SEMIOLOGIA OBSTETRICA

Vista previa del material en texto

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
La obstetricia se ocupa de la gestación, parto y puerperio. 
La anamnesis se enfoca en los antecedentes obstétricos. 
En el EF es fundamental el examen obstétrico abdominal para caracterizar al feto en el útero
El examen obstétrico abdominal es ineludible en la atención médica de una embarazada, sea en sus controles ambulatorios o en el servicio de urgencia
A través del examen obstétrico abdominal es posible estimar peso, presentación y posición fetal; para esto NO se requiere ecografía
INGRESO A CONTROL PRENATAL 
Primer control prenatal: una vez confirmado el embarazo. Deben efectuarse los “diagnósticos de ingreso a control prenatal”, que permiten categorizar al embarazo como una gestación de alto o bajo riesgo. 
1. ANAMNESIS DEL PRIMER CONTROL PRENATAL 
· Anamnesis remota: 
. Antecedentes mórbidos, Qx, fármacos, hábitos, alergias 
. Antecedentes mórbidos familiares: énfasis en los de carácter hereditario (ej. cáncer de mama, ovario, colon, etc) 
· Antecedentes ginecológicos 
. Menarquia 
. Ciclos menstruales (peridiocidad, cantidad, dismenorrea) 
. Fórmula obstétrica (FO)
. Método anticonceptivo (MAC) 
· Historia obstétrica: lo que sucedió en embarazos anteriores es fundamental para definir el riesgo del embarazo actual 
. Incluye: 
1. Historia detallada de partos previos 
1. Año y lugar
1. Complicaciones del embarazo
1. EG al parto
1. Vía de parto (vaginal, fórceps, cesárea)
1. Patología del puerperio
1. RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
1. Historia detallada de abortos previos 
2. Año y lugar
2. Espontáneo o provocado
2. Necesidad de legrado uterino
2. Complicaciones posteriores
. Aborto de primer trimestre: 
2. Causa más frecuente: Huevo anembrionado 
1. Corresponde a un cigoto aneuploide (cantidad de cromosomas anormal) 
1. En la ecografía, se ve saco gestacional pero dentro está vacío, ya que NO hay desarrollo embrionario 
1. NO LE CONFIERE A LA MUJER UN RIESGO ESPECIAL EN SU SIGUIENTE EMBARAZO!!!!  
2. Muerte embrionaria  
2. La mayoría por aneuploidía, pero también puede ser por: 
· Malformaciones uterinas 
· SAAF 
2. 1era ecografía: embrión visible con LCF (latidos cardíacos fetales) 
2. 2da ecografía: sin LCF 
2. Deben ser estudiados cuidadosamente para determinar la causa y evaluar necesidad de tratamiento 
· Anamnesis embarazo actual 
. FUM (fecha última menstruación) 
. Cálculo de la EG 
. Fecha probable de parto (FPP) 
. Síntomas gestacionales “normales”: náuseas y vómitos, cansancio, sueño, mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis 
. Síntomas PATOLÓGICOS: 
5. Sangrado genital 
5. Dolor pelviano intenso 
5. Flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal 
. Índice de control y exámenes prenatales 
. Evaluación del bienestar fetal: 
7. Percepción de movimientos fetales (desde las 20 semanas) 
7. Se anota así mismo: “buena percepción de movimientos fetales” 
 
0. EXAMEN FÍSICO DEL PRIMER CONTROL PRENATAL 
· EF completo 
. Énfasis en PA y peso 
. Medir estatura y peso para calcular IMC y evaluar estado nutricional 
2. Se grafica en el carné de control 
2. En primeras semanas puede haber baja de peso, debido a las náuseas, vómitos e intolerancia digestiva propia del embarazo 
· EF segmentario 
. Cabeza y cuello
1. Coloración piel, hidratación, adenopatías
1. Examen bucal: caries, sangrado de encías 
. Tórax (examen pulmonar y cardíaco)
. Abdomen 
. Extremidades (edema)
· Examen ginecológico 
. Examen mamario (inspección y palpación) (nódulos, secreción láctea)
. Inspección de genitales externos (lesiones, flujo)
. Especuloscopía
3. Rutinariamente en el primer control
3. Permite toma de PAP si NO está vigente 
. Tacto vaginal
4. Rutinariamente en el primer control
4. Con la mano MENOS hábil en la vagina
4. Permite caracterizar el cuello uterino para saber si es acorde a la EG estimada por FUM 
· Examen obstétrico 
. Se repite en todos los controles siguientes 
. Palpación abdominal 
. Auscultación LCF (> 12 semanas) 
. Medición de altura uterina (> 20 semanas) 
. Maniobras de Leopold (> 28 semanas) 
. Estimación clínica del peso fetal (> 28 semanas)
. TV obstétrico (con la mano MÁS hábil)
0. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO AL CONTROL PRENATAL 
· Dx que nos permiten orientar el control prenatal a futuro 
. Embarazo de bajo riesgo: sigue en atención a nivel primario 
. Embarazo de alto riesgo (por patología materna o fetal): requiere derivación (atención secundaria o terciaria, o especialista medicina materno-fetal)
· Fórmula obstétrica 
. UC usa 5 dígitos:
Ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo  
· 1ero: partos a TÉRMINO (> 37 semanas)
· 2do: partos PRETÉRMINO
· 3ro: abortos ESPONTÁNEOS
· 4to: abortos PROVOCADOS
· 5to: hijos VIVOS
· MINSAL usa 7 dígitos: 
Ej. FO: 10/01/00/1: un aborto espontáneo, un parto de término y un hijo vivo. 
· 1ero: abortos ESPONTÁNEOS
· 2do: abortos PROVOCADOS
· 3ro: partos de PRETÉRMINO
· 4to: partos de TÉRMINO (> 37 semanas)
· 5to: MORTINATOS
· 6to: MORTINEONATOS
· 7mo: hijos VIVOS
· Recomendación: NO incluir embarazos ectópicos, mencionarlos en los Dx
· En la literatura internacional se usa el GPA 
· Edad gestacional (EG) 
. N° de días desde el 1° día de la última menstruación
. Se expresa en semanas + días 
2. Ej: 26+2 significa 26 semanas y 2 días
· Patología concomitante 
. Condiciones patológicas actuales
1. Preexistentes (HTA, DM)
1. Propias del embarazo (presentación podálica, diabetes gestacional)
. Antecedentes patológicos relevantes propios de embarazos previos 
Ejemplo: 
· FO: 21013 (multipara de 3 y un aborto provocado)
· Embarazo de 8+2 semanas 
· HTA crónica 
· Antecedente de cesárea en su primer embarazo 
 
