SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO

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SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
DENIFICIÓN
Infarto agudo de miocardio = Daño miocárdico (elevación de troponinas), con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica.
SCACEST: Dolor torácico persistente u otro síntoma de isquemia y elevación del segmento ST en al menos 2 derivadas contiguas. 
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad coronaria causa 1.8 millones muertes/año  20% muertes en Europa.
Los SCA están asociados a alta mortalidad a los 30 días: 5.6% de mortalidad en Europa en 2004 y 7.8% de mortalidad en los EEUU en 2008. 
IMACEST  Suecia: 58/100.000 en 2015.
IMACEST  EEUU: 133/100.000 (1999) ; 50/100.000 (2008).
Dos registros peruanos nacionales RENIMA-I y RENIMA-II, encontraron mortalidad intrahospitalaria luego de IAM (sin y con elevación del ST) de 7.4% y 4.9% en 2008 y 2013, respectivamente. 
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Edad (V: 55 años / M: 45 años)
Historia familiar de enfermedad coronaria
HTA
Obesidad
Dislipidemia
DM2
PRESENTACIÓN CLÍNICA
TÍPICA
Características
Desencadenante
Resolución
Dolor anginoso persistente, prolongado, dura > 20 min. No suele ceder completamente al reposo o nitroglicerina.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Bradicardia e hipotensión 
Signos de insuf cardiaca
IAM inferior
Crepitantes, extratonos
Elevación de la presión venosa yugular
Infarto VD
Identificar el compromiso hemodinámico
CLASIFICACIÓN KILLIP Y KIMBALL
Establece un pronóstico de la evolución y probabilidades de muerte en los primeros 30 días después del infarto.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA
DIAGNÓSTICO INICIAL
Diagnóstico rápido de IAMCEST en más del 80%, sin necesidad de tener los biomarcadores, los cuales son más útiles en un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, o dolor torácico no isquémico.
SÍNTOMAS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
EKG QUE INDIQUE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
IMACEST
Elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas
Paciente varón de 35 años con IMA de cara anterior extenso
Complejo QRS (+)
Complejo QRS (-)
TRATAMIENTO INICIAL DEL DOLOR, LA DISNEA Y ANSIEDAD 
Morfina  Absorción lenta, retraso de acción y una disminución de los efectos de los antiagregantes orales (clopidogrel).
ICP de rescate  inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente.
SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN
FARMACOTERAPIA PERIPROCEDIMIENTO DE ICP PRIMARIA
Pacientes que tendrán una ICP primaria  tratamiento antiagregante doble (AAS e inhibidor P2Y) + anticoagulante parenteral.
Disnea transitoria al inicio.
FIBRINÓLISIS
El mayor beneficio absoluto se observa en pacientes con alto riesgo, incluidos los ancianos, y cuando el tratamiento se aplica < 2 h desde el inicio de los síntomas.
Bolo i.v. de 15 mg, luego 0.75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg) y después 0.5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta 35 mg)
La tenecteplasa i.v. ajustada por peso, el AAS y el clopidogrel por vía oral y la enoxaparina i.v. seguida de administración s.c. hasta el momento de la ICP (revascularización).
CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINÓLISIS