ATENCION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN URGENCIAS

Vista previa del material en texto

Atención de la enfermedad renal crónica en Urgencias
Capítulo 110 | 1069
o funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de 3 meses, con o sin
deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2, sin otros
signos de enfermedad renal (Tablas 110.1 y 110.2).
Para el cálculo del filtrado se han desarrollado varias fórmulas a partir de la creatinina sérica
junto a variables analíticas, demográficas y/o antropométricas, obviando la necesidad de
recoger la orina de 24 horas. Actualmente la más empleada es la ecuación CKD-EPI.
MOTIVOS DE CONSULTA 
Los motivos por los que un paciente con ERC acude a urgencias son (Tabla 110.3): 
• Enfermedad común: actitud diagnóstica y terapéutica similar a la de un paciente no
renal, pero ajustando el tratamiento a su función renal y evitando utilizar nefrotóxicos en
la medida de lo posible (contraste iodado, AINE, etc.).
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de una alteración estructural 
ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD 
RENAL CRÓNICA EN URGENCIAS
Clasificación de la ERC según 
filtrado glomerular y albuminuria
Tabla 110.1.
Según Filtrado Glomerular
G1 > 90 ml/min
G2 60-89 ml/min
G3a 45-59 ml/min
G3b 30-44 ml/min
G4 15-29 ml/min
G5 < 15 ml/min
Según albuminuria
A1 < 30 mg/g
A2 30-300 mg/g
A3 > 300 mg/g
Criterios de ERC (cualquiera de 
los siguientes durante > 3 meses)
Tabla 110.2.
 Marcadores de Albuminuria 
daño renal elevada.
 Alteraciones en el 
sedimento urinario.
 Alteraciones electrolíticas 
u otras de origen tubular.
 Alteraciones estructurales 
histológicas.
 Alteraciones estructurales 
en pruebas de imagen.
Trasplante renal.
 FG disminuido FG < 60 ml/min/1,73 m2.
1070 | Capítulo 110
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
• Enfermedad primaria causante de la ERC: los signos y síntomas que presenta el pa-
ciente se derivan de su patología de base: descompensación glucémica en DM, artralgias 
y fiebre en conectivopatías, dolor lumbar y hematuria en PQHR, etc.
• Alteraciones propias de la ERC: cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min aparecen 
progresivamente los síntomas que conforman el síndrome urémico.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Es importante realizar una historia clínica y exploración completa. Se debe conocer y consi-
derar si está en tratamiento renal sustitutivo (TRS) (ver apartado específico):
• Si tiene ERC ya conocida, precisar la causa de la misma y su situación previa (últimos datos 
analíticos de los que se disponga). 
• ERC no conocida previamente: 
 – Antecedentes familiares de nefropatía o malformaciones urológicas. 
 – Antecedentes personales (en especial, factores de riesgo para el desarrollo de nefropa-
tía: HTA, DM, ITU de repetición, litiasis renal, etc.).
 – Especial atención a los síntomas derivados de la caída del FG. 
 – Recoger tratamiento habitual y cambios recientes en el mismo. Consumo de fármacos 
nefrotóxicos, contrastes, etc. 
Importante: valorar el estado de volumen extracelular (sobrecarga o depleción), valoración 
nutricional (signos de malnutrición), alteración de la coloración cutánea, fetor urémico, sig-
nos de rascado, hematomas por tendencia a la diátesis hemorrágica, soplos vasculares, roce 
pericárdico, etc. 
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica general: hemograma, coagulación, gasometría, bioquímica general con ionogra-
ma y orina (sedimento e iones). 
Motivos frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias en pacientes con ERC.Tabla 110.3.
 Sistema nervioso Encefalopatía urémica: anorexia y náuseas, astenia, déficit de 
concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias, 
e insomnio. Polineuropatía periférica. Síndrome de piernas 
inquietas. Disautonomías.
