Eficacia-de-la-trombolisis-del-evento-vascular-cerebral-isquemico

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OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 1 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 220 
 GRAL JOSE VICENTE VILLADA 
 
 
“EFICACIA DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL 
ISQUEMICO” 
 
 
 
POR 
 
DR. OMAR IVAN HERNANDEZ HUERTA 
 
 
 
 
ASESOR DE TESIS 
DR. SERGIO EDUARDO LOPEZ 
 
 
 
COORDINADOR DE RESIDENTES DEL CURSO DE ESPECIALIZACION 
EN MEDICINA DE URGENCIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 TOLUCA, ESTADO DE MEXICO NOVIEMBRE 2015 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
RESUMEN 
Introducción. 
La enfermedad vascular cerebral es la principal causa de discapacidad en el adulto y 
la segunda causa de defunción en el mundo. Se espera un incremento en la incidencia 
y la prevalencia por aumento en la expectativa de vida. Por lo que un tratamiento 
efectivo es primordial 
Métodos. 
Se realizo un estudio observacional, longitudinal, prospectivo, analítico que se realizo 
en el servicio de urgencias del Hospital General Regional 220 y Hospital General 
Regional 251 de enero del 2014 a septiembre del 2015. Se incluyeron pacientes con 
diagnostico de EVC agudo de edad de 18 a 80 años de edad y se evaluó el tiempo de 
respuesta en el que se realiza el diagnóstico y el tratamiento. 
Resultados. 
Un total de de 108 pacientes con diagnostico de EVC isquémico agudo de los cuales 
88 no fueron candidatos a trombolisis por estar fuera de ventana terapéutica y 20 
pacientes recibieron trombolisis. El principal factor de riesgo de la población estudiada 
fue la hipertensión arterial . El tiempo de inicio de los síntomas hasta recibir 
trombolisis fue de 2.7 horas. Los pacientes que recibieron trombolisis tuvieron mejor 
escala de Rankin comparados con los pacientes que no recibieron trombolisis 
Conclusiones. 
El tratamiento a base trombolisis mejora el pronostico neurológico en pacientes con 
EVC isquémico agudo 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 3 
 
 
ABSTRACT 
Introduction. 
Cerebral vascular disease is the leading cause of disability in adults and the second 
leading cause of death in the world. An increase in the incidence and prevelancia by 
increased life expectancy is expected. So that effective treatment is paramount 
Methods. 
An observational, longitudinal, prospective, analytical study was conducted in the 
emergency department of the Regional General Hospital General Regional Hospital 220 
and 251 of January 2014 to September 2015 was conducted Patients with acute stroke 
diagnosis age of 18 80 years of age and evaluated the response time in which diagnosis 
and treatment is performed. 
Results. 
A total of 108 patients diagnosed with acute ischemic stroke of which 88 were not 
candidates for thrombolysis to be out of therapeutic window and 20 patients received 
thrombolysis. The main risk factor for the population studied was hypertension. The time 
of onset of symptoms to receive tromboliss was 2.7 hours. Patients receiving 
thrombolysis had better Rankin scale compared with patients who received thrombolysis 
Conclusions. 
The treatment with thrombolysis improve the neurological outcome in patients with acute 
ischemic stroke 
 
 
 
 
4 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
INDICE 
1. Introducción 
2. Marco teórico 
 2.1. Definiciones 
 2.2. Factores de riesgo 
 2.3. Diagnóstico 
 2.3.1. Escalas neurológicas para determinar severidad 
 2.3.2. Estudios de imagen para diagnóstico EVC 
 2.3.3. Tomografía computarizada 
 2.3.4. Resonancia Magnetica Nuclear. 
 2.4. Tratamiento del infarto cerebral agudo 
 2.4.1. Medidas generales 
 2.4.2. Tratamiento de reperfusión 
2.4.3. Factores asociados a complicaciones hemorrágicas tras 
administración de rTPa intravenoso 
 2.4.4. Trombolisis en ictus de mas de tres horas 
3. Planteamiento del problema 
4. Pregunta de investigación 
5. Justificación 
6. Hipótesis 
7. Objetivos 
 7.1. Objetivos generales. 
 7.2. Objetivos específicos. 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 5 
 
 
8. Metodología. 
 8.1. Tipo de diseño del estudio 
 8.2. Universo de estudio 
 8.3. Criterios de inclusión 
 8.4. Criterios de exclusión 
 8.5. Variables 
 8.5.1. Variables principales 
 8.5.2. Variables secundarias. 
9. Diseño del estudio. 
10. Análisis estadístico. 
11. Aspectos éticos 
12. Cronograma. 
13. Resultados 
14. Discusión 
15. Conclusiones 
16. Recomendaciones 
17. Referencias bibliográficas 
18. Anexos. 
 
 
 
 
 
 
6 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
La enfermedad cerebrovascular (EVC) aguda es un problema creciente de salud en el 
año 2005, el 85% de las muertes atribuidas a infartos cerebrales alrededor del mundo 
ocurrió en países en vías de desarrollo1. El EVC es la principal causa de discapacidad 
en el adulto y la segunda causa de defunción en el mundo. Aproximadamente 80% de 
los eventos vasculares cerebrales son secundarios a isquemia focal debido a oclusión 
arterial y el 20% restante son causados por hemorragias cerebrales. 
1-2 La mortalidad 
en el primer mes posterior a un EVC isquémico ha sido reportada de 2.5% en pacientes 
con infartos lacunares hasta 78% en pacientes con infarto de un hemisferio cerebral. 
3-4 
La probabilidad de mal pronóstico posterior a un EVC se incrementa con: edad, 
enfermedades coexistentes como cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, así como 
correlación con en el tamaño y el sitio del infarto.
3,4 
La principal causa de los trastornos cerebrovasculares isquémicos es la patología 
tromboembólica secundaria a aterosclerosis. Para realizar el diagnóstico de un 
evento vascular isquémico es necesaria la exploración física básica con estudios de 
gabinete como tomografía computada (TC) o imagen por resonancia magnética (IRM). 
1-3 
Se ha demostrado la eficacia en el tratamiento con trombólisis intravenosa en pacientes 
con EVC isquémico, dentro de las primeras tres horas de iniciados los síntomas. Las 
recomendaciones indican el empleo de activador tisular del plasminógeno recombinante 
(rTPA) a dosis de 0.9 mg por kilogramo de peso, 10% de la dosis total administrada en 
forma de bolo y el resto en infusión para 1 hora, con una dosis máxima total de 90 mg. 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 7 
 
 
Incluso dentro del periodo de 3 horas ya establecido, el beneficio es mayor en relación 
con lo temprano que se inicie el tratamiento trombolítico.
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
--------------------~ .. 
8 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
2. MARCO TEÓRICO 
La enfermedad vascular cerebral (EVC) se ha definido tradicionalmente como un déficit 
neurológica de origen central, de tipo focal o global, y que persiste más de 24 horas, sin 
otra causa aparente que una evento vascular cerebral. 
 Desde mediados de los años 
60, se había establecido una diferencia entre isquemia cerebral transitoria (déficit 
neurológico menor de 24 horas), déficit neurológico isquémicoreversible (entre 24 
horas y siete días) e infarto cerebral (más de siete días). En los años 70, la definición de 
infarto cerebral comprendió desde las primeras 24 horas de evolución. Recientemente, 
se ha demostrado que algunos eventos isquémicos de menos de 24 horas de evolución 
se asocian con infarto cerebral. En el año 2002 se estableció una definición de isquemia 
cerebral transitoria, basada en la histopatología establecida mediante estudios de 
imagen, más que en el tiempo de evolución, como un breve episodio de disfunción 
neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos que 
típicamente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo.6 
 
 
 
 
 
 
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2.1. DEFINICIONES 
El término “accidente isquémico transitorio” fue introducido por primera vez por Fisher 
en 1958 definiéndolo como un evento que dura segundos a algunas horas, más 
comúnmente de segundos a 10 minutos. En 1975 el comité Ad Hoc de enfermedades 
cerebrovasculares lo definió como episodios de disfunción temporal y focal de origen 
vascular cerebral o retiniano, de duración variable, comúnmente de 2 a 15 minutos, 
pero que ocasionalmente puede durar el día entero, y que no deja déficit neurológico 
persistente. 6 
Estas dos definiciones han quedado desactualizadas a partir de la aparición de 
elementos de diagnóstico por imágenes más certeros (TC Y IRM) y de opciones 
terapéuticas tempranas como el recombinante del activador tisular del plasminógeno, 
motivo por el cual, la Asociación Americana del Corazón (AHA), la Asociación 
Americana de Ictus (ASA), la Academia Americana de Neurología (AAN), la 
Asociación Americana de Neurocirujanos ( AANS) y el Congreso de Cirujanos 
Neurológicos (CNS) publicaron una nueva definición actualizada de ictus para el 
siglo 21 que son las siguientes: 6 
 Infarto del sistema nervioso central (SNC): muerte celular del encéfalo, médula 
espina o retina atribuible a isquemia basado en : 
Evidencia objetiva por imágenes o patología de una lesión focal isquémica en un 
territorio vascular definido. 
Evidencia clínica de que los síntomas persisten por más de 24 horas o hasta la 
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muerte, cuando se han excluido otras patologías. 
El infarto del SNC incluye al infarto hemorrágico. 
Evento vascular cerebral: Un episodio de disfunción neurológico causado por infarto 
encefálico, espinal o retiniano. 
Infarto silente del SNC: Imágenes o evidencia neuropatológica de infarto del SNC sin 
historia de disfunción neurológica atribuible a la lesión. Actualmente se le conoce 
como “hiperintensidades de sustancia blanca” o “ leucoaraiosis “ 
Hemorragia intracerebral: Colección focal de sangre en el parénquima cerebral o 
en el sistema ventricular no causado por trauma. Incluye al infarto hemorrágico. 
EVC hemorrágico: signos clínicos de disfunción neurológica, de desarrollo rápido, 
atribuibles a una colección focal de sangre en el parénquima cerebral o en sistema 
ventricular no causado por trauma. 
Hemorragia cerebral silente: Colección focal de productor de degradación de la 
sangre crónicos en el parénquima, espacio subaracnoideo o sistema ventricular en 
neuroimágenes o en el examen neuropatológicos, que no es causado por trauma y sin 
historia de disfunción neurológica aguda atribuible a la lesión. Actualmente se conoce 
como “microsangrado cerebrales” 
Hemorragia subaracnoidea: Sangrado en el espacio subaracnoideo.6 
 
 
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2.2 FACTORES DE RIESGO6 
 Los principales factores de riesgo no modificables para presentar infarto cerebral son: 
Edad: avanzada. 
 Género: Masculino. 
 Historia familiar de EVC. 
Estos factores de riesgo identifican a los individuos con mayor riesgo de presentarla y 
por lo tanto, en los que se deben implantar medidas de prevención más rigurosas. 
 Los factores de riesgo modificables más importantes son: 
 Hipertensión arterial 
 Diabetes mellitus 
 Tabaquismo 
 Etilismo 
 Cardiopatías (valvulopatías, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardíaca 
congestiva y fibrilación auricular). 
 Hipercolesterolemia 
 Sedentarismo 
 Obesidad. 
12 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
2.3. DIAGNÓSTICO 6 
Aunque el diagnóstico del ECV agudo es esencialmente clínico, el papel de la 
neuroimagen para entender la fisiopatología y guiar la terapia es fundamental. 
2.3.1. ESCALAS NEUROLÓGICAS PARA DETERMINAR SEVERIDAD 
 
 El uso de escalas neurológicas y en específico la escala de Ictus de los Institutos 
Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIHSS- National Institutes of Health Stroke 
Scale), como un instrumento de exploración neurológica estructurada, ha demostrado 
ser útil y reproducible cuando es aplicada por neurólogos y médicos no neurólogos. 
(ver anexo 1) 
2.3.2. ESTUDIOS DE IMAGEN PARA DIAGNÓSTICO EVC 
Estudios a realizar en un paciente con sospecha de infarto cerebral: 
 Tomografía simple (TCE) o resonancia 
 magnética (IRM) 
 Glucosa sérica 
 Electrólitos séricos, pruebas de función 
 renal 
 Electrocardiograma 
 Biometría hemática, incluyendo cuenta de 
 plaquetas 
 Tiempos de coagulación 
 
 
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2.3.3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 
La tomografía sin contraste continúa siendo el método de elección para el 
diagnóstico de EVC. La TC excluye la hemorragia intraparenquimatosa, permite 
identificar casusas no vasculares que justifiquen los síntomas y brinda signos sutiles 
de daño como la hiperdensiad de la arteria cerebral media, el oscurecimiento lenticular 
y el signo de la cinta cortical. 
La limitante de la TC es la poca sensibilidad para detectar infartos corticales o 
subcorticales agudos, especialmente en fosa posterior.6 
2.3.4. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR 
La resonancia magnética es una herramienta que supera la tomografía en el EVC 
agudo. Permite la identificación del área en riesgo de infarto en la secuencia de 
difusión y una adecuada delimitación del infarto consolidado que aparece como 
hiperintensidad en las secuencias T2 y FLAIR (secuencia de atenuación de líquidos). 
La técnica de difusión por resonancia magnética (DWI) se basa en la detección en 
vivo del movimiento de moléculas de agua, que está restringido en la isquemia. La 
secuencia difusión/perfusión y el mapa de cociente de difusión permiten identifica el 
área de isquemia / infarto y, también el área de penumbra6 
 
 
 
14 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
2.4. TRATAMIENTO DEL INFARTO CEREBRAL AGUDO6 
2.4.1. Medidas generales 
 Manejo de la vía aérea (incluyendo 
 intubación y ventilación mecánica, de 
ser 
 necesario) 
 Temperatura: control de hipertermia, 
 hipotermia. 
 Presión arterial (TA): su control debe ser 
 juicioso, no causando caídas 
súbitas en la presión, con el afán de no disminuir la perfusión cerebral. 
La administración de fármacos intravenosos u orales debe reservarse a caso en que la 
presión arterial sistólica rebase los 220 mm Hg o la presión arterial diastólica rebase los 
120 mm Hg. 
En otros casos, la reducción de la TA debe ser lenta, aproximadamente con 
disminución del 10 al 25% en el primer día. El agente a utilizar es indistinto, sólo 
tomando en cuenta la comorbilidad y características del paciente. 
La hipotensión arterial debe evitarse, administrando líquidos iso-osmolares en forma 
suficiente. 
Glucemia: la hipoglucemia y la hiperglucemia se consideran factores de mal pronóstico, 
por lo cual deben ser manejados en forma inmediata y agresiva. 
Se requiere de un protocolo estandarizado con el objetivo decompletar la evaluación 
de los pacientes con sospeche de EVC en los primeros 60 minutos a la llegada al 
servicio de urgencias. El periodo de tiempo crítico hasta la administración de 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 15 
 
 
tratamiento fibrinolítico por vía intravenosa empieza con la aparición de los síntomas: 
Evaluación general inmediata, 10 minutos; evaluación neurológica inmediata, 25 
minutos; realización de TC cerebral, 25 minutos; interpretación de la TC, 45 minutos; 
administración de fibrinolíticos, intervalo desde la llegada a la sala de urgencias, 60 
minutos; administración de fibrinolíticos, intervalo desde la aparición de los de síntomas, 
3 horas; admisión a cama con monitorización, 3 horas. 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
2.4.2. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN. 
El tratamiento de reperfusión (trombolisis) con alteplasa (rt-PA) es un tratamiento 
seguro y eficaz para mejorar la sobrevida y funcionalidad en pacientes que se 
presentan en las primeras tres horas de iniciados los síntomas, cumplen con los 
criterios de inclusión y no presentan ningún criterio de exclusión. 7 
El rt-PA es el fármaco actualmente empleado en la fibrinólisis endovenosa en el ictus 
isquémico. Es un fármaco relativamente específico para la fibrina y tiene una vida 
media de 4-8 minutos, por lo cual se emplea en perfusión endovenosa durante una hora 
tras un bolo inicial del 10% de la dosis.7 
El ECASS-I fue el primer estudio publicado que evaluó la eficacia del rt-PA en el ictus 
isquémico agudo. Se empleó rt-PA a dosis de 1,1 mg/kg o placebo en pacientes con 
ictus isquémico de menos de 6 horas de evolución, y se evaluó el grado de 
independencia funcional a los 90 días mediante la escala funcional de Rankin. En este 
estudio, se observó una tendencia no significativa favorable al rt-PA a presentar una 
discapacidad nula o mínima (Rankin 0-1) respecto al placebo. Esta diferencia fue 
significativa tras excluir 109 pacientes en los que se había violado algún criterio de 
inclusión; principalmente la presencia de signos de infarto extenso en la TC craneal. 
Las complicaciones hemorrágicas intracraneales y la mortalidad fueron mayores en los 
pacientes tratados con rt-PA.8 
El estudio del NINDS1 es en el que basa la aprobación inicial del uso del rt-PA en el 
ictus isquémico. La dosis de rt-PA fue inferior a la del estudio ECASS-I (0,9 mg/kg, 
máximo 90 mg) y los pacientes debían de ser tratados dentro de las 3 primeras horas 
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tras el inicio de los síntomas. La mitad de los pacientes recibieron el tratamiento en los 
primeros 90 minutos. El estudio se desarrolló en dos fases. En la primera, se valoró la 
mejoría clínica inicial a las 24 horas del tratamiento según la puntuación en la escala 
NIHSS. El 47 % de los pacientes tratados con rt-PA y el 39% de los tratados con 
placebo presentaron una mejoría inicial (resolución completa de los síntomas o caída 
de más de 4 puntos en la escala de NIHSS). La recuperación fue completa en las 
primeras 24 horas en 16,8% y 2,7%, respectivamente. En la segunda parte del estudio 
se evaluó el número de pacientes que estaban asintomáticos o presentaban un déficit 
mínimo que no repercutía en sus actividades habituales (Rankin 0-1) a los 3 meses del 
tratamiento. El estudio fue favorable para el empleo de rt-PA por cada 100 tratamientos 
con rt-PA, 13 pacientes más se beneficiaron de un grado de recuperación Rankin 0-1 
con respecto a los tratados con placebo. La incidencia de hemorragia cerebral 
sintomática en los pacientes tratados con rt-PA o placebo fue de 7% y 2%, 
respectivamente. El beneficio del rt-PA fue independiente de la edad, factores de 
riesgo, gravedad del ictus, subtipos de ictus y presencia de signos hiperagudos de 
isquemia en la TC craneal. Los pacientes con afectación neurológica basal moderada 
(NIHSS 10-14) fueron los que mas se beneficiaron del tratamiento.8 
En el estudio ECASS II se aplicó la dosis de rt-PA del NINDS y los criterios de inclusión 
y exclusión del ECASS I, y se insistió en el control estricto de la presión arterial y en la 
identificación de signos precoces de infarto agudo en la TC craneal. La ventana 
terapéutica fue de 6 horas. Se valoró a los 3 meses la discapacidad nula o mínima 
(Rankin 0-1) y los resultados fueron similares entre los grupos tratado y placebo. La 
diferencia fue significativa a favor del rt-PA cuando se consideró la incidencia de 
discapacidad nula a moderada (Rankin 0-2). La incidencia de hemorragia cerebral 
18 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
sintomática fue significativamente mayor en los pacientes tratados.9 
El rt-PA se aprobó de manera condicional en Europa en el 2002 a la espera de evaluar 
los resultados de el registro SITS-MOST. Este registro recogió los datos de 6.483 
pacientes tratados con rt-PA entre 2002 y 2006 en 14 países europeos. Su finalidad era 
determinar la eficacia y seguridad del rt-PA como tratamiento trombolítico en las 
primeras 3 horas del ictus en la práctica clínica habitual. Los resultados de este registro 
fueron comparados con los obtenidos en los ensayos clínicos de forma conjunta, y 
demostraron que el rt-PA es un fármaco eficaz y seguro en el tratamiento del ictus 
isquémico durante las tres primeras horas de clínica administrado por personal 
cualificado. El número de pacientes a tratar con rt-PA intravenoso para evitar una 
muerte o dependencia sería de 11, si se trata en las primeras 6 horas, o de 7, si se 
limita el tratamiento a las 3 primeras horas.10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 19 
 
