Urgencias neurologicas - mareo y vertigo

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Los pacientes pueden tener su propia descripción del mareo.
• El aturdimiento implica la sensación de presíncope.
• El vértigo denota la sensación de giro o movimiento.
• El desequilibrio se puede utilizar para describir la pérdida del equilibrio y puede estar
causado por deficiencias sensoriales, motoras, visuales, vestibulares o de coordinación.
Fisiopatología
• El aturdimiento a menudo está causado por hipotensión, infección u otras causas
tóxicas y metabólicas.
• Es más probable que el vértigo y desequilibrio verdaderos tengan una etiología
neurológica o neurootológica primaria.
• El síncope y el presíncope verdaderos pueden estar causados por etiologías
cardíacas/cardiovasculares, neurogénicas o sistémicas.
• Se cree que la neuritis vestibular y la laberintitis están causadas por una infección viral o
inflamación posviral.
• El vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB) está causado por la acumulación de
calcio en los canales semicirculares (más comúnmente el canal semicircular posterior).
• La enfermedad de Ménière está causada por el aumento de la presión endolinfática.
• Los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior se deben a la oclusión o
hemorragia de las arterias vertebral o basilar o sus ramas profundas penetrantes.
DIAGNÓSTICO
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Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes con síncope o presíncope a menudo el síntoma va precedido de visión en
túnel, amortiguación de los sonidos, sudoración, palpitaciones y sensación inminente de
«desmayo».
• La neuritis vestibular y la laberintitis se presentarán con vértigo, náusea y vómito.
∘ La laberintitis se caracteriza por pérdida de la audición, mientras que la neuritis
vestibular no.
∘ El VPPB generalmente implica varios minutos de vértigo, a menudo precipitado por
un cambio de posición, aunque las causas centrales de vértigo (p. ej., accidente
cerebrovascular) también pueden empeorar con el cambio de posición.
• La visión doble del vértigo periférico a menudo es horizontal (las imágenes están una al
lado de la otra) o vertical si es de origen central (las imágenes están apiladas una encima
de la otra).
• Los pacientes con enfermedad de Ménière referirán pérdida unilateral de la audición.
Los ataques a menudo van precedidos de una sensación de plenitud del oído seguida de
vértigo.
• El vértigo y la náusea de los trastornos periféricos son más graves que cuando el origen
es central.
• Aunque los pacientes con migraña vestibular pueden presentar vértigo aislado en
ausencia de cefalea, debe dudarse antes de hacer un nuevo diagnóstico de migraña
vestibular en urgencias sin antes hacer una evaluación exhaustiva de las causas
alternativas.
Exploración física
• En la neuritis vestibular y la laberintitis a menudo hay nistagmo horizontal y/o torsional
que puede suprimirse fijando la mirada en un objeto, pero que no se modifica al
cambiar la dirección de la mirada. Si el nistagmo se aleja del lado afectado en la
posición primaria de la mirada, el examinador debe revisar el nistagmo en todas las
direcciones cardinales de la mirada para determinar cualquier cambio de dirección o si
hay nistagmo vertical.
• La prueba del impulso cefálico implica que al girar la cabeza con rapidez hacia el lado
de la lesión se producen movimientos sacádicos correctivos y, si se presenta
unilateralmente, se puede utilizar como parte de los criterios de HINTS (head impulse,
nystagmus type, test of skew) para evaluar a los pacientes en urgencias.
• Los criterios HINTS son un método de tres pasos que busca los siguientes hallazgos
para distinguir el vértigo periférico del central: 1) movimientos sacádicos correctivos
descritos anteriormente provocados por una prueba de impulso cefálico rápido,
sugestivos de deterioro unilateral del reflejo vestibuloocular; 2) nistagmo unidireccional,
a menudo horizontal o rotacional, con las características mencionadas anteriormente y
localizado del mismo lado que la lesión, sugerido en la prueba del impulso cefálico, y 3)
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ausencia de desalineación ocular con la prueba de cubrir y descubrir. Si no se cumplen
todos estos criterios, se requiere la evaluación para descartar una lesión central.
• Los pacientes con causas periféricas de vértigo no deben tener otras deficiencias
craneobulbares o ataxia. Pueden tener una marcha inestable pero pueden caminar.
Diagnóstico diferencial
• Accidente cerebrovascular de la circulación posterior, síncope/presíncope, infección,
neuritis vestibular, laberintitis, VPPB, migraña o enfermedad de Ménière.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de imagen
• La TC craneal está indicada en la mayoría de los casos para descartar hemorragia o una
lesión ocupante de espacio.
Procedimientos diagnósticos
• El VPPB del canal semicircular posterior puede diagnosticarse con la maniobra de Dix-
Hallpike.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La neuritis vestibular y la laberintitis generalmente se tratan con esteroides. Un régimen
consiste en prednisona 60 mg durante 7 días seguido de una reducción gradual rápida
durante 3 días. El aciclovir tiene poco beneficio adicional en la mayoría de los casos.
• La meclizina (25-100 mg diarios en dosis divididas) puede utilizarse para el alivio
sintomático del vértigo.
• La migraña vestibular se trata de forma similar a la migraña clásica.
Otros tratamientos no farmacológicos
• La maniobra de Epley puede realizarse en urgencias o en el domicilio del paciente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Un diagnóstico diferencial importante y a menudo desafiante es un accidente
cerebrovascular de la circulación posterior. Es poco probable que el vértigo verdadero
sin otro signo neurológico sea causado por un accidente cerebrovascular. Sin embargo,
se debe obtener una consulta neurológica y una RM cerebral si existe la posibilidad de
una etiología central.
Seguimiento
• En ausencia de un accidente cerebrovascular o una etiología central alternativa que
precise evaluación o tratamiento hospitalarios, los pacientes con vértigo periférico a
menudo pueden ser dados de alta si son capaces de mantener una hidratación y
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nutrición adecuadas.
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