enterocolitis necrotizante

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Enterocolitis Necrotizante
Dra. Claudia Cannizzaro
Área Terapia Intensiva Neonatal
Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan”
ccannizzaro@garrahan.gov.ar
Enterocolitis Necrotizante
Síndrome clínico-quirúrgico
Multifactorial
Característica: Necrosis de la pared intestinal
Es la causa más frecuente de abdomen agudo 
en el RN
Mortalidad y morbilidad elevada (RNMBPN)
ECN- Epidemiología
Cual es la magnitud del problema?
•1 – 3 : 1000 RN vivos
•1 – 5 % de ingresados en UCIN
•10%-15% < 1500 g 
•Mortalidad : 10 – 40 %
•Morbilidad alejada
-Rees C, Eaton S, Pierro A. National prospective surveillance study of necrotizing enterocolitis in 
neonatal intensive care units. J Pediatr Surg. 2010 Jul;45(7):1391-7.
-Neonatal reserch network 2006 (NICHD) 
ECN- Epidemiología y costos
Afecta al 15% de los < 1500 g 
Nacen 700.000 al año
2.500 niños con ECN
EEUU: u$s 138.000-238.000 (hospitalización, secuelas, muertes, etc)
-Arnold L. The Cost-effectiveness of Using Banked Donor Milk in the Neonatal Intensive Care Unit: Prevention of 
Necrotizing Enterocolitis. J Hum Lact May 2002 vol. 18 no. 2 172-177 
ECN: Cuál es el problema?
Etiología desconocida
Patogénesis compleja
Tratamiento heterogéneo
No hay suficientes estrategias de prevención
ECN- Etiología
“Multifactorial” varios disparadores
cascada de eventos que finalizan 
en
necrosis intestinal 
ECN-Factores de riesgo
1. PREMATUREZ
2. Alimentación
3. Colonización bacteriana
4. Isquemia intestinal
ECN- Factores de riesgo en el 
RNPT
Hipoclorhidria
(1ª defensa)
Déficit enzimático
/mucina I
Hipomotilidad
(Berseth)
Déficit inmunológico
Malabsorción (Co2/ H+)
ECN-Alimentación
>90% de los RN con ECN se alimentaron
Hipótesis:
1. Osmolaridad
2. Progresión
3. Fórmula
“Solo existen evidencias a favor de la LH vs. fórmulas lácteas 
6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, 
EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B)
Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y  penet. transmural
Objetivo: Evaluar los beneficios de dar una dieta 
basada en LH exclusiva vs. Suplementada con leche 
bovina modificada en RNPT extremos
Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, 
comparando RNPT (500-1250g)
12 UCIN (11EEUU- 1 Australia)
Inicio NPT < 48 hs.
Inicio de alimentación enteral < 21 d.
Intervención:
LH 100%
LH 40%
LF
Resultados n: 207
Parámetros L H 100%
n:67
LH 40%
n:71
LF
N:69
p
PN 945 909 922 .56
EG 27.2 27.1 27.3 .93
Corticoides 83% 72% 77% .26
ECN 6% 8.5% 20% .02
Muerte 1.7% 3.2% 15.3% .006
ECN Q 33% 20% 64% .007
An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of 
human milk and bovine milk-based products.
Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Chan GM, Blanco CL, Abrams S, 
Cotten CM, Laroia N, Ehrenkranz RA, Dudell G, Cristofalo EA, Meier P, Lee ML, Rechtman DJ, Lucas A.
Department of Pediatrics, University of Florida, Gainesville, FL, USA.
J Pediatr. 2010 Apr;156(4):562-7. 
Conclusión: 
Para los RNPT EBP la nutrición basada en LH exclusiva, 
se asocia a una significativa reducción de la ECN –
ECNQ cuando se compara con una dieta basada en 
LH suplementada con leche bovina modificada
OR= 0.23 (IC 95%= 0.08-0.66)
ECN- Colonización bacteriana
Se requiere para el normal funcionamiento y maduración 
intestinal
La flora N estimula la producción de IgA que impide la 
translocacion bacteriana
RN LH: 
1. Anaerobios facultativos: Enterobact sp, lactobacilli sp,
2. Bact. Anaerobias: Bifidobact, Bacteroides sp, Clostridium sp
RN LF:
Flora muy heterogénea y < 50% de bifidobacterias sp
RN en UCIN:
Diferencia significativa en la colonización (UCI, ATB, ayuno)
Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, Staph, < bifidobacterias
ECN- Colonización bacteriana
“Indispensable para 
el desarrollo de ECN”
(Kosloske y col.)
