CARDIOTERAPÉUTICA

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CARDIOTERAPÉUTICA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ANGINA ESTABLE 
· Malestar retroesternal de duración y tipo característicos 
· Causado por ejercicios o estrés emocional 
· Cede con reposo y/o nitroglicerina
Clase I: la actividad normal no causa angina. Angina secundaria a ejercicio extenuante, rápido o prolongado.
Clase II: ligera limitación de la actividad normal con ejercicios moderados, la angina se presenta al andar o subir escaleras rápidamente, subir cuestas o con el ejercicio después de las comidas, a temperaturas frías, con estrés emocional o sólo durante las primeras horas después de despertarse.
Clase III: marcada limitación de la actividad física normal. La angina se presenta al caminar una o 2 manzanas en llano o un tramo de escaleras a velocidad normal y en condiciones normales.
Clase IV: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar o angina en reposo.
Pruebas básicas
· Ergometría: prueba de esfuerzo
· Ecocardio
· Perfusión miocárdica: 
· Si diera positivo, va a una tomografía hipersensible: TEM Coronaria que nos permite evaluar cuales son los vasos comprometidos y que nivel de compromiso tiene.
· Vaso grande: cateterismo. Paciente puede ser quirúrgico programado o con tratamiento médico.
SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO (SICA)
Se basa en el paciente que tiene dolor en reposo, progresivo, reciente comienzo o paciente post infarto de miocardio que hace dolor o angina prinzmetal (angina asociada al frio y otras circunstancias)
Pueden ser:
· Angina inestable 
· Infarto de miocardio ST no elevado 
· Infarto de miocardio ST elevado 
Compromiso: 
· IMA ST no elevado: infradesnivel o cambios bien definidos asociados a la elevación de marcadores de daño (troponinas)
· IMA ST elevado: 1mm por encima de la línea en 2 derivadas contiguas. Típicas, anterior, septal, anteroseptal nos evidencian descendente anterior y parte de la circunfleja inferior: coronaria derecha donde se tiene el infarto de cara inferior, inferoposterior y posterior en el ventrículo derecho. 
· Coronaria izquierda: descendente anterior (anterior, anteroseptal, anterior extensa, anterolateral) y circunfleja (lateral alto, lateral bajo, anterolateral)
Un paciente con angina estable es uno que va desde su periodo de evaluación va usar: 
· Nitrito: control de dolor
· B-block: control de frecuencia cardiaca y disminuir gasto para que no haya angina
· Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridimicas: diltiazem 
· Ivabradina: FE <35%Vasodilatadores que pueden utilizarse simultaneo cuando se quiere producir mayor vasodilatación
· Ranolazina 
· Antiagregación 
· AASCombinados en pacientes con alto riesgo
· Clopidogrel
· Estatinas de alto desempeño: atorvastatina (40 – 80) y rosuvastatina (20 – 40)
· IECA: fundamental para impedir los cambios involutivos a nivel del miocardio (hipertrofia miocárdica)
El paciente puede ir a un cateterismo en el cual se pueda colocar Stent (ACTP) o pueda tener indicación de cirugía que va con:
· Enfermedad del tronco: sale la coronaria izquierda y de ahí sale la descendente anterior y circunfleja.
· Enfermedad de 2 vasos, uno de ellos, la descendente anterior proximal
· Enfermedad de 2 vasos asociada a disfunción sistólica ventricular izquierda 
· Enfermedad de 3 vasos: siempre a cirugía (BY PASS)
Cuando el paciente empieza con el dolor intenso que no calma con el reposo (SICA), si el paciente tiene la posibilidad de llegar rápidamente a una intervención percutánea primaria.
