CRISIS RENOURETERAL

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Crisis renoureteral
Capítulo 111 | 1075
o ángulo costovertebral), que se irradia a fosa iliaca y/o genitales ipsilaterales, que provoca
en el paciente un estado de agitación psicomotriz, y que puede acompañarse de cortejo
vegetativo (náuseas y vómitos), así como polaquiuria y urgencia miccional (especialmente
cuando el cálculo se impacta a nivel más distal). El paciente puede detectar la emisión de
restos litiásicos, así como hematuria macroscópica por erosión de la mucosa por el cálculo.
Menos frecuente es la presencia de íleo paralítico.
ETIOLOGÍA
La causa más frecuente es la litiasis urinaria, teniendo como localizaciones de obstrucción 
más frecuentes los cálices renales, la unión pieloureteral, el cruce de los vasos ilíacos y el 
uréter intramural. Las litiasis renales suelen ser asintomáticas.
La causa de obstrucción en función de la localización se recoge en la Tabla 111.1.
Desde un punto de vista práctico, desde ahora haremos referencia al cólico nefrítico secun-
dario a litiasis.
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
El cólico renoureteral (CRU) es la causa más frecuente de dolor lumbar agudo de causa 
renal. Representa un 50 % de las visitas a Urgencias por causa urológica, y un 3,5 % de 
todas las consultas urgentes. En un 90 % de los casos su origen es la presencia de 
litiasis ureteral, siendo las más frecuentes las de oxalato cálcico.
El pico de incidencia con respecto a la edad se da entre los 40-60 años, y es una 
enfermedad altamente recurrente.
Su presentación característica es la aparición brusca de dolor lumbar intenso (en fosa renal 
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Etiología de la crisis renoureteralTabla 111.1.
Obstrucciones ureterales intraluminales Litiasis, hematuria con coágulos, material 
purulento, eliminación de fragmentos tumorales, 
necrosis papilar.
Estenosis o lesión ureteral Congénitas, tuberculosis , postquirúrgica, tumores 
estenosantes.
Compresión extrínseca ureteral Vasculares, enfermedad inflamatoria pélvica, 
enfermedad inflamatoria intestinal, tumores 
gastrointestinales, procesos retroperitoneales.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis 
Preguntar sobre antecedentes familiares y personales de CRU (en caso afirmativo, preguntar 
si la clínica es similar a episodios previos). Además, es importante tener en cuenta la existen-
cia de factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de las crisis, como son: obesi-
dad y síndrome metabólico, hipercalcemia, enfermedad de Crohn, trastornos malabsortivos 
(cirugía bariátrica), depleción crónica de volumen, infecciones repetidas del tracto urinario, 
hiperuricemia, anomalías en la anatomía urológica o determinados fármacos (diuréticos del 
asa, antiácidos, algunos antivirales, etc.). No olvidar descartar signos de alarma como la 
existencia de fiebre o anuria.
2. Exploración física
Comenzar siempre con la toma de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, fre-
cuencia respiratoria y temperatura).
Se debe realizar una exploración abdominal detallada: el paciente suele presentar puño-per-
cusión renal positiva del lado afecto, que puede acompañarse de dolor con la palpación 
profunda (sin irritación peritoneal, salvo complicaciones) a nivel de hipocondrio o fosa ilíaca 
ipsilaterales.
3. Pruebas complementarias
El diagnóstico inicial es fundamentalmente clínico, junto con la exploración física compatible 
y presencia de micro/macrohematuria en el sistemático de orina.
3.1. Sedimento urinario: micro o macrohematuria (puede estar ausente hasta en un 30 % los 
casos), y en ocasiones piuria (inflamatoria o por infección) y cristaluria.
El pH urinario es orientativo del tipo de cálculo (un pH urinario bajo favorece la formación de 
cálculos de ácido úrico y cistina; un pH alcalino favorece la génesis de los de fosfato cálcico).
3.2. Radiografía de abdomen: generalmente es la primera prueba de imagen a realizar en 
Urgencias (excepto en embarazadas y en niños). Ofrece información acerca de la localización, 
densidad y tamaño de la litiasis. Es importante diferenciarlas de otras calcificaciones extrauro-
lógicas (flebolitos, litiasis biliares, etc.). Según la radiodensidad del cálculo los clasificaremos en:
• Radioopacos (90 %): fosfato cálcico, oxalato cálcico.
• Radiodensidad intermedia: estruvita, cistina.
• Radiolúcidos: ácido úrico.
3.3. Análisis sanguíneo: no es necesario en caso de cólico nefrítico simple. En caso de fiebre, 
solicitar bioquímica completa (función renal, urea e iones), hemograma (recuento leucoci-
tario, fórmula) y estudio de coagulación si se sospecha necesidad de derivación de la vía 
urinaria.
3.4. Ecografía abdominal: solicitar en Urgencias cuando sospechemos complicación (dolor 
refractario al tratamiento médico, sepsis o deterioro importante de la función renal) o duda 
diagnóstica con otros procesos abdominales. Se debe realizar siempre si existe fiebre o un 
riñón único. El hallazgo ecográfico más característico es la presencia de hidronefrosis (dila-
tación de la pelvis y cálices renales secundaria a la obstrucción), que se clasifica en cuatro 
grados (I: leve dilatación de la pelvis sin dilatación de los cálices; II: dilatación moderada de la 
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pelvis y leve de los cálices; III: dilatación importante de pelvis y cálices renales; IV: dilatación 
de pelvis renal y cálices con adelgazamiento del parénquima renal).
