Endocarditis infecciosa - Clínica Médica

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 Infección bacteriana y/o fúngica del 
endocardio, generalmente valvular. 
 Producida por cocos grampositivos; 
 Estreptococos y estafilococos son 
responsables del 80% de los casos; 
 Es monomicrobiana y unos 2% se aísla más 
de un microorganismo; 
 Menos del 10% de los casos la endocarditis 
cursa con HMC negativo. 
 S. Aureus (+frec), S. Viridans, S. 
Epidermidis, S. Bovis, enterococo, 
Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, 
Ekinella, Kingella. 
 
 Según su ubicación y presencia de 
material intracardiaco: 
 Válvula nativa: - aguda: <1 mes de evolución; 
 - subaguda: 1 a 6 meses de ev; 
 - crónica: > 6 meses de ev. 
 Válvula protésica (EVP): 
 - EVP temprana: < 1 ano tras la cirugía; 
 - EVP tardía: > 1 ano tras la cirugía. 
 Relacionada con dispositivos: 
 - marcapasos; - cardiodesfibriladores. 
 Según modo de aquisición: 
 Asociada a la asistencia sanitaria; 
 - pcte + 48h hospitalizado; 
 Adquirida en la comunidad; 
 - dentro de las 48h de hospitalización; 
 Asociada al uso de drogas IV: 
 - se asienta sobre la válvula tricúspide; 
 - presenta de forma aguda; 
 - S. aureus + implicado. 
 
 3 a 10 días de la infección: puede 
presentar endocarditis aguda (enf crítica) o 
endocarditis subaguda (durante semanas o 
meses); 
 Sistémicos: 
 Fiebre: 90% de los casos; 
 - puede no presentar en ancianos o en 
pctes en tto previo c/ ATB; 
  astenia;  anorexia;  pérdida de peso; 
  síntomas locomotores inespecíficos: 
lumbalgia, artromialgia y poliartralgia. 
 Cardíacos: 
 Soplo regurgitante; 
 IC: signo del mal pronóstico; 
 Menos frecuentes: 
 - pericarditis; 
 - presencia de abscesos perianulares Ao; 
 - IAM por embolia a partir de vegetaciones. 
 Extracardíacos: 
 Émbolos: renales, cerebrales, esplénicos, 
pulmonares, etc.; 
 Nefritis y artralgias; 
 Aneurismas micoticos; 
 Petequias, hemorragias subconjuntivales; 
 Hemorragia en astilla (subungueal). 
 Nódulos de asler; 
 Lesiones de Janeway; 
 Manchas de Roth. 
 
 Laboratorio: 
 Analítica general básica; 
 VSG;  PCR  Procalcitonina 
Endocarditis infecciosa 
 Karen Alcantara – Clínica Médica 
 Sedimento de orina. 
 Microbiológicos: 
 3 hemocultivos no simultáneos en 1h; 
 - si ATB efectuar medios de cultivos c/ 
resina; 
 Si son negativos, considerar serología p/: 
 - Brucella; - Coxiella burnetti; 
 - Chlamydia; - Bartonela; 
 - Legionella; - Hongos. 
 Tinción de gram; 
 Cultivo de material obtenido de metástasis 
séptica, embolo o vegetación. 
 Imagen: 
 Rx de tórax; 
 Ecocardiografía (ETT/ETE); 
 PET/TC cardíaca y corporal; 
 TC, ecografía, angio-RM 
 ECG. 
 
 HMC (positivo en 90%); 
 ECO: visualiza las vegetaciones y posibles 
complicaciones locales (abscesos, derrame 
pericárdico, insuficiencia valvular); 
 ECO transtorácico puede no detectar 
verrugas o vegetaciones pequeñas; 
 La ECO transesofágica es + sensible. 
 
 Mayores: 
 Hemocultivos positivos p/ EI: 
 - microorganismos típicos compatibles con 
IE c/ al menos 2 hemocultivos separados: 
 × Streptococcus Viridans, S. Bovis o grupo 
HACEK; 
 × Staphylococcus aureus o enterococo 
adquirido en la comunidad, en ausencia de un 
foco primario; 
 - microorganismos compatibles con EI en 
hemocultivos persistentes positivos: 
 × 2 muestras de hemocultivo positivo 
tomados separados >12h; 
 × todos de 3 o 4 hemocultivos separados 
(con la primera y última muestra separados 
por 1h). 
 Evidencia de compromiso endocárdico: 
 - ecocardiograma positivo p/ EI definido 
como: 
 × masas intracardiacas oscilantes en 
válvulas o estructuras adyacentes, en 
dirección del jet de regurgitación, o en 
material implantado en ausencia de una 
explicación anatómica alternativa, o 
abscesos, o nueva dehiscencia parcial de 
válvula protésica; 
 - nueva regurgitación valvular: 
empeoramiento o cambio de un soplo 
preexistente insuficiente. 
 Menores: 
 Predisposición: 
 - cardiopatía predisponente o uso de drogas 
endovenosas; 
 Fiebre: >38ºC; 
 Fenómenos vasculares: 
 - embolia arterial mayor; 
 - infartos pulmonares sépticos; 
 - aneurisma micótico; 
 - hemorragia intracraneal; 
 - hemorragia conjuntival; 
 - lesiones de Janeway. 
 Fenómenos inmunológicos: 
 - Glomerulonefritis; 
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 - nódulos de Osler; 
 - manchas de Roth; 
 - factor reumatoide. 
 Evidencia microbiológica: 
 - hemocultivos positivos, pero no 
encontrado en criterio mayor; 
 - evidencia serológica de infección activa 
c/ organismos compatibles con EI; 
 Hallazgos ecocardiográficos: 
 - compatible con EI, pero no encontrado 
como criterio mayor. 
 
