Trastornos menstruales

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Trastornos menstruales.
Dr. Finali.
El ciclo menstrual incluye hemorragia, amenorrea y dismenorrea.
Este ciclo depende de las secreciones de la adenohipófisis:
Es desde aquí de donde se van a secretar la mayoría de las hormonas hipofisiarias,
cualquiera de estos pasos sirve tanto para determinar la causa de cada trastorno menstrual y saber
además a donde debe ir dirigido el tratamiento. Es en esta zona donde se produce prolactina,
hormona de crecimiento (somatotropina), FSH, LH, ACTH, TSH.
Podemos entonces encontrar hallazgos de laboratorio como hipotiroidismo, hipertiroidismo
que produzcan trastornos menstruales, a través de la determinación de valores de estas hormonas
podemos determinar que algo puede estar afectando la adenohipófisis y por lo tanto, alguno de los
locus (centros de formación), como se encuentran uno al lado del otro cualquiera puede alterar la
secreción de FSH y LH.
Semestre 2018 - 2Apuntes de: Paola Guerra
Del día 1 al día 14: fase proliferativa, ocurre esta cascada de eventos:
1. GnRH actúa sobre la adenohipófisis, incrementan los niveles de FSH y LH para que a nivel de
los ovarios se aumenten las concentraciones de estradiol, esteroide proveniente de la síntesis
química del colesterol (por lo tanto, las mujeres obesas tendrás valores alterados de estradiol,
esto sin incluir a la diabetes, alteraciones de secreción de insulina o exceso de glicemia), este
aumento de estradiol va a pasar en el día 14 de la fase proliferativa del endometrio.
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2. El estradiol produce aumento de la sensibilidad de los folículos a la FSH, aumenta el
crecimiento y maduración del folículo para que haga la eclosión y salga, aumenta por
retroalimentación positiva el estradiol que a nivel de la adenohipófisis actúa y se produce una
secreción intensificada de LH que actúa a nivel de los ovarios, produciendo la ovulación.
En la fase proliferativa endometrial ocurren cambios que producen características que
permiten la anidación hay mayor capacidad del estroma, mayor vacuolización, mayor mantenimiento
de nutrientes en ese espesor endometrial.
Del día 14 al 28: fase secretora
Luego de la ovulación, el folículo vacío se convierte en cuerpo lúteo, entonces desde el día 14
hasta el día antes de la menstruación (fase menstrual endometrial o “primer día de la regla” o el día
de fecha de la última regla, es decir, el primer día de sangrado).
El cuerpo lúteo luego de la ovulación si no hay embarazo, siguen los niveles altos de estradiol
y la progesterona disminuye.
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Los rombos amarillos son de retroalimentación negativa: al no haber embarazo se envía la
señal al hipotálamo para que disminuya los niveles de GnRh que a su vez disminuirá a nivel de la
adenohipófisis la secreción de FSH y LH y asi los ovarios disminuyen estradiol, aumentan la
progesterona para caer en la fase mensutral.
Esta disminución produce que a nivel de los ovarios se reprima el cuerpo lúteo y caiga en fase
menstrual para que se descame todo el endometrio.
La inhibina actuara directamente a nivel del hipotálamo (vía directa).
A nivel de los ovarios esta ocurriendo una regresión del cuerpo lúteo, se degenera y como hay
des-estimulación por el hipotálamo la FSH y LH no van a estar actuando a nivel del ovario,
simplemente habrá estradiol en el ovario y aumento de la progesterona, con lo cual comienza el ciclo
de la fase menstrual.
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La norepinefrina, dopamina y endorfinas son estimuladoras de la adenohipófisis, en el caso de
las endorfinas, que es la hormona del placer, del bienestar, estimulan el sistema hormonal femenino
y pueden ocasionar la bajada de la menstruación.
Endometrio.
Tiene tres elementos que definen las fases:
1. Epitelio:
● Seudoestratificado de los núcleos
● Vacuolización sub-nuclear
● Secreción: para nutrientes, mantenimiento para las células
2. Glándulas: durante los 28 días del ciclo en teoria
● Crecimiento
● Tortuosidad
● Secreción
3. Estroma: Mas importante.
● Edema
● Reacción decidual
● Infiltración leucocitaria: para la descamación
● Mitosis
Fase menstrual.
● Del día 1 al 4 del ciclo menstrual (en teoría).
● Degenera el cuerpo amarillo (o cuerpo lúteo, se descama, a nivel hormonal disminuyen la
FSH y LH por mecanismo de retroalimentación negativa) y disminuyen los niveles hormonales
(a nivel hipofisiario el estradiol)
● Vasoconstricción de arterias espirales y cambios isquémicos de la zona funcional
● Infiltración leucocitaria y extravasación de sangre
● Descamación endometrial.