3.5. TC helicoidal sin contraste: en caso de cólico complicado o duda diagnóstica. Es la téc-
nica más sensible y específica.
3.6. Otras pruebas de imagen: urografía intravenosa (UIV) prueba morfológica y funcional 
de la vía urinaria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante diferenciar esta entidad de otras enfermedades que producen dolor lumbar 
agudo no traumático, reflejadas en la Tabla 111.2.
COMPLICACIONES
Aunque en la mayoría de los casos el manejo es sencillo, con buena respuesta al tratamiento 
médico y resolución sin repercusiones, no se deben olvidar las posibles complicaciones de la 
crisis renoureteral, valorando de forma individualizada la necesidad de ampliar estudio con 
pruebas de imagen (ecografía, TC) y si el paciente precisa ingreso. Los signos que pueden 
indicar complicación o de alarma son:
• Fiebre.
• Criterios de sepsis.
• Fracaso renal agudo: pacientes monorrenos con anuria, obstrucción bilateral o deterioro 
de la función renal.
• Obstrucción de riñón único o trasplantado.
• Hidronefrosis grado III-IV.
• Dolor incoercible no controlado a pesar de medicación.
• Presencia de urinoma en pruebas de imagen.
TRATAMIENTO
El control del dolor es urgente y no debe demorarse por la realización de pruebas. Una vez 
solucionado el episodio de dolor agudo, es necesario plantear un tratamiento expulsivo y 
profiláctico de las recurrencias.
Etiología del dolor lumbar agudo no traumáticoTabla 111.2.
 Causa urológica Causa no urológica
 • Cólico renoureteral • Disección-rotura aneurisma aórtico
 • Pielonefritis aguda • Trastornos ginecológicos (torsión quiste 
 ovárico; embarazo ectópico).
 • Síndrome de las estenosis de la unión • Torsión testicular
 pieloureteral
 • Infarto renal • Cólico biliar/colecistitis
 • Trombosis de la vena renal • Enfermedad pancreática
 • Necrosis papilar • Isquemia mesentérica
 • Quiste renal complicado • Enfermedad pleuropulmonar
 • Tumores nefrourológicos • Enfermedad musculoesquelética
 • Hemorragia retroperitoneal • Tumores abdominales/retroperitoneales
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Tratamiento durante la fase aguda (dolor y síntomas vegetativos):
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): fármacos de elección por su efecto analgésico y 
antiinflamatorio. Iniciar con diclofenaco sódico 75 mg i.m. o dexketoprofeno 50 mg i.m. 
o i.v., o ketorolaco trometamol 30 mg i.v. (este último, no más de dos días y con ajuste 
según función renal). Precaución/valorar alternativas en pacientes con insuficienciarenal 
previa, insuficiencia cardiaca o riesgo coronario, riesgo de úlcera gástrica y enfermedad 
arterial periférica.
2. Otros analgésicos:
• Metamizol 2 g i.v. o paracetamol 1 g i.v. (mayor aplicación en embarazadas).
• Opiáceos: son de segunda línea para control del dolor. Puede usarse tramadol 100 mg i.v. 
No se recomienda el uso de petidina (puede aumentar los vómitos).
• No se recomienda el uso de espasmolíticos (butilescopolamina), ya que no mejoran el 
control del dolor y pueden frenar la peristalsis ureteral necesaria para la expulsión espon-
tánea.
3. Antieméticos: metoclopramida 10 mg i.v. u ondasetrón 8 mg i.v.
4. Tratamiento intervencionista: solicitar valoración por Urología ante la posibilidad de pre-
cisar derivación de la vía urinaria urgente (catéter doble J o nefrostomía percutánea) y/o 
ingreso del paciente ante sospecha de cólico complicado.
Tratamiento durante la fase de mantenimiento, dirigido a los siguientes 
dos objetivos:
1. Tratamiento sintomático: tras un control adecuado de los síntomas en la fase aguda, 
debe continuarse con un tratamiento domiciliario analgésico vía oral durante 3-10 días 
(dexketoprofeno 25 mg/8h o diclofenaco 50 mg/8-12 horas o/y paracetamol 1 gr/8h o 
Metamizol 575 mg/8 h).
 Antibioterapia en caso de que existan datos de infección.
 Algunas medidas generales: mantener una correcta hidratación (evitar sobreingesta de 
líquidos en la crisis de dolor agudo); aplicar calor seco local.
2. Tratamiento expulsivo: la eliminación espontánea de los cálculos va a depender de di-
versos factores, pero fundamentalmente de su localización (la tendencia a la eliminación 
espontánea del cálculo suele ser menor en los proximales que en los distales) y de su 
tamaño:
• Menor de 4 mm: expulsadas de forma espontánea hasta en un 80 % de los casos.
• De 5 a 10 mm: su expulsión se ve favorecida por el uso de alfa-bloqueantes (tamsulosina 
0,4 mg/24 h durante 4 semanas). Informar de sus reacciones adversas más frecuentes: 
hipotensión y mareo (ancianos) y eyaculación retrógrada (jóvenes). Además de la tam-
sulosina, también pueden usarse el nifedipino o el tadalafilo, pero la tamsulosina ha 
demostrado cierta superioridad y menores efectos secundarios.
• Mayor de 10 mm: solicitar valoración por Urología para posible intervención.
3. Quimiolisis oral: consiste en la alcalinización del pH urinario en las litiasis de ácido úrico 
para la disolución del cálculo, usando sales de citrato o bicarbonato sódico.