 
2.4.3. FACTORES ASOCIADOS A COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS TRAS LA 
ADMINISTRACIÓN DE RT-PA INTRAVENOSO 
 
La hemorragia intracraneal es probablemente la complicación más temida tras el 
tratamiento con rt-PA. Tanne y colaboradores analizaron 1.205 pacientes tratados rt-
PA en las primeras 3 horas. Las frecuencias de hemorragia intracraneal sintomática y 
asintomática fueron 6 y 7%, respectivamente. La glucemia basal, la historia de diabetes 
mellitus, la gravedad del ictus (NIHSS basal), un recuento bajo de plaquetas y la 
afectación isquémica de más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media en la 
TC craneal fueron los factores independientes predictores de hemorragia cerebral 
sintomática. En el estudio NINDS, sólo la severidad clínica basal y la presencia de 
edema cerebral o efecto de masa en el TC craneal fueron las variables independientes 
asociadas a un mayor riesgo de hemorragia cerebral. Es más controvertido si la edad o 
el uso previo de antiagregantes plaquetarios se asocia a un incremento de hemorragia 
cerebral, como se concluye a partir de datos del estudio ECASS II, ya que trabajos 
posteriores no parecen corroborarlo. En los casos en que se violan los criterios de 
inclusión del protocolo NINDS, la presencia de hemorragia sintomática puede 
incrementarse hasta el 38%. 11-13 
 
 
 
 
 
 
20 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
2.4.4. TROMBOLISIS EN ICTUS DE MÁS DE 3 HORAS 
 
El estudio Alteplase Thrombolysis for Acute No- interventional Therapy in Isquemic 
Stroke (ATLANTIS) evaluó la eficacia y seguridad del rt-PA en una ventana de 3 a 5 
horas tras el inicio de los síntomas, tiempo no incluido en el estudio NINDS. En este 
estudio se emplearon dosis de 0,9 mg/kg y se excluyeron aquellos pacientes que 
presentaban signos de isquemia en más de un tercio del territorio de la arteria cerebral 
media, al igual que en el estudio ECASS II. Este estudio no encontró diferencias en la 
discapacidad que presentaban los pacientes a los 3 meses del tratamiento, y por tanto 
no apoya el uso de rt-PA por encima de las 3 horas del inicio de los síntomas cuando se 
usa la TC craneal como técnica de neuroimagen basal. Elbeneficio del tratamiento 
disminuye paulatinamente a medida que avanza el tiempo incluso dentro de las 3 
primeras horas del ictus. Sin embargo, el análisis conjunto de los datos de los estudios 
mencionados anteriormente (NINDS, ECASS I y II y ATLANTIS) parece mostrar que el 
beneficio del rt-PA podría extenderse hasta las 4 horas y media del inicio de los 
síntomas. 14-16 
Una revisión sistemática de la literatura publicada por Cochrane, que comprendía todos 
los experimentos clínicos controlados de cualquier agente trombolítico comparado con 
placebo en pacientes con EVC isquémico, incluyó los siguientes estudios: NINDS, 
ECASS I, ECASS II, ATLANTIS A y B, PROACT I y II, Australian Streptokinase Trials 
(ASK), Multicenter Acute Stroke Trial-Europe (MAST-E), Multicenter Acute Stroke Trial-
Italy (MAST-I), y varios estudios pequeños. Se analizaron 5.216 pacientes en 17 
estudios, de los cuales, 2.889 fueron tratados con rt-PA. En este metanálisis, la terapia 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 21 
 
 
trombolítica administrada en las primeras 6 horas de iniciado el cuadro clínico redujo 
significativamente la proporción de pacientes con muerte o dependencia funcional 
(puntaje igual o mayor a 3 en la escala de Rankin) (OR=0,83; IC 95% 0,73-0,94). Para 
los pacientes tratados al cabo de las primeras tres horas del inicio del ACV, se concluyó 
que la terapia trombolítica fue más efectiva (OR=0,58; IC 95% 0,46-0,74).17-19 
La revisión sistemática de la literatura de los estudios grandes muestra un beneficio de 
la terapia trombolítica, aun al cabo de 6 horas del inicio del EVC. El riesgo de 
hemorragia intracraneal no se incrementó por el tiempo en los estudios ECASS y 
NINDS. En el metanálisis, la tasa de hemorragia intracraneal fue ligeramente superior 
para la ventana de 6 horas comparada con la de 3 horas (OR=3,23 versus 2,68), pero 
sin significancia estadística.8,15 
En el estudio realizado por Hacke y colaboradores en el cual se evaluó la eficacia de la 
trombólisis con desmoteplase entre las 3 y 4.5 horas después del inicio de los síntomas 
del EVC. Se incluyeron 821 pacientes, de los cuales 418 se aleatorizaron al grupo que 
recibió alteplase y 403 al grupo placebo, el promedio del tiempo para la administración 
del medicamento fue 3 horas y 59 minutos. El resultado del estudio demostró que los 
pacientes que recibieron alteplase tuvieron un desenlace más favorable que los 
pacientes que recibieron placebo. (52,4% vs. 45,2% OR, 1.34; intervalo de confianza 
del 95%, 1.02 a 1.76; P=0.04). La incidencia de hemorragia intracraneal sintomática fue 
mayor en el grupo que recibió alteplase que el placebo 2,4% vs. 0,2%; P=0.008. La 
mortalidad fue similar en los 2 grupos. Se concluyó en este estudio que el uso de 
alteplasa IV administrada entre las 3 y 4.5 horas después del inicio de los síntomas del 
EVC mejora significativamente el estado funcional, aunque el uso de alteplase aumentó 
22 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
la tasa de hemorragia intracraneal sintomática.8 
Estos resultados sugieren que se puede ampliar la ventana terapéutica a 4.5 horas, se 
espera que este estudio modifique las guías actuales en la terapia trombolítica. 
Se ha demostrado claramente la utilidad de la terapia trombolítica intravenosa con rt-PA 
en el EVC isquémico al cabo de tres horas del inicio de los síntomas. El número 
necesario de pacientes por tratar para evitar 1 muerte o discapacidad es de 7 en esta 
ventana terapéutica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
El evento vascular cerebral (EVC) es el principal causa de discapacidad en el adulto 
y segunda causa de defunción en el mundo, solo por detrás de la cardiopatía 
isquémica. Aproximadamente el 80 % de los eventos vasculares cerebrales son 
secundarios a isquemia focal debido a oclusión de una arteria. 
En todos los pacientes en los que se sospecha EVC de etiología isquémica, deben 
realizarse estudios de imagen tales como tomografía de cráneo o imagen por 
resonancia magnética dentro de la primera hora de ingreso. 
La estrategia terapéutica más efectiva en el tratamiento del ictus isquémico agudo es la 
reperfusión precoz en las primeras tres horas de inicio de los síntomas. Su objetivo es 
acelerar la disolución del trombo mediante la potenciación de la actividad fibrinolítica 
intrínseca. 
 