BG- (fermentadoras) enterotox.
Staph: toxina δ (citolítica)
Anaerobios: enterotoxinas
Bacterias Virus Hongos
E. Coli Coxackie B Cándida
Klebsiella Coronav.
Enterococo Rotavirus
Clostridium Echovirus
Staphylo
(Toxina δ)
Torovirus
Enterobact
ECN- Isquemia intestinal
Isquemia intestinal
Redistribución del flujo
Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y 
reperfusión (NO) =  permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
Enlentecimiento del flujo
DAP
Vasoconstrictores (inotrópicos, cocaina)
Enterocolitis Necrotizante
Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2
Enterocolitis 
Necrotizante
Alimentación
Toxinas
Trasloc/col.
Bacteriana
Injuria de
mucosa
Permeabilidad
Bacterias
Isquemia
Prematurez
Injuria 
de la
mucosa
ECN- Fisiopatología
Lesión de la mucosa (úlcera)
Fermentación intestinal
Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)
Invade las capas
Neumatosis 
Necrosis
Gangrena total
Perforación
Peritonitis
ECN- Anatomía patológica
“Neumatosis intestinal”
Enterocolitis Necrotizante
Necrosis y “burbujas” (neumatosis en serosa)
ECN- Clínica
Presentación en el prematuro (90%)
Aparece cuando el RN se estabilizó
(inversamente proporcional a la EG) 
“Prolongación de la etapa de vulnerabilidad 
por intestino inmaduro”
Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas
El RN se encuentra “diferente”
ECN-Presentación
Insidiosa
RNPT convaleciente
Estable
Factores de riesgo -
(nuevos) 
Síntomas 
inespecíficos
2- 4 semanas
Fulminante
RNPT o RNT 
Enfermo
Factores de riesgo+
Shock, FMO
Cuadro abdominal 
definido
1ª semana de vida
Enterocolitis Necrotizante
Gastrointestinales
Dist. Abdominal (70-98%)
Residuo (> 70%)
Sangre en MF (30-68%)
Diarrea (5-30%)
Masa abdominal palpable
Eritema de pared(4%)
Edema de pared(5%)
Dolor y defensa
Sistémicos
Inestabilidad Tº
Letargo
Apnea ó Dif. Respiratoria
Mal o REG
Acidosis
Inestabilidad de glucosa
Mala perfusión/ shock
Alteración de coagulación
Enterocolitis Necrotizante
Radiología:
“Elemento clave para hacer diagnóstico”
ECN-Radiología
Íleo 
Aumento del aire 
intestinal
ECN-Radiología
Neumatosis “Patognomónico!
Signo de revoque (edema)
ECN-Radiología
Portograma aéreo
Neumoperitoneo
Neumatosis
Enterocolitis Necrotizante
Valorar también:
Laboratorio:
Hemograma
Plaquetopenia?
Coagulación (CID)
Función renal
Función hepática
Cultivos
Enterocolitis Necrotizante
Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)
Estadio ECN Signos sistémicos Signos intestinal. Signos Rx
Sospecha 
IA
Inest. Tº, apnea, bradic., 
letargia
Distensión, resíduo, 
SOMF
(N)Íleo moderado
Sospecha 
IB
Idem +Sangrado intestinal+ Idem
Definida IIA Idem +RHA - Dilatación, íleo, 
neumatosis
Definida IIB Idem+ acidosis ó
plaquetopenia
+Pared c/ edema, 
celulitis, masa abd.
+portograma c/s 
ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, 
neutropenia
+signos de peritonitis Idem+ ascitis definida
Avan. IIIB Idem Idem Idem + 
neumoperitoneo
ECN-Tratamiento
Tratamiento Clínico:
1. Reposo intestinal (SOG, aspiración contínua??)
2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia) 
Reposición H-E adecuada (Balance c/4-6 hs)
Hto≥40%, plaquetas y coagulación
TAM adecuada a EG (dopamina?)