 Sistema hematológico Anemia, disfunción plaquetaria, inmunosupresión.
 Sistema cardiovascular HTA, ICC, ángor, arritmias, pericarditis, claudicación intermitente, 
ACV.
 Aparato digestivo Anorexia, náuseas y vómitos.
 Sistema locomotor Astenia, prurito, artralgias, trastornos del crecimiento, 
debilidad muscular.
 Sistema endocrino Dislipemia, hiperglucemia, alteraciones de la función sexual, 
resistencia periférica a la insulina.
Trastornos electrolíticos y Diselectrolitemias (atención 
del equilibrio ácido-base hiperpotasemia) y tendencia a la acidosis.
ERC: enfermedad renal crónica; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; ACV: accidente cerebro-
vascular.
 Atención de la enfermedad renal crónica en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 110 | 1071
Electrocardiograma: siempre para valorar signos de hiperpotasemia tóxica.
Pruebas de imagen: radiografía tórax y ecografía abdominal (valorar tamaño renal, 
descartar enfermedad obstructiva, etc.).
Microbiología: si sospecha de infección hemocultivos y cultivos dirigidos (urocultivo, co-
procultivo, etc.).
• Valorar si existe o no deterioro agudo de la función renal sobre la ERC ya establecida (en 
tal caso, ver capítulo 109 de insuficiencia renal aguda). 
• En pacientes en TRS o trasplantado renal, pacientes que puedan requerir hemodiálisis 
urgente y pacientes con filtrados < 20 ml/min, se recomienda consultar con Nefrolo-
gía.
ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• Medidas generales para enlentecer la progresión
Evitar hábitos tóxicos. Dieta hiposódica e hipoproteica. Control glucémico y lipídico. Control 
tensional, de elección IECA y ARAII (precaución en FG < 20ml/min o situaciones que conlle-
ven disminución del flujo glomerular, puesto que pueden producir deterioro de la función 
renal y/o hiperpotasemia).
• Control de los trastornos hidroelectrolíticos
Ajuste de la ingesta hídrica en función de la enfermedad. Administración de diuréticos si es 
necesario; en su caso, se requieren dosis más elevadas de lo habitual para conseguir respues-
ta (de elección, diuréticos de asa).
 Prevención o tratamiento de las diselectrolitemias:
– Hiperpotasemia: aparece con la pérdida del 75 % de la función renal. Restricción 
de alimentos ricos en potasio, corrección de la acidosis metabólica y resinas de inter-
cambio iónico (si hiperpotasemia grave, tratar según capítulo 118 de trastornos del 
potasio).
– Hiponatremia: aparece con la pérdida del 90 % de la función renal (consultar capítulo 
117 de alteraciones del sodio).
– Acidosis metabólica: cursan con anión gap normal. Se debe a la incapacidad del riñón 
para eliminar hidrogeniones. Se recomienda tratamiento con bicarbonato oral (de 1 a 8 
g/día) en pacientes con concentraciones séricas < 20 mEq/l (consultar capítulo 116 del 
equilibrio ácido-base).
• Tratamiento de las alteraciones hematológicas
 Descartar sangrado activo. Descartar ferropenia, déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico 
y, en su caso, iniciar el tratamiento sustitutivo correspondiente. 
 La causa más frecuente de anemia es el déficit de eritropoyetina (EPO): iniciar tratamiento 
con darbepoetina a 0,3 mcg/kg semanal si hemoglobina < 10 g/dl para un objetivo entre 
10 y 12 g/dl. Precaución en transfusiones, sobre todo en pacientes candidatos a trasplan-
te renal, por riesgo de alosensibilización.
• Tratamiento de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo
 Hiperparatiroidismo secundario como consecuencia de la hipocalcemia e hiperfosfore-
mia. Se utilizan quelantes de fósforo, análogos de la vitamina D y calcimiméticos.
