Caderno de GOB

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Interna: Jaci Pontes de Souza Neta
CUADERNO DE GOB
HOSPITAL MUNICIPAL ANDRÉ CUSCHIERI
INTERNA: JACI PONTES DE SOUZA NETA
FUNCIONES DE LOS INTERNOS DE GOB
EMERGENCIA
Atender la paciente, hacer la historia de emergencia
Hacer la hoja de solicitud de quirófano (no hace se viene de pase consulta, los de consulta hacen la solicitud)
Pasar historia en sistema
Hacer referencia
Hacer la descarga inicial de internación en la farmacia (tegader, llave de 3 vias, solución…)
Hacer nota de pase a otro servicio (dilatantes, quirófano o salas…)
Caso pase directo al quirófano o sala de partos y procedimiento debe hacer historia completa (de 4 paginas).
Verificar se la paciente tiene todos los laboratorio e ecografía.
DILATANTES
Hacer copia de CLAP (caso no tenga) y llenar el CLAP (cuando tiene parto/cesarea)
Entrar en la sala de procedimientos/quirófano
Hacer descarga de sala de procedimientos o quirófano (opcional de salas de internación)
Hacer historia de 4 paginas (se pasar directo a quirófano quien hace son los de emergencia)
Controlar la paciente…
Hacer partograma (en caso parto normal)
Hacer la descripción del procedimiento (en caso de cesarea y caso de legrado)
Hacer nota de admisión a dilatantes, notas de control, nota de pase a procedimiento/quirófano, nota del procedimiento, nota de recuperación, 4 notas masaje uterina e nota de pase a sala de internación
SALAS
Completar todo lo CLAP, hacer la Dra firmar el clap e se tiene el bono
Hacer descargo de la medicación 
Nota de admision en salas e hacer los controles de la paciente
Hacer 4 notas de masaje uterina y las masajen uterinas que falta.
Curacion de herida pos cesarea en el dia de la alta hospitalar.
Nota de lactancia materna/ nota de entrega de certificado de nacido vivo/ nota de alta…
Hacer las evoluciones de las paciente por la manana e tarde (sabado e domingo hacen los de turno)
Solicitar control laboratorio (cuando necesario. Se solicita 24 horas posterior al parto o cesarea hemoglobina e hematocrito, pero se tuvo alguna complicación o infección se solicita hemograma completo + pcr)
CONSULTA
Auxiliar la Dra
Pasar historia en sistema
Copiar clap
Hacer firmar nota de lactancia e explicar a importancia de la lactancia
Hacer la historia (depiende de que Dra)
Hace y entregar la solicitud de cesera cuando esta es programada en consulta.
ANESTESIOLOGIA
Auxiliar la dra
Mirar datos de los pacientes (laboratorios, ecografias, signos vitales, peso, talla…)
Hacer la descarga de los medicamentos equipos utilizados en anestesio
Controlar la paciente en sala de recuperacion
ECOGRAFIA
Auxiliar la dra
Hacer reporte de las ecografías
ORDEN DE LAS NOTA
· PARTO
PARTO (CUANDO DEU ENTRADA POR CONSULTA)
Hacer la Historia de consulta (la mayoría de las Dras hacen sus historias en consulta)
Los de consulta pasan y presentan la paciente a los compañeros de emergencia
PARTO CUANDO LLEGO EN EMERGENCIA
Hacer la historia de emergencia (es recomendado dejar en blanco el tacto vaginal pois algunas de las Dras le gustan poner apenas los que ellas encontran).
Emergencia 
Hacen con que la paciente y el familiar firmen los Papeles de internación 
Presentan la paciente para la Dra (la historia ya debe esta hecha) 
· Nota de pase a dilatantes o nota de pase a sala de procedimiento (cuando el parto es expulsivo)
· Historia completa (apenas cuando la paciente pasa directamente de emergencia para sala de procedimieno)
· Solicita los laboratorios e ecografia cuando la paciente no tiene completos (siempre debe terne serología reciente y tiempo de protrombina) 
Dilatantes
· Nota de admisión en dilas
· Historia completa 
· Notas de control (cada 30 minutos hace una nota con Signos vitales, FCF, MF, DU, y a cada 1 hora además de Signos vitales, FCF, MF, DU, acrecentar tacto vaginal, o sea, dilatación, borraminto, polo, plano.
· Partograma (se controla en lo mismo intervalo de tiempo de las notas de control a cada 30 minutos)
· Nota de pase a sala de procedimiento
· Nota de parto
· Nota de recuperación 
· 4 notas de masaje uterina (y hacer las masagens)
· Nota de pase a sala de internación
· Llenar la parte del parto en el clap y de puerperio
Sala De Internacion
· Nota de admisión en salas de internación 
· 4 notas de masaje uterina (y hacer las masagens)
· Nota de lactancia materna 
· Nota de entrega del certificado de nacido vivo (cuando este ya esta hecho, cuando no esta hecho llene la fotocopia del carnet de la madre con los datos de fecha de nacimiento, hora, talla, peso, sexo, PC, PT, PA, BALLARD, APGAR, y hacer recuerdo a la Dra.)
