA DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1º Cita Prenatal < 13 SDG 
Glucemia Aleatoria 
> 200 mg/dl Glucemia en Ayuno 
>126 mg/dl 
DM Tipo 2 
92 – 126 mg/dl 
Glucosa Alterada en Ayuno 
CTGO 75 g 
Ayuno >92 mg/dl 
1h >180 mg/dl 
2h >153 mg/dl 
1 valor alterado 
2º determinación de 
Glucosa en Ayuno (solo si 
no tienes CTG o HbA1c) 
92 – 126 mg/dl 
Glucosa Alterada en Ayuno 
Referencia a Unidad que 
cuente con CTG 75 g o 
HbA1c) 
<92 mg/dl 
Factores de 
Riesgo Alto o 
Moderado 
Factores de 
Riesgo BAJO 
24 – 28 SDG 
Método 
1 STEP 
 
CTGO 75 g 
Método 
2 STEPS 
Ayuno >92 mg/dl 
1h >180 mg/dl 
2h >153 mg/dl 
1 valor alterado 
DIABETES GESTACIONAL 
STEP 1 
 
Carga 50 g (sin ayuno) 
>140 mg/dl 
STEP 2 
 
Carga 100 g 
 
Medición Ayuno, 1, 2 
y 3 h 
Si hay 2 valores alterados, de 
acuerdo a tabla de referencia 
(ver tabla) 
Glucemia en Ayuno 
<92 mg/dl 
NORMAL 
>92 mg/dl 
Se realiza en la sig cita. 
Sin esperar a 24 SDG 
 
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TRATAMIENTO 
 
TERAPIA NUTRICIONAL 
 
ü El 82 – 93% de las pacientes pueden alcanzar metas terapéuticas con esta terapia. 
 
OBJETIVOS: 
1. Lograr ganacia de peso adecuado 
2. Mantener contorl glucémico 
3. Evitar cetonuria e hipoglucemia 
 
DIETA 
ü Debe ser indicada por nutriólogo o dietista con experiencia en diabetes y embarazo. 
ü Dieta apropiada a la cultura, hábitos y actividad física con susceptibilidad a modificarse de acuerdo a metas. 
ü Restricción Energética Moderada: 1,600 – 1,800 kcal/día (no se recomiendan menores a 1,500 kcal porque 
se asocian a cetosis y alteraciones neurológicas). 
ü Incluir 3 comidas y 2 – 3 colaciones, ajustadas al nivel de glucosa postprandial. 
 
EJERCICIO 
 
El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico, incrementando la sensibilidad a la 
insulina. Como resultado la glucosa en ayuno y postprandial se reducen. 
 
1ra elección: ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA POR PERIODOS MÍNIMOS DE 30 MINUTOS. 
 
METAS TERAPÉUTICAS 
SE RECOMIENDA MANETENER GLUCOSA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 72 – 126 mg/dL ajustando la 
Insulina a dosis mínima o suspenderla (Reduce riesgo de Hipoglucemia) 
Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90, las metas terapéuticas deben ser más estricas: 
 
ü Gluocsa de madrugada <60 mg/dL 
ü Glucosa en ayuno <80 mg/dL 
ü Glucosa 1 hora postprandial <140 mg/dl 
ü ep 
ü HbA1C <6.0% 
 
CLASIFICACIÓN DE FREINKEL 
 
CLASE NIVELES DE GLUCOSA GLUCOSA POSTPRANDIAL RESPUESTA A TRATAMIENTO 
A1 <105 <120 90% dieta 
A2 >105 >129 50% dieta 50% fármaco 
B1 >130 90% fármacos 10% dieta 
ü El tratamiento FARMACOLÓGICO se debe considerar cuando después de 2 semanas la Dieta + Ejercicio 
no logran alcanzar las cifras meta (<95mg/dl en ayuno y <120 mg/dl 2 horas postprandial). 
DM Tipo 1 debe estar HbA1c <6.5% 
PRECONCEPCIONAL 
 
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TERAPIA FARMACOLÓGICA 
 
1ra elección: INSULINA 
La mayoría de las preparaciones de insulina han demostrado ser seguras en el embarazo y promueven un 
adecuado control glucémico. 
 