1072 | Capítulo 110
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS)
Existen tres opciones: 
1. Hemodiálisis (HD) crónica: se realiza a través de una fístula arteriovenosa o a través de 
un catéter venoso central (temporal o permanente: en la vena yugular, subclavia o femoral). 
Una práctica habitual, siempre según las necesidades, es pautar tres sesiones por semana de 
4 horas de duración cada una (LXV o MJS). A tener en cuenta: 
• Conocer cuándo han acudido por última vez a sesión de HD.
• No tomar presión arterial ni hacer venopunción en el miembro de la fístula para preserva-ción de la misma y evitar complicaciones.
• No manipular catéter yugular tunelizado, salvo emergencia vital o extracción de hemocul-
tivos.
• En un síndrome febril, hay que tener en cuenta el acceso vascular como posible foco de 
infección. Solo en casos de alta sospecha, extraer hemocultivos diferenciales (de vena 
periférica y de catéter).
• Por lo general, los pacientes en HD no orinan. No sondar a pacientes en HD, salvo si 
conservan diuresis residual y existe sospecha de UPO.
2. Diálisis peritoneal (DP): utiliza el peritoneo como membrana de intercambio. Puede ser 
continua ambulatoria (DPCA) o automática (DPA).
• Se realizan intercambios con líquido de diálisis hacia el peritoneo a través de un catéter 
de Tenckhoff que no se debe manipular en Urgencias.
• La peritonitis es la complicación más frecuente. Si sospecha (fiebre, dolor abdominal o 
líquido turbio), avisar a Nefrología para extracción de muestras.
• Los pacientes en DP tienen cierto grado de ascitis, nunca hacer paracentesis.
En un paciente en HD o DP, el valor de la creatinina es un parámetro poco valorable que 
solo refleja su estado nutricional, y que NUNCA indica necesidad de diálisis urgente. A estos 
pacientes:
 1. Preguntar si tienen diuresis residual. 
 2. Avisar a Nefrología si necesidad de sueroterapia intensiva y/o transfusión por riesgo de 
sobrecarga de volumen e hiperpotasemia.
 3. Se pueden administrar AINE y/o contrastes iodados si escasa diuresis residual y no hay 
otras contraindicaciones.
3. Trasplante renal: permite la recuperación integral de la función renal. El éxito del tras-
plante se basa en la necesidad crónica de un tratamiento inmunosupresor que previene el 
rechazo del órgano, pero aumenta el riesgo de complicaciones, como la enfermedad cardio-
vascular, las infecciones y las neoplasias.
• Infecciones en trasplantados:
 Diagnóstico más difícil que en la población general, por diagnóstico diferencial más ex-
tenso y manifestaciones clínicas que pueden estar atenuadas, siendo la infección del 
tracto urinario (ITU) la infección bacteriana más común y la primera causa de 
bacteriemia. 
 Iniciar tratamiento antibiótico empírico precoz. No se debe iniciar sin la toma de muestras 
para el diagnóstico microbiológico.
 Atención de la enfermedad renal crónica en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 110 | 1073
 Las infecciones en los pacientes trasplantados siguen un esquema de presentación según 
el momento después del trasplante: 
 – 1er mes postrasplante: fundamentalmente patógenos nosocomiales, problemas quirúr-
gicos y, en ocasiones, derivadas del donante. 
 – Entre 1er y 6º mes (máxima inmunosupresión): microorganismos oportunistas. 
 – A partir del 6º mes: microorganismos comunitarios u oportunistas, en función del gra-
do de inmunosupresión del receptor.
NOTA: Ante un trasplantado renal que pueda requerir de ingreso o generar dudas de mane-
jo, avisar siempre a Nefrología.
BIBLIOGRAFÍA 
Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M, et al. Documen-
to de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la 
enfermedad renal crónica. Nefrología (Madrid). 2014;34:273-424 .
Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento 
de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.) Nefrología 
(Madrid). 2014;34:1-272.