· Evolucion de la mañana y evolución de la tarde
EN EL DIA DE LA ALTA los de salas hacen
· Nota de curación
· Nota de alta
· Completar el clap y la copia y hacer con que la Dra firme
· Epicrisis
· Contrareferencia
· CESAREA 
CESAREA (CUANDO DEU ENTRADA POR CONSULTA)
Hacer la Historia de consulta (la mayoría de las Dras hacen sus historias en consulta)
Los de consulta pasan y presentan la paciente a los compañeros de emergencia.
Hacen la solicitud de quirófano y entregan la licen de quirofano
CESAREA CUANDO LLEGO EN EMERGENCIA
Emergencia 
Hacen con que la paciente y el familiar firmen los Papeles de internación y concientimiento informado para operacion
Presentan la paciente para la Dra (la historia ya debe esta hecha) 
· Hacen la solicitud de quirófano y entregan la licen de quirofano
· Nota de pase a dilatantes o nota de pase a quirófano (cuando es ceserea de emergencia y la paciente pasa de emergencia directamente para el quirófano)
· Historia completa (apenas cuando la paciente pasa directamente para el quirófano)
· Solicita los laboratorios e ecografia cuando la paciente no tiene completos (siempre debe terne serología reciente y tiempo de protrombina) 
Dilatantes
· Nota de admisión en dilas
· Notas de control (a cada cuanto vá depender de la indicación de la Dra)
· Descripcion de la operacion (en la hoja de descripicion del procedimiento)
· Nota de pase al quirofano
· Nota de cesarea
· Nota de recuperación 
· 4 notas de masaje uterina (y hacer las masagens)
· Nota de pase a sala de internación
· Llenar la parte del parto en el clap y de puerperio
Sala De Internacion
· Nota de admisión en salas de internación 
· 4 notas de masaje uterina (y hacer las masagens)
· Nota de lactancia materna 
· Nota de entrega del certificado de nacido vivo (cuando este ya esta hecho, cuando no esta hecho llene la fotocopia del carnet de la madre con los datos de fecha de nacimiento, hora, talla, peso, sexo, PC, PT, PA, BALLARD, APGAR, y hacer recuerdo a la Dra.)
· Evolucion de la mañana y evolución de la tarde
EN EL DIA DE LA ALTA los de salas hacen
· Nota de curación
· Nota de alta
· Completar el clap y la copia y hacer con que la Dra firme
· Epicrisis
· Contrareferencia para el centro de salud 
· AMEU
AMEU (CUANDO DEU ENTRADA POR CONSULTA)
Hacer la Historia de consulta (la mayoría de las Dras hacen sus historias en consulta)
Los de consulta pasan y presentan la paciente a los compañeros de emergencia
AMEU CUANDO LLEGO EN EMERGENCIA
Emergencia 
Hacen con que la paciente y el familiar firmen los Papeles de internación y concientimiento informado para operación 
Presentan la paciente para la Dra (la historia ya debe esta hecha) 
· Nota de pase a dilatantes o nota de pase a sala de procediemiento 
· Historia completa (apenas cuando la paciente pasa directamente para la sala de procedimiento)
· Solicita los laboratorios e ecografia cuando la paciente no tiene completos (siempre debe terne serología reciente y tiempo de protrombina) 
Dilatantes
· Nota de admisión en dilas
· Notas de control (a cada cuanto vá depender de la indicación de la Dra en AMEU y LIU as veces no hace)
· Nota de pase sala de procedimiento
· Nota de AMEU
· Nota de recuperación 
· Nota de pase a sala de dilatantes (la mayoría de las veces la paciente no sube a sala de internación)
PARA LA ALTA en dilatantes 
· Nota de alta
· Epicrisis
· Contrareferencia para el centro de salud 
· Referencia para el Instituto Gastroenterologico Boliviano Japones (para Estudio de Gabinet Hitopatologiade la muestra de los restos que la Dra saco)
· Solicitud de Histopatologia de los restos 
· LIU
LIU (CUANDO DEU ENTRADA POR CONSULTA)
Hacer la Historia de consulta (la mayoría de las Dras hacen sus historias en consulta)
Los de consulta pasan y presentan la paciente a los compañeros de emergencia
LUI CUANDO LLEGO EN EMERGENCIA
Emergencia 
Hacen con que la paciente y el familiar firmen los Papeles de internación y concientimiento informado para operación 
Presentan la paciente para la Dra (la historia ya debe esta hecha) 
· Nota de pase a dilatantes o nota de pase a sala de procediemiento 
· Historia completa (apenas cuando la paciente pasa directamente para la sala de procedimiento)
· Solicita los laboratorios e ecografia cuando la paciente no tiene completos (siempre debe terne serología reciente y tiempo de protrombina) 
Dilatantes
· Nota de admisión en dilas
· Notas de control (a cada cuanto vá depender de la indicación de la Dra en AMEU y LIU as veces no hace)
· Descripcion del LIU(en la hoja de descripicion del procedimiento)
· Nota de pase sala de procedimiento
· Nota de LIU
· Nota de recuperación 
· Nota de pase a sala de dilatantes (la mayoría de las veces la paciente no sube a sala de internación)
PARA LA ALTA en dilatantes 
· Nota de alta
· Epicrisis
· Contrareferencia para el centro de salud 
· Referencia para el Instituto Gastroenterologico Boliviano Japones (para Estudio de Gabinet Hitopatologia de la muestra de los restos que la Dra saco)
· Solicitud de Histopatologia de los restos 
· AMENAZA DE PARTO PRETERMINO O HIPEREMESIS GRAVIDICA O CUALQUIERA OTRA PATOLOGIA DE GINECO/OBSTETRICIA 
CUANDO DEU ENTRADA POR CONSULTA
Hacer la Historia de consulta (la mayoría de las Dras hacen sus historias en consulta)
Los de consulta pasan y presentan la paciente a los compañeros de emergencia
CUANDO LLEGO EN EMERGENCIA
Hacer la historia de emergencia (es recomendado dejar en blanco el tacto vaginal pois algunas de las Dras le gustan poner apenas los que ellas encontran).