Insulina NPH (Intermedia): Aprobada para Terapia Basal 
§ Dosis variable dependiendo de peso, etnia, grado de hiperglcemia. 
+ 
Insulina Rápida: Necesaria para el control de la hiperglucemia postprandial, así como para optimizar la dosis 
de la Insulina NPH y mantener un adecuado rango de Insulina Basal. 
§ Se adiciona insulina Rápida cunado no se alcanza la meta terapéutica de glucemia postprandial. 
§ La combinación de NPH + Rápida debe ser administrada 30 min antes de desayuno y cena. 
 
Esta combinación simula la secreción de insulina fisiológica durante todo el día. 
 
Análogos de Insulina (Glargina): Demuestran beneficios pero no se recomiendan a falta de evidencia cientícia 
por riesgo de teratogenicidad y embriotoxicidad por aumento de la mitogénesis e inmunogenicidad por el paso 
transplacentario de anticuerpos-análgoos. La FDA las clasifica como Categoría C. 
 
HIPOGLUCEMIANTES ORALES 
 
METFORMINA 
 
INDICACIONES: 
ü Embarazo > 20 SDG + No deseo de Insulina + Ausencia de descontrol Metabólico. 
ü IMC >35, Glucosa en ayuno <110 mg/dl que no responde a tx nutricional 
 
• Es un sensibilizador de la insulina, actúa inhibiendo la gluconeogénesis y la liberación de glucosa hepática, 
mientras que incremente el consumo de glucosa por el músculo. 
 
• Cruza la barrera placentaria y las contracciones fetales son menos de la mitad de las concentraciones 
maternas. 
 
• La FDA la clasifica como Categoría de Riesgo B. 
 
• En las embarazadas con DM2 Pregestacional en adecuado control metabólico con Meformina, se deberá 
continuar y en caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a Metformina. 
 
Contraindicado: Deterioro función renal, hepático, hipoxia (riesgo de acidosis láctica). 
 
Mal pronóstico para tratamiento con Metformina: 
§ DMG <20 SDG 
§ Terapia farmacológica >30 SDG 
§ Glucosa Ayuno >110 
§ Glucosa postprnadial 1 hora >140 
§ Ganancia de peso >12 Kg
 
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AUTOMONITOREO 
 
El automonitoreo de la glucosa es recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes de 3 a 4 
veces al día: 
ð Ayuno: una diaria, con un periodo de ayuno mínimo de 8 hrs 
ð Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al día en diferentes horarios. 
 
 
VIGILANCIA MATERNO-FETAL 
 
RCIU 
 
El riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es mayor en mujeres diabéticas con daño vascular 
ð Valorar daño vascular con la clasificación de Priscilla White 
 
Cuando se sospecha de RCIU, es necesario un monitoreo fetal adicional con USG seriados y velocimetría 
Doppler de la arteria umbilical. 
 
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES: 
FUNCIÓN RENAL 
Depuración de creatinina con cuantificación de proteinas en orina 24 horas. 
 
Valorar para prevenir complicaciones futuras, sobre todo si hay antecedente de 
Diabetes Pregestacional o Hipertensión 
 
FUNCIÓN TIROIDEA 
ü : Determinación de hormona estimulante del tiroides (TSH) y el estado de la 
peroxidasa tiroidea si se desconoce, ya que la incidencia de la disfunción de la 
tiroides en las mujeres con diabetes tipo 1 es tan alta como 40 por ciento. 
 
ELECTROCARDIOGRAMA 
ü como tamizaje para la enfermedad isquémica del corazón, especialmente en 
mujeres con síntomas cardiovasculares o, hipertensión, o las pruebas de la 
vasculopatía diabética. 
 
EXAMEN 
OFTALMOLÓGICO 
Con pupila dilatada, para detectar Retinopatía Asociada 
ü La ADA sugiere exámenes oculares en cada trimestre del embarazo y durante 
un año después del parto, según lo indicado por el grado de retinopatía. 
 
 
USG DOPPLER 
Útil para establecer pronóstico de bienestar fetal, indicado cuando hay riesgo: 
 
ð Hipertensión Arterial 
ð Retinopatía 
ð Nefropatía 
ð Sospecha de RCIU 
ð Daño vascular 
 
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VÍA DE NACIMIENTO 
 
La DG produce hiperglucemia materna y macrosomía fetal, lo que se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal 
intrauterina. 
 