Oxigenación adecuada
↓ Gasto cardíaco
Corregir acidosis 
Optimizar volemia
ECN-Tratamiento
Soporte ventilatorio (ARM)
Analgesia y sedación “Evaluación del dolor”
(Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
ATB
NPT (evitar catabolismo)
ECN-Prevención
“Probióticos”
Microorganismos vivos que al administrarse 
en cantidades adecuadas, confieren un 
beneficio a la salud del huésped.
ECN-Prevención
Uso de probióticos 
“Normalización de la flora intestinal “
Millar, (Arch Dis in Child/03)
↓PH, la translocación bact. y Ag.,  mucina, fact. bactericidas. Compiten 
con los gérmenes patógenos
A. Bin (Nun/05 ) 
n: 145 RN. DES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN 
y muerte relacionada
Hung Chih Lin (Ped/05) 
n: 367 ECPR. DES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de 
ECN y muerte relacionada
Uso de probióticosen prevención de NEC
(live microbial supplements)
Cochrane I. 1, 11-2008: Probiotics for prevention of necrotizing 
enterocolitis in preterm infants AlFaleh K, Bassler 
Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administración profiláctica de probióticos 
enteralales vs placebo/ en la prevención de ECN severa y/o sepsis en RNPT
Primary outcomes
Severe NEC (stage II or more) as per Bell's criteria (Bell 1978; Walsh 1986) 
Nosocomial sepsis, defined as positive blood or cerebrospinal fluid cultures
Secondary outcomes
All cause neonatal mortality 
Any NEC (according Bell's criteria) 
The composite of nosocomial sepsis or NEC or death 
Systemic infection with the supplemented organism 
Duration of total parenteral nutrition (days) 
Time to establish full enteral feeds (days) 
Duration of hospitalization (days) 
Neurodevelopmental impairment i.e. rates of cerebral palsy , cognitive delay, deafness, 
blindness or their composite reported at 18 months corrected age or later.
9 trials: 1425 RN
Uso de probióticos en prevención de NEC
(live microbial supplements) Resultados
Enteral supplementation of probiotics reduced the risk of severe NEC and 
mortality in preterm infants. This analysis supports a change in practice in 
premature infants > 1000 g at birth. Data regarding outcome of ELBW infants 
could not be extracted from the available studies
Uso de probióticos en prevención de NEC
ECN-Prebióticos
Curr Opin Biotechnol. 2005 Apr;16(2):212-7.
Prebiotics and other microbial substrates for gut functionality.
Ouwehand AC, Derrien M, de Vos W, Tiihonen K, Rautonen N.
Sustancias alimenticias. Consisten fundamentalmente en polisacáridos no almidón y 
oligosacáridos (mal digeridos por las enzimas humanas) que nutren a un grupo selecto de 
microorganismos que pueblan el intestino
Favorecen la multiplicación de las bacterias beneficiosas más que de las perjudiciales. 
La mayoría de los prebióticos se utilizan como ingredientes de alimentos — en galletitas, 
cereales, chocolate, cremas de untar, y productos lácteos, 
Prebióticos conocidos: 
Oligofructosa 
Inulina, Mucina
Galacto-oligosacáridos 
Lactulosa 
Oligosacáridos de la leche de pecho 
Algunos efectos conocidos:
Aumento del número de bifidobacterias en el colon 
Aumento de la absorción de calcio 
Acortamiento de la duración del tránsito gastrointestinal 
Actúa positivamente sobre el sistema inmunológico. 
Oral immunoglobulin for preventing necrotizing 
enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates
Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003 
Objetivos:
Evaluar si administración oral de IG al RNPTMBP reducen la incidencia de ECN sin provoc
efectos adversos 
Selección:
Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g
Resultados:
5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN 
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en: 
ECN RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) 
Sospecha de ECN RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46) 
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)
Mortalidad por ECN RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59) 
¿ Son útiles los ANTIBIOTICOS ORALES para prevenir la
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE en neonatos de Bajo Peso 
y Pretérmino ?
Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis 
(NEC) in low birth weight or preterm infants. Cochrane Review Issue 2, 2002.
OBJETIVO:
Evaluar el beneficio y posibles factores adversos de la administración 
enteral de ANTIBIOTICOS y la prevención de la Enterocolitis Necrotizante.
INTERVENCION:
Administrar antibióticos orales (intervención) vs. placebo o nada 
(controles).