Emergencia 
Hacen con que la paciente y el familiar firmen los Papeles de internación 
Presentan la paciente para la Dra (la historia ya debe esta hecha) 
· Nota de pase SALAS DE INTERNACION
· Solicita los laboratorios e ecografia cuando la paciente no tiene completos (siempre debe terne serología reciente y tiempo de protrombina, ionograma en caso de hiperémesis) 
Sala De Internacion
· Nota de admisión en salas de internación 
· Control de SV, FCF, DU, MF (a cada cuanto vá depender de la indicación de la Dra, siempre fija la hoja de indiacion) 
· Historia Clinica completa
· Evolucion de la mañana y evolución de la tarde
EN EL DIA DE LA ALTA los de salas hacen
· Nota de alta
· Epicrisis
· Contrareferencia
NOTA DE PASE EMERGENCIA PARA DILATANTES
Paciente_______ anos de edad, pasa a dilatantes en silla de rodas con los diagnósticos:
· G____ P____ A _____ C _______
· Embarazo de _________ por FUM o/y por ECO
· FUV x FCF
· Pródromo/Fase latente/ 1ro periodo del Trabajo de Parto
EFG: Paciente en _______________ estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
Signos Vitales:
T _______ PA ______mmHg	SO2 ______	 FR _______ FC _____
EFR:
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Mamas: Simétricas, semiturgentes, aureolas hiperpigmentadas, secretantes (o no) de calostro
Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico AU (Altura Uterina) _______ cm, se palpa producto en situación longitudinal/transversa, dorso derecho/izquierdo, presentación céfalica/podálica.
DU (dinámica uterina): _______
Movimientos fetales: + o -
FCF (frecuencia cardiaca fetal): ___
Genitales: de Forma y aspecto normales, con o sin presencia de sangrado/secreciones en poca/moderada/abundante cantidad.
Tacto Vaginal: Cérvix posterior/anterior/intermedio, cerrado/ Permeable/impermeable con ____ cm de dilatacion, 
Borramiento: de ___ % 
Membranas: intactas/rotas, 
Polo: céfalico/podálico, 
Apoyado en el: I/II/II/IV plano de Hodge (Dras Ana Lia y Maria Rene usan planos de Hodge) o -3/-2/-1/0/+1/+2/+3 no plano de Lee (Dra Rodrigues, Yucra y Camata usan plano de Lee).
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin/con presencia de edemas
NOTA DE ADMISION EN DILATANTES
Paciente de ______ anos de edad, admitida en dilatantes con los diagnósticos:
· G____ P ____ A _____ C _____
· Embarazo de _________ por FUM o/y por ECO
· FUV x FCF 
· 1ro periodo de Trabajo de Parto
Paciente refiere cuadro clínico de + o - ______ horas de evolución caracterizado por ______________________
EFG: Paciente en regular estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
Signos Vitales:
T _______ PA ______mmHg	SO2 ______	 FR _______ FC 
EFR:
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Mamas: Simétricas, semiturgentes, aureolas hiperpigmentadas, secretantes (o no) de calostro
Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico AU (Altura Uterina) _______ cm, se palpa producto en situación longitudinal/transversa, dorso derecho/izquierdo, presentación céfalica/podálica.
DU (dinámica uterina): _______
Movimientos fetales: + o -
FCF (frecuencia cardiaca fetal): ___
Genitales: de Forma y aspecto normales, con o sin presencia de sangrado/secreciones en poca/moderada/abundante cantidad.
Tacto Vaginal: Cérvix posterior/anterior/intermedio, cerrado/ Permeable/impermeable con ____ cm de dilatacion, 
Borramiento: de ___ % 
Membranas: intactas/rotas, 
Polo: céfalico/podálico, 
Apoyado en el: I/II/II/IV plano de Hodge o -3/-2/-1/0/+1/+2/+3 no plano de Lee.
