Historia Clinica General

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
Nombres: Winny Campaña, Darla Luje Tercero A
HISTORIA CLINICA
Es el documento fundamental para el establecimiento del diagnostico medico; su técnica nos permite extraer del paciente toda la gama de sintomas y signos que son necesarios para el diagnostico.
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
Es un documento médico legal que consigna la exposición detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente, incluye la información del individuo y sus familiares,los antecedentes, estado actual y evolución, además los procedimientos y de los tratamientos recibidos.
Constituye en la recoleccion de la informacion de la entrevista medica y es la mas poderosa herramienta diagnostica del medico, siempre y cuando se use de manera adecuada y responsable
Los sintomas referidos en la anamnesis se complementan con los signos encontrados durante el examen
Parte básica en la estructuración de una buena historia clínica, la anamnesis puede ser directa e indirecta.
MOTIVO DE CONSULTA
Es el momentó en que el paciente explica la razón que tuvo para acudir al médico. Es conveniente dejarle que se exprese libremente y sin interrumpirle mayormente.
La pregunta que suele desencadenar la respuesta del pacientes es: Cuáles son sus molestias? ; o. . . qué molestias tiene?
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte que recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta este instante, pero con un criterio técnico y con la intervención directa del médico.
ANTECEDENTES
La obtención de la información de los antecedentes en forma adecuada, repercutirá, grandemente en la orientación que se da a los problemas por los que viene el paciente.
Antecedentes Personales: información sobre alergias, enfermedades, cirugías y vacunas, así como los resultados de exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección.
Antecedentes Familiares: puede revelar antecedentes de enfermedad en la familia y ayudar a identificar patrones que podrían ser relevantes para tu propia salud. Se usa para evaluar el riesgo de que padezca determinadas enfermedades.
Referencia Bibliográfica: González RR, Cardentey GJ. La historia clínica médica como documento médico legal. Rev Méd Electrón. 2015;37(6):648-653