Los embarazos con buen control glucémico y sin otras comorbilidades deberán finalizar con un parto 
programado después de las 38 SDG 
 
MACROSOMÍA 
 
1ra elección: Cesárea Electiva 
 
• Debido al riesgo de presentar distocia de hombros en bebés de >3,800 g, puede considerarse la posibilidad 
de realizar una cesárea electiva ( INDICACIÓN ABSOLUTA > 4,000 g [MACROSOMÍA] ) 
 
• Debeser primeras horas de la mañana, previa suspensión de Insulina matutina, administrar solución glucosa 
al 5% y manener la glcuosa en 70 -120 mg/dl (Reduce riesgo de HIPOGLUCEMIA NEONATAL) 
 
TRABAJO DE PARTO 
 
Ajustar la menor dosis de insulina durante el trabajo de parto y/o valorar de acuerdo al caso la suspensión 
temporal de insulina exógena para el control glucémico en pacientes con DMG y DM T2. 
 
En las pacientes embarazadas que esten programadas para inducción de trabajo de parto: 
 
1. La noche previa al procedimiento la paciente recibirá su dosis habitual de insulina intermedia o medicación 
hipoglucemiante oral. 
 
2. La mañana de la inducción la paciente recibirá la mitad de la dosis habitual de insulina intermedia con la 
finalidad de disminuir la cantidad de infusión de insulina que reciba. 
 
MONITORIZACIÓN DE LA GLUCOSA 
 
Embarazadas con DM1 y DM2 
Fase latente Cada 2 – 4 horas 
Fase activa Cada 2 horas 
Si tiene infusión de Insulina Cada hora 
Embarazadas con Diabetes Gestacional 
Desede su ingreso y cada 4 – 6 horas 
 
 
 
 
 
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PUERPERIO EN DIABETES 
 
Glucemia en Ayuno a las 24 – 72 horas posteriores al nacimiento. 
§ Si se muestran niveles de glucosa bajos, se puede suspender el hipoglucemiante inmediatamente 
después del nacimiento. 
§ La decisión de continuar el tratamiento debe evaluarse individualmente. 
 
ü Iniciar vía oral lo más pronto posible. 
ü Si la paciente está lactando, agregar 500 Kcal/día a la dieta establecida 
ü Si tenía DM Pregestacional, los niveles de insulina se reducen 60 – 70% a lo utilizados en el 3º Trimestre. 
 
 
RECLASIFICACIÓN POST-PARTO 
 
Debe realizarse a las 6 – 12 Semanas posteriores al parto en mujeres con Diabetes Gestacional. 
 
ü Se utiliza una CTGO con carga de 75 g y medición a las 2 horas, utilizando los criterios estándar para DM2. 
 
En caso de presentar intolerancia a glucosa se deberá dar seguimiento con cambio de dieta, control de peso, 
actividad física y planificación familiar. 
 
En caso de presentar criterios para DM2, se trata con terapéutica estándar. 
 
 
TAMIZAJE POST-PARTO 
 
Realizar CTGO con intervalos de 1 – 3 años a todas las mujeres que cursaron don Diabetes Gestacional y con 
Factores de Riesgo. 
 
 
 
 
 
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RERFERENCIA 
 
CRITERIOS DE HOPSITALIZACIÓN 
 
• Glucemia en ayuno >140 mg/dl 
 
• Glucemia postprandial a la hora >180 mg/dl 
 
• Sospecha de desarrollo de complicaciones no obstétricas con cifras de glucosa descontrolada (CAD, EHH) 
 
• Hipoglucemia en ayuno <60mg/dl con o sin datos de neuroglucopenia 
 
• Inestabilidad metabólica manifestada por episodios de hipoglucemia seguidos de hiperglucemia 
postprandial (<300mg/dl). 
 
 
HIPOGLUCEMIA SEVERA 
 
DM Tipo 1 45 % 
DM Tipo 2 19 % 
 
Factores que aumentan el riesgo: 
 
§ Historia previa de hipoglucemia antes del embarazo 
§ Duración de la enfermedad 
§ Metas terapéuticas muy estrictas 
§ Dosis inapropiadas de insulina.