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin/con presencia de edemas
NOTA DE CONTROL 
Signos Vitales:
T _______ PA ______mmHg	SO2 ______	 FR _______ FC 
Tacto Vaginal: Cérvix posterior/anterior/intermedio,Cerrado/ Permeable/impermeable con ____ cm de dilatacion, 
Borramiento: de ___ % 
Membranas: intactas/rotas a hora ___, 
Polo: céfalico/podálico, 
Apoyado en el: I/II/II/IV plano de Hodge o -3/-2/-1/0/+1/+2/+3 no plano de Lee.
NOTA DE PASE A SALA DE PARTO
Paciente de _____ años de edad, pasa a sala de parto en fecha _____, a horas _____, hemodinamicamente _____ (estable, inestable), con signos vitales de:
P.A.: _____ mmHg 
FR: _____ rsp/min 
T: _____ °C 
FC: _____ lat/min 
 
Tacto vaginal: _____	
Dilatación: _____	
Borramiento: ______	
Membranas: _____ (integras, rotas a ____ hs)			 
Polo: _____ (cefálico, podálico,…)
Apoyado en el: I/II/II/IV plano de Hodge o -3/-2/-1/0/+1/+2/+3 no plano de Lee.
NOTA DE PASE A SALA DE PROCEDIMIENTO
Paciente de _____ años de edad, pasa para sala de procedimiento para realizar _____ (AMEU, LIU,…), en fecha _____, a horas _____, hemodinamicamente _____ (estable, inestable), con signos vitales de:
P.A.: _____ mmHg
FR: _____ rsp/min
T: _____ °C
FC: _____ lat/min
NOTA DE PASE A QUIROFANO
Paciente de _____ años de edad, en la fecha ____, a horas ___, pasa a quirófano, conciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, eupneica, con signos vitales de:
P.A.: _____ mmHg 
FR: _____ rsp/min 
T: _____ °C 
FC: _____ lat/min 
NOTA DE PASE A SALA DE INTERNACION
Paciente_______ anos de edad, pasa a salas de en silla de ruedas/ camilla con los diagnósticos:
•	G____ P____ A _____ C _______
•	Embarazo de _________ por FUM o ECO
•	_______________________
Al momento en regular estado general, eupneico, afebril, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
EFG: Paciente en regular estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
Signos Vitales:
T _______ PA ______mmHg	SO2 ______	 FR _______ FC _____
EFR:
Piel y mucosas húmedas y rosadas
SCP – Clínicamente Normal
Mamas – simétricas, aureolas hiperpigmentadas, semiturgentes, secretantes o no de calostro
Abdomen – Globoso a expensas de útero gravídico AU (AlturaUterina) _______ cm, se palpa producto en situación ______________, dorso ____________, presentación _________________ DU (dinámica uterina) _____________
Movimientos fetales __________ Latidos cardiacos fetales ____________
Genitales – Forma y aspecto normales, con/ sin presencia de (sangrado, secreciones)
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin/con presencia de edemas
 NOTA DE PASE A SALA DE INTERNACION (parto, cesaría)
Paciente_______ anos de edad, con los diagnósticos:
· G____ P____ A _____ C _______
· Puerperio inmediato fisiológico por parto eutócico (o parto conducido), o post quirúrgico cesaría (con o sin ruptura precoz de membrana
· Recién nascido vivo del sexo _______________
Al momento paciente refiere leve dolor a nivel de herida operatoria (o a nivel de episiotomía)
Signos Vitales:
T _______ PA ______mmHg	SO2 ______	 FR _______ FC _____
EFR:
Piel y mucosas húmedas y rosadas (levemente palidas)
Mamas – simétricas, aureolas hiperpigmentadas, semi turgentes, secretantes o no de calostro
Abdomen – Globoso a expensas de utero en involucion, RHA +, normoactivo, herida quirúrgica tipo pfannestield o mediana ifraumbilical cubierta con apósitos (limpios, sucios) y secos (mojados), se palpa buen globo de seguridad de Pinard con _____ cm
Involucion uterina ______ cm 
Genitales – loquios hemáticos en escasa/ moderada cantidad fétidos o no 
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin/con presencia de edemas
NOTA DE PARTO
En fecha _______ a hora ______ se atiende parto _____________ (fisiológico, conducido, inducido) en previa asepsia y antisepsia de región con DG6, colocación de campos estériles, maniobra de Ritgen, obteniendo se recién nacido único vivo de sexo _______________, peso ______ gr, Talla _____cm, PC_______ cm, PT ______ cm, APGAR ____/___, Ballard _______ semanas.
Alumbramiento dirigido a 5 minutos modalidad ___________ (Shultz/ Duncan), con placenta de + o - ______ gr, con membranas y cotiledones completos, cordón umbilical + o - ______ cm. Perdida hemática de ______ cc. 
Se finaliza procedimiento sin complicaciones
NOTA DE CESAREA
En fecha _______ a hora ______ se realiza la cesarea segmentaria tipo Kerr, paciente en decúbito dorsal bajo anestesia regional, asepsia y antisepsia de región abdominogenital, colocación de campos esteriles, incisión tipo (mediana infraumbilical o Phannestiel) de +/- 12 cm hasta peritoneo parietal con hemostasia de pequeños vasos, obteniendo RN (único, gemelar) del sexo ____, con peso ___ grs, talla ___ cm, PC __ cm, PT ___ cm, PA ___ cm, APGAR ___, ___ semanas por BALLARD.
