Sistema digestivo

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13Sistema digestivo
ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
El sistema digestivo se extiende desde los labios hasta el 
ano y las enfermedades que se producen en cada compo-
nente de las vías, varían de un sitio a otro. Las enfermeda-
des de los diversos componentes de la boca y orofaringe, 
se describen en el Capítulo 12. Este capítulo describe las 
enfermedades del esófago, estómago, intestino delgado, intes-
tino grueso, recto y ano.
 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO Y LA 
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
Desde su origen, a nivel del cartílago cricoides, hasta su 
terminación en la unión gastroesofágica, el esófago está 
recubierto normalmente por epitelio escamoso estratifi cado 
no queratinizado.
La pared esofágica contiene, tanto músculo estriado (en 
su porción superior) como músculo liso (en la porción 
inferior). Es esencial disponer de un esfínter esofágico infe-
rior competente para prevenir el refl ujo del contenido gás-
trico de vuelta al esófago.
 La enfermedad de esofagitis por refl ujo 
gastroesofágico (GERD, del inglés 
gastroesophageal refl ux disease) es la 
alteración más común que encuentra el 
médico familiar
El refl ujo del ácido gástrico al esófago inferior, produce un 
dolor ardoroso en el centro de la parte inferior del tórax, 
o hipocondrio, conocido por lo común como acidez gás-
trica. Los factores predisponentes al refl ujo ácido incluyen 
los que aumentan la presión intrabdominal, como por ejem-
plo comer con exceso, embarazo, y postura defectuosa, así
como a aquéllos que hacen laxo o insufi ciente al esfínter 
esofágico inferior, como la hernia hiatal (pág. 251), fumar 
e ingesta de alcohol.
El epitelio escamoso normal del esófago inferior es sensible 
a los efectos del ácido gástrico, y la consecuencia es el daño 
de la mucosa esofágica. Los eventos clinicopatológicos de este 
fenómeno se pueden describir en las siguientes entidades:
• Esofagitis por refl ujo. La mucosa esofágica se infl ama 
agudamente.
• Ulceración péptica del esófago inferior. Por lo común 
se forman úlceras pequeñas que se vuelven crónicas, 
con fi brosis.
• Estrechez esofágica inferior. La ulceración péptica 
crónica produce engrosamiento fi broso progresivo en 
la pared esofágica
• Esófago de Barrett. El refl ujo esofágico persistente 
produce metaplasia de la mucosa esofágica inferior, con 
remplazo del epitelio escamoso por epitelio glandular 
con células caliciformes (fi gura 13.1). Esto también se 
denomina esófago recubierto por epitelio cilíndrico 
(CELO).
 El esófago de Barrett predispone al desarrollo 
de adenocarcinoma
El esófago de Barrett puede progresar de epitelio glandular 
metaplásico a displasia epitelial, y luego a un adenocarcinoma. 
El epitelio cilíndrico puede mostrar características de meta-
plasia intestinal, en la cual el epitelio asemeja al del intestino 
delgado, o semejar al de la región del cardias del estómago 
proximal.
U
E
EG J
Figura 13.1 Esófago de Barrett. La mucosa del esófago inferior (E) 
es reemplazada por epitelio cilíndrico más oscuro, con área de 
ulceración (U) en la unión gastroesofágica (EJG). La fl echa señala la 
unión gastroesofágica anormalmente alta.
13 PATOLOGÍAPatología clínica
250
Los pacientes con esófago de Barrett se mantienen bajo 
vigilancia mediante endoscopias y biopsias repetidas, para 
detectar cambios neoplásicos tempranos. El tratamiento 
con cirugía esofágica es entonces posible, antes del desa-
rrollo de una invasión.
 La esofagitis es raramente causada por otros 
agentes aparte del refl ujo
La esofagitis aguda puede ser causada por agentes infeccio-
sos o físicos. La infección bacteriana es muy rara, pero la 
infección micótica (en especial por Candida albicans) es 
una causa importante de esofagitis erosiva intensa, en par-
ticular en pacientes inmunodeprimidos. 
Las infecciones virales del esófago (en particular por her-
pes simple y citomegalovirus) son ahora más frecuentes 
debido a que con más frecuencia se diagnostican casos de 
pacientes con SIDA y pacientes que están recibiendo tera-
pia inmunosupresora.
La esofagitis aguda también se produce por irradiación y 
por ingestión de agentes cáusticos. Ciertas enfermedades 
con etiología autoinmune y que dañan selectivamente las 
mucosas y la piel se presentan también en el esofago, p. ej., 
el pénfi go, la epidermólisis bulosa y el síndrome de Behçet, el 
daño en la mucosa esofagica se caracteriza por: ulceración 
esofágica con separación extensa del epitelio superfi cial, y 
producción de vesículas seguidas por erosión. 
 Cualquier obstrucción esofágica causa 
difi cultad en la deglución, que es conocida 
como disfagia 
Cuatro tipos principales de lesión causan obstrucción:
• Lesiones en la luz. Cuerpos extraños deglutidos, en 
especial en niños.
• Lesiones en la pared. Neoplasia benigna o carcinoma 
del esófago, fi brosis causada por infl amación crónica.
• Lesiones fuera de la pared. Divertículo esofágico, 
tumores en el mediastino (p. ej., invasión por 
carcinoma del pulmón.
• Lesiones que afectan la función. Acalasia (ver abajo), 
enfermedad de Chagas, enfermedad de neurona 
motora (pág. 471). 
La obstrucción esofágica puede complicarse por el refl ujo 
de alimentos a las vías respiratorias, causando neumonía por 
aspiración (pág. 198), y desnutrición, por incapacidad para 
mantener una ingestión adecuada.
 La acalasia del esófago se debe a una 
innervación anormal
La acalasia, o falta de contracción muscular coordinada y 
relajación del extremo inferior del esófago, provocan reten-
ción del bolo alimenticio, como resultado de espasmos 
peristálticos combinados con relajación lenta del esfínter 
gastroesofágico. Este trastorno se ve en especial en la edad 
madura. Con el transcurso del tiempo el esófago se vuelve 
marcadamente dilatado (megaesófago). La etiología es des-
conocida, pero en casos de larga duración se han descrito 
una reducción en el número células ganglionares en el plexo 
muscular. Este trastorno también predispone al desarrollo 
de carcinoma del esófago.
En América del Sur, una infección causada por el Trepo-
nema cruzi, llamada enfermedad de Chagas, causa un 
trastorno similar, con destrucción del plexo mientérico.
 La perforación esofágica es causada más de 
manera habitual por procedimientos médicos
La perforación de la pared esofágica es en extremo grave, 
ya que libera secreciones (incluyendo jugos gástricos) al 
interior del mediastino, causando mediastinitis. Los pacien-
tes tienen dolor de pecho y choque. La radiografía de tórax 
puede mostrar presencia de aire en el mediastino.
La perforación ocurre por lo común después de la ins-
trumentación del esófago, como por ejemplo dilatación de 
estrecheces o esofagoscopia. Puede producirse un desgarro 
del esófago inferior después de un vómito intenso con el 
estómago lleno, el cual conduce a perforación y hemorragia 
de vasos locales (Síndrome de Mallory-Weiss).
 Los tumores malignos más frecuentes 
del esófago son los carcinomas escamosos 
y adenocarcinomas
Hay una gran variación geográfi ca en la incidencia del 
carcinoma esofágico, el cual es en particular común en el 
Lejano Oriente, en especial en China y Japón. Los tumores 
son más frecuentes en varones después del quinto decenio 
de vida, y pueden dividirse en dos grupos principales:
Los carcinomas escamosos afectan por lo común la 
parte media e inferior del esófago. Se desarrollan con mayor 
frecuencia en varones que son alcohólicos o con taba-
quismo intenso, y pueden ser precedidos por un cambio 
displásico en la mucosa esofágica previo al desarrollo de 
carcinoma. Los sintomas se presentan en forma tardia, 
cuando el tumor es sufi cientemente grande para compro-
meter la luz esofágica y causar disfagia. La invasión a gan-
glios linfáticos es temprana y común.
Los adenocarcinomas se presentan con mayor frecuen-
cia en el esófago inferior, y se originan en áreas de meta-
Aunque la estrechez esofágica, la acalasia y los tumores 
malignos son las causas más importantes de disfagia, no 
son las más comunes.
En medicinageneral, los síntomas de difi cultad en la 
deglución, y la sensación de un bulto en la garganta, son 
comunes entre mujeres jóvenes y de edad madura. La 
paciente describe una obstrucción aparente en la región 
cricoidea del esófago superior, y el problema de la 
deglución no está de manera directa relacionado con los 
alimentos, sino con la deglución de saliva y bebidas. El 
trastorno, llamado globo faríngeo, está asociado con 
espasmo del músculo cricofaríngeo, identifi cable con 
deglución de bario. Aunque quizás, en la mayor parte de 
los casos el trastorno es psicosomático, puede ser una 
manifestación de hernia hiatal, esofagitis por refl ujo o 
úlcera péptica.
La disfagia es un motivo de consulta común 
en la práctica de la medicina general
13Sistema digestivo
251
plasia (esófago de Barrett). Algunos adenocarcinomas pueden 
representar un carcinoma primario del estómago que se han 
infi ltrado hacia la parte inferior del esófago. Estos tumores 
tienden a metastatizar por vía linfática, en una etapa más 
temprana que los carcinomas escamosos.
El pronóstico de ambos tipos de carcinoma es pobre, con 
el del carcinoma escamoso ligeramente mejor al del adeno-
carcinoma, porque éste responde mas al manejo con radio-
terapia. Menos de 10% de los pacientes sobrevive cinco años.
El carcinoma escamoso del esófago superior, situado en 
la región poscricoidea, es muy raro, y de ordinario está aso-
ciado con el síndrome de Plummer- Vinson, común en muje-
res maduras y de edad avanzada.
Los tumores raros del esófago incluyen melanomas 
malignos, carcinomas neuroendocrinos de células peque-
ñas, y sarcomas.
 Los tumores benignos del esófago no son 
comunes
La mayor parte de los tumores esofágicos benignos son 
leiomiomas derivados del músculo liso el estómago; tumo-
res menos frecuentes son derivados de nervios, como por 
ejemplo los schwanomas y los neurofi bromas. Producen 
nódulos esféricos lisos que se proyectan hacia la luz, y 
suelen estar cubiertos por mucosa intacta, a menos que 
aumenten de tamaño, etapa en la cual puede ocurrir ulce-
ración, con estiramiento de la mucosa que los recubre.
