Claudicación: Causas e Diagnóstico

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Claudicación
INTRODUCCIÓN
· Claudicación o “cojera”
· Consulta frecuente: incidencia 3,6/ 1.000
· Puede ser DOLOROSA (80%)
· Secuelas de displasia de caderas o patologías neuromusculares pueden ser indoloras
· Diagnóstico diferencial: diferenciar patologías potencialmente graves
HISTORIA
· Tiempo de comienzo
· Evolución
· Evento traumático asociado (fractura)
· Síntomas asociados
· CEG, calor, aumento de volumen o fiebre → Proceso infeccioso
· IRA o GI previas → Procesos inflamatorios
· Antecedentes perinatales (prematurez, etc.)
· Antecedentes familiares (displasia de cadera)
EXAMEN FÍSICO
· Deambulación
· Columna: movilidad, dolor (descartar espondilodiscitis)
· Caderas: ROM (Rotación interna, Abducción). Comparar ambas caderas. Sitio más frecuente de problemas de claudicación
· Rodillas: derrame, ROM
· Huesos largos: dolor a la palpación ósea (Fx, Tu, osteomielitis) 
· Pies: movilidad, plantas (cuerpos extraños, verrugas plantares)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR EDADES
(Trauma es transversal y la causa más frecuente en todas las edades)
· 1-3 años
· TRAUMA
· Fx del lactante (Toddler)
1. Fx de la tibia NO desplazadas que se producen por pequeñas caídas o rotaciones
· Maltrato
· Inflamatorias
· Sinovitis transitoria
· AIJ
· Infecciosas
· Artritis séptica
· Osteomielitis
· Espondilodiscitis
· DDC
· Secuela de displasia de cadera NO tratada
· Neurológico
· PC
· Distrofia muscular
· Neoplasias
· Leucemia (15% se manifiesta como claudicación)
· 4-10 años
· TRAUMA
· Inflamatorias
· Sinovitis transitoria
· AIJ
· Infecciosas
· Artritis séptica (menos frecuencia que en preescolar)
· Osteomielitis
· Enfermedad de Perthes (necrosis avascular de la cabeza femoral)
· Menisco discoideo (más grande y grueso, bloqueo o dolor de rodilla)
· Discrepancia longitud extremidades (1,5-2 cm de diferencia)
· Neoplasias
· Leucemia
· Osteosarcoma, Sarcoma de Ewing
· > 10 años
· TRAUMA
· Epifisiolisis (desplazamiento de la cabeza femoral)
· Inflamatorias
· Infecciosas
· Síndrome de sobreuso
· Osteocondritis (rodilla, talón)
· Neoplasias
· Osteosarcoma
· Linfoma
SINOVITIS TRANSITORIA 
· 3 a 8 años 
· Muy frecuente (30-40% causas de claudicación)
· Causa desconocida, se atribuye a infección viral (respiratoria o GI) y componente inmunológico
· CLÍNICA
· Dolor de comienzo rápido
· Habitualmente coxalgia
· Limitación de movilidad
· Claudicación
· T° < 38°C (rara vez fiebre)
· Sin otros síntomas asociados
· EXÁMENES
(Dx de DESCARTE)
· Rcto GB, VHS, PCR normales
· Rx normal
· Eco: leve derrame articular
· Líquido articular
. Cel 5.000-15.000
. 25% PMN
· TRATAMIENTO
· Reposo
· AINEs
· Control a la brevedad (24-48h) para descartar procesos infecciosos
· Duración síntomas +/- 10d
· Rx pelvis a los 3 meses (2-20% son Perthes)
· Criterios que orientan proceso INFECCIOSO (Kocher, Sultan, etc.)