En la actualidad, el rt-PA es el único fármaco aprobado para el tratamiento 
del ictus isquémico agudo, a raíz de los resultados de los ensayos NINDS I y II que 
fueron dos ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo, que demostraron 
un 30% más de probabilidad de ausencia de discapacidad o discapacidad mínima a los 
tres meses, en los pacientes tratados con 0.9mg/Kg de rt-PA en las 3 horas siguientes 
al inicio de los síntomas. Los resultados del SITS-MOST han confirmado la seguridad y 
eficacia del tratamiento trombolítico con rt-PA administrado dentro de las tres primeras 
horas por profesionales acreditados en práctica clínica habitual. Desde septiembre de 
2008, tras los resultados obtenidos por el estudio ECASS demostrando la eficaz y 
seguridad del rt-PA hasta las 4,5 horas del inicio de la clínica, el rt-PA intravenoso está 
actualmente aprobado en dicha ventana terapéutica y la EMEA aprobó recientemente la 
24 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
ampliación de la ventana terapéutica de tPA endovenoso hasta las 4,5 horas, hecho 
que ya figura en la ficha técnica del fármaco. Más allá de 4,5 horas, en pacientes 
seleccionados por TC craneal simple, el tratamiento trombolítico por vía sistémica se 
asocia con incremento de la mortalidad y una mayor tendencia a desarrollar 
transformación hemorrágica sintomática, por lo que no se ha demostrado un beneficio 
clínico del tratamiento con rt- PA intravenoso en esta ventana terapéutica.7,8,10,15,16 
El tratamiento trombolítico intravenoso potencia la actividad fibrinolítica intrínseca del 
organismo, favoreciendo la disolución del trombo y la recanalización arterial, con lo que 
se consigue la reperfusión precoz del tejido isquémico y se evita la lesión cerebral 
irreversible. Gracias a ello, el paciente se beneficia de una reducción significativa del 
déficit neurológico a corto plazo y de un mejor pronóstico funcional. 
A pesar de todo esto, la realidad es que sigue siendo un fármaco poco utilizado 
(aproximadamente el 5% de los ictus agudos), la ventana terapéutica aprobada es corta 
(< 4,5 horas) y la recanalización arterial completa con la trombolisis sistémica se 
consigue en menos del 40% de los pacientes tratados (dependiendo de una serie de 
factores que expondremos en el apartado siguiente). Estos hechos, han motivado el 
desarrollo de numerosos estudios en diferentes ámbitos.20 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 25 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿La trombolisis temprana mejora el pronostico del paciente con un evento cerebro 
vascular agudo isquémico? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
5. JUSTIFICACIÓN 
 
El impacto de la enfermedad cerebral aguda (ECV) tanto a nivel socioeconómico, 
como a nivel familiar y humano, es importante en todo el mundo dada su elevada 
incidencia y prevalencia. 
El EVC agudo constituye la tercera causa de muerte y la principal de discapacidad en 
los Estados Unidos. En ese país se presentan anualmente 500.000 casos nuevos y 
200.000 casos recurrentes. En 2000 la prevalencia total del EVC se calculó en 4,7 
millones de personas y los costos aproximados del tratamiento agudo y de las 
consecuencias a largo plazo se estimaron en US$ 51,2 billones por año. El impacto 
socioeconómico del EVC es considerable, pero todavía alcanza mayor relevanciadebido a la tasa de invalidez que produce. El EVC es la causa mas importante de 
discapacidad del adulto. 1,4,6. 
A nivel hospitalario se considera como una importante carga de asistencial en los 
servicios críticos y urgencias. Todo esto hace que el EVC sea una patología que 
consume gran cantidad de recursos y ocasiona un alto grado de dependencia de los 
pacientes 
Se espera un incremento en la incidencia y prevalencia del ataque cerebrovascular por 
el aumento en la expectativa de vida y, con ello, de la población de adultos mayores. 
Por todo lo anterior, un tratamiento efectivo para esta devastadora enfermedad es 
primordial. 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 27 
 
 
Con el aumento de la esperanza de vida, y el envejecimiento de la población, la 
tendencia de estas cifras ya alarmantes será creciente. Por lo tanto la búsqueda de 
nuevas estrategias que contribuyan a disminuir la morbimortalidad derivada de la 
patología cerebrovascular debe ser un objetivo fundamental de la investigación médica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. HIPÓTESIS 
 
La trombolisis temprana mejora el pronostico funcional del paciente con un evento 
vascular cerebral isquémico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 29 
 
 
 
7. OBJETIVOS 
 
7.1. OBJETIVOS GENERALES 
1. Analizar la efectividad y calidad del tratamiento trombolítico del evento vascular 
cerebral isquémico en el servicio de urgencias del Hospital General Regional 
220 y el Hospital General Regional 251 
 
7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1. Analizar los tiempos de intervención en el servicio de urgencias. 
2. Determinar el impacto sobre el beneficio clínico en los pacientes con evento 
vascular cerebral trombolizado. 
3. Analizar la tasa de éxito de la trombolisis en evento vascular isquémico en el 
servicio de urgencias en el Hospital General Regional 220 y Hospital General 
Regional 251 
 
 
 
 
 
 
 
30 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
8. METODOLOGIA 
 
8.1. TIPO DE ESTUDIO 
Estudio observacional, longitudinal, prospectivo 
 
8.2. DEFINICIÓN DEL UNIVERSO 
Pacientes que ingresen al servicio de urgencias del Hospital General Regional 220 y 
en el Hospital General Regional 251 con un evento vascular cerebral isquémico en 
ventana para realizar trombolisis de enero del 2014 a septiembre del 2015 
 
8.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Pacientes que ingresen al servicio de urgencias del HGR 220 y HGR 251 y que 
cuenten las siguientes características: 
1.- Evento vascular cerebral agudo de menos de 3 horas de evolución
 
2.- Edad menor de 80 años y mayor de 18 años 
3.- Puntuación en escala de Rankin previa al ictus < o igual a 2
 
4.- TC craneal normal, o con signos de Infarto cerebral no extenso 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 31 
 
 
 
8.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
1: Déficit neurológico leve ( NIHSS <4) o no cuantificable con escala NIH 
2: Resolución o mejoría rápida de los síntomas
 