Si el ovario tiene una condición quística, si la paciente esta sometida a estrés, va a alterar
este ciclo.
Fase proliferativa.
● Del día 5 al 14to día del ciclo menstrual.
● Aumento del espesor del endometrio (3mm).
● Mitosis en todas las células.
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● Glándulas con luz estrecha.
● Crecimiento de las arterias espirales.
● Ausencia del 1/3 superior: el estroma esta inmadura para recibir un ovocito, una anidación (en
la fase proliferativa temprana).
Fase secretora.
● Del 15to día al 21er día.
● Endometrio se edematiza
● Glándulas crecen en aspecto de tirabuzón o serrucho
● Luces aumentadas con secreción, rica en glucógeno.
● Arterias se hacen espiraladas.
● Vacuolización basal del endometrio.
Fase menstrual.
Si no hay fecundación.
● Degenera el cuerpo amarillo
● Disminuyen los niveles hormonales (FSH y LH, por lo tanto disminuye el estradiol para que se
descame la capa funcional, hay inflamación, infiltración leucocitaria).
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Sangrado uterino anormal.
Se refiere a cualquier sangrado fuera de lo normal, es la nomenclatura antigua, pero, si
descubrimos alguna causa anatómica a la cual le podemos encausar la etiología, se coloca
como organicidad u anormalidad, si por lo contrario determinamos que el ovario esta bien, el
útero funcional o si vemos que puede ser por estrés, hormonas involucradas, obesidad, se
clasifica como disfuncional.
Anormal incluye disfuncional, pero una vez que se descarta la organicidad, pasan a ser
disfuncionales.
Clasificación:
Valores normales Aumento Disminución
Duración 2 – 7 días Polimenorrea Oligomenorrea
Cantidad 40 – 180 cc Hipermenorrea/Metrorragia
(antiguo)
Hipomenorrea
Incidencia
cronológica
22 – 35 días Oxomenorrea Proiomenorrea
Otros:
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● Amenorrea, está incluida.
● Metrorragias: integrada con la siguiente:
● Hemorragias intermenstruales
Entre menstruaciones hay un sangrado anormal
● Dismenorrea: Sangrado intermenstruales con dolor
● Criptomenorrea: Sangrados fuera de las características habituales.
● Nictomenorrea: sangrado nocturno.
A toda mujer en edad fértil con sangrado anormal, asegure o no haber tenido relaciones
sexuales, se le deben realizar pruebas descartando aborto o incluso una amenaza de aborto.
También vamos a preguntar si son:
● Cíclicas: hipermenorreas o menorragias, polimenorrea
● Acíclicas: hemorragias intermenstruales, metrorragias
“Se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad o
temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses”.
● Sangrado uterino anormal agudo: Episodio de sangrado abundante que, en opinión del
médico, es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir
una mayor pérdida de sangre.
o Di novo: sin antecedentes
o O en el contexto del sangrado uterino anormal crónico
● Sangrado intermenstrual: Es el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas
como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios (en
reemplazo de metrorragia).
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La clasificación nueva es de 9 categorías:
PALM: organicidad
● Pólipos
● Adenomiosis
● Leiomioma
● Malignidad e hiperplasia
A nivel del endometrio, si vemos que no hay nada de lo anterior, buscamos:
COIN
● Coagulopatía
● Trastornos ovulatorios
● Causas endometriales● Iatrogénicos
● No clasificados
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Hemorragia uterina anovulatoria:
● No hay ovulación
● No se produce progesterona
● Persiste endometrio proliferativo
● Concentración de prostaglandinas: entonces mas que patologías orgánicas podemos
encontrarnos con alteraciones hormonales (bloqueos, interferencias), por lo tanto, la mujer no
ovula y no ocurre todo el ciclo.
Amenorrea.
● Fisiológica: Antes de la pubertad y después de la menopausia
● Primaria: mayor de 16 años sin menarquia, agenesia genital, hímen imperforado
● Secundaria: Hay menarquia, suspensión de la menstruación mayor a 3 meses (embarazo:
primera causa)
Etiología de la amenorrea:
● Genéticas: aparato genital.
o Himen imperforado
o Agenesia congénita de la vagina
o Feminización testicular (pseudohermafroditismo masculino 46 Xy)
o Síndrome adrenogenital (Pseudohermafroditismo femenino 46X ?)