 En la hernia hiatal el estómago se desplaza al 
interior del tórax
La hernia hiatal, en la cual el estómago se desplaza a través 
del hiato diafragmático al interior de la cavidad torácica, es 
un trastorno común e importante. 
Con frecuencia los pacientes presentan síntomas de eso-
fagitis por refl ujo, y es posible que se presente una ulcera-
ción péptica en la parte intratorácica del estómago y en el 
esófago inferior. En la hernia hiatal deslizante (95% de 
los casos), el estómago se hernia a través del hiato diafrag-
mático, por medio del cual el esófago inferior pasa normal-
mente. En la hernia hiatal paraesofágica, el estómago 
hace saliente a través de un defecto a lo largo del esófago 
(fi gura 13-2); estos trastornos raramente causan refl ujo, 
pero pueden estrangularse u obstruirse. 
 Las varices esofágicas son una causa 
importante de sangrado de tubo digestivo 
(hematemesis)
En el extremo inferior del esófago, el plexo venoso submu-
coso drena sangre, tanto al sistema venoso sistémico como 
al sistema venoso portal. Cuando la presión en el sistema 
venoso portal es grande, como por ejemplo, como resultado 
de una enfermedad del hígado difusa intensa, de larga dura-
ción, los conductos esofágicos submucosos del sistema venoso 
se dilatan enormemente formando varices esofágicas, que 
sobresalen levemente al interior de la luz. La ruptura o ulce-
ración de la mucosa que las recubre puede producir una 
hemorragia al interior del esófago y el estómago, precipi-
tando con frecuencia un vómito de sangre (hematemesis).
La causa más común de varices esofágicas es la hiperten-
sión portal asociada con cirrosis hepatica (capítulo 14).
 ENFERMEDADES DEL ESTÓMAGO
El estómago tiene tres zonas de mucosa: el cardias, que es 
inmediatamente adyacente a la unión esofágica; el cuerpo
(fondo), que contiene glándulas tubulares largas secretoras 
de ácido y factor intrínseco; y el píloro (antro), que cuenta 
con la mayoría de las células secretoras de gastrina. Cada 
zona es afectada por diferentes tipos de patología.
 La gastritis se caracteriza por infl amación 
de la mucosa gástrica
Los cambios infl amatorios de la mucosa y submucosa gás-
trica se conocen como gastritis, y pueden ser agudos o
crónicos, lo que puede evaluarse por estudio endoscópico, 
y confi rmarse con biopsia.
esófago
hernia hiatal 
deslizante
diafragma
estómago
duodeno
ab
do
m
en
tó
ra
x
esófago
hernia hiatal 
(paraesofágica)
diafragma
estómago
duodeno
ab
do
m
en
tó
ra
x
a
b
Figura 13.2 Hernia hiatal. (a) Hernia hiatal paraesofagica, 
(b) Hernia hiatal paraesofágica.
13 PATOLOGÍAPatología clínica
252
La gastritis aguda (erosiva) se caracteriza por la pérdida 
focal del epitelio gástrico superfi cial (fi gura 13-3). Los pacien-
tes desarrollan dispepsia con vómito, y en ocasiones, si las 
erosiones son múltiples, puede ocurrir hematemesis. Este 
tipo de gastritis aguda es causado en pacientes en estado de 
choque, estrés asociado con quemaduras intensas o aumento 
de la presión intracraneal, agentes antiinfl amatorios no este-
roides, e ingestión aguda muy intensa de alcohol.
La gastritis ulcerosa necrosante grave se presenta des-
pués de la ingestión suicida de álcalis y ácidos fuertes.
Se ha revelado, por examen endoscópico, que la gastritis
crónica es más común de lo que antes se pensaba, y con-
lleva un riesgo reconocido de malignidad (pág. 253). La 
gastritis crónica conduce a atrofi a mucosa y metaplasia 
intestinal.
 Se identifi can tres formas de gastritis crónica
1. La gastritis asociada a infeccion por Helicobacter es 
la forma más frecuente a cualquier edad. Se caracteriza 
por la presencia de colonias bacterianas del 
microorganismo Helicobacter pylori. Los cuales 
colonizan la superfi cie del epitelio por debajo de la 
delgada capa de la mucosa. La presencia del 
microorganismo se relaciona con lesión epitelial, y con 
una reacción celular infl amatoria, aguda y crónica, en 
la lámina propia y epitelio superfi cial. El antro pilórico 
es el área afectada más intensamente, pero la lesión 
también se observa en el fondo. De manera habitual se 
encuentra metaplasia intestinal, en la cual el epitelio 
gástrico normal es remplazado por un tipo similar al 
visto en el intestino delgado. El Helicobacter también 
es muy importante en la infl amación y ulceración 
duodenal.
2. La gastritis crónica autoinmunitaria se asocia con 
una enfermedad autoinmunitaria (anemia perniciosa),
y en general se encuentra en pacientes de edad 
avanzada, en los cuales se desarrolla una intensa atrofi a 
de la mucosa. Las personas afectadas tienen anticuerpos 
contra células parietales gástricas (90%) y factor 
intrínseco (60%). El daño autoinmunitario a las células 
gástricas se relaciona con reducción de la producción 
de ácido clorhídrico (hipoclorhidria) y defi ciencia en la 
absorción de vitamina B12. La insufi ciencia de vitamina 
B12 induce interferencia con la eritropoyesis normal en 
la médula ósea, y los pacientes presentan una anemia 
megaloblástica (anemia perniciosa) (Capítulo 15). 
Este tipo de gastritis afecta en particular al cuerpo del 
estómago.
3. La gastritis reactiva, conocida también como gastritis 
química o por refl ujo, se produce cuando líquido 
duodenal alcalino (que contiene bilis) refl uye a la parte 
inferior del estómago. Es común en personas que han 
tenido una cirugía gástrica previa en el área del píloro, 
la que supuestamente causa insufi ciencia del esfínter 
pilórico. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no 
hay historia previa de cirugía, y la causa de la insufi ciencia 
no es comprendida. Este tipo de gastritis también se ve 
con la administración prolongada de agentes 
antinfl amatorios no esteroides, y el factor común es 
probablemente la lesión tóxica directa a la capa mucosa.
 La úlcera péptica y la metaplasia intestinal son 
complicaciones de la gastritiscrónica
La metaplasia intestinal se produce como un evento secun-
dario causado por una gastritis cronica (en particular la 
forma autoinmunitaria). El patrón gástrico normal del epi-
telio es sustituido por dos tipos de epitelio metaplásico: un 
tipo de células caliciformes, similar al que se encuentra en 
el intestino delgado, y un tipo de células mucosas, seme-
jante al que es visto en el antro pilórico.
1. Prueba de urea en el aliento. Helicobacter produce 
la enzima ureasa. Si se administra urea radiomarcada 
y hay presencia de ureasa en Helicobacter, puede 
detectarse CO2 radioactivo en el aliento.
2. Serología. Pueden detectarse en el suero 
anticuerpo contra H. pylori.
3. Histología. Pueden observarse los microorganismos 
en material de biopsia, si se tiñe apropiadamente.
4. Cultivo. H. pylori, un microorganismo microaerófi lo 
curvado, puede cultivarse con material de biopsia.
Figura 13.3 Gastritis erosiva aguda. Se muestra una gastritis 
erosiva aguda en el estómago abierto. La mucosa aparece 
hiperémica, y los focos de ulceración superfi cial son manifi estos, 
como pequeñas áreas rojas dispersas, denominadas erosiones.
Diagnóstico de la infección por 
Helicobacter
13Sistema digestivo
253
La importancia de la presencia de metaplasia intestinal es 
que es un factor de riesgo para el desarrollo primero de un 
proceso displásico y luego un adenocarcinoma. Una parte 
importante del seguimento en la gastritis crónica es la biopsia
endoscópica repetida, para detectar un cambio displásico 
antes del desarrollo de malignidad. 
La gastritis crónica también puede asociarse con el desa-
rrollo de ulceración péptica, en particular en presencia de 
infección por H. pylori.
 Las úlceras pépticas pueden ser agudas 
o crónicas
Las úlceras pépticas son causadas por daño al recubrimiento 
gástrico o duodenal por secreciones gástricas, en particular 
ácidas. La gran mayoría (98%) se produce en la primera 
porción del duodeno.
Las úlceras pépticas agudas suelen presentarse en áreas 
de gastritis erosiva. Existe una fuerte asociación con la infec-
ción por H. pylori, estos organismos se encuentran en 70% 
de los casos con úlcera gástrica. Es evidente, que la erradi-
cación de la infección por H. pylori promueve la reparación 
de las úlceras y conduce a una reducción en la incidencia de 
recurrencias. Los agentes antiinfl amatorios no esteroideos 
(AINE) son la causa principal de úlcera péptica en pacientes 
sin infección por H. pylori, en particular con el tratamiento 
a largo plazo por trastornos reumáticos crónicos. Las úlce-
ras pépticas pueden causar hemorragia intensa, repararse sin 
cicatriz o progresar formado una úlcera péptica crónica. Las 
causas importantes de úlceras pépticas agudas son el estrés 
o estados de síndrome de choque (p. ej., después de trau-
matismos o quemaduras mayores) con hipotensión; la hipoxia 
aguda de la superfi cie del epitelio puede ser un mecanismo 
patógeno importante. 
La histología de algunas de las complicaciones de las 
úlceras péptica crónicas se describe en el capítulo 4.
Los sitios principales de ulceración péptica crónica son el 
esófago inferior (a causa del refl ujo gástrico), el estómago 
(fi gura 13-4), el duodeno y los sitios de gastroenterostomía.
Las complicaciones importantes de la úlcera péptica cró-
nica son:
• Hemorragia (Síndrome de sangrado de tubo digestivo 
alto).
• Penetración. La úlcera penetra el espesor completo de 
la pared del estómago o duodeno, progresando al 
tejido adherente subyacente, en particular el páncreas o 
el hígado. La penetración en el páncreas a menudo se 
manifi esta desde el punto de vista clínico como un 
dolor de espalda intenso.
• Perforación, que conduce a peritonitis.
• Estrechez fi brosa. Esta complicación se observa en la 
úlcera péptica del esófago. El engrosamiento fi broso 
causado por la reparación conduce a la cicatrización y 
obstrucción del esófago. En el estómago, las úlceras 
pueden causar estenosis pilórica.
• Desarrollo de un carcinoma. Esto es en extremo poco 
común.
 El tumor más importante del estómago es el 
adenocarcinoma 
El adenocarcinoma es más común en varones que en muje-
res, se observa en pacientes mayores de 30 años de edad, 
y la incidencia aumenta de manera considerable después de 
los 50 años de edad.