Extracción manual / espontanea de la placenta con membranas y cotiledones completos.
Concluye procedimiento sin complicaciones.
DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN CESÁRIA
Hallazgos:
1. Útero aumentado de tamaño Gestante
2. Segmento útero formado adelgazado
3. Placenta de implantación funicular, peso placentário + o - 500 grs, líquido amniótico + o - 300 cc, claro grumoso (meconiado +,++,+++)
4. Recién nacido _____ (único, gemelar) vivo, de sexo _____, peso _____ kg, Talla _____ cm, PC _____ cm, PT _____ cm, APGAR _____, _____ semanas por Ballard.
5. Cavidad uterina _____ (normotensa, hipotensa, hipertensa)
6. Cordón umbilical de +/- 50 cm
7. Anexos normales
8. Sangrado de +/- 700 cc
Procedimiento:
Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia regional, asepsia y antisepsia de región abdominogenital
Colocación de campos esteriles
Incisión tipo (mediana infraumbilical o Phannestiel) de +/- 12 cm hasta peritoneo parietal con hemostasia de pequeños vasos
Identificación de segmento uterino
Histerotomia tipo Kerr y ampliación de segmiento uterino con tijera metzenbal en forma arciforme 
Aspiración de liquido amniótico _____ (blanco grumoso, meconiado) en _____ (escasa, mediana, abundante) cantidad
Extracción de recien nacido_____ (único, gemelar) por polo _____ (cefálico, podálico, pelvico), con llanto inmediato/tardio
Doble pinzamiento y sección del cordón umbilical
Extracción manual / espontanea de la placenta con membranas y cotiledones completos
Limpieza de cavidad uterina con compresas esteriles
Histerorrafia por planos con catgut cromado 1-0
1° plano, normostatico con puntos contínuos anclados
2° plano, invaginante con puntos contínuos anclados
3° plano, peritonizante con puntos contínuos anclados
Revisión de hemostasia satisfactória
Recuento de compresas satisfactoria supervisado por instrumentadora
Cierre de paredes por planos
Peritoneo parietal con catgut 1-0, puntos contínuos simples
Músculo con catgut simple 1-0, puntos simple
Aponeurose con vicril 1-0, puntos contínuos anclados
Subcutáneo con catgut cromado 2-0, puntos simples
Piel con mononylon 3-0, puntos intradérmicos
Concluye procedimiento sin complicaciones
DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN CESÁRIA + SALPINGOCLASIA 
Hallazgos:
1. Útero aumentado de tamaño Gestante
2. Segmento útero formado adelgazado
3. Placenta de implantación funicular, peso placentário + o - 500 grs, líquido amniótico + o - 300 cc, claro grumoso (meconiado +,++,+++)
4. Recién nacido _____ (único, gemelar) vivo, de sexo _____, peso _____ kg, Talla _____ cm, PC _____ cm, PT _____ cm, APGAR _____, _____ semanas por Ballard.
5. Cavidad uterina _____ (normotermica, hipotermica, hipertermica)
6. Cordón umbilical de +/- 50 cm
7. Anexos normales
8. Sangrado de +/- 700 cc
Procedimiento:
Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia regional, asepsia y antisepsia de región abdominogenital
Colocación de campos esteriles
Incisión tipo (mediana infraumbilical o Phannestiel) de +/- 12 cm hasta peritoneo parietal con hemostasia de pequeños vasos
Identificación de segmento uterino
Histerotomia tipo Kerr y ampliación de segmiento uterino con tijera metzenbal en forma arciforme 
Aspiración de liquido amniótico _____ (blanco grumoso, meconiado) en _____ (escasa, mediana, abundante) cantidad
Extracción de recien nacido_____ (único, gemelar) por polo _____ (cefálico, podálico, pelvico), con llanto inmediato/tardio
Doble pinzamiento y sección del cordón umbilical
Extracción manual / espontanea de la placenta con membranas y cotiledones completos
Limpieza de cavidad uterina con compresas esteriles
Histerorrafia por planos con catgut cromado 1-0
1° plano, normostatico con puntos contínuos anclados
2° plano, invaginante con puntos contínuos anclados
3° plano, peritonizante con puntos contínuos anclados
DEPENDE DEL CIRUJANO SE USA 2 O 3 PLANOS 
Se realiza salpingoclasia bilateral tipo pomeroy 
	. identificación de trompa derecha, extracción y verificación hasta fimbria
	. formación de asa de trompa
	. colocación de 1 punto en asa de transficción, flección en mesosalpings, sección de trompa
	- revisión de hemostasia, se introduce hasta lugar anatómico
	. similar conducta en anexo izquierdo
Revisión de hemostasia satisfactória
Recuento de compresas satisfactoria supervisado por instrumentadora
Cierre de paredes por planos
Peritoneo parietal con catgut 1-0, puntos contínuos simples
Músculo con catgut simple 1-0, puntos simple
Aponeurose con vicril 1-0, puntos contínuos anclados
Subcutáneo con catgut cromado 2-0, puntos simples
Piel con mononylon 3-0, puntos intradérmicos
Concluye procedimiento sin complicaciones
NOTA DE LIU
En fecha _____ a horas _____se realiza legrado con _____ (cureta fenestrada de sims o legra de recamier) extrayendo restos _____ (ovulares, placentarios) en _____ (pequeña, moderada, grande) cantidad (fétidos o no fétidos), por aborto incompleto de _____ semanas por (ECO, FUM). La histerometria inicial fue de _____ cm, terminando con _____ cm al final del proceso.
