Apuntes de Reumatologia

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CLASE 1: EVALUACIÓN DEL PACIENTE REUMATOLÓGICO
· Carga económica por ej. Licencias que se les dan a los pacientes son largas
· Patología más frecuente artrosis
· OJO: dolor articular puede confundirse con periarticular se deben preguntar cosas específicas para diferenciarlos
· Articular: dentro de la cápsula articular
· Cartílago articular zona marginal?
· Sinovitis: es un concepto anatomopatológico, no se encuentra en el examen físico
· Periarticular: el resto
· Dolor al mov activo tanto articular como tendineo
· Dolor al mov pasivo no es tendineo, es articular
· Articulaciones axiales
· Columna
· Sacroilíaca
· Esterno claviculares y esterno costales
· Artciulaciones pequeñas de las manos y pies
· Articulaciones grandes el resto?
· OJO: simétrica NO significa que necesariamente es la MISMA articulación a ambos ladossino que está afectado el mismo grupo en ambos lados (ej. En mano izq la 3era metacarpofalángica y en la derecha la 2da). Distales con distales y proximales con proximales. No se hace diferencia por el número de articulaciones afectadas en cada lado
· Inflamatorio: se alivia con ejercicio, intensifica con reposo, rigidez matinal >30min, nocturno (por ej despiertan por el dolor en la noche, pasa mucho en las enf de art axiales)
· Interferencias actividades de la vida diaria (AVD)
· Examen fíico: de arriba abajo
· ¿Pérdida de pelo? ¿Lesiones cuero cabelludo?
· ¿Sale al sol llega muy enrojecido…? Fotosensiblidad - ej lupus, etc
· Sequedad de ojos? Eventos de ojo rojo doloroso?
· Sequedad de mucosas? Úlceras orales? úlceras no duelen excepto las de Behcet, en el LES no duelen hallazgos en examen físico
· Lesiones cutáneas? “Manchas”? Fanéreos? 
· Etc…
· Por ej: LES puede afectar cualquier órgano necesaria revisión por sistemas
· Gals examen screening de dlor artiular evalua marcha, EESS, EEII, columna en ese orden
· Temperatura local se toma con el dorso de la mano
· Urgencia reumatolçogica artritis séptica 
· Liquido articular no inflamatorio de tabla diapo liquido articular valores normales parece
· Caso 1 se hace punción para estudio de líquido sinovial por sospecha de artritis séptica
· Dolor intenso y súbito, va auentando, no se logra manejar en la casa
· No hay que esperar necesariamente resultado de cultivo para iniciar tratamiento, además el gram se tiene rápido
· Metacarpofalangica e interfalángicas distales? no siempre es fácil encontrar la inflamación
· Como médicos generales podemos dar tto inicial y ordenes exámenes pero DERIVAR A REUMATOLOGÍA
CLASE 2: LABORATORIO EN REUMATOLOGÍA
· En diapo de hemograma, corresponde a una paciente con vasculitis
· VHS es la “distancia” de lo que bajó la columna roja 
· VHS aumenta en
· Infecciones sobretodo en crónicas TBC, VIH, VHB, VHC, endocarditis, etc
· Tumor productor de Ig mieloma
· AR en complicaciones puede subir mucho, Siegren igual
· En pacientes sanos –> con la edad aumenta
· Aumenta con anemia 
· Embarazadas (por eso no sirve mucho VHS en embaradasas)
· Vasculitis
· Por lo tanto NO es específica, puede ser que está produciendo inmunoglobulinas o inflamación
· Diferencia con PCR? VHS es marcador ndirecto de inflamación, PCR ES inflamación pq es componente de ella, se produce en el hígado por inflamación así que se produce más rápido, VHS más relación con crónica?
· Qué es factor reumatoideo? es un fenómeno, una reacción, son Ig que actúan contra alguna IgG o IgM???