La mucosa gástrica está normalmente protegida por 
una barrera mucosa que contiene glucoproteínas 
neutras resistentes al ácido, e iones de bicarbonato 
amortiguadores. La ulceración péptica se produce 
cuando los mecanismos protectores son defi cientes, y 
persiste debido al ácido gástrico.
En el esófago, la causa más importante de 
ulceración es el refl ujo de secreciones gástricas ácidas 
a la mucosa esofágica no protegida, y la 
hipersecreción de ácido por el estómago es el factor 
más importante en la ulceración del duodeno. En el 
estómago, los factores que predisponen a las úlceras 
pépticas incluyen la bilis regurgitada en la 
insufi ciencia pilórica, el daño en la superfi cie epitelial 
de la infección por H. pylori, y la lesión epitelial por 
agentes antiinfl amatorios no esteroideos (AINE). 
Entre otros factores etipatogénicos se incluyen la 
gastritis crónica, fumar, y predisposición genética, 
aunque los mecanismos no se comprenden por 
completo.
U
Figura 13.4 Úlcera péptica crónica del estómago. Se observa 
una úlcera péptica crónica grande (U) en el píloro del estómago. 
Las úlceras crónicas pueden medir de 1 a 7 cm de diámetro y aún 
más. Tiene bordes defi nidos de manera clara, sin bordes 
engrosados de la mucosa alrededor de la úlcera. El piso de la úlcera 
está compuesto por tejido fi broso cicatricial, recubierto por tejido 
de granulación, exudado infl amatorio y esfacelo necrótico. Por lo 
común el cráter de la úlcera penetra hasta la capa muscular del 
estómago, y la curación completa de la úlcera conduce al 
reemplazo fi broso del músculo, con nuevo crecimiento de epitelio 
sobre la cicatriz.
Las ulceraciones pépticas se deben a la 
ruptura de los mecanismos normales de 
protección de la mucosa (barrera de la 
mucosa gástrica)
13 PATOLOGÍAPatología clínica
254
Existe una variación geográfi ca notable en la incidencia 
de cáncer gástrico. Comparada con Europa Occidental y 
EUA, se encuentra con más frecuencia en el Lejano Oriente 
y ciertas partes de América del Sur y Escandinavia. Debido 
a su gran variación en distribución geográfi ca, se han bus-
cado factores etiológicos dietéticos, aunque ninguno se ha 
comprobado con evidencia sólida. Se han implicado la 
ingestión frecuente de alimentos ahumados y preservados 
con sal, en particular en la generación de nitrosaminas. Hay 
una asociación con el grupo sanguíneo A. Estudios recien-
tes han sugerido un enlace entre el desarrollo de carcinoma 
gástrico y la infección por H pylori.
Los trastornos que predisponen a la aparición de carci-
noma gástrico son la gastritis atrófi ca crónica y los pólipos 
adenomatosos gástricos (ver arriba). Los grupos en riesgo 
incluyen a los pacientes con gastritis crónica y metaplasia 
intestinal, pacientes posgastrectomía, con infl amación gás-
trica persistente y aquellos con familias que cursan cáncer 
gástrico (raros).
Se cree que la patogenia del carcinoma gástrico en el 
fondo y en el antro, sigue una secuencia de mucosa normal 
hasta carcinoma invasor, a través de gastritis crónica, meta-
plasia intestinal, displasia y carcinoma intramucoso.
Los carcinomas del cardias se asocian con poca frecuencia 
a gastritis cónica y pueden tener otra patogenia.
 El adenocarcinoma gástrico exhibe tres tipos 
principales de crecimiento
El adenocarcinoma gástrico tiene tres tipos reconocibles de 
crecimiento: exofítico, plano o deprimido, y excavado (fi gura 
13-5). Un tipo adicional implica la infi ltración difusa de la 
pared del estómago con producción de un engrosamiento 
generalizado de la pared. Este tipo de propagación se 
conoce como linitis plástica o, en la literatura antigua, 
‘estómago en bota de cuero’.
El tipo exofítico tiende a presentarseen forma temprana 
porque, además de provocar una sensación de incomodi-
dad, la tumoración polipoide es traumatizada y sangra. De 
los tres tipos, es el más tratable con la cirugía y es el que 
tiene el mejor pronóstico.
Las lesiones planas o deprimidas aparecen sólo como un 
área de borramiento de la estructura mucosa subyacente, 
aunque algunas lesiones avanzadas pueden ulcerarse.
Los tumores excavados remedan úlceras pépticas, aun-
que las márgenes están de manera típica elevados, más que 
músculo
mucosa
carcinoma
polipoide
carcinoma
ulcerado
carcinoma infiltrante
difuso
a
b
c
Hay varios pólipos benignos en el estómago, todos 
los cuales son poco comunes comparados con la 
incidencia de carcinomas de esta región. Los pólipos 
de la mucosa gástrica siempre deben examinarse con 
biopsia para excluir la presencia de un carcinoma. Los 
tipos principales son:
• Pólipos hiperplásicos (80 a 85%), formados por 
regeneración de mucosa, a menudo en el borde de 
una úlcera.
• Pólipos del fondo (10%), lesiones glandulares 
quísticas que se ven en especial en mujeres.
• Pólipos adenomatosos (5%), tumores de la 
superfi cie epitelial benignos, que alcanzan un 
tamaño de hasta 5 cm. Conllevan un riesgo de 25 a 
70% de malignización, aunque son muy raros.
• Pólipos hamartomatosos se presentan en el 
síndrome de Peutz-Jeghers. 
Otros tumores benignos del estómago son 
derivados de tejidos mesenquimatosos y el más 
común es un leiomioma. Se presentan como nódulos 
mucosos o intramurales y suelen ser asintomáticos.
Figura 13.5 Tipos de carcinoma del estómago. (a) Exofítico. El 
tumor hace saliente al interior de la luz del estómago. (b) Plano/
deprimido. Una placa engrosada localizada de carcinoma sufre 
ulceración simulando una úlcera péptica benigna. (c) Excavado. Se 
presenta una lesión erosiva, como cráter en la pared del estómago. 
(d) Difuso infi ltrante. Hay una propagación extensa del tumor 
dentro de la mucosa y submucosa, sin ulceración extensa. Esta 
infi ltración difusa produce un estómago rígido inexpansible, 
encogido (‘linitis plástica’ o ‘estomago en bota de cuero’).
Los pólipos del estómago deben 
examinarse con biopsia
13Sistema digestivo
255
perforadas; sin embargo, se requiere examen histológico 
para hacer la diferenciación, en forma confi able, entre úlce-
ras benignas y malignas.
El tipo infi ltrativo difuso tiende a presentarse muy 
tarde. Sus síntomas son por lo común los de la pérdida del 
apetito no específi ca, e intolerancia a los alimentos, a causa 
tanto de capacidad reducida del estómago como de su 
incapacidad de distenderse bajo una carga de alimento. 
Como la ulceración superfi cial no es una característica pro-
minente, la hematemesis no es común sino hasta en la etapa 
tardía. La propagación metastásica a los ganglios linfáticos 
y al hígado suele estar presente en el momento de la pre-
sentación clínica y de los tres tipos, este modelo tiene el 
peor pronóstico. 
El término cáncer gástrico temprano se ha usado para 
describir tumores que están confi nados a la mucosa y la 
submucosa. Como estas lesiones pueden tener metástasis, 
el término ‘temprano’ puede ser desorientador. Estos 
tumores son en general de tipo polipoide y tienen un mejor 
pronóstico que otras formas. 
Desde el punto de vista histológico, el adenocarcinoma 
está dividido en variedades histológicas. La variedad intesti-
nal está compuesta por espacios similares a glándulas, y el 
carcinoma infi ltrante difuso del estómago está constituido 
por láminas de células anaplásicas, muchas de las cuales 
tienen una vacuola simple de mucina desplazando al núcleo 
a un lado (célula en anillo de sello). Las características 
histológicas se muestran en la fi gura 13-6.
 La propagación del carcinoma gástrico es por 
cuatro vías principales
El adenocarcinoma del estómago se propaga por las vías 
local, linfática, hematógena y transcelómica.
• La invasión directa a través de la pared del estómago 
conduce a la afección de vísceras adyacentes. 
• La propagación linfática (la vía principal) es a los 
ganglios situados sobre las curvaturas mayor y menor 
del estómago, y luego a otros grupos ganglionares. La 
implicación al grupo ganglionar supraclavicular 
izquierdo es bien reconocida (ganglio de Virchow, 
signo de Troisier).
• La diseminación hematógena al hígado, pulmón y 
encéfalo es común. La propagación a los ovarios 
induce el desarrollo de tumores de Krukenberg (pág. 
433).
• La propagación transcelómica a través del peritoneo 
produce ascitis maligna.
En la mayor parte de los casos el pronóstico del adeno-
carcinoma gástrico es adverso. La tasa de supervivencia a 
cinco años en el carcinoma gástrico es baja, y depende de 
la etapa del tumor. Muchos tumores están localmente avan-
zados en el momento del diagnóstico, y se han diseminado 
a ganglios o metastatizado. El pronóstico después de la 
cirugía es 20% supervivencia a 10 años en cáncer gástrico 
avanzado, aunque 90% de supervivencia a 10 años en las 
lesiones confi nadas a la mucosa y submucosa, y con peque-
ños tumores polipoides.
El cáncer gástrico está asociado con varias 
alteraciones moleculares genéticas relacionadas con 
oncogenes. Se ha sugerido que las anomalías 
moleculares acumuladas desempeñan una función en 
la evolución del adenocarcinoma del estómago. 
En los carcinomas gástricos bien diferenciados se 
documentan por lo común varias alteraciones:
• Inactivación del gen supresor tumoral p53.
• Activación de c-met, un receptor del factor de 
crecimiento del hepatocito.
En los carcinomas pobremente diferenciados hay:
• Amplifi cación de c-erb-B2, una cinasa de tirosina 
tipo receptor.
• Amplifi cación de K-sam, una cinasa de tirosina tipo 
receptor.
La signifi cancia de estos eventos en relación con el 
pronóstico o el tratamiento aún está en evaluación.
a
b
Figura 13.6 Histología del carcinoma del estómago. (a) Tipo 
intestinal, (b) tipo difuso.
Patología molecular del cáncer gástrico
13 PATOLOGÍAPatología clínica
256
 Los linfomas, tumores neuroendocrinos 
y sarcomas son tumores malignos poco 
comunes del estómago
El linfoma del estómago es responsable de cerca de 3% de 
los tumores gástricos. Éste es un ejemplo de un tumor de 
tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT), expuesto 
con otros en el capítulo 15.
Los sarcomas del estómago, en especial leiomiosarcomas, 
representan menos de 2% de todas malignidades gástricas. 
Los leiomiomas benignos son más comunes; derivados del 
músculo liso de la pared del estómago, son tumores esfé-
ricos lisos, cubiertos por mucosa estirada, aunque intacta.
Los tumores neuroendocrinos (tumores carcinoides) del 
estómago son similares a los que se observan en el intestino 
delgado (págs. 262 y 266).
 Tumores del estroma gastrointestinal
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, del inglés 
gastrointestinal stromal tumor) son tumores de la submu-
cosa gástrica que se comportan, en su mayor parte, en 
forma benigna, aunque que pueden mostrar un potencial 
maligno impredecible. La mayoría de los GIST expresan al 
gen c-kit, y algunos exhiben mutaciones PEGFα. Ambos 
receptores de proteínas están enlazados con vías de señala-
miento de cinasa de tirosina del citoplasma. Los tumores 
responden a inhibidores de la cinasa de tirosina, como por 
ejemplo imatinib (recuadro azul, capítulo 6).
 ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO 
Y GRUESO
 Los trastornos infecciosos del intestino son 
comunes (capítulo 8)
Los trastornos infecciosos del intestino son comunes, y se 
deben a muchas clases de organismos.
• Virus: los rotavirus causan 50% de casos de diarrea 
infantil, y son responsables de algunos casos en 
adultos. Los calcivirus (virus de Norwalk) ocasionan 
30% de casos de gastroenteritis en adultos y algunos 
casos juveniles. 
• Bacterias: algunas bacterias causan una lesión directa en 
el intestino (p. ej., Salmonella typhi, Campylobacter
jejuni), mientras que otras generan enterotoxinas (p. 
ej., en salmonelosis y Escherichia enteropatógena). La 
tuberculosispuede afectar al intestino, en particular al 
íleon terminal. La infección por Yersinia puede 
producir ulceración e ileítis. La infección por 
Campylobacter es la causa más común de diarrea 
bacteriana y afecta en especial al colon.
• Protozoarios: Entamoeba histolytica ocasiona síntomas 
similares a la diarrea, y se propaga por la vía del 
mecanismo de transmisión ano-mano-boca. Giardia 
produce infección del intestino delgado y origina un 
síndrome de desnutrición. Cryptosporidia puede causar 
enfermedad, en particular en pacientes 
inmunodeprimidos.
• Hongos: la infección está prácticamente restringida a 
pacientes inmunodeprimidos.
• Helmintos: la parasitosis de intestino por helmintos es 
un problema generalizado, en especial en los trópicos. 
Muchos de los problemas clínicos se producen por 
hipersensibilidad mediada por el sistema inmunitario, 
causante de síndromes de hipereosinofi lia.
Las infecciones gastrointestinales son comunes en pacien-
tes inmunodeprimidos, en particular en los que tienen 
SIDA. La mayor parte de los pacientes con SIDA padece 
diarrea crónica, que puede ser causada por una gama amplia 
de organismos patógenos. 
 Algunas infecciones bacterianas causan daño 
por invasión
Varias infecciones bacterianas del intestino causan infección 
por invasión de la mucosa. Muchas causan diarrea con 
sangre y material purulento en las evacuaciones, llamada 
disentería bacteriana. Los principales organismos causan-
tes de este tipo de infección son los siguientes:
• Campylobacter invade mucosa en el yeyuno, íleon y 
colon, produce ulceración e infl amación aguda.
• Salmonella typhi, S. paratyphi A, B y C, son 
transmitidos en alimentos y agua contaminados con 
heces u orina de un portador. En la infección por S.
typhi, los microorganismos proliferan al inicio en el 
sistema reticuloendotelial; se presenta una segunda 
bacteriemia y las placas de Peyer se ulceran (fi gura 
8-12). Los pacientes muestran fi ebre, diarrea, 
esplenomegalia (75%) y un exantema cutáneo 
consistente en manchas de color rosado (50%).
• Las infecciones por Shigella se encuentran en especial 
en niños pequeños. El organismo invade la mucosa del 
colon y el íleon distal causando ulceración de la 
mucosa, que es más notable en el colon sigmoides el 
recto.
• E. coli enteroinvasor y enterohemorrágico causan una 
colitis similar a la de la Shigella.
La mayoría de los casos de tuberculosis intestinal es 
provocada por la ingestión de bacterias en los alimentos 
(por lo común leche de vacas infectadas), o al deglutir 
esputo infectado. La enfermedad afecta en particular al 
íleon terminal y el ciego, promoviendo ulceración de la 
mucosa intestinal, engrosamiento fi broso de la pared, y 
crecimiento de ganglios linfáticos regionales, que desarro-
llan infl amación granulomatosa caseosa. 
La enfermedad de Whipple es un trastorno raro cau-
sado por una infección de un actinomiceto llamado Tro-
pheryma whippelii, cuya vía de infección es desconocida. Es 
un trastorno multisistémico que afecta varones caucásicos 
en el tercer y cuarto decenio de la vida, con malabsorción 
por afección del intestino delgado, linfadenopatía, artritis 
y síntomas del sistema nervioso central (SNC).
 Algunas bacterias producen enterotoxinas y 
causan enfermedad sin invasión
Las enterotoxinas bacterianas causan enfermedad en dos 
circunstancias. En la primera, la toxina es formada en el 
alimento antes de ingerirse, provocando vómito y diarrea 
en cerca de 12 h después de la ingestión (p. ej., envenena-
miento estafi locócico por alimentos). En la segunda, la 
13Sistema digestivo
257
bacteria prolifera en el intestino después de la ingestión, y 
produce toxinas, que más adelante causan perturbación 
intestinal; esta etapa de crecimiento extra signifi ca que la 
enfermedad tarda alrededor de 24 h en extenderse, luego 
de que el alimento se ingiere.
Salmonella enteritidis, S. typhimurium S. hada y S. vir-
chow, producen una perturbación de líquidos y electrólitos 
inducida por enterotoxinas. La incubación es de 24 a 48 
h, dando lugar a una enterocolitis con diarrea profusa y 
vómito que duran cerca de 48 h. 
Vibrio cholerae se adquiere por ingestión de agua conta-
minada con heces. Los organismos proliferan en el intes-
tino delgado y secretan una toxina que induce una secreción 
incontrolada de líquido al interior del intestino, estimulada 
por AMPc, provocando una diarrea acuosa grave.
 La enterocolitis seudomembranosa se produce 
por una toxina de Clostridium causante de 
necrosis de la mucosa
En la colitis seudomembranosa, la proliferación excesiva de 
Clostridium diffi cile produce una enterotoxina que causa 
necrosis en la mucosa del colon. Este trastorno se asocia, casi 
de forma invariable, con la terapia antibiótica, pero otras 
enfermedades del colon que permiten la proliferación exce-
siva de Clostridium, también predisponen a su desarrollo 
(cirugía gastrointestinal, isquemia, choque, quemaduras). 
Los pacientes presentan fi ebre, dolor abdominal y diarrea. 
 Los protozoarios importantes causantes de 
infección intestinal son Giardia, 
Cryptosporidia y Entamoeba
Los protozoarios más importantes causantes de infección 
intestinal son:
• La Giardia lamblia, que es un protozoario fl agelado 
adquirido con agua contaminada. Infecta el duodeno y 
yeyuno superior, y puede producir diarrea, dolor 
abdominal, pérdida de peso o malabsorción.
• Cryptosporidium parvum que se adquiere con agua 
contaminada causando una diarrea de remisión 
espontánea, que puede ser grave en pacientes con 
SIDA.
• Entamoeba histolytica, se adquiere con agua y alimentos 
contaminados con quistes y causa colitis amibiana.
 SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN
El intestino delgado proporciona un ambiente adecuado 
para la absorción de nutrientes de los alimentos. Hay cuatro 
elementos principales en la absorción:
• El páncreas secreta enzimas digestivas a la luz 
intestinal, que son necesarias para el desdoblamiento 
de macromoléculas.
• El hígado secreta ácidos biliares para la solubilización y 
absorción de grasas.
• La mucosa está especializada para la absorción: los 
pliegues transversales y las vellosidades digitales 
proporcionan una vasta área de superfi cie.
• La mucosa es el sitio de presencia de un conjunto de 
enzimas, situadas en el borde en cepillo, que hidrolizan 
grandes moléculas para absorción, en especial de 
azúcares complejos (p. ej., sacarasa y lactasa).
La ausencia de estos elementos conduce a un deterioro 
de la digestión de los alimentos y a la malabsorción, lo que 
se manifi esta con pérdida de peso, distención abdominal, y 
evacuaciones blandas voluminosas. Cuando la grasa no se 
está absorbiendo, las evacuaciones son pálidas, fétidas y 
fl otan de manera característica en agua. La anemia es 
común. Las principales causas de malabsorción se presentan 
en la fi gura 13-7.
Si el páncreas falla en la producción o secreción de las 
enzimas hidrolíticas responsables del desdoblamiento de 
los alimentos, los nutrimentos no se absorben. Las causas 
más comunes de que esto suceda son fi brosis quística, 
pancreatitis crónica, carcinoma del páncreas y cirugía 
pancreática. 
La causa más importante de malabsorción en el intestino 
delgado en el mundo occidental es la enfermedad celíaca;
en los países en vías de desarrollo la infestación por parási-
tos, nematodos y helmiltos. 
La pérdida de superfi cie de absorción es frecuente, y 
obedece a varias enfermedades. La resección excesiva de intes-
tino delgado (p. ej., por infarto o enfermedad de Crohn) 
reduce el área de absorción en grado muy manifi esto. La 
enfermedad de Crohn si es muy grave, conduce a un edema 
submucoso intenso y aplanamiento de la mucosa, que redu-
cen el área de superfi cie para absorción. La enfermedad del 
íleon terminal previene la absorción de vitamina B12.
Cuando la secreción de bilis al intestino está deteriorada 
la solubilización de las grasas no puede realizarse, lo cual 
ocasiona una absorción defi ciente, que también se mani-
fi estaen la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E 
y K.
Figura 13.7 Causas de malabsorción
Causas comunes
Insufi ciencia pancreática (p. ej., pancreatitis crónica)
Celiaquía
Resección del íleon
Infestación parasitaria del intestino
Causas menos comunes
Resección del estómago
Enfermedad de Crohn
Enfermedades del hígado causantes de falta de secreción de 
bilis al intestino
Causas no comunes
Proliferación bacteriana excesiva en asas ciegas o divertículos
Malabsorción posinfecciosa (esprúe tropical)
Enfermedad de cadena-α
Giardiasis
Defi ciencia de disacáridos (p. ej., lactasa)
Abetalipoproteinemia
Linfagiectasia intestinal
Enfermedad de Whipple
13 PATOLOGÍAPatología clínica
258
La lesión a los enterocitos en el intestino induce sustitu-
ción por células que carecen de la diferenciación, y fallan 
en la expresión de enzimas del borde en cepillo, como la 
lactasa y la sacarasa (defi ciencia de disacáridos). Los disacá-
ridos de la dieta no pueden disociarse, y su presencia en el 
intestino provoca diarrea así como proliferación bacteriana 
excesiva, lo que puede manifestarse después de un episodio 
de diarrea infecciosa.
La falta congénita de disacaridasas también se observa en 
lactantes en ausencia de daño de la mucosa y es causa de 
retraso del desarrollo. 
La enfermedad de Whipple es una causa poco común, 
aunque importante de malabsorción, en la cual la mucosa 
se infi ltra por macrófagos llenos de microorganismos acti-
nomicetos infecciosos.
 La enfermedad celíaca es causada por 
hipersensibilidad a un componente del gluten 
La enfermedad celíaca causa atrofi a de las vellosidades 
intestinales por una sensibilidad anormal al gluten, que es 
una proteína de la harina de trigo (enteropatía por glu-
ten). La enfermedad puede presentarse a cualquier edad y 
en los lactantes y niños es un motivo importante de retraso 
del desarrollo. 
La enfermedad celíaca se produce por una respuesta inmu-
nitaria a la proteína gliadina, que es componte del gluten. 
Hay una incidencia creciente a la enfermedad en parientes 
en primer grado de los afectados, y tiene relación con ciertos 
grupos de HLA. Existe una fuerte asociación con el antígeno 
HLA-B8, factor que también se relaciona con la enferme-
dad cutánea pruriginosa y ampollosa llamada dermatitis 
herpetiforme (pág. 516), que puede presentarse de forma 
concurrente con la enfermedad celíaca. En la mayoría de 
los casos se encuentra la presencia de anticuerpos antiglia-
dina en el suero.
El diagnóstico se establece por biopsia de mucosa del 
intestino delgado. Desde el punto de vista histológico, el 
daño mediado inmunitariamente causa un infi ltrado linfocí-
tico denso en la lámina propia, y un aumento de los linfocitos 
intraepiteliales. También hay pérdida de la arquitectura 
vellosa, la que va desde la disminución del grosor del epitelio 
absortivo intestinal (atrofi a vellosa parcial) hasta disminución 
completa de las vellosidades intestinales (atrofi a vellosa total) 
(fi gura 13-8), con un aumento en la profundidad de las 
criptas, y ensanchamiento de su base secundario a la produc-
ción de más células epiteliales en la base para compensar la 
pérdida de células especializadas absortivas en la superfi cie. 
El retiro completo de la gliadina de la dieta (dieta sin gluten) 
favorece recuperación gradual de la estructura vellosa, la cual 
puede ser parcial o completa. 
Las complicaciones a largo plazo de la enfermedad 
celíaca incluyen el desarrollo de un linfoma de célula T 
primario del intestino delgado y, rara vez, la formación de 
adenocarcinoma.
 La malabsorción posinfecciosa asemeja desde 
el punto de vista histológico a la enfermedad 
celíaca
La malabsorción puede desarrollarse en viajeros que retor-
nan de áreas tropicales, con duración de cuando menos dos 
meses después de un episodio de diarrea infecciosa. Hay 
una defi ciencia intensa de folato y vitamina B12, así como 
pérdida de peso. Los estudios de investigación revelan atrofi a 
de las vellosidades intestinales e hperplasia de las criptas, 
similar a la que se presenta en la enfermedad celíaca.
La microbiología revela colonización de la luz intestinal 
por enterobacterias. Corresponde excluir otras causas de 
malabsorción en los trópicos, como por ejemplo, parásitos 
intestinales, enteropatía por VIH, y tuberculosis.
 ENFERMEDADES INTESTINALES 
INFLAMATORIAS CRÓNICAS
 Las enfermedades intestinales infl amatorias 
crónicas exhiben infl amación primaria de la 
pared intestinal
Las enfermedades intestinales infl amatorias idiopáticas, de las 
cuales hay dos tipos, no tienen causa conocida. En la enfer-
medad de Crohn hay un tipo infl amatorio granulomatoso 
de enfermedad, que afecta el espesor completo de la pared 
intestinal. Es más común en el íleon terminal, aunque puede 
implicar cualquier parte de las vías gastrointestinales, en 
forma interrumpida, desde la boca hasta el ano. En la colitis 
ulcerosa, una enfermedad infl amatoria crónica de la mucosa 
rectal y del colon, la infl amación puede extenderse de manera 
a
b
Figura 13.8 Enfermedad celíaca. En (a) se muestra el tipo de 
superfi cie normal de la mucosa yeyunal, visto a través del 
microscopio disecante como una serie de bordes y proyecciones 
como dedos. En la celiaquía, la superfi cie se aplana formando un 
patrón similar a un mosaico.
13Sistema digestivo
259
proximal desde el ano, afectando la totalidad del colon en 
continuidad. El íleon terminal también puede estar afectado 
en la colitis ulcerosa; sin embargo, se piensa que esto obe-
dece a un refl ujo de la infl amación cecal, y se conoce como 
‘ileítis de refl ujo fecal’. Es importante el hecho de ambos 
tipos de enfermedad intestinal infl amatoria están asociados 
con manifestaciones sistémicas fuera del intestino. 
En el diagnóstico de las enfermedades intestinales infl ama-
torias deben excluirse primero las causas infecciosas. Los 
estudios de investigación se realizan con imágenes y biopsia.
 La enfermedad de Crohn establecida tiene una 
mucosa con patrón de empedrado
La enfermedad de Crohn es más común en mujeres que en 
varones, y los pacientes suelen tener de 20 a 60 años de edad. 
Afecta en particular el íleon terminal (sinónimo: ileítis regio-
nal), aunque puede presentarse en cualquier parte del sistema 
digestivo, en especial en la boca, colon y ano. Por esta razón, 
la enfermedad de Crohn se puede manifestar como una apen-
dicitis aguda, y puede confundirse con tuberculosis del ciego, 
en regiones en las cuales la tuberculosis es endémica.
El aspecto macroscópico del intestino en la enfermedad de 
Crohn varía de acuerdo con la etapa de la enfermedad. 
En la enfermedad temprana, el intestino afectado mues-
tra infl amación muy notable de la mucosa y la submucosa, 
debida en especial a un edema submucoso intenso, que 
determina una pérdida de la confi guración normal de plie-
gues transversales, y surgen áreas superfi ciales pequeñas de 
ulceración hemorrágica las cuales, con el paso del tiempo, 
evolucionan a fi suras. 
En la enfermedad crónica establecida, la mucosa intestinal 
muestra un patrón de empedrado, debido a una combi-
nación de edema submucoso y úlceras con fi suras pro-
fundas interconectadas (formación de fístulas) (fi gura 13-9). 
La pared intestinal está engrosada por edema y fi brosis y es 
común que haya formación de estrecheces (estenosis).
Los ganglios linfáticos regionales suelen estar crecidos. La 
enfermedad no es continua, y puede haber áreas de intestino 
normal entre los segmentos enfermos (lesiones saltadas). El 
intestino normal proximal a un segmento de enfermedad de 
Crohn está dilatado a causa de obstrucción parcial. La super-
fi cie serosa del intestino a menudo está envuelta con tejido 
adiposo mesentérico, característica conocida como ‘migra-
ción de grasa’.
 La enfermedad de Crohn muestra infl amación 
transmural con úlceras y fi stulas
La enfermedad de Crohn se caracteriza desde el punto de 
vista histológico por infl amación de todas las capas, edema 
submucoso, úlceras, quese extienden profundamente en la 
pared intestinal y forman fi suras, así como fi brosis cicatricial. 
Se pueden observar granulomas no caseosos (fi gura 13-10).
La infl amación en la enfermedad de Crohn es transmural, 
y la implicación serosa induce la adhesión infl amatoria a 
otras asas intestinales, al peritoneo parietal de la pared 
abdominal anterior o a la vejiga urinaria. La penetración 
profunda de las úlceras fi suradas, que pueden extenderse, 
a través del espesor completo de la pared intestinal, hasta 
al interior de las vísceras adherentes, causa fístulas (una 
conexión anormal entre dos superfi cies epiteliales recubier-
tas por tejido de granulación) y senos (un trayecto anormal 
con extremo ciego, originado de una superfi cie epitelial 
a
b
U
M
N
C
U
G
Figura 13.10 Histología de la enfermedad de Crohn. La 
infl amación en la pared está formada por células linfoides, 
macrófagos y células plasmáticas. Pueden observarse granulomas 
pequeños no caseifi cados (G) en cerca de 70% de los casos, en 
cualquier capa del intestino como la mucosa.
Figura 13.9 Enfermedad de Crohn. La mucosa en la enfermedad 
de Crohn muestra un patrón de empedrado (a) como un resultado de 
úlceras fi suradas (U), con áreas intercaladas de mucosa edematosa 
(M). En (b), comprada con la pared de intestino delgado normal 
(N), el segmento de Crohn (C) muestra engrosamiento de la pared 
que ha causado estenosis.
13 PATOLOGÍAPatología clínica
260
recubierta por tejido de granulación). Este hallazgo es más 
frecuente en particular en la región perianal.
Las complicaciones directas de la enfermedad de Crohn 
son:
• Formación de estrechez que conduce a la obstrucción 
intestinal.
• Adhesiones fi brosas que conducen a la obstrucción 
intestinal.
• Perforación del intestino por las úlceras fi suradas 
profundas, causantes de abscesos intrabdominales.
• Fístulas, fi suras y abscesos perianales.
• Aumento en la incidencia de carcinoma del intestino, 
después de muchos años.
• Rara vez hay hemorragias signifi cativas en áreas de 
ulceración.
• Puede desarrollarse un síndrome de intestino corto, 
como resultado de resecciones intestinales múltiples 
por estrecheces, entre otras.
La evolución natural de la enfermedad de Crohn es una 
de las remisiones y recidivas de la infl amación, interrumpidas 
por complicaciones causadas por la enfermedad intestinal. 
De manera habitual se requiere cirugía para liberar obstruc-
ción intestinal y cerrar fístulas. La enfermedad de Crohn 
también se caracteriza por complicaciones sistémicas simila-
res a las que se observan en la colitis ulcerosa (ver abajo).
 La colitis ulcerosa afecta al recto y cantidades 
variables de colon
La colitis ulcerosa se inicia en el recto (proctitis), y puede 
extenderse a una distancia variable alrededor del colon. En 
la enfermedad más extensa, la mucosa total del colon está 
a
b
U
L
A
Figura 13.11 Colitis ulcerosa activa. En la enfermedad activa (a) 
las áreas ulceradas (U) son hemorrágicas, causando la diarrea 
sanguinolenta. La mucosa intacta permanece como islotes sobre 
las áreas de ulceración (seudopólipos). La histología de la mucosa 
intacta (b) muestra edema y un aumento en el número de células 
linfoides y células plasmáticas en la lámina propia (L). Se ven 
neutrófi los en la lámina propia así como en el epitelio glandular. 
Los neutrófi los migran a través de las paredes glandulares, 
formando acumulaciones llamadas abscesos de la cripta (A), en la 
luz glandular. Hay agotamiento de células caliciformes y mucina 
del epitelio glandular.
La etiología de la colitis ulcerosa es desconocida, aunque 
se han adelantado varias hipótesis al respecto, de las 
cuales ninguna está por completo compendiada.
• Causa psicosomática. Se cree que el estrés exacerba 
la enfermedad en algunos individuos.
• Causa infecciosa. Cierta evidencia sugiere que formas 
adherentes de E. coli pueden desencadenar episodios 
de infl amación.
• Causa inmunitaria. Células linfoides participan en la 
infl amación. 
Se han comunicado anticuerpos y complejos 
inmunitarios en algunos casos, aunque la función que 
desempeñan es incierta. Los esteroides son efi caces en el 
tratamiento de la enfermedad, lo que sugiere que la 
activación inmunitaria es importante.
Una explicación unifi cada, es que alguna forma de 
infección desencadena una respuesta inmunitaria 
inapropiada, que conduce a la destrucción de la mucosa 
del colon. 
La afección del apéndice como una ‘lesión saltada’ en 
la colitis ulcerosa, sugiere que el apéndice puede 
representar un sitio de presentación de antígeno, para 
antígenos luminales distales.
• Eritema nodoso. 
• Pioderma gangrenoso.
• Iritis, uveítis, episcleritis.
• Artropatía de articulaciones grandes, espondilitis 
anquilosante.
• Sacroilitis.
• Espondilitis anquilosante.
• Enfermedades crónicas del hígado.
Etiología de la colitis ulcerosa
Complicaciones sistémicas de la colitis 
ulcerosa
13Sistema digestivo
261
afectada. Los pacientes desarrollan de manera típica diarrea, 
y las heces contienen mezclas de sangre, moco y material 
purulento. 
Hay tres tipos clínicos de enfermedad:
1. En la enfermedad aguda activa, la mucosa del recto y 
el colon afectado muestra áreas de ulceración poco 
profundas, que se vuelven confl uente (fi gura 13-11). 
En contraste con la enfermedad de Crohn, la 
ulceración no se extiende hasta la capa muscular de la 
mucosa, y la infl amación está limitada a la mucosa y 
lámina propia.
2. En la enfermedad inactiva o tratada, la ulceración no 
es prominente, y la mucosa está roja, granulosa y 
adelgazada. La biopsia revela infl amación crónica.
3. En la enfermedad activa fulminante, el colon muestra 
ulceración extensa confl uente de la mucosa. El edema 
y la infl amación se extienden hasta el interior de la 
capa muscular del colon, que se dilata progresivamente 
(dilatación tóxica -‘megacolon tóxico agudo’)
 La colitis ulcerosa se complica por hemorragia 
y el riesgo de desarrollo de la enfermedad 
fulminante
La colitis ulcerosa tiene efectos, tanto locales como sisté-
micos. Las complicaciones locales directas de la colitis ulce-
rosa incluyen pérdidas de sangre y líquidos que pueden ser 
muy intensos. La enfermedad aguda puede progresar muy 
rápido a una dilatación tóxica y perforación y, en una enfer-
medad de larga duración, se pueden producir displasia y 
cambios neoplásicos.
Las complicaciones sistémicas de la colitis ulcerosa están 
listadas en el recuadro azul de la página 260. 
En algunos pacientes, la colitis ulcerosa se asocia con 
poliartritis migratoria, sacroilitis, espondilitis anquilosante, 
eritema nudoso, y colangitis esclerosante primaria. 
La evolución natural de la colitis ulcerosa puede dividirse 
en tres tipos principales:
• 10% de los pacientes desarrolla enfermedad intensa que 
requiere cirugía temprana.
• 10% de los pacientes tiene enfermedad activa 
persistente, a pesar del tratamiento.
• 80% de los pacientes tiene colitis inactiva, con 
episodios de recidiva infrecuentes.
En el establecimiento del diagnóstico, la colitis ulcerosa 
debe diferenciarse de la colitis infecciosa, la enfermedad de 
Crohn, la colitis isquémica, y la proctitis causada por enfer-
medades transmitidas sexualmente.
 La colitis ulcerosa extensa de larga duración 
predispone al cáncer de colon
En la colitis ulcerosa crónica, los cambios degenerativos en 
la mucosa rectal inducen el desarrollo de displasia y al 
riesgo de desarrollar carcinoma del colon (págs. 262-265), 
el cual está relacionado con el grado (riesgo alto con colitis 
total) y la duración de la enfermedad (riesgo alto en enfer-
medad de más de 10 años de duración). Los pacientes en 
los cuales la enfermedad está limitada al lado izquierdo del 
colon están en un riesgo bajo de desarrollar cáncer.
Se ha recomendado que todos los pacientes mayores 50 
años de edad con colitis total, se sometan a colonoscopia 
de detección regular cada dos años, y a biopsia rectal cada 
6 meses, para detectar cambios displásicos.Comparación de las características clínicas 
e histopatológicas en la colitis ulcerosa 
y le enfermedad de Crohn
Característica Enfermedad de 
Crohn
Colitis 
ulcerosa
Implicación Vías GI totales Colon, recto
Infl amación Transmural De mucosa
Tipo de 
enfermedad
Lesiones saltadas Continuo
Aspectos de la 
mucosa
En empedrado Seudopólipos
Estrecheces Comunes por 
cicatrización
Raras
Fisuras Comunes Ninguna
Ulceración de la 
mucosa
Profunda, 
fi surada
Sólo de 
mucosa
Granulomas Sí No
Pared intestinal Pared engrosada 
Luz estrechada
Pared delgada 
Luz dilatada
Aspectos de la 
mucosa
Deslizamiento 
de grasa
Normal
Adherencias Múltiples por 
infl amación con 
fi suras y cirugía 
repetida
Ninguna
MHC clase II HLA-DR1/DQwS HLA-Dr2
Riesgo de cáncer Aumentado Alto
Complicaciones Síndrome de 
intestino corto 
Formación de 
fístula
Perforación 
intestinal
Formación de 
estrechez
Hemorragia
Pérdida de 
electrólitos
Megacolon 
tóxico
Efectos 
sistémicos
Ver recuadro 
azul (pág. 260)
13 PATOLOGÍAPatología clínica
262
Pueden obtenerse alivio sintomático y reducción de 
riesgo de cáncer con la práctica de colectomía total, con o 
sin formación de bolsa ileal (de Parke). Sin embargo, la 
vigilancia rectal permanece siendo esencial, porque el cán-
cer aún puede surgir en el muñón rectal.
 TUMORES DEL INTESTINO DELGADO 
Y DEL INTESTINO GRUESO
 Los tumores primarios del intestino delgado 
son raros
El intestino delgado raramente desarrolla tumores prima-
rios, pero entre los que son más frecuentes se encuentran 
los tumores del estroma gastrointestinal. En particular pue-
den desarrollarse leiomiomas y lipomas en la pared del 
intestino delgado. También pueden producirse tumores 
malignos de músculo liso (leiomiosarcomas). Una compli-
cación importante de los tumores de músculo liso o lipo-
matosos de la pared del intestino delgado es la intususcepción 
(págs. 272-273).
Los tumores carcinoides (neuroendocrinos), derivados de 
las células neuroendocrinas en las criptas del intestino delgado, 
son más comunes en el yeyuno y en el íleon (pág. 266).
Los linfomas malignos, derivados del tejido linfoide 
asociado con la mucosa del intestino delgado, suelen ser 
linfomas de célula B. La celiaquía es un factor predispo-
nente de orden mayor en los linfomas de célula T en el 
intestino delgado. Los tumores pueden ser multifocales, y 
propagarse a los ganglios linfáticos locales. 
El adenocarcinoma primario del intestino delgado es 
muy raro. Suele presentarse como una lesión ulcerada estre-
chada, que produce obstrucción del intestino delgado. Un 
sitio ocasional para adenocarcinomas del intestino delgado 
es el ámpula de Vater, el punto en el cual el drenaje pan-
creático y hepático entra al duodeno.
 Los tumores del intestino grueso son muy 
frecuentes
El colon y el recto son afectados de manera habitual por 
tumores, tanto benignos como malignos.
a b
S
U
S
A
dc
A
Figura 13.12 Tipos de adenomas 
del colon. (a) y (b) Los adenomas 
tubulares (A) son lesiones redondas 
de 0.5 a 2 cm de diámetro. Son en 
general rojos, situados sobre un tallo 
(S) de mucosa normal, crece hacia la 
luz del colon. Histológicamente 
están compuestos por glándulas de 
forma tubular. (c) Los adenomas 
vellosos son lesiones con aspecto de 
frondas, como de 0.6 cm de espesor, 
que ocupan un área grande de 
mucosa, en general de 1 a 5 cm de 
diámetro. Lesiones raras ocupan 
áreas muy grandes de la 
circunferencia total del intestino. 
Tienen un aspecto rojo aterciopelado 
y desde el punto de vista histológico 
están compuestos por proyecciones 
epiteliales, como dedos. (d) Los 
adenomas tubulovellosos son 
lesiones elevadas, con tamaño de 1 a 
4 cm. Son rojos, situados sobre un 
tallo de mucosa normal. Desde el 
punto de vista histológico muestran 
un componente idéntico al del 
adenoma tubular, aunque también 
tienen un patrón de superfi cie 
vellosa que ocupa entre 25 y 50% de 
la lesión. Esta distinción es arbitraria, 
ya que muchos adenomas tubulares 
tienen patrón velloso menor, aunque 
están excluidos de la categoría de 
tubulovellosos, si más de 50% es 
velloso.
13Sistema digestivo
263
• Los tumores más importantes y comunes son derivados 
del epitelio de la superfi cie del intestino, formando 
adenomas y carcinomas del colon. 
• Los pólipos hiperplásicos son lesiones pequeñas, planas, 
pálidas, cuyo tamaño es de manera típica de 5 mm, 
que se presentan con mayor frecuencia en el recto y 
colon sigmoide. Se considera que son un fenómeno 
regenerativo, y no son neoplásicos.
• Los pólipos hamartomatosos se presentan en niños y 
adolescentes.
• Los tumores neuroendocrinos (tumores carcinoides) 
del intestino grueso se presentan, en forma similar a 
los que se ven en el intestino delgado (pág. 266).
• Los linfomas del intestino grueso pueden surgir, en 
particular en la región ileoecal, pero no son comunes.
• Los tumores del estroma gastrointestinal, derivados del 
músculo liso, tejido adiposo, o células de Schwann 
pueden presentarse, pero son poco comunes.
Los adenomas del intestino grueso se 
presentan como pólipos
Los adenomas derivados del tejido glandular el intestino 
grueso se manifi estan como uno de los tres diferentes tipos 
de pólipo (fi gura 13-12), categorizados como tubular,
velloso o tubulovelloso. Estos pólipos son importantes, 
porque de manera habitual evolucionan a carcinoma. Hay 
mucha evidencia que sugiere que la mayoría de los carci-
nomas del colon se originan a partir de adenomas previos, 
y la bien establecida progresión de adenoma a carcinoma, 
es la base de la secuencia pólipo-cáncer en el desarrollo 
del carcinoma del colon. El riesgo de cambio maligno es 
mayor cuando están presentes lesiones grandes.
 El adenocarcinoma del colon es común, 
y puede ser esporádico o hereditario
El carcinoma del colon es la causa más común de muerte 
por neoplasia. Estos tumores son adenocarcinomas deriva-
dos del epitelio glandular de la mucosa del intestino grueso. 
La epidemiología del carcinoma del colon muestra una 
gran variación geográfi ca, lo que ha sido relacionad con 
factores ambientales, más que con factores genéticos en las 
poblaciones locales. Aunque ha surgido un interés consi-
derable en el papel que desempeñan las grasas dietéticas, la 
fi ebre, el azúcar procesado, y los ácidos biliares, ninguno 
ha mostrado ser importante en la patogenia en forma 
defi nitiva.
En el actual nivel de conocimientos en apariencia hay tres 
tipos:
• Adenocarcinoma asociado con poliposis adenomatosa 
familiar (PAF).
• Carcinoma colorrectal hereditario no poliposico 
(HNPCC, del inglés Hereditary Non-Polyposis
Colorectal Carcinoma).
• Cáncer de colon esporádico.
El carcinoma del colon tiene su incidencia más alta en las 
edades situadas entre 60 y 70 años, y es raro en personas 
menores de 40 años. Cuando individuos jóvenes desarrollan 
la enfermedad deben sospecharse una enfermedad intestinal 
infl amatoria mayor, o una predisposición genética.
Figura 13.13 Poliposis del colon. En la poliposis del colon se 
desarrollan cantidades enormes de pólipos en el intestino grueso. 
Varían en tamaño, desde unos cuantos milímetros hasta varios 
centímetros.
Figura 13.14 Síndromes de poliposis hereditaria
Nombre Características clínicas Riesgo de carcinoma
Poliposis adenomatosa familiar Adenomas en colon y recto Alto riesgo de carcinoma
Síndrome de Gardner Adenomas en colon, recto, así como intestino delgado
Osteomas de huesos
Tumores de tejidos blandos
Alto riesgo de carcinoma
Síndrome de Peutz-Jeghers Hamartomas en intestino delgado, colon y estómago
Lesiones pigmentadas alrededor de la boca
Bajo riesgo de carcinoma
13 PATOLOGÍAPatología clínica
264
 La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un 
factor predisponente importante en el 
desarrollo de cáncer de colon
La poliposis adenomatosa familiar es un trastorno autosó-
mico dominante raro, en el cual se desarrollan abundantes 
pólipos en el colon y en el recto (fi gura 13-13). Empiezan 
a formarse durante lainfancia, y hacia la edad de 30-40 años 
hay centenares, de tamaños variables, en toda la extensión 
del colon y el recto. Inevitablemente, para cuando el paciente 
tiene 45 años de edad, uno o más de estos múltiples pólipos 
se habrá convertido en un adenocarcinoma invasor. De ahí 
que los pacientes con este trastorno, desarrollen adenocarci-
nomas (de manera habitual múltiples) en promedio de 20 a 
30 años antes que los casos esporádicos. El desarrollo de 
carcinoma sólo puede prevenirse con protocolos de segui-
miento clínico y endoscópico frecuentes, con la resección de 
la totalidad del colon en un tiempo apropiado.
La PAF, y otras formas de síndromes hereditarios de 
poliposis, están listados en la fi gura 13-14.
Se ha encontrado que la PAF está asociada con una 
mutación en un gen supresor tumoral, situado en el brazo 
largo del cromosoma 5 (5q21); este gen se conoce como 
el gen APC (gen de la poliposis adenomatosa del colon), 
y las mutaciones se pueden detectar en programas de detec-
ción, realizados para proporcionar un diagnóstico tem-
prano antes de la formación de los pólipos.
 El cáncer colorrectal hereditario, no poliposo, 
(HNPCC) es mucho más común que el cáncer 
asociado con PAF
Este trastorno también es hereditario en forma autosómica 
dominante, y se asocia con un aumento en la incidencia de 
adenocarcinomas en el ovario, endometrio y estómago. 
Cerca de 90% de portadores desarrollará cáncer en el trans-
curso de su vida y, como es el caso con el cáncer de colon 
asociado con PAF, los tumores se desarrollan un promedio 
de 20 a 30 años antes que los casos esporádicos. Este cua-
dro es mucho más común que la PAF, y se estima que su 
frecuencia en EUA varía de 1 a 5%. Los cánceres de colon 
que se desarrollan en pacientes con esta tendencia heredi-
taria de manera habitual son pobremente diferenciados y 
altamente agresivos, con tendencia a producir grandes can-
tidades de mucina extracelular (‘adenocarcinoma mucoide’)
En el momento presente se han identifi cado cinco muta-
ciones de genes en este trastorno, todas ellas implicando 
genes de reparación de DNA. Dos de los más importantes 
son mutaciones en hMSH en el cromosoma 2p (6%) y 
hMLH1, en el cromosoma 3p (30%). Los estudios de detec-
ción para éstas, y las otras tres mutaciones de genes más 
raras, en personas con una fuerte historia familiar de cáncer 
colorrectal, permiten identifi car a los portadores, y colocar-
los bajo vigilancia especial para detectar alteraciónes colo-
rrectales en una etapa temprana.
 Aun el cáncer de colon ‘esporádico’ puede 
tener una base genética 
Los estudios realizados en cánceres de colon esporádicos 
revelan una mezcla de alteraciónes genéticas. Por ejemplo, 
35 a 65% de cánceres de colon no hereditarios muestran 
pérdida alélica de 5q21(gen APC), y otro gen, MCC 
(mutado en carcinoma colorrectal), que es un supresor 
tumoral, es inactivado en 15% de los tumores. Estas alte-
raciónes de genes se notan en la etapa del ‘adenoma tem-
prano’ en la secuencia de adenoma-carcinoma, y se cree 
que una serie adicional de alteraciones de genes, como por 
ejemplo, la activación del oncogén K-ras, eliminación 
(deleción) del supresor tumoral p53, entre otros, conduce 
por último al desarrollo del carcinoma invasor. También se 
detectan de manera habitual mutaciones en genes de repa-
ración del ADN (MRR), en casos esporádicos de cáncer de 
colon.
 El cáncer colorrectal tiene varios perfi les 
morfológicos
Hay varios tipos morfológicos bien reconocidos del carci-
noma del colon y recto, cada uno asociado con diferentes 
perfi les clínicos de presentación. Las principales caracterís-
ticas de presentación son atribuibles a obstrucción (dolor 
abdominal cólico con distensión, y luego vómito), o pér-
dida de sangre (hemorragia aguda o crónica, que conduce 
al desarrollo de anemia). 
a
b
L
Figura 13.15 Morfología del adenocarcinoma del colon. Desde 
el punto de vista macroscópico, los carcinomas son lesiones rojas 
elevadas (L) con un borde enrollado (a) y ulceración central 
frecuente. Las lesiones están compuestas por tejido blanco sólido, 
y puede verse la invasión a la pared del intestino. Desde el punto 
de vista histológico (b), la mayoría de las lesiones tiene un patrón 
glandular formado por células epiteliales neoplásicas pleomorfas.
13Sistema digestivo
265
• 50% de los tumores ocurre en el recto y el sigmoide.
• 30% de los tumores ocurre en el ciego y colon 
derecho.
• 20% de los tumores ocurre en el colon descendente y 
transverso.
Como las heces son líquidas en el lado derecho del colon, 
una lesión puede crecer a un tamaño grande antes de causar 
obstrucción. Los carcinomas del lado derecho son en 
especial lesiones exofíticas poliposas grandes, que crecen al 
interior del la luz del intestino. Los carcinomas del lado 
izquierdo causan obstrucción en forma temprana porque 
las heces son más sólidas. Las lesiones del lado izquierdo 
son de dos tipos principales: carcinomas anulares, que son 
pequeños pero causan estenosis, y carcinomas ulcerantes, 
que se presentan en especial con hemorragia.
Los aspectos macroscópico y microscópico del carcinoma 
colorrectal se muestran en la fi gura 13-15. Con base en las 
características citológicas y arquitecturales, las lesiones pue-
den graduarse desde bien diferenciadas hasta poco diferen-
ciadas. Como las lesiones poco diferenciadas se presentan 
a menudo en una etapa avanzada se asocian con un pro-
nóstico pobre. Se piensa que las lesiones que exhiben una 
respuesta infl amatoria linfocítica intensa en el borde invasor 
del tumor, tienen un mejor pronóstico que las lesiones que 
carecen de respuesta del huésped.
La propagación del carcinoma el colon se realiza por tres 
vías principales. Hay una propagación local a través de la 
pared intestinal, cuando puede producirse la invasión de la 
serosa del intestino adyacente, o la vejiga urinaria; la pro-
pagación linfática a los ganglios que drenan el área; y la 
propagación hematógena al hígado y otros sitios, como 
el pulmón.
El carcinoma infi ltrante del colon es un tipo raro, cau-
sado por un carcinoma de células en anillo de sello, que es 
prácticamente idéntico al que se ve en el estómago. A 
menudo se asocia con el carcinoma que se desarrolla en 
asociación con enfermedad intestinal infl amatoria.
 El pronóstico del carcinoma del colon se 
relaciona con la etapa
El indicador pronóstico más signifi cativo es el grado de 
propagación (etapa) del tumor, en el momento del examen 
histológico. La clasifi cación TNM es actualmente el método 
más por lo común aplicado para estadifi car el cáncer colo-
rrectal, pero la estadifi cación de Dukes aún es empleada por 
algunos cirujanos. Ambas se proporcionan para compara-
ción en la fi gura 13-16. 
La propagación del cáncer se describe en relación a la 
profundidad de la invasión, a través de varias subdivisiones 
de la pared intestinal, órganos adyacentes, y órganos dis-
tantes, al sitio del tumor (T). Tis se refi ere a carcinoma in 
situ, donde sólo está implicada la mucosa, y el tumor no 
se ha propagado más allá de la capa muscular de la mucosa. 
La muestra de la resección es, entonces, estudiada cuida-
dosamente, para encontrar tantos ganglios linfáticos, como 
sea posible, en la grasa pericólica y en el mesenterio. El 
número de ganglios linfáticos que contienen depósitos de 
tumor en el examen histológico es entonces documentado 
(N, del inglés lymphatic Node). Por último se examinan 
las observaciones del cirujano en el momento de la cirugía, 
y la estadifi cación radiológica, para detectar cualesquier 
metástasis distantes (M). Las califi caciones se combinan, 
entonces, para establecer una etapa patológica, como se 
muestra en la fi gura 13-16.
A continuación de la resección quirúrgica, es en particu-
lar importante determinar la sufi ciencia de los márgenes de 
resección, en especial la extensión lateral al lado de la pared 
pélvica o estructuras adyacentes, que se asocian con un mal 
pronóstico.
Las técnicas quirúrgicasmodernas y los avances en la qui-
mioterapia y radioterapia, están mejorando esos tiempos de 
supervivencia, pero el factor más importante consiste en detec-
tar el cáncer en forma temprana, permitiendo que, en esa 
forma, se logre la resección quirúrgica completa.
Estadifi cación de cánceres colorrectales
Tumor (T)
0 = Ninguno evidente
Is= carcinoma in situ
1 = invasión de la submucosa
2 = invasión de la muscular
3 = invasión de la subserosa
4 = invasión de estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos (N, del inglés Node)
0 = Ninguno evidente
1 = 1 a 3 ganglios pericólicos positivos
2 = 4 o más ganglios pericólicos positivos
3 = cualquier ganglio positivo con vaso sanguíneo 
nombrado
Metástasis distantes (M)
0 = Ninguna evidente
1 = Cualquier metástasis distante
ETAPA TNM supervivencia a 5 años de Duke
0 Tis, N0, M0
I T1–2, N0, M0 93% A
IIA T3, N0, M0 85% B
IIB T4, N0, M0 72% B
IIIA T1–2, N1, M0 83% C
IIIB T3–4, N1, M0 64% C
IIIC Any T, N2, M0 44% C
IV Any T, Any N, 
M1
 8% (D)
Figura 13.16 Estadifi cación TNM del carcinoma colorrectal. El 
primer paso en la estadifi cación de un cáncer colorrectal consiste 
en proporcionar una puntuación TNM, examinando la pieza de 
resección quirúrgica. Las califi caciones de TNM se combinan, 
entonces, para establecer un estado patológico. Se presentan las 
etapas de Dukes para comparación.
13 PATOLOGÍAPatología clínica
266
 Los tumores neuroendocrinos se presentan en 
toda la extensión del sistema digestivo
Los tumores derivados de las células neuroendocrinas del 
sistema digestivo (tumores carcinoides) se producen más por 
lo común en el apéndice y en el intestino delgado, pero tam-
bién se originan en el estómago, colon, recto y esófago. El 
comportamiento del tumor parece diferir de acuerdo al sitio. 
Los tumores neuroendócrinos que se originan en el estó-
mago y el ápendice son lesiones de crecimiento lento y de 
grado bajo. En el intestino delgado y colon (ciego y colon 
ascendente) el comportamiento biológico es de un tumor 
maligno, probablemente debido a que son detectados en 
estadios avanzados y a la falta de síntomas tempranos, a 
diferencia de lesiones del estómago y el ápendice. (fi gura 
13-17). Algunos son multicéntricos. Los tumores se pre-
sentan como masas mucosas amartillas o murales, y las 
metástasis se realizan, con mayor frecuencia, por vía de la 
vena porta al hígado. 
Las lesiones en el recto y el apéndice casi nunca metas-
tatizan, y aparecen como nódulos tumorales compuestos 
por tejido amarillo fi rme.
Una proporción reducida de lesiones en el esófago se 
presenta como carcinomas anaplásicos de células pequeñas, 
que son desde el punto de vista histológico idénticos al 
carcinoma de células en avena del pulmón.
Dependiendo de las células neuroendocrinas en el tumor, 
los pacientes pueden desarrollar un síndrome causado por 
secreción hormonal. Algunos de estos tumores secretan 
5-hidroxitriptamina (5-HT), y su producto de desdobla-
miento ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) puede detec-
tarse en exceso en la orina. Un carcinoide primario en el 
intestino secretará esas sustancias por la vena porta hepática 
al interior del hígado, donde son descompuestas e inacti-
vadas. Sin embargo, cuando hay propagación metastásica 
al hígado, esta destoxifi cación se pasa por alto, y se produ-
cen síntomas cuando las secreciones ingresan a la circula-
ción sistémica. Por tanto, las metástasis pueden producir el 
síndrome carcinoide, con síntomas debidos a la secreción 
excesiva de 5-HT (en particular enrojecimiento facial, 
broncoespasmo, y diarrea). Los tumores que secretan gas-
trina pueden estimular el exceso de secreción gástrica, cau-
sando ulceración péptica (síndrome de Zollinger-Ellison).
Como es el caso con muchos tumores, la secuencia de 
eventos moleculares implicados en la génesis de el 
adenocarcinoma de colon ha sido identifi cada en la 
activación de oncogenes y supresión o inactivación de 
genes supresores; que parecen relacionarse con la 
progresión de las lesiones, desde adenomas hasta 
carcinomas invasores. Los adenomas muestran pocos 
cambios celulares, mientras que los carcinomas avanzados 
tienen muchas alteraciones de oncogenes
Esto es conocido como secuencia adenoma-carcinoma, 
de la cual se detallan abajo los defectos genéticos 
progresivos:
• La pérdida del gen APC en el cromosoma 5q21 conduce 
a regulación ascendente de β-catenina.
• El K-RAS en el cromosoma 12p12 es activado.
• Pérdida de p53 del cromosoma 17p.
• Pérdida del gen DCC (separado en el cáncer de colon), 
un gen supresor tumoral, del cromosoma 18q21.
En la secuencia adenoma-carcinoma, la vía APC/β-
catenina representa hasta 80% de carcinomas esporádicos. 
La pérdida de APC conduce a la regulación ascendente 
de la actividad de laβ-catenina la cual, a su vez, induce el 
aumento del ingreso al ciclo celular.
Una segunda vía implica disfunción de genes de 
reparación de la reparación del DNA y representa 
alrededor de 15% de los carcinomas esporádicos. 
En el momento presente se han identifi cado cinco 
mutaciones de genes en este trastorno, todas genes de la 
reparación del DNA. Las dos más importantes son 
mutaciones en hMSH2 en el cromosoma 2p, y hMLH1 en 
el cromosoma 3p.
La pérdida de los genes de reparación de desigualdad 
conduce a inestabilidad microsatelital (MSI), la que a su 
vez conduce al ingreso inapropiado al ciclo celular y 
defectos en la vía apoptósica.
Las mutaciones en DCC aumentan la poliposis 
adenomatosa familiar (PAF) y el síndrome de Gardner.
Las mutaciones en los genes de reparación de 
desigualdad aumentan al carcinoma hereditario no 
poliposo del colon (CHNPC).
Patología molecular de las neoplasias epiteliales del colon
Figura 13.17 Tumor neuroendocrino del intestino. Este es un 
tumor carcinoide del íleon. Se presenta como un nódulo mural 
blanco amarillento, y en este caso ha causado obstrucción 
intestinal. Desde el punto de vista histológico, los tumores están 
constituidos por cordones y nidos de células que contienen 
gránulos neurosecretores, detectados mejor por técnicas 
inmunológicas y ultraestructurales.
13Sistema digestivo
267
 ENFERMEDADES VASCULARES 
DEL INTESTINO
 Las enfermedades vasculares intestinales pueden 
afectar al intestino delgado o al grueso
La interrupción del riego sanguíneo al intestino delgado, se 
ve más por lo común en pacientes de edad avanzada con 
aterosclerosis intensa. La oclusión arterial se puede deber a:
• Embolia por trombosis intracardiaca. Por ejemplo, 
trombosis mural después de un infarto de miocardio, 
vegetaciones trombóticas en las válvulas mitral o 
aórtica, o trombosis auricular izquierda. Los émbolos 
se alojan en ramas de la arteria mesentérica superior, 
que riega la totalidad del intestino delgado aparte de la 
primera porción del duodeno. El grado del infarto del 
intestino depende de que la oclusión sea en una rama 
proximal o distal (fi gura 13-18).
• Trombosis en una arteria mesentérica intensamente 
aterosclerótica. Esta situación es menos común que la 
oclusión embólica, pero cuando sucede, suele estar 
situada en la parte proximal de la arteria mesentérica 
superior, poco después de su origen en la aorta; el 
infarto del intestino delgado es extenso, y por lo 
común mortal.
• Infarto venoso causado por estrangulación. El infarto 
venoso es el resultado de la oclusión de las venas de 
pared delgada que drenan sangre del intestino delgado, 
y suele ser ocasionada por presión extrínseca. El 
intestino se congestiona intensamente con sangre 
venosa que no puede drenarse, lo cual, a su vez, evita 
la entrada de sangre arterial oxigenada, en forma tal 
que a continuación se produce necrosis isquémica de la 
pared intestinal. En el intestino delgado, este tipo de 
infarto venoso a causa de estrangulamiento, es el 
resultado de la estrangulación de un asa intestinal en 
un saco herniario estrecho (fi gura 13-19), 
intususcepción (fi gura 13-25) o, en forma ocasional, 
vólvulo. En el vólvulo, un asa del intestino se tuerce, 
girando