3: Déficit neurológico extenso (NIHSS > 25) 

 4: Déficit neurológico detectado al despertar o levantarse de la cama 
5: Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea (aun con TC normal) o crisis 
epilépticas al inicio del ictus 
6: TA > 185/110, y que no desciende con tratamiento antihipertensivo 
7: TC Craneal: con sangrado intracraneal o signos indirectos de infarto cerebral 
extenso. 
8: Glucemia menor de 50 o mayor de 400 mg/dl
 
9: Plaquetas inferior a 100 000 ; INR prolongado > 1,4 
 
 
 
 
 
 
32 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
8.5. VARIABLES 
8.5.1. VARIABLES PRINCIPALES 
1. Tiempo desde inicio de los síntomas a hasta su ingreso al hospital 
2. Tiempo desde la llegada a la unidad hospitalaria hasta la revisión clínica y 
toma de laboratorios 
3. Tiempo desde la llegada a la unidad hospitalaria y la realización de la TC e 
interpretación de la misma 
4. Tiempo desde la llegada hasta el inicio de tratamiento 
5. Mejoría neurológica precoz, definida como mejoría en la escala NIHSS ≥ 4 
puntos o NIHSS de 0-1 a las 24 horas tras la trombolisis. 
6. Mejoría neurológica espectacular precoz, definida como mejoría en la escala 
NIHSS ≥ 10 puntos o NIHSS de 0-1 a las 24 horas tras la trombolisis. 
 
8.5.2. VARIABLES SECUNDARIAS: 
1. Datos demográficos: edad y sexo. 
2. Factores de riesgo cerebrovascular: presencia de hipertensión arterial, diabetes 
mellitus, dislipemia, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y tabaquismo. 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 33 
 
 
 
9. DISEÑO DEL ESTUDIO 
Recolección de datos. 
Confirmar y Anotar hora de inicio de ictus:
 
1) Considerado como la última hora que el paciente se encontraba normal y sin 
síntomas (si el paciente se acostó normal a las 22 horas, y se levantó a las 8 de la 
mañana con déficit neurológico, se considera hora de inicio las 22 horas). 
2) Registrar el tiempo en que se solicita TC y tiempo en el que se realiza 
3) Tiempo en el que se realiza la interpretación de la TC 
4) Registrar el tiempo en el que se realiza la valoración por el experto (neurólogo) 
5) Registrar la hora en la que se realiza la trombolisis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se utilizará el paquete estadístico SPSS 
Las variables categóricas se compararan utilizando el test Chi-cuadrada 
Las variables continuas se expresaran como media ± desviación estándar para 
variables con distribución normal y como mediana (percentil 25-percentil 75). 
El pronóstico se analizará considerando el tiempo como una variable continua mediante 
test U de Mann-Whitney, y categorizada en deciles o en dos categorías (<3 horas y 3-
4.5 horas) mediante test Chi-cuadrado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 35 
 
 
 
11. ASPECTOS ÉTICOS 
De acuerdo con los principios establecidos en Declaración de Helsinki y las normas de 
las buenas practicas clínicas , este estudio se desarrollará conforme a los siguientes 
criterios: 
El estudio no se opone ni retrasa el tratamiento del paciente. 
El presente estudio es observacional y pretende ver la calidad de atención de los 
pacientes con evento vascular cerebral isquémico que son candidatos a trombolisis, no 
se realizara ninguna intervención el tratamiento habitual del paciente, 
No hay riesgos para los pacientes que ingresen a este estudio. 
Los pacientes deberán contar con el Consentimiento Informado y por escrito del sujeto 
de investigación o su representante legal para la poder utilizar la información de su 
expediente 
 
 
 
 
 
36 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
12. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
Fecha Julio 
 a 
septiembre 
Octubre 
 
Noviembre Diciembre enero Febrero 
 
Marzo Abril 
Actividades 
1. BUSQUEDA DE 
BIBLIOGRAFIA 
XXX XXXXX 
2. REDACCION DEL 
PROTOCOLO 
 XXXX XXXXX 
3. PRESENTACION 
DE PROTOCOLO 
 XXXX XXX 
4. RECOLECCION 
DE DATOS 
 XXXX XXXX XXXX
X 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 37 
 
 
 
13. RESULTADOS 
 
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, longitudinal en el Hospital General 
Regional 220 y Hospital General Regional 251 de enero del 2014 a septiembre del 
2015. Un total de 108 pacientes con EVC isquémico 88 no candidatos para recibir 
trombolisis por estar fuera de ventana para recibir tratamiento y 20 pacientes que 
fueron candidatos para recibir tratamiento a base de trombolisis por estar dentro de 
ventana terapéutica. Los pacientes de ambos grupos sin diferencias en edad, genero 
y factores de riesgo. Sin embargo con diferencias entre ambos grupos con respecto a 
losdías de estancia hospitalaria siendo mayor en el grupo de los pacientes no 
candidatos a trombolisis p < 0.05. (TABLA 1). El factor de riesgo más importante fue 
hipertensión arterial representando un porcentaje superior al 70 % en ambos grupos. 
La diabetes mellitus, la fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y tabaquismo 
representaron el 25% de los factores de riesgo. 
De los 20 pacientes candidatos a trombolisis solo 14 recibieron el tratamiento y 6 no 
fueron trombolizados por retardo en el diagnostico y encontrarse fuera de la ventana 
terapéutica. El grupo de los paciente trombolizados el tiempo de inicio de los síntoma 
y la llegada al hospital fue menor que los pacientes no trombolizado (80 ±12 vs 130 ± 
20) con diferencia entre grupo s estadísticamente significativas p 0.02. El tiempo 
que transcurrió de la llegada al hospital a la realización de la tomografía fue menor 
en el grupo de los pacientes trombolizados (32± 13 vs 70 ± 15) con diferencias 
entre grupos con p 0.05. EL tiempo de valoración por neurología fue mas rápida en 
los pacientes trombolizados siendo la diferencia entre grupos estadísticamente 
38 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
significativas (p 0.05). El tiempo total en el que el paciente inicio de trombolisis y el 
paciente no trombolizado fue 2.7 horas vs 5.3 horas siendo estadísticamente 
significativas. (TABLA 2 ) 
 
 
TABLA 1. TABLA DE CARACTERISTICAS DEMOGRAFICA 
VARIABLES PACIENTES EVC 
ISQUÉMICO 
CANDIDATOS PARA 
TROMBOLISIS. 
(N= 20) 
PACIENTES EVC 
ISQUÉMICO NO 
CANDIDATOS 
PARA TROMBOLISIS. (N= 
88) 
 
VALOR 
P 
EDAD 55* (45-81)** 51 (38- 85) 0.5 
GENERO 
 MASCULINO 
 
12 (60%) 
 