· Reacción positiva aglutinaron, se ven como “grumos”, se va haciendo con sueros cada vez más diluidos
· No todos AR tienen FR si usamos para diagnosticar, se quedarían pacientes fueras
· Causa AR? No se sabe, sabemos que se asocia y que va aumentando con el tiempo de la AR (en inicios puede no tener) por lo tanto no lo produce pero se asocia 
· Se pide porque pacientes que tienen FR + tienen peor pronóstico, mayores valores peor pronóstico
· Sirve seguir valores? NO, solo se mide una vez, porque no tiene relación con act de enfermedad, no nos ayuda
· fR es muy sensible pero poco específico sirve para descartar si sale negativo 
· Causas de FR+
· REumatologicas
· AR
· Siegren
· Gente sana porque aumenta con la edad, así que viejitos tienen harto no hay ajuste de valor normal por edad, pero con la clínica podemos inferir si es un falso positivo, por ej si no tiene síntomas ni signos de enf reumatológica
· Crioglobulinemia 
· No reumatológico
· Infecciones crónicas como TBC
· Endocarditis 
· Anti CCP: 
· Se asocia a AR no entendí cómo sirve para diferenciar enfermedades reumatológicas
· Es más específico que el FR
· No se pide para confirmar dx porque hay pacientes que no lo tienen +
· También me sirve pq (+) se asocia a mal pronóstico y a mayor valor, peor pronóstico
· CCP se vuelve ciclico por la citrulina, circula por la sange, se generan anticuerpos anti esto? Solo en AR? LEERLO
· Tabaquismo produce más citrulinización
· NO SE SIGUE EN EL TIEMPO, igual que FR
· ANA: anticuerpos anti nucleares
· Qué significa? todos podemos producir anticuerpos contra algo que esté dentro del núcleo, cualquiera, no podemos saber el específico pero sí que hay algo que atacan en el núcleo
· Pero pacientes con LES TODOS TIENEN ANA (+) (hay pocas excepciones)
· Por lo tanto mide autoinmunidad
· Me dice que hay algo, pero no me dice para qué proteína es, solo que está el anticuerpo contra algo del núcleo
· LES > 99% tiene ANA (+)
· ANA (-) no es LES
· ANA (+) pueden ser otras enfermedades
· Otras causas
· Siegren
· Esclerodermia difusa, limitada
· Enfermedad mixta de tejido conectivo (valores altos)
· Dermatmiositis
· Olimiositis
· En general todos las enf tejido conectivo
· Hepatitis autoinmune
· Enf de graves (gran causa en mujeres jóvenes)
· Por Anti TNF? Que se le da a espondiloartritis sale ANA (+)
· Si e llega ANA + que no pedí, entrevistar y examinar paciente de nuevo
· El “título” importa
· Cuánto diluyó la muestra el tecnólogo
· Mientras mayor el denominador, más diluido
· Si a ¡/1280 por ej, aún hay ANA+, me dice que hay mucho 
· O sea a mayor dilución que esté positivo, mayor ANA
· 1/40 30% de los sanos
· 1/80 10% “” (si por ej no hay síntomas, paciente para la casa)
· 1/160 5% “”
· Si me llega un 1/160, ya puedo pensar en que es algo más específico
· No es buen método de screening, porque si tiene ANA + no necesariamente tiene LES y la persona puede quedarse con la idea en la cabeza de que es “portador de ANA”
· Si sospecho LES, no tiene sentido pedir anti DNA si sale ANA –
· Anti-DNA se asocia a LES SUPER ESPECÍFICO
· No todos los LES lo tienen, pero si no lo tiene no es LES
· Como la mitad de los LES tiene anti-DNA
· SÍ SIRVE PARA SEGUIR EN EL TIEMPO
· LOS NIVELES SI SON PATOGENICOS Y TIENDEN A AUMENTAR CUANDO PACIENTES ANDAN PEOR, CUANDO LES SE ACTIVA
· Perfil ENA son 6
· Aprenderse esto para el final del curso xD
· Se miden anticuerpos anti ciertos antígenos 
· Anti Ro y anti La aprendérselos juntos porque generalmente significan lo mismo, dos grupos lo descubrieron al mismo tiempo (SS = síndrome de Siegren) son clásicos de Siegren pero no específicos, se puede ver en LES, y otros
· Anti Smith súper especifico de LES
· Scl-70 (topoisomerasa I) esclerodermia difusa (Scl)
· RNP (enf mixta, les)
· Jo-1 (dermatomiositis)
CLASE 3: ARTRITIS POR CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO (UMS)
· Artritis MÁS FRECUENTE en reumatología, más que AR
· Valor de corte acido urico en hombres es 7, mujer 6
· Ara Dx de gota tiene que tenerse qué?