Procedimiento se concluye sin complicaciones, paciente con signos vitales estables, si queda en sala de recuperación con hallazgos descritos en protocolo de LIU.
DESCRIPCION DE LIU
Paciente en posición ginecológica bajo anestesia general
Asepsia y antisepsia de región perineo vulvar
Colocación de campos esteriles
Colocación de especulo (gravis/ Collins)
Utero en (AVF/ RVF) de + o - ____ cm
Asepsia y antisepsia de canal vaginal con solución (DG6/ Povidona)
Colocado de especulo
Colocación de anestesiaregional a horas_______
La histerometria inicial fue de _____ cm.
Se procede a legrado realiza legrado uterino con (cureta fenestrada de sims o legra de recamier) 
Se obtiene restos _____ (ovulares, placentarios) de aproximadamente _____ gr (fétidos o no fétidos)
Se retira el material
Tacto bimanual final, utero en (AVF/RVF) 
Se concluye el procedimiento sin complicaciones
Hemostasia conforme
Paciente con signos vitales estables, se queda en sala de recuperación.
NOTA DE AMEU
En fecha _____ a horas _____se realiza aspiración manual endouterina con jeringa de Karman, utilización de canula n° _______extrayendo restos _____ (ovulares, placentarios) en _____ (pequeña, moderada, grande) cantidad (fétidos o no fétidos), por aborto incompleto de _____ semanas por (ECO, FUM). La histerometria inicial fue de _____ cm, terminando con _____ cm al final del proceso.
Procedimiento se concluye sin complicaciones, paciente con signos vitales estables, si queda en sala de recuperación con hallazgos descritos en protocolo de AMEU.
NOTA DE RECUPERACION
Paciente_______ anos de edad, en la fecha _____, a horas ___, pasa a sala de recuperación, cursando su puerperio inmediato fisiológico/ puerperio inmediato quirúrgico/ post AMEU o LIU por aborto incompleto/retenido, al momento en regular estado general, eupneica, afebril, sin signos de deshidratación, refiere leve dolor a nivel de herida quirúrgica (o a nivel de episiotomía) o hipogastrio o no refiere dolor.
Signos Vitales:
T _______ PA ______mmHg	SO2 ______	 FR _______ FC 
EFR:
Piel y mucosas húmedas y rosadas (levemente palidas)
SCP – Clínicamente Normal
Mamas – simétricas, aureolas hiperpigmentadas, semi o turgentes, secretantes o no de calostro
Abdomen – Globoso a expensas de utero en involucion, herida quirúrgica cubierta con apósitos (limpios, sucios) y secos (mojados), se palpa buen globo de seguridad de Pinard con ___ cm, Involucion uterina ____ cm (EL EXAMEN DE ABDOMEN HAY QUE SER DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO REALIZADO)
Genitales – loquios hemáticos en escasa/ moderada cantidad (fétidos /no fétidos)
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin/con presencia de edemas
NOTA DE MASAJE UTERINA
Se realiza masaje uterino por 5 minutos, con intervalo de 15 minutos, con bueno globo de seguridad de Pinard, IU _____ Cm
NOTA DE LACTANCIA MATERNA
La hora _____ del día _____ se realiza la orientación a la madre cuanto a la importancia de lo aleitamento materno, orientando los 11 pasos para lograr una lactancia exitosa. 
(hay que poner sello de lactancia materna, hacel la paciente firmar y poner número de carnet)
NOTA DE ENTREGA DE CERTIFICADO DE NASCIDO VIVO
En fecha _____ a la hora _____ se entrega certificado de nascido vivo a la madre (nombre y apellido de la madre)
 (hay que firmar, poner digital y numero de carnet)
NOTA DE CURACION
En la fecha ______ a las _____ horas se realiza la curación de la herida quirúrgica. Se descubri la herida cubierta con apósitos limpios y secos (o sucios y mojados), sin (o con) signos de inflamación. Se hace la limpieza, realizando la técnica de asepsia y antisepsia, cubriendo la herida con apósitos esteriles, terminando el procedimiento sin complicaciones.