INDICADORES DE RESULTADOS:
Enterocolitis necrotizante (NEC), Muerte por cualquier causa, Muerte por 
NEC, Resistencia bacteriana.
Resultados: 5 trials (456 RN)
Resultados
ECN-Tratamiento Quirúrgico 
Perforación: 
“Neumoperitoneo”
Gangrena: masa 
abdominal, ascitis, 
edema/eritema de 
pared, asa fija”
ECN-Tratamiento
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva
ECN-Punción abdominal
Cuadrante inferior izquierdo
Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)
Volumen> de 0.3 cc
Color marrón (achocolatado)
ó
Gram + para bacterias
Tepas J, Sharmab R, Leea C, et. al.
“Timing of surgical intervention in necrotizing enterocolitis can be determined 
by trajectory of metabolic derangement”
Journal of Pediatric Surgery Volume 45,February 2010
Evaluación retrospectiva 7 alteraciones metabólicas como contribuyentes de 
decisión clínica de indicación quirúrgica en RN con ECN
Componentes de deterioro fisio- metabólico RN con ECN y Rx sin aire libre: 
HC+
acidosis 
N. cayado
Trompocitopenia
hipoNa+
hipoTA
neutropenia
Resultados: Marzo 2005- Julio 2008: n: 35 RN con NEC recibieron 53 
evaluaciones quirúrgicas
En 19 niños operados hubo una X de alteraciones de 3 parámetros (p: 0.04)
La frecuencia de marcadores patológicos fue significativamente > en RN con 
mala evolución (p: 0,02)
La caída de las plaquetas fue el componente de mas relevancia en la 
evaluación de mala evolución
Los HC+ fueron los que menos DS mostraron como marcador 
ECN-Drenaje vs. Laparotomía
1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%
2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo
3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP
4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV 74%
5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV 59%
6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV 25%
7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%
ECN-Drenaje vs. Laparotomía
Blakely, et al (Ped, Abril/2006)
n : 156
DP n: 80 Lap n:76
SV al alta: 46% 57%
SV 20m s/DN: 37% 62%
Peritoneal drainage does not stabilize extremely low birth weight infants with perforated bowel: data 
from the NET Trial
Members of the NET Trial Group, Clare M. Rees, Simon Eaton, A. Kate Khoo, Edward M. Kiely, Agostino Pierro
Journal of Pediatric Surgery (45)Feb 2010
Hipótesis: El drenaje peritoneal (DP), estabiliza a los RNPT < 1000 g previo a la 
laparotomía(LP)
Objetivo: Investigar esa hipótesis comparando el estado clínico antes y después de DP 
previo a LP o LP primaria, midiendo variables fisiológicas y fallo de órganos
Métodos: Estudio colaborativo, prospectivo, randomizado, controlado
RNPT < 1000 g de 13 países con NEC PERFORADA (RX) (2002-2006) 
Grupo LP: n: 34 Grupo DP: n: 35 
Variables: FC, TA, Inotrópicos, tipo y detalles ventilatorios, fallo de órganos. 
Resultados: 
No hubo DES entre los grupos, (PN: 750g, EG: 26).
No hubo DES en la mejoría inmediata postprocedimiento (FC, TA, req. Inotrópicos, 
parámetros respiratorios)
No hubo DES en el score de fallo múltiple de órganos pre y postprocedimiento.
El 74% (26) de los pacientes del grupo DP requirieron LP posterior (X de 2.5 días)
Los RN del grupo DP tuvieron peor estado CV p: 0.05
Conclusión: El DP no mejora el estado clínico inmediato de los RNMBP con perforación 
intestinal. El uso del DP como estabilizador o temporizador no pudo ser establecido en este 
estudio
ECN-Coincidencias en Trat. Quirúrgico
Aproximadamente 10% requieren un procedimiento 
quirúrgico
Descomprimir
Desfuncionalizar
Remover tejido necrótico
Eliminar pus, MF, detritus
“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”
Enterocolitis Necrotizante
Estrategias prevención:
Utilización de corticoides prenatales
Administrar LH (trofica, progresión)
Utilización de probióticos 
Utilización de prebióticos
Utilización racional de ATB
Trabajar en equipo
Evaluación conjunta y continua
Realizar más estudios multicentricos, randomizados
Prevenir la prematurez!!!
Muchas 
gracias!!