52 (59%) 
0.2 
 
FACTORES DE RIESGO 
HIPERTENSION 
ARTERIAL 
16 ( 80% ) 66 (75%) 0.3 
DIABETES 
MELLITUS 
6 (30%) 11 (12.5%) 0.21 
FIBRILACIÓN 
AURICULAR 
4 (20 %) 14 (15.90 %) 0.1 
INSUFICIENCIA 
CARDIACA 
3 ( 15%) 11 (12.5%) 0.6 
TABAQUISMO 4 ( 20%) 16 (18.8%) 0.3 
DIAS DE 
ESTANCIA 
HOSPITALARIA 
18 (3- 38) 28 (4-164) <0.05 
* Mediana * Rango intercuartil 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 39 
 
 
 
 
TABLA 2. PARAMETROS DE CALIDAD DE PACIENTES TROMBOLIZADOS Y 
NO TROMBOLIZADOS 
 
VARIABLES PACIENTES 
TROMBOLIZADO. 
(n= 14) 
PACIENTES NO 
TROMBOLIZADOS 
(n=6) 
Valor P 
 
 
Tiempo de inicio de los síntomas 80 ± 12* 130 ± 20* 0.02 
Tiempo desde la llegada a la 
unidad hospitalaria y la realización 
de TC 
32± 13* 70 ± 15* 0.05 
Tiempo de valoración por neurología 
posterior a realizar tomografía. 
35± 10* 120± 14* 0.05 
Tiempo inicio de tratamiento 
posterior a la valoración de 
neurología 
20± 12* NA 
Mejoría neurológica precoz 10 NA 
Mejoría neurológica precoz 
espectacular 
4 NA 
*minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
TABLA 3. PRONOSTICO NEUROLÓGICO. 
 
RANKIN PACIENTES 
TROMBOLIZADOS 
N= 14 
PACIENTES NO 
TROMBOLIZADOS 
N= 94 
VALOR p 
0-1 (Sin síntomas o 
discapacidad mínima) 
12 (85%) 2 (2.12%) < 0.05 
2-3 (Discapacidad 
leve- moderada) 
2 (14.28%) 48 (51%) < 0.05 
+ 4 (Discapacidad 
severa) 
0 32 (34%) < 0.05 
MORTALIDAD 0 12 (12%) < 0.05 
TOTAL 14 94 
 
Los pacientes que fueron trombolizados el 85% tuvieron discapacidad mínima y el 
14% tuvieron discapacidad leve siendo que los pacientes que no recibieron 
trombolisis el 2% tuvo discapacidad mínima, 51% discapacidad leve a moderada y 34 % 
discapacidad severa con una mortalidad de 12%. La diferencia del pronostico fue 
estadísticamente significativa con un valor p < 0.05. Con mortalidad del 12 % en el 
grupo de los pacientes no trombolizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 41 
 
 
14. DISCUSIÓN 
El evento vascular cerebral es la segunda causa de muerte hospitalaria que 
predomina en el sexo masculino y que el factor de riesgo aumenta al doble a partir de 
los 55 años. La edad promedio que se encuentro en este estudio fue superior a lo 
publicado. 1,2 
El principal factor de riesgo vascular fue la hipertensión arterial siendo del 75%. La 
hipertensión arterial es un factor involucrado tanto en el ictus isquémico como en el 
hemorrágico y esta implicada en al menos el 70% de los casos como en el presente 
estudio. Por lo que se hace imprescindible un abordaje terapéutico primario y 
secundario eficaz para disminuir la morbimortalidad tan grave que implica este 
factor. En diferentes estudios se ha vinculado el sexo masculino y el tabaco como 
factores de riesgo como lo fue en este estudio. 1,2 
La fibrilación auricular es responsable de al menos el 50% de los ictus 
cardioembólicos en este estudio la fibrilación auricular fue responsable de menos del 
20%. 1,2 
Se han diseñado diversas estrategias para mejorar el tiempo de realización de 
diagnostico, desde la valoración pre hospitalaria, siendo utilizadas escalas de 
valoración como Los Ángeles Pre hospital Stroke Screen y The Cincinnati 
Prehospital Stroke Scale., esta ultima solo requiriendo solo 60 segundos 
aproximadamente para completar la valoración. Estas escalas fueron desarrolladas 
con el objetivo de trasladar a los pacientes en una forma mas temprana a centros 
especializados en el manejo de eventos vasculares cerebrales (Stroke Centers) en los 
Estados Unidos. El objetivo primario es el arribo temprano a hospitales con la 
adecuada infraestructura y el inicio terapia fibrinolitica en aquellos paciente 
42 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
candidatos, como máximo a los 60 minutos de su arribo al hospital y dentro de las 
primeras 3 horas de iniciada la sintomatología. El periodo de tiempo critico hasta la 
administración de tratamiento fibrinolitico por vía intravenosa empieza con la aparición 
de los síntomas: Evaluación general inmediata, 10 minutos; evaluación neurológica 
inmediata, 25 minutos; interpretación de la TC a los 45 minutos; administración de 
fibrinoliticos, intervalo desde la llegada a la sala de urgencias, 60 minutos; 
administración de fibrinolítico, intervalo desde la aparición de los síntomas, 3 horas; 
admisión a cama con monitorización, 3 horas. En presente estudio los tiempos de 
intervención son superiores al 100 % a lo establecido para los tiempos de 
intervención como parámetros de calidad siendo una hora el tiempo de intervención 
y en este estudio siendo en promedio de 2.3 horas a los pacientes que se les realizo 
la trombolisis. 6 
Los pacientes que fueron trombolizados tuvieron mejor pronostico funcional con 
respecto a los pacientes no trombolizados como lo descrito en los diferentes estudios. 
El presente estudio tiene diferentes limitaciones dentro de estas la muestra los 
pacientes que recibieron trombolisis solo representa el 13% de la muestra. Fue un 
estudio observacional por lo que no se realizo ninguna intervención a los pacientes que 
se incluyo en este estudio. Más del 80 % de los pacientes ingresan a la unidad 
hospitalaria 6 horas después del inicio de los síntomas por lo que ya no son candidatos 
a trombolisis. 6,18 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 43 
 
 
15. CONCLUSIONES 
1. La trombolisis mejoro el pronostico neurológico en las pacientes que llegaron en 
las primeras tres horas del inicio de los síntomas. 
2. Se requiere mejorar los protocolos establecidos para pacientes con evento 
vascular isquémico agudo ya que los tiempos encontrados en el presente 
estudio superan a los considerados como estándar de calidad. 
3. Se requiere educar al personal de salud así como a la comunidad sobre el 
evento vascular cerebral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 EFECTIVIDADDE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
 