NOTA DE ALTA HOSPITALAR
En la fecha ________ a las _______ hora se da alta médica (alta solicitada), el paciente recibe sus medicamentos correspondientes, con receta y indicaciones de uso, el paciente es orientado sobre signos de alarma y orientado a hacer control en una semana por consulta externa 
(la paciente hay que firmar y poner numero de carnet)
HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA/CONSULTA
21/12/19 EJEMPLO: PACIENTE EMBARAZADA CON DOLORES DE PARTO
MC: dolor abdominal
EA: Paciente refiere cuadro clínico de + o – 3 horas de evolución caracterizado por dolor de moderada/grande/poca intensidad en región del hipogastrio que irradia (o no) a la región lumbar. Paciente presenta ecografías
ECO del dia 03/12/2019, que reporta los seguintes dx:
· Embarazo de 38 semanas y 5 dias
· Feto único vivo con latidos fatales presentes 
· Placenta posterior con grado III de maduración
ECO del dia 19/05/2019, reporta los seguintes dx:
· Embarazo de con 8 semanas
· Embrion único vivo
ANTECEDENTES 
FUM: 25/03/2019 FPP: 30/12/2019
G3 P1 A1 C1
· G1: hace 10 años, parto eutócico en Hospital Materno Infantil
· G2: hace 5 años, cesarea por DCP materna y circular de cordón, en Hospital Materno Infantil
· G3: hace 2 años, aborto incompleto resuelto por AMEU, Hospital Municipal Andrés Cuschiere
Menarca: con 12 años de edad
Ciclo Menstrual: irregular con retraso de 2 a 3 dias, con disminorrea
IVSA (Innicio de la Vida Sexual Activa): a los 17 años.
Cuantas parejas sexuales: 4 en toda la vida.
Metodo para no embarazar: utilizó anticonceptivos orales durante 4 años, dejo hace 1 año.
PAP: hizo hace 1 año, con resultados normales.
Patología: no refiere
Internaciones: hace 1 mes por amenaza de parto pretermino
Cirurgias: hace 5 años para la cesarea
Transfusiones: no refiere
Alergias: no refiere
EFG: Paciente en regular estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
EFR:
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Mamas: Simétricas, semiturgentes, aureolas hiperpigmentadas, secretantes (o no) de calostro.
Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico AU: 30 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, DU: 3/10´/30´´ ++, Movimientos fetales: +, FCF: 136 lpm, se observa cicatriz quirúrgica mediana infraumbilical por cesarea anterior.
Genitales: de Forma y aspecto normales, sin presencia de sangrados activos o secreciones.
Tacto Vaginal: Cérvix intermedio, con 4cm de dilatacion, 50% de borramiento, membranas: intactas, polo: céfalico/podálico, apoyado en el plano -2 de Lee.
Extremidades – Tono y trofismo conservados con presencia de edemas, fóvea +. 
IDX:
· G4 P1 A1 C1
· Embarazo de +/- 38,5 sem x FUM
· Embarazo de +/- 39 x ECO precoz (del dia 19/05/2019 con 8 semanas)
· FUV x FCF
· 1ro Periodo de Trabajo de Parto
CX:
· Internacion
· Laboratorios
EJEMPLO: PACIENTE CON AMEZA DE PARTO PRETERMINO
MC: dolor abdominal
EA: Paciente refiere cuadro clínico de + o – 3 horas de evolución caracterizado por dolor de moderada/grande/poca intensidad en región del hipogastrio que irradia (o no) a la región lumbar.
Paciente presenta ecografía del dia 03/12/2019, que reporta los seguintes dx:
· Embarazo de 28 semanas y 5 dias
· Feto único vivo con latidos fatales presentes 
· Placenta posterior con grado I de maduracion
ANTECEDENTES 
FUM: 01/06/2019 FPP: 07/03/2019
G0 P0 A0 C0
Menarca: con 12 años de edad
Ciclo Menstrual: irregular con retraso de 2 a 3 dias, duración de 5 dias, con disminorrea, 
IVSA (Inicio de la Vida Sexual Activa): a los 17 años.
Cuantas parejas sexuales: 1 en toda la vida.
Metodo para no embarazar: utilizó anticonceptivos orales durante 4 años, dejo hace 1 año.
PAP: hizo hace 1 año, con resultados normales.
Patología: no refiere
Internaciones: no refiere
Cirurgias: no refiere
Alergias: no refiere
EFG: Paciente en regular estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
EFR:
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Mamas: Simétricas, semiturgentes, aureolas hiperpigmentadas, secretantes (o no) de calostro.
Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico AU: 25 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, DU: 1/10´/20´´+, Movimientos fetales: +, FCF: 136 lpm.
Genitales: de Forma y aspecto normales, sin presencia de sangrados activos o secreciones.
Tacto Vaginal: Cérvix posterior, permeable al dedo explorador, 0% de borramiento, membranas: intactas.
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin presencia de edemas.
IDX:
· G1 P0 A0 C0
· Embarazo de +/- 29,0 sem x FUM
· Embarazo de +/- 29,2 x ECO precoz (del dia 26/07/2019 con 8 semanas)
· FUV x FCF
· Prodromos de Trabajo de Parto
CX:
· Internacion
· Laboratorios
EJEMPLO: PACIENTE CON SOSPECHA DE ABORTO
MC: dolor abdominal y sangrado transvaginal
EA: Paciente refiere cuadro clínico de + o – 3 horas de evolución caracterizado por dolor de moderada/grande/pocaintensidad en región del hipogastrio, acompañado de sangrado transvaginal de color rojo rutilante en moderada cantidad con presencia de coagulos, segundario a realización de esfuerzo físico que la paciente refiere haber hecho en su servicio.
ANTECEDENTES 
FUM: 01/06/2019 FPP: 07/03/2019
G0 P0 A0 C0
Menarca: con 12 años de edad
Ciclo Menstrual: irregular con retraso de 2 a 3 dias, duración de 5 dias, con disminorrea, 
IVSA (Inicio de la Vida Sexual Activa): a los 17 años.
Cuantas parejas sexuales: 1 en toda la vida.
Metodo para no embarazar: utilizó anticonceptivos orales durante 4 años, dejo hace 1 año.
PAP: hizo hace 1 año, con resultados normales.
Patología: no refiere
Internaciones: no refiere
Cirurgias: no refiere
Alergias: no refiere
EFG: Paciente en regular estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
EFR:
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Mamas: Simétricas, semiturgentes, aureolas hiperpigmentadas, secretantes (o no) de calostro.
Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico AU: 25 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, DU: 1/10´/20´´+, Movimientos fetales: +, FCF: 136 lpm.
Genitales: de Forma y aspecto normales, sin presencia de sangrados activos o secreciones.
Tacto Vaginal: Cérvix posterior, permeable al dedo explorador, 0% de borramiento, membranas: intactas.
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin presencia de edemas.
IDX:
· G1 P0 A0 C0
· Hemorragia de la 1ra mitad
· Aborto incompleto
CX:
· Internacion para AMEU
EJEMPLO: PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVIDICA
MC: NAUSEAS Y VÓMITOS
EA: Paciente refiere cuadro clínico de + o – 2 día de evolución caracterizado por vómitos en 4 oportunidades, del contenido del proprio alimento, además refiere pérdida de peso.
ANTECEDENTES 
FUM: 01/06/2019 FPP: 07/03/2019
G0 P0 A0 C0
Menarca: con 12 años de edad
Ciclo Menstrual: irregular con retraso de 2 a 3 dias, duración de 5 dias, con disminorrea, 
IVSA (Inicio de la Vida Sexual Activa): a los 17 años.
Cuantas parejas sexuales: 1 en toda la vida.
Metodo para no embarazar: utilizó anticonceptivos orales durante 4 años, dejo hace 1 año.
PAP: hizo hace 1 año, con resultados normales.
Patología: no refiere
Internaciones: no refiere
Cirurgias: no refiere
Alergias: no refiere
EFG: Paciente en regular estado general, afebril, consciente y orientado en las tres esferas.
EFR:
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Mamas: Simétricas, semiturgentes, aureolas hiperpigmentadas, secretantes (o no) de calostro.
Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico AU: 25 cm, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, DU: 1/10´/20´´+, Movimientos fetales: +, FCF: 136 lpm.
Genitales: de Forma y aspecto normales, sin presencia de sangrados activos o secreciones.
Tacto Vaginal: Cérvix posterior, cerrado.
Extremidades – Tono y trofismo conservados sin presencia de edemas.
IDX:
· G1 P0 A0 C0
· Embarazo de +/- semanas por FUM
· FUV x FCF
· Hiperemesis del Embarazo
CX:
· Internacion
· Ionograma
INDICACIONES MÉDICAS
1. ORDENES MEDICAS POST PARTO
· Dieta Corriente
· Amoxicilina 1gr V.O cada 8hs
· Paracetamol 500mg V.O cada 8hs
· Sulfato ferroso 200 mg V.O cada día
· Vitamina A 200.000 UI Stat 
· Masajes uterinos durante 5 minutos con intervalo de 15 minutos cada por 2 horas
· Control de loquios hemáticos transvaginales
· CSV (Control de signos vitales) y CGE (Control general de Enfermería)
· Comunicar cambios
2. ORDENES MEDICAS POST CESAREA
· NPO por 8 horas, luego dieta líquida (6 horas)
· Solución (Ringer lactato / Glucosada 5% / Fisiológica) 1000 cc 
p 8 horas 
· Gentamicina 80 mg EV cada 12 horas o 160 mg cada 24 horas
· Ampicilina 1gr E.V cada ¨6 horas
· Dipirona 1gr EV cada 8 hs
· Control de loquios
· CSV y CGE
· Deambulacion asistida
· Comunicar cambios
· Ergometrina (Mertegyn) 0,2 mg amp IM STAT o Oxicitocina 10 UI EV (en caso de sangrado abundante o hipotonía uterina)
3. ORDENES MEDICAS POST LIU Y AMEU
· NPO por 4 horas, luego dieta corriente
· Solución actual para via, descontinuar al concluir
· Amoxicilina 1gr V.O cada 8hs 
· Paracetamol 500 mg cada 8hs
· Control de sangrado transvaginal
· CSV y CGE
· Comunicar cambios