Alumbramiento: Técnicas y Maniobras

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ALUMBRAMIENTO: TÉCNICAS Y MANIOBRAS
Evitar la pérdida excesiva de sangre y prevenir que se retengan restos placentarios o membranas
DEFINICIÓN
Tercer periodo del parto: periodo placentario
Las contracciones reaparecen con intensidad y frecuencia similar a las del periodo expulsivo
Inicio: salida del recién nacido
Término: expulsión de placenta y membranas ovulares
Expulsión de placenta y membranas
Duración: 5-30 min
Elevado riesgo de muerte materna
Hemorragia
La prevalencia de hemorragia posparto es variable persiste como la principal causa de muerte materna en todo el mundo
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MODALIDADES
SCHULTZE
80%
La placenta se expulsa por su cara fetal
DUNCAN
20%
Desprendimiento se inicia en borde lateral de placenta
Desprendimiento se inicia en zona central de implantación
La sangre acumulada se elimina después de la expulsión de la placenta
La placenta se expulsa por su cara materna
La hemorragia ocurre en todo el periodo de desprendimiento
SIGNOS
Indican que la placenta está desprendida
Segmento uterino inferior
Aparecen a los 4-12 min
Reaparición de contracciones con mayor intensidad y frecuencia pero indoloras
Sangrado vaginal: 300-500 ml
Vigilar
Presión y pulso materno
Pérdida de sangre
Color y grado de humedad de mucosas
Signos de desprendimiento de placenta
Signo de Fabre o del pescador: falta de sensación de tracción del cordón al palpar el fondo uterino (+)
Signo de Strassman: falta de sensación en el cordón umbilical al presionar el fondo uterino (+)
Signo placentario: sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina
1. Fondo de útero a nivel del ombligo, cuerpo uterino semiesférico y en línea media
2. Signo de Schroder (fondo uterino asciende 5-6 cm encima del ombligo), cuerpo se desplaza a derecha, disminuye diámetro transverso, forma angulosa
3. Descenso el útero: útero desciende 4 cm por debajo del ombligo y adopta la forma de “globo de seguridad de Pinard”
SIGNOS UTERINOS
Globo de seguridad para reducir hemorragia posparto
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SIGNOS DEL CORDÓN
Cuando la placenta cae al segmento inferior
Para desplazar el fondo uterino hacia arriba
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Si cordón se mantiene inmóvil → placenta desprendida (+)
Signo de Ahlfeld
La pinza colocada en el cordón desciende a medida del desprendimiento (10 cm)
Si cordón asciende → placenta no desprendida
Signo de Kustner
TÉCNICAS
Espontáneo
Sin intervención médica ni uterotónicos
Mayor duración → ↑Riesgo de hemorragia posparto
Esperar signos de desprendimiento placentario
Se expulsa placenta por gravedad y esfuerzo materno
Activo
Requiere oxitócicos
Menor duración → ↓Riesgo de hemorragia posparto
La TCC puede ocasionar inversión uterina y rotura de cordón umbilical
30 min
8-9 min
realizar la expulsión de la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y una tracción firme pero cuidadosa del cordón umbilical.
Luego de la expulsión de la placenta realizar su revisión. Comprobar la integridad de la placenta y las membranas 
El cordón umbilical no se liga ni se corta hasta el cese de su pulsatilidad.
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ACTIVO: BENEFICIOS
Menor duración de la tercera fase del trabajo de parto 
Menor riesgo de hemorragia posparto y de hemorragia posparto severa
Menor riesgo de anemia
Menor necesidad de transfusión sanguínea
El menor riesgo de hemorragia posparto mediante el manejo activo, no se asocia a aumento del riesgo de placenta retenida o efectos secundarios maternos
ACTIVO
ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA
1 min después del nacimiento
Administrar 10 UI de oxitocina IM o IV (5 UI, 10-20 ml/min)
*Ergometrina (0,2 mg IM) o misoprostol (400-600 ug SL)
Hipertensión, cefalea, náuseas y vómitos
Vejiga vacia y descartar la presencia de un segundo feto
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TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN
Maniobra de Brandt-Andrews
Se sostiene cordón umbilical
Una mano encima del pubis materno
Esperar que ocurra la siguiente contracción uterina
Aplicar una tracción cuidadosa del cordón y una contratracción abdominal (40 seg)
Inversión uterina
Sobre la cara anterior del utero
intenso dolor, hemorragia y shock
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Maniobra de Dublin: torsión de la placenta sobre su eje reiteradas veces, siempre en el mismo sentido
Para evitar que membranas se rompan
Facilita desprendimiento integral
Maniobra de Crede: presionar el útero en dirección a la vagina, con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior
Inversión uterina
facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero.
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MASAJE UTERINO
Masaje transversal en el fondo del útero con ambas palmas (3-5 min)
Palpar el útero para que no se relaje
Producción y liberación de PG
Contracción uterina y ↓ pérdida de sangre 
Revisar placenta: integridad de placenta y membranas
Revisar el canal del parto, verificando la necesidad de sutura
Reparar si hubo desgarro o episiotomía
EXTRACCIÓN MANUAL
Hemorragia e infección con la placenta no expulsada
Retención de la placenta por más de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin manejo activo
No se hace cuando se sospecha de acretismo placentario
Proveer guantes estériles largos que lleguen hasta el codo. Sostener el cordón umbilical con una pinza. Con una mano, halar el cordón umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al piso. Introducir la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina (fig 1)
Soltar el cordón umbilical y mover la mano con la que era sostenido hacia arriba por encima del abdomen para sostener el fondo del útero y ejercer una contra tracción durante la remoción para prevenir la inversión uterina (Figura 2).
Mover los dedos de la mano dentro del útero lateralmente hasta ubicar el borde de la placenta. Si el cordón umbilical fue desprendido previamente, introducir una mano en la cavidad uterina. Explorar toda la cavidad hasta detectar una línea de división entre la placenta y la pared uterina. Desprender la placenta del sitio de implantación manteniendo los dedos firmemente unidos y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre la placenta y la pared uterina. Proseguir lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina. Si la placenta no se separa de la superficie del útero mediante un movimiento lateral suave de las yemas de los dedos en la línea de división, sospechar de una placenta acreta y proceder con una laparotomía y posible histerectomía total o subtotal dependiendo de las condiciones de la paciente. Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del útero, arrastrando con ella la placenta (Figura 3).
Con la otra mano, continuar aplicando contratracción al fondo del útero, empujándolo en sentido opuesto al de la mano que se está retirando. Palpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extraído todo el tejido placentario. Administrar 40 unidades de oxitocina en 1 litro de líquidos EV (solución salina normal o lactato de Ringer) a razón de 60 gotas por minuto ó 120mU por minuto (entre 100- 500mU de oxitocina por minuto). Alternativamente utilizar 01amp de carbetocina 100 microgramos VIV diluida en 10 cc de solución salina. Pedir a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la contracción uterina tónica. Si hay sangrado profuso continuo, administrar 0.2mg de ergometrina IM stat. Examinar la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que está íntegra. Si falta algún lóbulo o tejido placentario, explorar la cavidad uterina para extraerlo. Examinar a la mujer cuidadosamente y reparar cualquier desgarro del cuello uterino o la vagina o reparar la episiotomía. 
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