INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

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INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
Factores de riesgo
Edad avanzada,
Antecedentes familiares de enfermedad venosa
Laxitud ligamentosa (p. Ej., Hernia, pie plano)
Posición prolongada
Obesidad 
Tabaquismo
Sedentarismo
Trauma en las extremidades inferiores
Trombosis venosa previa (superficial o profunda)
Presencia de una derivación arteriovenosa,
Algunas afecciones hereditarias (p. ej., síndrome de Klippel-Trenauna)
Estados de estrógenos elevados 
Embarazo
Síntomas 
Molestias en las extremidades (es decir, piernas cansadas y pesadas), dolor (generalizado o localizado) e hinchazón de las extremidades
El dolor asociado con la enfermedad venosa suele empeorar al estar de pie o al estar sentado durante períodos prolongados de tiempo, y mejora con la elevación de las extremidades y la marcha
Otros síntomas incluyen fatiga generalizada, decoloración o enrojecimiento de la piel, calambres musculares, entumecimiento, hormigueo o picazón. 
Evaluación física
	Clasificación CEAP
	Clasificación clínica	
	C 0	No hay signos visibles o palpables de enfermedad venosa
	C 1	Telangiectasias, venas reticulares, erupciones maleolares.
	C 2	Venas varicosas
	C 3	Edema sin cambios en la piel.
	C 4	Cambios en la piel atribuidos a la enfermedad venosa (p. Ej., Pigmentación, eccema venoso, lipodermatosclerosis)
	 C 4a	Pigmentación o eccema
	 C 4b	Lipodermatosclerosis o atrofia blanca
	C 5	Cambios en la piel como se definió anteriormente con ulceración curada
	C 6	Cambios en la piel como se definió anteriormente con ulceración activa
	S	Sintomáticos, que incluyen dolor, dolor, opresión, irritación de la piel, pesadez y calambres musculares, y otras quejas atribuibles a la disfunción venosa
	A	Asintomático
	Clasificación etiológica 	
	Ec	Congénito
	Ep	Primario
	Es	Secundario (post-trombótico)
	En	No se identificó ninguna causa venosa
	Clasificación anatómica 	
	As	Venas superficiales
	Ap	Venas perforadoras
	Ad	Venas profundas
	An	No se identificó localización venosa
	Clasificación fisiopatológica 	
	Pr	Reflujo
	Po	Obstrucción
	Pr,o	Reflujo y obstrucción
	Pn	Sin fisiopatología venosa identificable
Diagnóstico
Ecografía duplex
INDICADO EN:
Si no se puede establecer un diagnóstico clínico de insuficiencia u obstrucción venosa, pero los síntomas son muy sugestivos.
En pacientes con signos de enfermedad venosa crónica pero cuyos síntomas están relacionados dudosamente con la enfermedad venosa.
En casos atípicos, como una edad de inicio inusualmente temprana (<40 años) de síntomas, o después de un trauma.
En casos de ulceración. 
En pacientes con sospecha clínica de enfermedad venosa que no responden a las medidas conservadoras estándar.
	