CONTROLES PRENATALES 
Anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo
Examen físico principalmente obstétrico abdominal. TV sólo si amerita
I. ANAMNESIS
· Anamnesis respecto del embarazo ACTUAL:  
· Cálculo de la EG 
· Síntomas gestacionales normales 
· Síntomas patológicos 
· Percepción de movimientos fetales 
· Evaluación de adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, ex. laboratorio)
· Anamnesis respecto a patologías asociadas y controles con otros especialistas 
 
II. EXAMEN FÍSICO 
· General: PA y peso, cálculo de IMC
· Segmentario: según necesidad de acuerdo a síntomas 
· Ginecológico: especuloscopía o TV ante síntomas sugerentes de enfermedad (ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.)
· Obstétrico abdominal (TV obstétrico según necesidad) 
 
EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL  
· De rutina en cada control (NO PUEDE SER REEMPLAZADO POR UNA ECOGRAFÍA!!!)
· Paciente en decúbito dorsal, brazos a los lados del cuerpo, respaldo de la camilla levemente inclinado. Procurar que haya evacuado vejiga previamente 
 
1. < 12 semanas 
· Útero aún dentro de la pelvis 
· Examen será similar a mujer NO embarazada 
0. 12-20 semanas 
· Palpación del útero (fondo uterino)
· 12 semanas: a nivel suprapúbico 
· 16 semanas: entre pubis y ombligo 
· 20 semanas: umbilical 
· Auscultación LCF 
· Doppler obstétrico (> 12 semanas) 
· Estetoscopio de Pinard NO TODAVÍA (> 20 semanas) 
0. > 20 semanas 
· Palpación abdominal
· Útero fácilmente palpable sobre el ombligo 
· Auscultación LCF (> 12 semanas) 
· Medición de altura uterina (AU) (> 20 semanas) 
· Maniobras de Leopold (> 28 semanas) 
· Estimación clínica del peso fetal (> 28 semanas) 
 
AUSCULTACIÓN DE LCF 
· Doppler obstétrico > 12 semanas 
· Estetoscopio de Pinard > 20 semanas 
· Es necesario conocer el foco de auscultación máxima 
· < 20 semanas: línea media, infraumbilical 
· 20-28 semanas: sobre el ombligo, en situación paramediana 
· > 28 semanas: maniobras de Leopold para buscar dónde está el hombro del feto  
· En presentación cefálica suele estar bajo el ombligo en posición paramediana, y a derecha o izquierda según esté el dorso fetal 
· Rango normal: 110-160 lpm 
 
MEDICIÓN DE LA ALTURA UTERINA (AU) (> 20 semanas)
· Distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino 
· Reflejo del crecimiento fetal y se correlaciona con la EG
· AU debe medirse en cada controldesde las 20 semanas  
· Percentiles 
· < p10 →  sospechar restricción del crecimiento fetal (RCF) → ecografía
· Si la AU < (EG – 4) cm, muy probablemente es < p10 
· Otras causas son: oligohidroamnios, feto en transversa, madre enflaquecida, mal cálculo EG, mala técnica de medición de la AU 
· > p90 →  sospechar feto GEG → ecografía 
· Otras causas: embarazo múltiple, polihidroamnios, obesidad materna, mal cálculo EG, mala técnica AU
· Técnica
· Paciente en decúbito supino con camilla levemente reclinada (también es posible en posición de litotomía)
· Extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos índice y medio (mano izquierda), colocándola perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible) 
 