· Ideal <60 minutos 
· Antes de las 2 horas: ideal para reperfusión 
· >2horas: fibrinólisis 
SICA puede tener dolor típico o atípico (mujeres, DM) pero no hay dolor que no calma con el reposo. Dx por ecg 
· Ima st elevado 
· Angina inestable 
· Ima st no elevado 
Evaluación inicial: 
· Estabilización típica 
· Aerea
· Breath 
· Circulación 
· O2: mantener una sat >90%
· Manejo de arritmias de tipo ventricular: ACLS 
· AAS 325mg sin cubierta entérica VO o supositorio si el paciente no puede
· Nitroglicerina 0.4 mg tabletas sublingual o spray c/5m x 3v. ICC, Edema agudo pulmonar o emergencia hipertensiva si existe.
· B-Block: metropolol 25mg VO. No signo de falla cardiaca, bradicardia. 
· Morfina para calmar el dolor 2-4mg EV c/5-15min. Efecto de disminuir la ansiedad.
· Atorvastatima 80mg antes que el paciente vaya a intervención percutánea. 
IMA ST ELEVADO
· 1ro debe ir a una probable reperfusión percutánea lo más inmediato posible (PCI)
· Si no puede lo anterior, el paciente debe ir a fibrinólisis 
· Paciente que le dieron fibrinolítico - alteplano
· F. reperfusión (+): clopidogrel 300mg (<75ª) , 75mg (>75ª)
· No reperfundido: Ticagrelor 180mg 
· PCI(+): Ticagrelor 180mg o Prasugrel 60mg alternativamente
· Anticoagulación 
· No reperfundido: enoxaparina 1mg/k/12h subcutánea 
· Fibrinólisis: enoxaparina 1mg/k/12h 
· Reperfusión percutánea: heparina no fraccionada de inicio sódica, 1ro EV. Bivalirudin antes y después de todo el procedimiento de intervención percutánea 
IMA ST NO ELEVADO: no se trata de manera invasiva, va a terapia antiplaquetaria, adicional a la AAS, hemodinamicamente estable.
· No invasiva: Ticagrelor 180mg 
· Invasivo: Ticagrelor 180mg o Prasugrel 60mg
· Si el paciente va a cateterismo urgente, la anticoagulación varía 
· 4-48h cateterización: Heparina no fraccionada o bivalirudin
· Si el paciente no va a cateterismo: enoxaparina 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El paciente en el diagnóstico 2 visitas
La 1ra visita medida alta evaluado puede ser sd mandil blanco 
La 2da visita corroborar >140 diastólica, >90 sistólica 
Pacientes con 140-179 / 90-109 evaluar, hacer seguimiento al levantarse y al acostarse, incluso durante el tratamiento.
· Paciente <130/85 no hay problema 
· Paciente 130/139 evaluarlo 
· Paciente 140-159/90-99, hay que ver si hay complicaciones cardiovasculares, daño de órganos blancos, descartar DM, realizar ecocardiograma.
· Si el paciente no tiene nada de eso y tiene riesgo CVD en 10 años en <20%. El paciente se observa y sigue haciendo su control anual.
· Si se encuentra daño en órgano blanco (retina, corazón, riñón) o tiene alguna complicación cardiovascular (ecocardio) o DM o tiene riesgo de CVD en 10 años >20%. Debe ser tratado.
· Paciente >160/100 mayormente son pacientes mayores de 50años debe ser tratado
· Paciente >180/110 fase maligna de hipertensión y puede hacer emergencias hipertensivas rápidamente. Deben ser tratados
Seguimiento de los pacientes que vamos a tratar siempre al acostarse y al levantarse
Pacientes menores de 50 años usar diuréticos: hidroclorotiazida inicio 12.5mg-25mg al día
IECA: enalapril 2.5-5mg c/12-24h se puede dar entre 10-40mg al día, se va titulando manejando cada 2semanas. Si se quiere pasar de 40mg, se debe sumar otro antihipertensivo
ARA2: Candersartan 8-16-32mg c/24h puede combinar con hidroclorotiazida 
Etnia negra y personas mayores de 65 años Bloqueadores de canales de calcio. Se utiliza 1ro: 
· Bloqueadores de canales de calcio
· Amlodipino: 5-20mg/día, si se quiere pasar la dosis máxima se debe sumar otro anti hipertensivo
EMERGENCIA VS URGENCIA HIPERTENSIVA
PA: >120mmhg en la diastólica. >200mmhg en la sistólica
Urgencia: síntomas mínimos (embotamiento), no hay daño de órgano blanco, generalmente se necesita días (3) para bajar la PA por vía oral.
· Amlodipino 
· Carvedilol
· Bisoprolol: ancianos y FA
· Labetalol: parenteral 
· Enalapril 
· Candesartan: c/24h
· Ibesartan 
Emegencia: presenta síntomas, puede estar encefalopatico, asociado al daño órgano blanco, la presión se debe bajar de minutos a horas por vía parenteral (IV). Retinopatía, sangrados agudos, disección de aorta, sindrome coronario agudo (SICA), edema agudo pulmonar (EAP), ACV, falla renal aguda, crisis feocromocitomica, eclampsia, encefalopatía hipertensiva.
· Se debe reducir a <20% PA en 30-120min
· Evitar descensos bruscos 
· Mantener la presión >160/100
· Tratamiento endovenoso 
· Nitroprusiato emergencias hipertensivas
· Nitroglicerina: SICA, EAP
· B-block endovenosos: labetalol: Falla renal aguda, eclampsia
· Fentolamina: crisis feocromocitomica a nivel delsuprarrenal exceso de catecolaminas
Las presiones siempre se deben confirmar en 10min, buscar si hay lesión de órgano blanco, signos de alarma. No hay (urgencia), si hay (emergencia)
FIBRILACIÓN AURICULAR: arritmia más frecuente del ser humano, ausencia de onda P, actividad eléctrica desorganizada
· Perdida de actividad mecánica en aurícula: no hay sístole auricular
· Formación de trombos
· Disminución del gasto cardiaco 
· Respuesta ventricular 
· Disminuye el gasto 
· Generar taquicardia ventricular 
FA no da síntomas, en su debut no dan generalmente taquicardia, FA con respuesta ventricular alta. El paciente puede debutar haciendo un trombo.
TRATAMIENTO 
· Control de la frecuencia. Control del ritmo 
· Restauración del ritmo sinusal. Cardioversión 
· Disminución del riesgo de ACV (anticoagulación crónica)
Cuando la enfermedad es no estructural, uno puede restaurar
· Propafenona de elección
· Si falla lo anterior, dar amiodarona (Falla Cardiaca)
· Catéter de ablación (posibilidad)
Si hay enfermedad estructural:
· El paciente es coronario
· Dofetilide, dronedarone, sotalol (no hay en Perú)
· Amiodarona 
· Catéter de ablación 
· El paciente tiene falla cardiaca 
· Amiodarona: control del ritmo 
Mecanismo de control (agudo) del ritmo 
· Bisoprolol 
· Carvedilol 
· Verapamilo (Perú): 5-10mg en bolo c/20min x 3v. si el paciente tiene buena presión
· Digital: Digoxina (parenteral): es lento, 0.5-1mg 1 carga de 0.4mg x3v/día. Mantenimiento 0.25/día. Droga de rango estrecho. En ancianos 
· Amiodarona si el paciente tiene falla cardiaca
Si el paciente de inicio es hipotenso, no está hemodinamicamente estable
· Cardioversión eléctrica + control de la frecuencia 
· B-block endovenoso
Si el paciente está hemodinamicamente estable
· Bloqueo de canal de calcio: verapamilo 5mg/20min x 3v. Labetalol, si no responde Amiodarona 
· Si permanece en FA
· Evaluar cha2ds2-vasc (riesgo ACV)
· 0-2 anticoagulación 
· Valvular: warfarina 
· >2 terapia anticoagulante 
· Warfarina vs. DOAC (Dabigatran-Rivaroxaban)
· <65ª, cha2ds-vasc 0: no va a terapia antitrombótica