· Principal articulación primera metatarsofalángica (odagra?)
· Ojo: no siempre hiperuricemias van a ser gota
· Hiperuricemia no es lo mismo que GOTA, pero sí lleva a GOTA?
· Gota clásica en general más prevalente en hombres > 30 años con hábitos alimenticios que hay que corregir
· Todos los alimentos tienen purinas, pero hay algunos que tienen más como las carnes rojas
· Típico de pacientes que debutan con gota que tuvieron un asado con cerveza (cerveza tiene guanosina creo)
· FRUCTOSA –> cuáles bebidas?
· Ojo con los fármacos que producen hiperuricemia por ej podrían darle diuréticos a un paciente conantecedentes familiares de gota, producirse hiperuricemia y desencadenar gota
· Alteraciones genéticas pueden generar gota más agresiva
· >9 se cristaliza y se deposita en articulaciones activación complemento y sist inmune genera mecanismo pro inflamatorio por inflamosoma no es de inmunidad adquirida, es de inmunidad innata
· Inflamosona libera interleuquina 1 induce otras Iq inflamatorias como 6 y 8 (todo esto no se sabe por qué pasa)
· Lo bueno de este mecanismo es que llega un momento en que el neutrófilo se genera una agregación de neutrófilos (como a las 2 semanas) lo que hace que la gota pase
· Si se deja gota evolucionar sola, después de ese tiempo se acaba la crisis 
· La cronificación de la gota qué?
· Suspender cerveza porque es uno de los alimentos que más produce aumento de ácido úrico
· Ác úrico alto por sí solo también es un factor de riesgo
· Dg es clínico el acido urico está “capturado” por la articulación, así que el nivel de ac úrico puede estar falsamente normal
· Hacer estudio de líquido articular es gold estándar, pero es una tortura ¿¿cuando hay podagra?? Además es muy pequeña preferir en articulaciones más grandes
· Radiografías simples no se piden de entrada en primera crisis de gota porque no se va a ver nada en pacientes con más crisis puede servir para ver si se ha generado daño
· Estudio liq articular cristales como agujas
· Rx gota tiene erosiones más yuxtaarticulares, en cambio AR son más articulares creo que yuxta es más “alejado”, “al lado”
· Estudio de liq articular aprovechar de pedir gram y cultivo porque se puede sobreinfectar 
· También pueden alojarse cristales en bursas
· Ojo que enrojecimiento muy localizado en piel sobre articulación y no entera es más típico de bursa
· Aparte de cerveza, destilados también pueden producir aumento ac urico (no tanto) y vino en dosis moderada no debería producir nada (1 copa) si la persona toma de todo, obvio se aumenta ac úrico
· Comer saludable no es necesario que elimine en totalidad las carnes rojas, pero priorizar otras comidas como legumbres, disminuir porciones de carnes, etc
· Lo no farmacológico SIEMPRE hay que intentarlo, no puede no ir
· No podemos usar colchicina si ya tiene ERC etapa 4
· Si crisis de gota es oligo o poliarticular podemos usar corticoides sistémicos 
· Gota intercrítica episodios de estabilidad de la enfermedad, se deja colchicina para prevenir
· Paciente con primera crisis de gota 80% hace otra crisis en mismo año
· Hay que seguirlo
· Si tiene más episodios se piensa en dejarle tto??? Revisar ppt y apuntes/manual/resúmenes
· Qué hacer manejo artritis y manejo ácido úrico
· Se sugiere que tengan niveles < 6, algunos dicen < 5
· Hay que intentar que se solucione con cambios de estilo de vida, si no funciona, usar hipeuricemiantes pero evaluar caso a caso, por ej pacientes que es difícil que logren un cambio de estilo de vida 
· Debe ser paulatino el haloperidol? Bueno el hiperuricemiante xD porque cambio brusco puede generar cristalización y por lo tanto más crisis