MANIOBRAS DE LEOPOLD (> 28 semanas)
· Permiten identificar: 
1. ACTITUD fetal: forma en que el feto dispone las diversas partes de su cuerpo
a. El feto normal tiene actitud de flexión activa (columna flectada generando convexidad del dorso, cabeza flectada, etc.) (lleva a la formación de un “ovoide fetal”)
0. SITUACIÓN fetal: relación del eje longitudinal del feto con el eje sagital de la madre
. Longitudinal: cabeza para arriba o para abajo
. Transversal: cabeza hacia un lado (izquierda o derecha) (< 34 semanas)
. Oblicua (< 34 semanas)
1. PRESENTACIÓN fetal: parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna
a. En longitudinal: cefálico o podálico 
a. En transversal: hombro o tronco 
0. POSICIÓN fetal: relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el TV obstétrico se determinará además la “variedad de posición”
 
I. Primera maniobra: 
· Determina la SITUACIÓN y PRESENTACIÓN FETAL
· Posición del examinador: desde el lado derecho, mirando hacia la cabeza de la paciente. Utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente 
· Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (podálico o cefálico) 
· Polo cefálico: más pequeño, duro, “pelotea” (se mueve en el líquido amniótico) → posición podálica 
· Polo podálico: más ancho, blando y NO “pelotea” →  posición cefálica 
· Si NO se detecta ningún polo → situación transversa 
 
II. Segunda maniobra 
· Identifica POSICIÓN FETAL 
· Posición del examinador: desde el lado derecho, mirando hacia la cabeza de la paciente. Las manos se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo 
· Dorso fetal: superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados 
· En el lado opuesto, nódulos pequeños que pueden ser las extremidades 
· Lo más fisiológico es dorso a izquierda 
 
III. Tercera maniobra 
· Identifica GRADO DE ENCAJAMIENTO (cuán metido está el polo fetal en la pelvis) 
· Posición del examinador: desde el lado derecho, mirando la cabeza, mano derecha sobre sínfisis púbica percibiendo el polo de la presentación fetal 
· Tres niveles: 
· Flotante: polo fetal se mueve libremente, si está en cefálica hay “peloteo”
· Fijo: polo está insinuado en la pelvis, se puede palpar. Si está en cefálica, ya NO se puede verificar que “pelotea” 
· Encajada: el polo está completamente metido en la pelvis, se logra palpar con dificultad. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas 
 
IV. Cuarta maniobra 
· Identifica ACTITUD FETAL
· Posición del examinador: desde el lado derecho y mirando hacia los pies. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis 
· Útil en presentación cefálica. Permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal 
· Deflectado: la mano que se desplaza por el dorso choca con la nuca 
· Flectado: la mano llega a la pelvis SIN haber chocado con la nuca  
 
ESTIMACIÓN CLÍNICA DEL PESO FETAL (> 28 semanas)
· Es estimar el peso mediante la palpación 
· Margen de error 10% en obstetras bien entrenados (igual que ecografía)
· Recomiendan usar la técnica del “frozen chicken”, que es estimar cuánto pesa un pollo en el supermercado y luego ver cuánto pesaba en realidad   
TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO 
· NO se hace de forma rutinaria
· Se efectúa con la mano más hábil. Para facilitar la realización del tacto vaginal, es útil poner el pie derecho sobre el peldaño de la camilla y apoyar el codo sobre el muslo 
· Indicaciones: 
· Contracciones uterinas frecuentes 
· Sangrado vaginal (habiendo descartado placenta previa)
· Embarazo de término (para estimar si existe o no cercanía al parto) 
· Evaluación del cuello uterino 
· Longitud
. Porción vaginal mide 2 cm = “largo” 
1. Si mide 1 cm = “50% borrado” 
. Borramiento cervical es sinónimo de acortamiento cervical 
· Dilatación: del orificio cervical interno 
. Si NO existe = cuello cerrado 
. Dilatación máxima es 10 cm 
· Consistencia: solidez o firmeza 
. Antes del trabajo de parto = “duro” (como la nariz) 
. Durante trabajo de parto = “blando” 
. Entre ambos = “intermedio” 
· Posición 
. Normalmente inclinado hacia atrás (hacia el sacro) = “posterior” 
. Durante trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta estar “centrado”  
. Situación intermedia = “semi-centrado”
· Evaluación del polo fetal 
· Grado de descenso: nivel del punto más prominente de la presentación en relación con el nivel de las espinas ciáticas 
· Variedad de posición: relación del punto de reparo con respecto a pelvis materna 
· Si presentación cefálica bien flectada → punto de reparo es occipucio 
1. 8 variedades 
1. “OI” (occipitoiliaca) + orientación pelvis materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P, aunque puede ser transversal)
2. Ej: OIIA es occipito iliaca izquierda anterior 
· Grado de flexión de la cabeza fetal
. Si cabeza bien flectada → occipucio se palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma es difícil de palpar 
· Evaluación de la pelvis materna 
· Mediante TV obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna
· Evaluación de diámetros pélvicos NO permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal