Enfermedades mediadas por neutrólos

Vista previa del material en texto

Enfermedades mediadas 
por neutrófi los
1
Epidemiología
Es una enfermedad infrecuente cuya prevalencia se 
desconoce. Afecta a todos los grupos de edad y su fre-
cuencia máxima se sitúa entre los 40 y los 60 años. 
Hay un predominio leve en mujeres.
Etiología y patogénesis
Se desconocen. Ha recibido el nombre de piodermia, 
pero su origen no es microbiano. PG se incluye entre 
las dermatosis de tipo neutrofílico por los infiltrados 
masivos neutrofílicos en el interior de la piel.
Manifestaciones clínicas
Tres tipos. Agudo. El trastorno comienza en forma agu-
da con alguna pústula hemorrágica o un nódulo dolo-
roso, ya sea de novo o después de traumatismo. Se ha 
identificado el fenómeno de patergia en que un pinchazo 
de aguja, la picadura de un insecto, la toma de material 
de biopsia u otro traumatismo mínimo desencadena 
una lesión. Crónico: evolución lenta con granulación e 
hiperqueratosis. Es un trastorno menos doloroso. Ampo-
llar (bullosa): ampollas verdaderas, con frecuencia hemo-
rrágicas y que se vinculan con enfermedades hematoló-
gicas.
Lesiones cutáneas. Aguda. Incluye una pústula hemo-
rrágica superficial rodeada de una franja eritematosa 
circular muy dolorosa (fig. 7-1). Se produce la lisis de 
la piel, con formación de úlceras, y los bordes de estas 
últimas tienen color rojo oscuro o violáceo, son irregu-
lares y elevados, socavados, laxos, con perforaciones 
por las que mana pus (fig. 7-2). La base de la úlcera 
es purulenta con exudado hemorrágico, cubierta par-
cialmente de una escara necrótica (fig. 7-3), con tejido 
de granulación o sin él. Las pústulas se sitúan en el 
borde que se amplía y en la base de la úlcera; la franja 
circular de eritema se propaga en sentido centrífugo 
conforme el borde de la úlcera avanza (fig. 7-3). Cróni-
ca: en esta forma las lesiones pueden evolucionar con 
lentitud, abarcar grandes zonas del cuerpo y presentar 
granulación masiva en el interior de la úlcera desde el 
comienzo (fig. 7-4) y costras, e incluso hiperqueratosis 
en los bordes (fig. 7-5). Las lesiones suelen ser solita-
rias, aunque a veces son múltiples y forman cúmulos 
que se fusionan. Los sitios más frecuentes son: extre-
midades inferiores (figs. 7-2 y 7-5) > nalgas > abdomen 
(fig. 7-3) > cara (fig. 7-4). La curación de las úlceras 
ocasiona cicatrices cribiformes atróficas. Ampollar: des-
de el comienzo aparecen ampollas, a menudo hemo-
rrágicas, a las que siguen úlceras.
Mucosas. En raras ocasiones aparecen lesiones simila-
res a las de la estomatitis aftosa; hay ulceración masi-
va de la mucosa de la boca y las conjuntivas.
Exploración general
El paciente tiene aspecto de enfermo.
Piodermia gangrenosa (PG) 
 ■ Se caracteriza por la presencia de úlceras dolorosas, 
de bordes irregulares, laxas, de color azul rojizo con
bordes socavados y base necrótica purulenta. 
 ■ No se cuenta con prueba de laboratorio alguna que
permita establecer el diagnóstico. 
 ■ Los elementos básicos del tratamiento son fármacos
inmunodepresores o inmunomoduladores. 
 ■ Se observan recidivas en casi todos los enfermos y la
morbilidad es signifi cativa 
 ○ 
 ■ La PG es una dermatosis idiopática, aguda o crónica
fuertemente debilitante. 
 ■ La enfermedad se caracteriza por infi ltración de
neutrófi los, destrucción de tejidos y úlceras. 
 ■ Aparece más a menudo junto con enfermedades
sistémicas como artritis, enfermedad intestinal
infl amatoria, discrasias hematológicas y neoplasias
malignas, aunque también puede aparecer sola. 
2
 Figura 7-2. Piodermia gangrenosa. Las lesiones rápidamente se degradan en el centro y se transforman en úlceras laxas, 
hemorrágicas y purulentas. Obsérvense los pequeños abscesos en la base de la úlcera en la pierna izquierda.
 Figura 7-1. Piodermia gangrenosa. La lesión inicial es una pústula no folicular, hemorrágica, de ensanchamiento rápido, 
rodeada de una franja eritematosa; es muy dolorosa. 
3
 Figura 7-4. Piodermia gangrenosa: tipo crónico. La lesión abarcó el párpado superior y constituye una úlcera con 
una base elevada de granulación y múltiples abscesos. El trastorno más adelante se propagó poco a poco hasta afectar la 
región temporal y cigomática y al final curó con glucocorticoides sistémicos; quedó una cicatriz cribriforme fina que no 
entorpeció la función del párpado. 
 Figura 7-3. Piodermia gangrenosa. Úlcera muy grande con bordes socavados, ampollares y elevados cubiertos de 
exudado hemorrágico y fibrinoso. La flecha indica el eritema que rodea los bordes cada vez más amplios de la lesión. 
Cuando se abren las ampollas, sale pus. La lesión de la imagen surgió en forma aguda y se expandió con rapidez después 
de la laparotomía por carcinoma ovárico. 
4
Enfermedades sistémicas asociadas
Hasta la mitad de los casos surge sin enfermedades 
coexistentes. El resto se asocia a trastornos como artri-
tis, enfermedades de intestino grueso y delgado (en-
fermedad de Crohn, colitis ulcerosa), diverticulosis 
(diverticulitis), paraproteinemia y mieloma, leucemia, 
hepatitis crónica activa, síndrome de Behçet (que tam-
bién es una enfermedad con patergia).
Exámenes de laboratorio
No se cuenta con una sola prueba diagnóstica.
ESR (velocidad de eritrosedimentación). Incremento va-
riable.
Dermopatología. Los datos no son diagnósticos. Se ad-
vierte inflamación con neutrófilos y formación de abs-
cesos con necrosis.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Hallazgos clínicos, así como datos de la anamnesis y la 
evolución del trastorno; se confirma con los datos der-
mopatológicos compatibles. Diagnóstico diferencial: 
ectima y ectima gangrenoso; infección por micobacte-
rias atípicas, infección por clostridios, micosis profun-
das, amebosis, leishmaniosis, bromodermia, pénfigo 
vegetante, úlceras por estasis y granulomatosis de We-
gener.
Evolución y pronóstico
Sin tratamiento puede durar meses o años, pero a 
veces hay curación espontánea. Las úlceras pueden 
extenderse con rapidez en cuestión de días o hacerlo 
en forma lenta. La curación se produce en sentido cen-
tral con extensión periférica. Pueden aparecer úlceras 
nuevas conforme las antiguas muestran resolución. 
Hay patergia.
Tratamiento
Con enfermedad subyacente asociada. Es necesario 
tratar la enfermedad subyacente.
Tratamiento sistémico. Dosis altas de glucocorticoides 
orales o intravenosos en días alternos (1 a 2 g de pred-
nisolona/día). Sulfasalazina (en particular si se asocia a 
enfermedad de Crohn), sulfonas, ciclosporinas y, en 
fecha reciente, infliximab, etanercept y adalimumab.
Tratamiento tópico. En lesiones únicas y pequeñas, po-
mada de tacrolimús o triamcinolona intralesional.
 Figura 7-5. Piodermia gangrenosa: tipo crónico. La lesión de esta imagen, que tiene el aspecto de una placa, se propagó 
lentamente, pero también estaba rodeada de un borde eritematoso. Tiene una costra e hiperqueratosis y es menos dolorosa que 
las lesiones de la piodermia grangrenosa aguda. 
5
Etiología y epidemiología
Edad de inicio. Más a menudo entre los 30 y los 60 
años de vida.
Género. Mujeres > varones.
Etiología. Se desconoce su causa y tal vez interviene 
una reacción de hipersensibilidad.
Enfermedades asociadas. Infecciones febriles de las vías 
respiratorias altas. En algunos casos aparece junto con 
una infección por Yersinia. Neoplasias malignas de la san-
gre; fármacos: factor estimulante de colonias de granulo-
citos (G-GSF, granulocyte colony-stimulating factor).
Manifestaciones clínicas
Los pródromos corresponden a infecciones febriles de 
las vías respiratorias altas. Una a tres semanas antes 
de que aparezcan las lesiones de la piel pueden surgir 
síntomas gastrointestinales (diarrea), amigdalitis o 
cuadros similares a influenza. Las lesiones son doloro-
sas y muy sensibles. Fiebre (no siempre), cefalea, ar-
tralgias y malestar general.
Lesiones de la piel. Pápulas muy sensibles al tacto, li-
sas y de color rojo vivo (2 a 4 mm de diámetro) que se 
fusionan y forman placas inflamatorias debordes deli-
mitados e irregulares (fig. 7-6A). A veces se observan 
seudovesículas: el edema intenso confiere un aspecto 
de vesiculación (figs. 7-6A y 7-7A). Las lesiones apare-
cen en forma rápida y a medida que evolucionan, la 
curación central puede generar configuraciones anula-
res o arqueadas. Se observan a veces pústulas superfi-
ciales minúsculas; el trastorno puede asumir la forma 
inicial de una lesión aislada o múltiples lesiones, de 
BA
 Figura 7-6. Síndrome de Sweet. A) Placa edematosa eritematosa que se formó de la coalescencia de pápulas en el carrillo 
derecho. El borde de la placa parece como si estuviera compuesto de vesículas, pero a la palpación se advirtió que era sólido 
(seudovesiculación). La lesión apareció en una mujer de 26 años de edad después de una infección de las vías respiratorias altas 
y también tuvo fiebre y leucocitosis. B) Erupción más exantemática en una mujer de 23 años. Se identifican múltiples pápulas 
inflamatorias que se fusionan y son muy exudativas, con un aspecto similar a ronchas en el cuello. La paciente también tuvo 
leucocitosis y fiebre.
Síndrome de Sweet (SS) 
 ■ Se asocia a infecciones, neoplasias malignas o
fármacos. 
 ■ Tratamiento: glucocorticoides sistémicos, yoduro de
potasio, dapsona o colchicina. 
 ■ Sinónimo: dermatosis aguda febril por neutrófi los. 
 ◐ 
 ■ Reacción cutánea poco común, aguda y recurrente, 
inducida por citocinas y asociada a diversos orígenes. 
 ■ Pápulas infl amatorias que forman placas dolorosas
a menudo con exudados masivos, lo cual genera un
aspecto de vesículas (seudovesículas). 
 ■ Se acompaña de fi ebre, artralgia y leucocitosis
periférica. 
6
distribución asimétrica o simétrica. Es más frecuente 
en la cara (fig. 7-6A), el cuello (fig. 7-6B) y las extremi-
dades superiores, pero también las inferiores, donde 
las lesiones pueden ser profundas en la grasa y, por 
tanto, remedar paniculitis o eritema nudoso. Las lesio-
nes en el tronco son poco frecuentes pero disemina-
das, y se observan formas generalizadas. Si se asocia a 
leucemia, pueden aparecer lesiones ampollares (fig. 
7-7B) y remedar PG ampollar.
Mucosas. ± Conjuntivitis, epiescleritis.
Exploración general
El aspecto del enfermo puede ser grave. Puede haber 
afectación de aparato cardiovascular, sistema nervioso 
central, tubo digestivo, hígado, aparato locomotor, 
ojos, pulmones, riñones y bazo.
Exámenes de laboratorio
Biometría hemática completa. Se advierte leucocitosis 
con neutrofilia (no siempre).
ESR (velocidad de eritrosedimentación). Aumento.
Dermopatología. Los signos tienen carácter diagnósti-
co. La epidermis por lo común es normal y a veces hay 
pústulas subcorneales. Hay edema masivo del cuerpo 
papilar e infiltrado denso con leucocitos con una dis-
tribución en ráfaga de estrellas en la zona media de la 
dermis que consiste en neutrófilos y en ocasiones eo-
sinófilos/células linfoides. Se detecta leucocitoclasia y 
polvo nuclear, pero no hay vasculitis. ± Infiltración 
con neutrófilos en tejido subcutáneo.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico se basa en la impresión clínica y los 
datos histopatológicos.
Diagnóstico diferencial. Eritema multiforme, eritema 
nudoso, infección por herpes simple en la fase preve-
sicular y PG en la fase preulcerosa.
Evolución y pronóstico
Sin tratamiento, las lesiones crecen en cuestión de días 
o semanas, para al final mostrar resolución sin dejar
cicatrices. En la mitad de los pacientes hay recidiva, a
menudo en sitios que habían sido afectados. Algunos
casos aparecen después de infección por Yersinia o se
asocian a leucemia mielocítica aguda, proliferación
mieloide transitoria, neoplasias malignas, colitis ulce-
rosa, gammapatía monoclonal benigna; algunos surgen 
después de la administración de fármacos, muy a me-
nudo factor estimulante de colonias de granulocitos.
Tratamiento
El médico debe descartar la posibilidad de septicemia.
Prednisona: se administrarán 30 a 50 mg de prednisona/
día con disminución gradual de la dosis en el curso de 
dos a tres semanas, y con ello las lesiones mostrarán re-
solución en término de días; algunos pacientes, aunque 
no todos, mejoran con 100 mg de dapsona/día o con 
yoduro de potasio. Otros más lo hacen con la colchicina.
Antibioticoterapia. Los antibióticos corrigen la erup-
ción en casos asociados a Yersinia; en todos los demás 
son ineficaces.
A B
 Figura 7-7. Síndrome de Sweet. A) Pápulas exudativas que coalescen y tienen aspecto similar a vesículas. Al palpar las 
lesiones tenían textura sólida. B) Síndrome de Sweet tipo ampollar. Son ampollas y pústulas verdaderas. La persona tenía leuce-
mia mielomonocítica. 
7
El eritema nudoso es el tipo más frecuente de panicu-
litis, cuya incidencia máxima se sitúa entre los 20 y los 
30 años, pero puede afectar a personas de cualquier 
edad. Su frecuencia es tres a seis veces mayor en mu-
jeres que en varones.
Causas. Es una reacción cutánea a diversos agentes 
etiológicos, que incluyen infecciones, fármacos y otras 
enfermedades inflamatorias/granulomatosas y en par-
ticular sarcoidosis (cuadro 7-1).
Granuloma piógeno (GF) ICD-9: 686.1 ° ICD-10: L92.2
 ■ En la imagen histológica se advierte vasculitis
leucocitoclásica crónica con eosinófi los, depósitos de
fi brina y fi brosis. 
 ■ Tratamiento: glucocorticoides tópicos; dapsona. 
● 
 ■ Enfermedad infl amatoria localizada e infrecuente de
origen desconocido, que se caracteriza en clínica por
la presencia de pápulas de color pardo rojizo o placas
pequeñas predominantemente en la cara. 
 ■ Una sola lesión o múltiples lesiones con una superfi cie
característica similar a la cáscara de naranja (fi g. 7-8). 
Síndrome de eritema nudoso (EN) 
ICD-9: 695.2 ° ICD-10: L52
 ■ Las lesiones tienen color rojo vivo y son planas, pero al
palparlas son nodulares. 
 ■ A menudo hay fi ebre y artritis. 
 ■ Causas múltiples y diversas. 
 ◐ 
 ■ El eritema nudoso es un trastorno importante y
frecuente de reacción infl amatoria/inmunitaria aguda
de la grasa subcutánea. 
 ■ El eritema se caracteriza por la aparición de nódulos
dolorosos en las piernas. 
 Figura 7-8. Granuloma facial. Cuadro inicial clásico. Placa única parda, muy bien delimitada, con una superficie carac-
terística a manera de cáscara de naranja. 
8
Manifestaciones clínicas
Lesiones dolorosas al tacto, que suelen durar pocos 
días y que se acompañan de fiebre, malestar general y 
artralgias (50%), más a menudo en articulaciones del 
tobillo. Otros síntomas dependen de la causa.
Lesiones cutáneas. Nódulos indurados muy dolorosos 
al tacto (3 a 20 cm) sin un margen bien definido (fig. 
7-9), situados en planos profundos de la grasa subcutá-
nea, más bien en la cara anterior de las piernas, en am-
bos lados, aunque no muestra simetría. El color de 
los nódulos es rojo vivo a oscuro y se identifican sólo 
por palpación. El término eritema nudoso describe con 
precisión las lesiones cutáneas pues se ven como eritema, 
pero se sienten como nódulos (fig. 7-9). Las lesiones son 
ovales, redondas o arciformes y conforme pasa el 
tiempo adquieren color violáceo, pardusco, amarillen-
to, verde, a semejanza de un hematoma en fase de re-
solución. Las lesiones también pueden aparecer en las 
rodillas y en los brazos, pero sólo en raras ocasiones 
afectan la cara y el cuello.
Exámenes de laboratorio
Hematología. Aceleración de la velocidad de eritrose-
dimentación y mayor cantidad de proteína C reactiva; 
leucocitosis.
Cultivo bacteriano. Hay que realizar cultivos como el 
del exudado faríngeo para buscar estreptococo hemo-
lítico β del grupo A y estudiar las heces en busca de 
Yersinia.
Estudios de imagen. La radiografía de tórax y la gam-
magrafía con galio son importantes para descartar o 
corroborar la presencia de sarcoidosis.
Dermopatología. Inflamación aguda (polimorfonuclea-
res) y crónica (granulomatosa) en el plano del subcutis, 
alrededor de vasos sanguíneos en el tabique y en gra-
sas adyacentes.El EN es una paniculitis septal.
Evolución
En término de seis semanas el trastorno muestra reso-
lución espontánea, pero durante ese lapso surgen nue-
vas lesiones. La evolución depende de la causa. Las 
lesiones nunca son de tipo histolítico ni se ulceran, y 
curan sin dejar cicatrices.
Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
El diagnóstico depende de criterios clínicos y datos 
histopatológicos, si son necesarios. El diagnóstico di-
ferencial comprende todas las demás formas de pani-
culitis, panarteritis nudosa, vasculitis nodular, mixede-
ma pretibial, gomas no ulceradas y linfoma.
Tratamiento
Sintomático. Reposo absoluto o la aplicación de ven-
das compresivas (piernas), apósitos húmedos.
Tratamiento con antiinflamatorios. Salicilatos y antiin-
flamatorios no esteroideos. Glucocorticoides sistémi-
cos, cuya respuesta es rápida, pero su empleo está in-
dicado sólo cuando se conoce la causa y se descarta la 
presencia de agentes infecciosos.
 CAUSAS DEL ERITEMA NUDOSO a 
Infecciones Otras causas
Bacterianas Fármacos
Infecciones por estreptococos; tuberculosis, yersiniosis. Sulfonamidas, bromuros y yoduros
Otras: infecciones por Salmonella, Campylobacter,
Shigella, brucelosis, psitacosis, Mycoplasma
Anticonceptivos orales
Otros: minociclina, sales de oro, penicilinas, salicilatos
Infecciones por hongos Neoplasias malignas
Coccidiodomicosis, blastomicosis, histoplasmosis, 
esporotricosis, dermatofitosis
Linfomas Hodgkin y no Hodgkin, leucemia y carcinoma de 
células renales
Virus Otros factores
Mononucleosis infecciosa, hepatitis B, orf, herpes simple Sarcoidosis
Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerosa, 
enfermedad de Crohn
Otras
Amebosis, giardiosis, ascariosis Enfermedad de Behçet
 a Para una lista más completa de factores etiológicos en el eritema nudoso, véase Aronson IK et al., en Goldsmith, LA, 
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, and Wolff K (eds.): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8th edition. 
New York, McGraw-Hill, 2012. 
9
 Figura 7-9. Eritema nudoso. Nódulos indurados, muy dolorosos al tacto, inflamatorios, que afectan más bien la región pre-
tibial. Las lesiones tienen el aspecto de eritemas rojos mal definidos, pero a la palpación se advierte que son nódulos profundos, 
de lo cual deriva su denominación. En esta mujer de 41 años también hubo fiebre y artritis de las articulaciones de los tobillos 
después de una infección de las vías respiratorias altas. En los cultivos de exudado faríngeo se identificaron estreptococos he-
molíticos β. 
