Heridas y cicatrización

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Heridas y Cicatrización
Prof. Dr. Daniel Waizman
Cirujano Plástico
Patología Quirúrgica I –
UMAX 
Las heridas fueron las primeras lesiones observadas por el hombre 
que llamaron la atención y sentaron las bases de todo tratamiento
terapéutico
Fisiopatología
 La cicatrización corresponde a un complejo suceso
de eventos en donde se incluyen varios tipos
celulares, citoquinas y la matríz extracelular.
 El proceso se divide en 3 fases :
Fase Inflamatoria
Fase Proliferativa
Fase de Remodelación
Fase Inflamatoria
 En esta etapa se produce la migración de celulas
sanfguineas y la liberación de sus citoquinas y 
mediadores quimicos.
 La lesión promueve la salida de sangre y el contacto
de la misma con los bordes de la herida
 Las plaquetas son las celulas principales en actuar en
esta etapa y dan lugar a los procesos de activación, 
adherencia y agregación
 Entran en contacto con la trombina local y con las fibras de 
colageno, liberan sus mediadores químicos :
Granulos de fibrinogeno
Fibronectina
Factor VIII Von Willebrand (adhesión)
ADP
5 hidroxi Triptofano
Tromboxano A2
Trombina
 Agregación plaquetaria y formación del tapón plaquetario
 La función plaquetaria alterada y la trombocitopenia pueden alterar
el proceso normal de cicatrización
 Las plaquetas segregan factores de crecimiento , con acciones
quimiotácticas y mitogénicas sobre los fibroblastos
 La coagulación se desarrolla por pérdida de plasma y otros
elementos sanguineos por lesión de los vasos y se desata por dos vías
:
La intrinseca
La extrinseca
Ambas llevan a la formación de trombina que convierte el 
fibrinogeno en fibrina
Vía intrinseca
 Se activa por el contacto de la sangre con el 
endotelio dañado, atraves de reacciones
secuenciales :
Activación del Factor X para la formación de 
trombina, que convierte la fibrinogeno en fibrina
Vía extrinseca
 Se activa con el factor VII o proconvertina es
activado por la tromboplastina, liberados por el 
endotelio dañado y que termina con la formación de 
trombina.
 El coagulo de fibrina formado por ambas vias además
de hemostasia y con la fibronectina, sirve de matríz
provisoria para la migración celular de queratinocitos, 
fibroblastos y monocitos.
 La matríz permanece hasta la reparación del 
endotelio
 El flujo de leucocitos es lo que le da el nombre y 
caracteriza a esta etapa .
 Los Neutrofilos son los primeros en llegar, modulados
por calicreina y fibrinopeptidos , que producen la 
diapedesis e unión entre los mismos
 Fagocitan bacterias y restos tisulares (proteinas) y 
permanecen unos días , prologando su “estadía” si
hay contaminación bacteriana
 La neutropenia no entorpece el proceso de 
cicatrización
 Monocitos , actúan atraidos por los mismos factores
que los neutrofilos, sintetizan y segregan : 
 Factores de crecimiento
 Se transforman en macrofagos
 La acción de estos últimos favorece la angiogenesis y 
la formación de tejido de granulación
Fase Proliferativa
 Reepitelización
 Angiogenesis 
 Fibroplastia
 Contractura cicatricial
Reepitelización
 Establecer nuevamente la barrera cutánea como
protección
 Queratinocitos migran a los bordes de la herida
 Migración desde los remanentes anexiales como
folículos pilosos, se inician a las 12 hs
 Disecan por debajo de la escara y necesitan
humedad para migrar
Angiogenesis
 Proceso de neovascularización , producido por la 
migración de las celulas endoteliales hacia la punta
de los capilares, al inicio sin proliferación.
 Vasos que transportaran oxigeno y nutrientes a los
tejidos
 La hipoxia con baja tensión de O2 , el ácido láctico y 
los factores de crecimiento son potentes inductores
de la angiogenesis 
 Migración de leucocitos también actúan en la 
angiogenesis
Fibroplasia 
 El exito de la cicatrización requiere la migración de 
celulas mesenquimatosas en la herida
 Migración de fibroblastos son estimulados por los
factores de crecimiento
 Al 5o a 7o días se inicia la sintesis del colageno
 Colageno tipo I : mayor componente estructural de 
los huesos, piel y tendones
Tipos de Colageno
 Colageno tipo II : principalmente presente en
cartilagos
 Colageno tipo III : asociado al I se halla en varios
tejidos
 Colageno tipo IV : presente en las membranas
basales 
 Colageno tipo V : hallado en la cornea y fetos
 Existen por lo menos 13 tipos distintos de colageno
identificados … 
Contracción de la herida
 Tejido de granulación
 Miofibroblastos
 Fibronectina
 Colageno
 Puede disminuir hasta un 40 % el tamaño de la herida
Fase de Remodelación
 Consiste en la degradación de la matríz y del 
colageno
 Deposito de :
Fibronectina
Acido Hialurónico
Proteoglicanos
Colageno
Remodelación
 La cantidad del colageno aumenta el proceso de 
reparación
 La fuerza tensional amenta aproximadamente 40% al 
mes de la herida y continúa hasta un año después
 El colageno tipo III es substituido por el tipo I
 Colagenasas y hialuronidasas
Cicatrices
 Es la aparición del nuevo tejido luego de una injuria, 
inevitable e impredecible en su evolución
 Normalmente es de color blanquecino o semejante al 
color de la piel que rodea a la lesión
Cicatrices Hipertróficas y Queloides
 Ambas son cicatrices anormales en donde hay crecimiento
exagerado de tejido fibroso
 Deposito abundante de glicoproteinas (condroitin-4-sulfato) y 
colageno en forma desordenada
 Ambas crean problemas estéticos y funcionales
Hipertrofica vs Queloides
 Sobreelevada
 Mantiene limites
 No invade
 Regresan
progresivamente
 No recidivan
 No hay predisposición
 No dolorosas
 Tensión
 No crecen
 Sobreelevada
 Sobrepasa limites
 Invade 
 Continúa crecimiento
 Recidivan muy
frecuentemente
 Predisposición familiar
 Raza negra
 Dolorosas
 Tumoración
 Crecen y aumentan
Queloides
 Localización más común :
Lobulos de orejas
Hombros
Cara anterior del torax
Brazos
Angulo mandibular
Cicatrización
 Cicatrización por primera intención
 Cicatrización por primera intención retardada
 Cicatrización por segunda intención
Contusiones
 Lesiones sin solución de continuidad
 Presenta integridad pero hay rotura de vasos
sanguineos
 Puede haber necrosis cutánea
 Dolor
 Hematomas
 Equimosis
 Derrame seroso
Contusion 
Contusión
Tratamiento de las heridas
 Anestesia
 Higiene
 Debridamiento y escición
 Suturas
 Injertos
 Colgajos
Cicatriz cortante
Cicatriz hipertrofica
Hipertroficas
Queloides
Queloides
Queloides
Queloides
Queloides
Sutura con Staples o 
Grampas
Retracción
Herida superficial
Herida por quemadura
Herida compleja : 
mordedura canina
Reconstrucción
Injerto
Mordedura Humana
Colgajos
Colgajos
Drenaje
Resultado 15 dias
Herida por quemadura
Secuencia
Resultado final inmediato