La ecografía dúplex combina imágenes en modo B en tiempo real de las venas profundas y superficiales con la evaluación Doppler del flujo sanguíneo. El Doppler pulsado o de color identifica los vasos y la presencia y dirección del flujo sanguíneo y se utiliza para detectar reflujo venoso u obstrucción venosa (ausencia de flujo venoso) e identificar su ubicación anatómica. La combinación de ecografía en modo B en tiempo real con Doppler pulsado direccional proporciona información complementaria sobre estructuras anatómicas y patrones de flujo 
El diagnóstico de enfermedad venosa crónica se confirma por la presencia de reflujo venoso, que se diagnostica mediante ultrasonido dúplex por la duración del flujo retrógrado o inverso (> 500 ms para venas superficiales o perforantes,> 1000 ms para venas profundas)
Venografía:
Trasversal:
Usando tomagrafía multidetector y resonancia magnética 
Para los pacientes que tienen signos de insuficiencia venosa pero hallazgos de ecografía Doppler normales o equívocos, se debe considerar la venografía por TCMD y RM. En ciertas situaciones, estas nuevas modalidades de imagen pueden ser útiles para identificar patologías tratables y planificar intervenciones quirúrgicas para pacientes con enfermedad venosa crónica
Basado en catéter:
Se usa para confirmar el diagnóstico antes de la intervención 
Índice tobillo brazo:
Necesario para excluir enfermedad arterial en pacientes con úlceras o síntomas compatibles con EAP 
Contraindicado en enfermedad arterial oclusiva
Debe realizarse en cualquier paciente con pulsos débiles o ausentes y aquellos con síntomas o factores de riesgo de EAP 
La presión arterial sistólica en reposo más alta en el tobillo se compara con la presión braquial sistólica más alta, y la relación de las dos presiones define el índice tobillo-brazo
ITB normal entre 0.9 – 1.3
ITB superior a 1.3 sugiere calcificación de arterias que puede ocurrir en DM o ERCt, 
ITB menor o igual a 0.9 es diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva en pacientes con claudicación 
ITB menor de 0.4 sugiere enfermedad multinivel 
Tratamiento
Medidas conservadoras iniciales
Elevación de piernas (30 min 3 o 4 veces al días), ejercicios (30 min de actividad física al días 3 veces por semanas como mínimo) y terapia de compresión 
Cambios en la piel se tratan con agentes tópicos 
Las úlceras se tratan con tto antiúlceras y terapia de compresión 
Se usa terapia sistémica para pacientes refractarios a tto con terapia compresiva o que no pueden tolerar terapia compresiva 
Terapia compresiva 
Contraindicado en pacientes con oclusión arterial
	Clase	Presión	Nivel de apoyo	Indicación	CEAP *
	Sin receta	<15 mmHg	Mínimo	Individuos asintomáticos según sea necesario para la comodidad	0,1
	I	15-20 mmHg	Templado	Varicosidades menores; piernas cansadas y doloridas; hinchazón leve de tobillo, pierna o pie	1,2,3
	II	20-30 mmHg	Moderar	Varicosidades moderadas a severas, hinchazón moderada, flebitis, después de la ablación venosa	3,4
	III	30-40 mmHg	Firma	Varicosidades severas, hinchazón severa, manejo de la ulceración activa, después de TVP, post-cirugía	4,5,6
	IV	> 40 mmHg	Extra firme	Linfedema	N / A
Terapia farmacológica 
Drogas venoactivas
Aumentan el tono venoso mediante un mecanismo relacionado con la vía de la noradrenalina.
Otras acciones incluyen la reducción de la hiperpermeabilidad capilar, el drenaje linfático mejorado, los efectos antiinflamatorios y la disminución de la viscosidad sanguínea
Respaldan su efectividad para aliviar el edema venoso y los síntomas relacionados, como la pesadez y el dolor de las extremidades 
Hidroxietilrutosido 
Escina (extracto de castaña de indias): 300mg c/12h 
Fracción flavonoide purificada micronizada (MPFF): 
Más efectivo que hidroxietilrutosido
Útil para cicatrización de úlceras menores a 10 mm
1gr c/24h
Agentes reológicos
Aspirina
Puede acelerar la curación de las úlceras
300mg c/24h 
Estanozolol
Estimula la fibrinólisis sanguínea y se ha evaluado para el tratamiento de los cambios cutáneos más avanzados asociados con la lipodermatosclerosis
Pentoxifilina
La pentoxifilina utilizada como complemento de la compresión fue más efectiva
800mg c/8h
Análogos de la prostaciclina
Iloprost (carboprostacyclin, dan parenteralmente a 0,5 a 2 ng / kg por min)
Potente vasodilatador que inhibe la agregación plaquetaria y a adhesión, aumenta la deformabilidad de glóbulos rojos, se altera de neutrófilos función (incluyendo radicales libres producción) y permeabilidad capilar, y puede ayudar a reparar el endotelio dañado.
Sulodexide
Glicosaminoglicano altamente purificado 
Tiene actividad antitrombótica y profibrinolítica relacionada con su afinidad por la antitrombina III y el cofactor de heparina II
Puede ser un complemento efectivo de la terapia local de heridas.
Defibrotida
Derivado del ADN con propiedades antitrombóticas y profibrinolíticas que se ha estudiado más en el contexto de la trombosis venosa superficial y profunda
800mg/día 
Ablación de venas 
Indicaciones para ablación 
Hemorragia venosa
Recurrente trombosis venosa superficial
Reflujo venoso asociado con síntomas 
Contraindicaciones 
Embarazo
Trombosis venosa aguda superficial o profunda.
Enfermedad arterial periférica de moderada a grave.
Enfermedad articular que interfiere con la movilidad.
Síndrome de Klippel-Trenaunayu otras anomalías venosas congénitas.
Enfermedad sistémica generalizada avanzada que limita las mejoras en la calidad de vida esperadasdespués de la intervención venosa
	
Métodos
Escisión quirúrgica 
Destrucción física de una vena con su extracción parcial o completa.
Escleroterapia
Introducción de un agente irritante en la vena, que causa daño endotelial por acción detergente u osmótica
Se usan típicamente para tratar telangiectasias, venas reticulares y pequeñas venas varicosas
Preparaciones de espuma para aumentar el área de superficie del esclerosante y disminuir el volumen necesario para el tratamiento de varices más grandes, venas safenas incompetentes y venas perforantes
Ablación térmica	
 Láser de superficie en la piel o la introducción de un catéter que suministra luz láser, energía de radiofrecuencia, o con tratamiento con láser en la luz de un vena incompetente
La terapia con láser de superficie se usa para controlar las telangiectasias y las venas reticulares, mientras que el láser endovenoso o las técnicas de radiofrecuencia se aplican a las venas safenas incompetentes
Sondas de radiofrecuencia más pequeñas están disponibles para tratar las venas varicosas no safenas y las venas perforantes incompetentes