10
Paniculitis no especifi cada ICD-9: 729.3 ° ICD-10: M79.3
diabetes mellitus de inicio reciente. La biopsia de piel 
revela paniculitis lobulillar; del sitio de biopsia puede 
drenar grasa licuada. En la exploración general es 
posible identifi car derrame pleural, ascitis y artritis, 
en particular de los tobillos. Datos de laboratorio: 
eosinofi lia, hiperlipasemia, hiperamilasemia y mayor 
excreción urinaria de amilasa, lipasa o ambas. El 
aspecto fi siopatológico probablemente indica una 
lisis de la grasa subcutánea causada por enzimas 
pancreáticas liberadas a la circulación. La evolución 
y el pronóstico dependen del tipo de enfermedad del 
páncreas. El tratamiento se orienta a la pancreatopatía 
primaria. 
 ■ La paniculitis por defi ciencia de α1 antitripsina también
se caracteriza por la aparición repetitiva de nódulos
subcutáneos eritematosos y dolorosos al tacto, cuyo
diámetro varía de 1 a 5 cm y situados en su mayor
parte en el tronco y la zona proximal de extremidades. 
Los nódulos se degradan y segregan un líquido seroso
transparente u oleoso. El diagnóstico se apoya en
la disminución de la antitripsina α1 en suero y el
tratamiento consiste en dapsona oral en dosis de hasta
200 mg/día. También se ha demostrado gran efi cacia
del goteo intravenoso del concentrado del inhibidor
α1-proteinasa humano. 
 *También se sugiere consultar el trabajo de Aronson IK et
al., en Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell
DJ, and Wolff K (eds.): Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine 8th edition. New York, McGraw-Hill, 2012.
◐ ➔ ○
 ■ Paniculitis es el término utilizado para describir
enfermedades en que el centro de la infl amación se
localiza en el tejido subcutáneo. En términos generales, 
el cuadro inicial incluye un nódulo eritematoso o
violáceo en la grasa subcutánea que puede ser muy
sensible al tacto o no, ulcerarse o curar sin dejar
cicatriz, y puede ser blando o duro en la palpación. Por
eso, el término paniculitis describe una gran variedad
de manifestaciones patológicas. 
 ■ Para el diagnóstico exacto se necesita obtener una
porción amplia y profunda de piel para biopsia, y al
obtenerla hay que llegar a la aponeurosis o más lejos. 
En términos histológicos, las paniculitis se clasifi can
en lobulillares o septales, pero a menudo es imposible
una separación clara. En el cuadro 7-2 se incluye una
clasifi cación simplifi cada de las paniculitis. 
 ■ En este apartado se exponen brevemente sólo dos
formas de paniculitis.* En el cuadro 7-2 se incluyen
otras enfermedades que se acompañan de paniculitis. 
 ■ La paniculitis de origen pancreático también se
manifi esta en la forma de nódulos eritematosos
y placas dolorosas que pueden fl uctuar y afectar
cualquier sitio, aunque muestran predilección por
el abdomen, las nalgas y las piernas (fi g. 7-10). 
A menudo se acompaña de artritis y poliserositis. 
Aparece junto con pancreatitis o carcinoma
pancreático. En personas de mediana edad o ancianos, 
varones > mujeres. Antecedentes personales: 
alcoholismo, dolor abdominal, pérdida de peso o
 CUADRO 7-2 CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA DE LAS PANICULITIS 
Paniculitis lobulillar Paniculitis septal
Neonatal Esclerema del recién nacido; necrosis de 
la grasa subcutánea del recién nacido
Física Frío, traumatismo
Fármacos Paniculitis posesteroidea Eritema nudoso
Idiopática Fascitis eosinófila
Síndrome de mialgia y eosinofilia
Paniculitis inducida por infección Cuadro causado por muy diversos 
agentes infecciosos: bacterias, 
hongos, virus y parásitos
Pancreática Aparece con pancreatitis o carcinoma del 
páncreas
Paniculitis con otras enfermedades 
sistémicas
Lupus eritematoso; sarcoidosis, linfoma, 
paniculitis citofágica histiocítica
Esclerodermia
Con vasculitis Vasculitis nodular
Deficiencias metabólicas Deficiencias de antitripsina α1 Lipodermatoesclerosis (Sección 17)
Tromboflebitis, panarteritis nudosa
11
 Figura 7-10. Paniculitis de origen pancreático. Surgieron múltiples nódulos eritematosos y do-
lorosos y placas que fluctuaron en las extremidades inferiores, pero también se detectaron lesiones 
similares en el tronco y en las nalgas.