 
 Aguda: 
 S. aureus: 
 - sensible a meticilina (SASM): Oxalacina (2g 
IV c/4h) o Nafcilina (2g IV c/4h). 
 × alérgicos a penicilina: Cefazolina 2g IV 
c/8h. 
 × Por 6 semanas. 
 - resistente a meticilina (SARM): 
Vancomicina o Daptomicina (6mg/kg IV 
c/24h). 
 × Por 6 semanas 
OBS: se ha reportado el uso de Linezolid 
como tto alternativo. 
 Sub-aguda: 
 S. Viridans: 
 - Penicilina G (12 a 18millones de unidades IV 
c/24h) o Ceftriaxona +/- Gentamicina 
(3mg/kg/día IV dividido en 2 o 3 dosis). 
 × alérgicos a penicilina: monoterapia con 
Vancomicina (15mg/kg/dosis IV c/12h). 
 × por 4 semanas (sin gentamicina) y 2 
semanas (con gentamicina). 
 S. pyogenes y S. pneumoniae: 
 - Penicilina G cristalina de 2 a 4 millones de 
unidades EV c/4h por 4 a 6 semanas; 
 - neumococos resistentes a la penicilina: 
Ceftriaxona 2g EV c/24h por 4 a 6 
semanas 
 Género enterococos: 
 - sensible a penicilina: Ampicilina 2g IV c/4h 
+ Gentamicina. 
 × resistencia a genta: sustituir por 
Estreptomicina 15mg/kg/día IV en 2 dosis, o 
Ceftriaxone 4g IV dividido en 2 dosis/día. 
 - resistente a penicilina: Ampicilina/ 
Sulbactam 3g IV c/6h + Gentamicina o 
Vancomicina + Gentamicina por 6 semanas; 
 - resistente a ampicilina y vancomicina: 
Linezolid (600mg IV o VO c/12h, o 
Daptomicina. Por 8 semanas. 
 Grupo HACEK: 
 - Ceftriaxona (2g IV c/24h) o Ampicilina/ 
Sulbactam (3g IV c/6h) o Ciprofloxacina 
(400mg IV c/12h). 
 Enterobacterias: 
 - Ceftazidima + aminoglucósido por 4 a 6 
semanas; 
 - debe evaluar tto Qx. 
 Meningococo y gonococo: 
 - Ceftriaxona (2g c/24h) por 4 semanas; 
 - cepas sensibles a penicilina: Penicilina G (18-
24 MU/día). 
 
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 Protésica precoz: 
 Especies de Staphylococcus (epidermitis+) 
 - sensible a meticilina: Oxacilina + Rifampicina 
(300mg VO c/8h) + Gentamicina. Por ≥6sem 
(2sem de genta). 
 - resistentes a meticilina: Vancomicina + 
Rifampicina + Gentamicina. Por ≥6sem (2sem 
de genta). 
 Protésica tardía: igual que sobre la válvula 
nativa. 
 
 Válvula tricúspide: 
 S. aureus: 
 - Oxalacina + Gentamicina por 2sem. Evitar 
Vancomicina. 
 
 Cándida: 
 Tto inicial: 
 - 1ª opción: Anfotericina B lipossomal (3-
5mg/kg EV c/24h) o Caspofungina 
(75mg/día) asociado o no a Flucitosina 
(25mg/kg VO c/6h) por 7 a 14 días. 
× luego hacer recambio de válvulas izq o 
valvulectomía de las der y seguir c/ el mismo 
tto por 6-8sem como mínimo. 
 - otras opciones: una Equinocandina 
(Caspofungina) + Fluconazol (600-
800mg/24h) o Voriconazol. 
 Tto de mantenimiento: 
 - un Azol oral por 1 año (mínimo) y controlar 
el pcte por tiempo prolongado, ya que se 
observa recidiva hasta varios años después. 
 Aspergillus: 
 Tto inicial: 
 - Voriconazol (6mg/kg c/12h el 1º día seguido 
de 3-4mg/kg c/12h EV) solo, o asociado a una 
Equinocandina o Anfotericina B lipossomal 
durante la fase aguda. 
 Tto de mantenimiento: 
 - oral indefinido con Voriconazol. 
 
 Mejoría clínica dentro de los primeros 3 
a 10 días de inicio de la terapia 
 Los HMC deben de ser obtenidos de 
forma diaria hasta documentar la ausencia 
de la bacteriemia. 
 La fiebre persistente o recurrente suele 
representar infección cardiaca extensiva, 
pero tambiénpuede ser debida a émbolos 
sépticos, hipersensibilidad a los 
medicamentos o infección nosocomial 
subsecuente. 
 
 IC: grado de I-NYHA; 
 Regurgitación Ao o mitral: evidencia de P 
del vent izq al fin de la diástole; 
 Complicaciones de EI: bloqueos cardiacos, 
absceso, fistulas, perforación, infección 
fúngica, etc. 
 Alta resistencia ATB; 
 Embolias; 
 Implantes intracardiacos. 
 
 Cardiopatías de alto riesgo: 
 Elección: dosis única, 30-60min antes de Qx; 
 - Amoxicilina (2g VO); 
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 - Ampicilina (2g VO o EV); 
 - cepas de S. Viridans resistentes a 
penicilina: Clindamicina, macrólido o 
glucopéptido; 
 Alérgicos a penicilina: 
 - Clindamicina (600mg VO, EV o IM); 
 - macrólidos (Azitromicina 500mg VO o 
Claritromicina 500mg VO). 
 Cirugía cardiaca valvular: 
 Elección: 
 - Cefazolina (2g IV); 
 - Cefuroxima (2g IV). 
 Alérgicos a penicilina: 
 - Vancomicina (1g IV) + Gentamicina 
(1,5mg/kg) (<120mg)