▪ Síndrome de Turner con infantilismo sexual
▪ Síndrome de Swyer: disgenesia gonadal pura
▪ Síndrome de Rosler + enanismo
o Digenesia gonadal: ausencia de células germinativas
● Uterino
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o Ablación endometrial: Radiación, legrado, cauterizaciones
o Estenosis cervical: Cauterización, conización
o Sinequias
● Ovárico
Insuficiencia ovárica primaria, tipos:
1. Con dotación folicular: resistencia ovárica a las gonadotropinas y ooforitis autoinmune.
2. Con depleción folicular: Alteraciones metabólicas (galactosemia), alteración del cromosoma X,
iatrogénica (quimioterapia, radioterapia, ooforectomía bilateral), infecciones (parotiditis).
Insuficiencia ovárica secundaria, tipos:
1. Tumores de ovario: Androblastoma (produce andrógenos), síndrome de Stein-Leventral
(ovario poliquístico)
2. Quistes funcionales: foliculares o luteinicos
● Hipotalámico
o Alteraciones psíquicas
o Desnutrición
o Obesidad
o Ejercicio
o Lesiones no neoplásicas: meningitis, hidrocefalia, trastornos cerebrales)
o Anticoncepción
o Genéticos
● Hipofisiario
o Adenomas (prolactinoma)
o Tumores productores de ACTH (Síndrome de Cushing)
o Tumores productores de hormona de crecimiento (Acromegalia)
● Suprarrenal
o Hiperplasia congénita: aumento de los andrógenos
o Hiperfunción: adenomas, otros tumores
● Tiroideo
o Hipotiroidismo
o Hipertiroidismo
Dismenorrea.
Aparición de dolor abdominal y/o pélvico antes de la menstruación o coincidiendo con ella.
● Discapacitante 1 – 3 días mensuales.
● Incidencia 52% postpuberales (menos de 20 años)
● Menor incidencia posterior a la gestación
Primaria:
● No organicidad
● Hormonales: vasopresina / prolactina (a nivel de laboratorio).
● Contractilidad uterina aumentada, mayor a 10 mmHg > 5 cada 10 minutos.
● Aumento de vasoconstrictores: Pg F2 alfa, prostaciclina I2.
● Aumento de vasodilatadores: Pg E2 / Prostaciclina I2
● Psicológicos
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Secundarias.
● Endometriosis
● Endometritis
● Adenomiosis: parecida a la leiomiomatosis a diferencia de que la adenomiosis es blanda.
● Estenosis cervicales: disminuye el calibre del OCI por lo que demora el flujo.
● Síndrome de congestión pelviana
● DIU
Tratamiento.
● Anticonceptivos.
o Disminuyen el volumen sanguíneo
o Anovulación
o Disminución de las prostaglandinas
● Inhibidores de la prostaglandina:
o Ibuprofeno – Ketoprofeno – Naproxeno
o Femanatos: ácido mefenámico
● Extractos de frutos Vitex agnus castus.
o Agonista sintético de dopamina
o Inhibición de prolactina y TRH
Hemorragias uterinas.
● Tratamiento.
o AINES.
▪ Inhiben acción de las prostaglandinas
▪ Desventaja: antiagregante plaquetario
o Progestágenos orales.
▪ Detienen el crecimiento endometrial
▪ Permiten una descamación organizada
▪ Antagoniza la estimulación estrogénica
▪ Cuando es por déficit de prostágenos es que será de utilidad.
▪ Si no responde es por síntesis alterada de prostaglandinas o de la hemostasis.
o ACO
▪ Atrofia endometrial
▪ Menor síntesis de prostaglandinas
▪ Menor fibrinólisis endometrial
▪ Se aconseja 30 ng de denitinilestradiol
o Estrógenos.
▪ Para hemorragia aguda
▪ Una vez que disminuyen pasar a ACO
o Andrógenos: induce osteoporosis iatrogénica.
▪ Danazol: efecto androgénico
▪ Tratamiento debe ser corto
▪ Induce atrofia endometrial
o Agonista GnRH: si es falta de señal hipotalámica hacia la hipófisis.
▪ Estado hipoestrogénico que produce atrofia endometrial y amenorrea
▪ Uso a corto plazo, por disminución de la densidad ósea y efectos del climaterio.
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o DIU con Levonorgestrel
▪ Ideal para pacientes que desean anticoncepción
● Tratamiento quirúrgico:
o Legrado uterino biopsico
▪ Efecto temporal
▪ Resistente al tratamiento médico
▪ Sangrado activo
o Destrucción endometrial (ablación)
▪ Láser
▪ Radiofrecuencia
▪ Crioablación
o Histerectomía total
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