· Fiebre (> 38.5°C)
· Incapacidad de cargar peso
· GB sangre > 12.000
· VHS > 40
· PCR > 2
ENFERMEDAD DE PERTHES
· 4 a 10 años
· Necrosis avascular de la cabeza femoral
· Resorción ósea y posterior reparación (puede durar hasta 3 años)
· Causa: Idiopática
· H:M es 4:1
· CLÍNICA
· Inicio insidioso
· Coxalgia (irradia a rodilla)
· Dolor muslo o rodilla
· EN DOLOR MUSLO O RODILLA DEL NIÑO, SIEMPRE EXAMINAR BIEN LA CADERA
· Claudicación
· Limitación abducción y rotación interna
· Atrofia de cuádriceps
· Roll test (+)
· DIAGNÓSTICO
· Rx de Pelvis (AP y LOWENSTEIN)
· Aplanamiento de la cabeza femoral con irregularidades y calcificación
· Cintigrama óseo (si NO se ven a la Rx)
· Hipocaptante en fases iniciales
· Hipercaptante en fases de formación ósea
· RNM
· Cambios de señal de intensidad de la cabeza en etapas precoces
· TRATAMIENTO
· Aliviar síntomas (Descarga de la extremidad o carga con bastones)
· Recuperar y mantener buen rango articular (KNT)
· Prevenir subluxación cabeza femoral
· Lograr cabeza esférica al final del tto
· Cirugía salvataje etapas secuelares
EPIFISIOLISIS
· Patología de cadera más frecuente en adolescentes (9 a 16 años)
· Desplazamiento cabeza femoral (epifisis) a post y medial sobre la metáfisis
· 2, 5 x 100.000 hab en hispanos
· H:1 es 1.65-3:1
· 50% niños afectados están sobre el p95 peso-edad (OBESIDAD) y el resto, por lo menos sobrepeso
· Compromiso bilateral 18-50%
· ETIOLOGÍA 
· Factores mecánicos (cartílago de crecimiento más vertical en adolescentes)
· Trastornos endocrinos (debilidad del cartílago de crecimiento)
· Factores hereditarios
· Osteodistrofia renal
· Radioterapia
· Uso Hormona crecimeinto (GH)
· Idiopática
· CLÍNICA
· Dolor en ingle, muslo o rodilla (EXAMINAR CADERA)
· Marcha en rotación externa
· Dremann (+) → al flectar cadera ocurre rotación externa 
· Claudicación
· DIAGNÓSTICO
· Rx Pelvis (AP y Lowenstein)
· Confirma 98% diagnóstico
· Signo de Kline
· Signo de Steel
· CLASIFICACIÓN 
· Según grado de desplazamiento
· < 30° leve
· 30-50° moderada
· > 50° severa
· Según estabilidad
· ESTABLE
1. Puede caminar con o sin muletas
1. US: remodelación metafisiaria
1. Riesgo NAV (necrosis) casi nulo (3%)
· INESTABLE
2. Incapaz de caminar
2. US: derrame articular
2. Riesgo NAV (22-47%) (por desplazamiento abrupto de la cabeza femoral)
· TRATAMIENTO
· SIEMPRE QX
· Fijación con tornillo canulado
· Reducción según grado de desplazamiento
· Epifisiolisis aguda
. Reducción cerrada y fijación con tornillo
. URGENTE por mayor riesgo de necrosis avascular
· Epifisiolisis crónica estable
. Epifisiodesis (cerrar cartílago de crecimiento) in situ y fijación con tornillo 
· Epifisiolisis crónica severa
. Reducción abierta (luxación controlada) y fijación
. Riesgo de necrosis puede aumentar con la Qx
· COMPLICACIONES
· Necrosis avascular 3-47% (depende de si epifisiolisis estable o inestable)
· Condrolisis 5-7% (por Qx)
· Fractura
· Progresión de desplazamiento
· Artrosis futura
LESIONES POR SOBREUSO (OSTEOCONDRITIS)
· ENFERMEDAD DE SEVER (TALÓN)
· Escolar, adolescente (8-15 años (+ frecuente 10-12))
· Apofisitis del calcáneo
· Causa más común de dolor de talón
· 8% de lesiones por sobreuso
· Tracción músculos pantorrilla a través de tendón de Aquiles
· Deportes que involucran saltos y cambios de velocidad
· CLÍNICA
· Dolor 1 o ambos talones, relacionado con la actividad (después)
· EF: dolor apófisis calcaneo, inserción tendón de Aquiles
· EXÁMENES
· Rx
1. Normal
1. Fragmentación de apófisis hiperdensa y esclerótica
1. Descarta otras patologías
· TRATAMIENTO
· Reposo y modificación actividades, hielo, AINES
· Fisioterapia, elongación tendón de Aquiles, ortesis y taloneras (mala evidencia)
· Casos severos: inmovilización (1-3%)
· Retorno progresivo
· ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHALTTER (TAT, rodilla)
· 10-15 años (adolescentes) (Hombres 4:1) 
· Apofisitis de TAT (tuberosidad anterior de la tibia)
· Causa común de dolor anterior de rodilla
· Tracción tendón patelar
· 25% bilateral
· Deportes: saltadores, corredores
· CLÍNICA
· EF: dolor prominencia de TAT, sg inflamatorios (aumento de volumen), dolor extensión contra resistencia
· EXÁMENES
· Rx
1. Fragmentación e irregularidad núcleo osificación
1. Descartar fracturas o tumores
· TRATAMIENTO
· Reposo relativo, modificación actividades, hielo, AINES
· Ortesis infrapatelar durante actividades ayuda en stmas
· Fisioterapia: elongación aparato extensor, isquiotibiales
Tto quirúrgico excepcional en madurez esquelética