16. RECOMENDACIONES 
 
 La implementación de consultas en conjunto con la educación y entrenamiento en 
EVC de médicos no especialistas puede ser de utilidad para aumentar el uso de 
fibrinolítico. 
Se requiere de un protocolo organizado y escrito para la evaluación de pacientes con 
sospecha de EVC con el objetivo de completar la evaluación y comenzar el 
tratamiento dentro de los 60 minutos desde la llegada del paciente al departamento de 
urgencias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 45 
 
 
17. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
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OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 47 
 
 
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years with acute is- chemic stroke: Canadian alteplase for stroke effectiveness study. J 
Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:826-9. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 49 
 
 
18. ANEXOS. 
ANEXO 1. ESCALA DE NIHSS 
 
 
______________________________ ~III 
LA COr.:::ieñC:" 0 - . 1"", 
1 - ~rit't:!!!Ol:I atñb!.s pr-eg.uri t:Jj 
2 - ~lupótOSO 
30 - eártJ:i 
l B Pteg,1Ul IU S 0 - eont'eS-Ui amb.!.s pr-lI!!!!J.uri ta.1 
1 - roriH~St uñD :sola ~urU 
1 - r'F'') -eoñlCSta riln~lU13 pregunta 
le CÓrillli id os. 0 - re-J I¡Z.1l 3i1ibos remandós 
1 - rea lltll un sólo (ór'tlariOO 
Z - rio¡) real iza ri rriitiiri c.óm:m.d,CI 
2 ",1todo 0 -"..",.1 
1 - p>r~ l" i. l>'",i. 1 d. l. ", .. do 
Z - P!lriJlie;is lo tal dt: Id lIi irudJ 
3 Car'11¡)óS 'visuales 0 - "" hoy pérdid, d. <O"'pú! vi, ... I. , 
1 - heri," riOpsiu ¡:)ar:'cl 
2. - !-temo ~si3 IlO131 
3 - h.",,,,,,,,,,,", bil",er.1 
4 Par,6lisis fa':l:ll O - sin p.l: 1'~ l i :s ¡ s f.lc: ial, 
1 - p;lr;~rs is faclaJ ril@ña( 
Z - I>' r~ l · is f. cl3I pil rd . l, 
'1 - pilr~ l" i. focl3l rompl . .. 
S Fueall de piem:u 0 - ........ 1 
Itquier'do 1 - tít~ d!!spu~$ de t irito :seeuñdós 
Deredlo 2 - C:D~, después de c: iñtO segun.dos 
:;- riG hl!.V esfuer.ro en eántrá de la s: r~d 
4 - r'K) hl!.v li'ri)Virtllt!rJ lO 
96 - ñ1 iembro 3ñiJ)UtJdo 
6 Fuen.a de bnJm s 0 - r'f'.JI'IM1 
Izquieroo 1 - titubeo después de di"" ''''9un,;", 
Deredlo Z - ea. despué, de di •• s"SunOOs 
'1- "" hoy .<fu...., • • "''''H. d . .. ~ 
4 - riO hl!.v lI'tK)vimreTilO 
96 ",i. """" . "'jluO<!O 
7 A.takiJi 0 - 00 pr-esl!l'l t B Mll)l[a 
1 - lJ 'lil!U3I en uli SÓ!Ó rnierTibr'O 
z - ll'lakiJi ~ñ dos. miemL"f o!S 
911 ",i. """" ' '''jlu.ooo 
8 SensibilidBd O - sin altefl!lI:ion ~ lJi s.éñsibilidlld 
1 - ~rdith leve dI!' b !it: Tis i~ idi;d 
Z perdHb ,.""". o eo",pleta d. la ,.n5ibi rid~ 
9 L~~UDjl! 0 - !oin altl!:iUdOrin:$ dtl lcneuaj.e 
1 - perdHb lev. o mod .... tb de 1, ",,,,ibilid;¡d 
z - a!u.1ia leve 
3- mutismo () m sia ~al 
10 o iSJIl'tria O ,- sin tEsattria 
1 - dig l'triu I:eve a moder"Jdl 
Z di~riu :sever-a O anurtt 
9 6 intubación 
11 lñ¡n.'ot!nc:t6n 0 - ~ in inlu.ell.cÍÓñ 
1 - iñBtem::i6.r¡ leve 
z - iñrlterit:iOñ Si!v1l!!tJl 
50 EFECTIVIDAD DE LA TROMBOLISIS DEL EVENTO CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO 
 
 
ANEXO 2. ALGORITMO PARA VALORAR TROMBOLISIS 
 
 
 
 
 
 
SI 
In~r.::~e. I-___ , 
S 
TromlXfilil . 
~IIrPIIII!ffl 
"""",,-Cont....,,, ......., 
,..Mcode~~ .. 
"'" IWllbl~ 1Im¡r1t:'1l. 
<''''''''' . ~ 
eotr.'ll'II1!(.I(Iono:I PIII 
"',' 
>-------N.,-------->I DilGllÓ5tm .:llltw:l:aL 
N. 
N. 
Conlnu".-w"P 
.-..dCOÓlI:JIt6"CIII'" 
"" ~1Ir~. 
'W!a!llt;HlOnIll~_. 
In~., ,1I'1rI1Inr 
m' .... lI"4dcoOl -~ ...... "" neu~;¡. 
OMAR IVAN HERNÁNDEZ HUERTA 51 
 
 
ANEXO 3. ESCALA DE MODIFICADA DE RANKIN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________ ~III 
Grado Descripción Valoración 
O No presenta srntamas O 
1 Discapacidad poco sign ificat iva, capilz de realizar 1 
po r si mismo todas las actividades. 
2 Discapacidad leve, presenta dificu ltades para 2 
rea lizar toda, 1" act ividades, pero se va le por sr 
mism o. 
3 Discapacidad moderi:l da~ requ iere ayuda piI'" 3 
rea lizar las actividades. pero puede caminar sin 
Lls iste:nd a, 
4 Discapacidad moderada a severa . requ iere ayuda 4 
para caminar v para realizar todas las actividades. 
S Dis.capacidad severi:l_ permanece e:n cama. S 
pres,enta incont inencia de esffnteres y req uiere 
cuidados especializados. 
6 Defunción. 6 
	Portada 
	Índice 
	1. Introducción 
	2. Marco Teórico 
	3. Planteamiento del Problema 
	4. Pregunta de Investigación 
	5. Justificación 
	6. Hipótesis 
	7. Objetivos 
	8. Metodología 
	9. Diseño de Estudio 
	10. Análisis Estadístico 
	11. Aspecto Éticos 
	12. Cronograma de Actividades 
	13. Resultados 
	14. Discusión 
	15. Conclusiones 
	16. Recomendaciones 
	17. Referencias Bibliografícas 
	18. Anexos