Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus 
Acción de la insulina: 
· Fomenta el crecimiento, retención de sodio, excreción de ac úrico, activación del SNS, termogénesis inducida por alimentos
Concepto 
Desorden metabólico de causas múltiples que se caracteriza por hiperglicemia crónica asociada a alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas que se producen como consecuencia del defecto en la secreción de insulina o de su acción (menor utilización de glucosa) o ambas. 
Hiperglicemia crónica lesiones y disfunción de diferentes órganos.
En los EEUU la diabetes es la causa más frecuente de nefropatía terminal, de amputación no traumática de MMII y ceguera en adultos.
Epidemiologia: 
· Prevalencia mundial de DM año 2013 (grupo etario 20 – 79 años)
Motivo de Ingreso Hospitalario: 
Informe obtenido del sistema de vigilancia epidemiológica de la OMS 
· Complicaciones crónicas (33%)
· Complicaciones agudas (32%)
· Procesos infecciosos (11%)
Clasificación: Tipo 1
· Diabetes autoinmune: marcadores positivos en en 85 a 95% de los casos, AC antiislotes (ICAs), anti GADs (descarboxilasa del ac. Glutámico) y los IA-2 / ICA512 anti tirosinafosfatasa, ZnT. 
· Asociado al HLA.
· Diabetes idiopática: igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores inmunológicos ni con HLA.
Realizar el tamizaje a todo paciente com enfermedade autoinmune:
· Enfermedad tiroidea 
· Anemia perniciosa 
· Enfermedad celíaca
Clasificación – Tipo 2 
· Deficiencia no absoluta de insulina / insulino resistencia, producción excesiva de glucosa hepática, metabolismo anormal de grasas e inflamación sistémica leve. Multigénica, asociado a obesidad y distribución grasa abdominal. 
· No tienen tendencia a la acidosis, los niveles de insulina son normales o elevados, responden al tratamiento con medidas higienicodietéticas o hipoglucemiantes orales. 
· Con el correr de los años requieren dosis de insulina 
Otros tipos especificos de diabetes
· MODY (maturity onset diabetes of the young): defectos genéticos en la función de las células B
· Defectos genéticos en la acción de la insulina 
· Patologías pancreáticas (pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, hemocromatosis)
· Endocrinopatías (Cushing, acromegalia, feocromocitoma) 
· Fármacos: glucocorticoids, antirretrovirales.
Clasificación – Diabetes gestacional 
· Aparece un estado de hiperglicemia por primera vez durante el 2º o 3er trimestre de embarazo. Puede revertir pos parto. 
· Es un estado que aumenta el riesgo de morbimortalidad fetal. 
· El 60 – 70% de las pacientes desarrollaran diabetes en los siguientes 20 años. 
Diagrama de flujo de investigación para diabetes tipo
La glucosa y otros nutrientes regulan la secreción de insulina por la célula B pancreática. (neurotransmisores, péptidos GI) 
La glucosa es trasportada por su trasportador GLUT 1 – 2
Los GIP y los GLP1 son hormonas incretinas que se unen a receptores especificos de las células B aumentando secreción de insulina mediante la producción de AMPc. Suprimen también la secreción de glucagón posprandial, y retraso del vaciamiento gástrico.
Factores de riesgo para DM Tipo 2
Tamizaje 
Se recomienda la utilización de la GPA y de la HbA1c como pruebas de detección em la DM2
· Gran número de individuos son asintomáticos a pesar de reunir criterios de diagnósticos. 
· Puede existir diabetes hasta 10 años antes de su diagnóstico. 
· Un porcentaje de diabéticos tipo 2 presentan complicaciones asociadas a la diabetes al momento del diagnóstico. 
· El tratamiento temprano puede alterar la historia natural de la enfermedad. 
· El diagnóstico de prediabetes dede estimular los esfuerzos para evitar la diabetes. 
Presentación Clínica:
· Asintomáticos (glicemia ≤ 180mg/dl)
· Poliuria por diuresis osmótica 
· Polidipsia 
· Nicturia 
· Visión borrosa 
· Resistencia a la insulina:
· Acantosis nigricans, Acrocordomas / fibromas laxos 
· Pérdida de peso.
Prevención 
· Nutrición (dieta DASH)
· Perdida de peso 7% 
· 150 min de Actividad física semanal: 
Varias sesiones en la semana 
Max 75 min de esfuerzo 
· Ingresar en un programa de prevención.
· Metformina 
· 25 a 60 años 
· IMC 35
· Antecedentes de diabetes gestacional
Incretinas:
Hormonas segregadas por células endócrinas del intestino, actúan en la homeostasis de la glucosa a través de acciones como la propia liberación de insulina dependiente de glucosa, supresión del glucagón pos prandial y retraso del vaciamiento gástrico. Es el llamado efecto incretina, representa el 60% aproximadamente de la liberación de insulina pos ingesta 
GIP: péptido inhibidor del glucagón, se produce en las células K enteroendócrinas del duodeno. 
GLP-1: péptido producido por las células L enteroendócrinas del íleon y colon, es inactivado por el DPP4 lo que la hace de vida media corta. Su mecanismo es similar al del GIP. Activa regiones del SNC de la saciedad. Inhibe apoptosis de células B pancreáticas y promueve su estimulación.
Complicaciones crónicas de la Diabetes mellitus:
Microvasculares:
· Retinopatía 
· Nefropatía 
· Neuropatía 
Macrovasculares:
· Cardiopatia isquémia 
· Arteriopatia periférica
· Enfermedad cerebrovascular 
· Estenosis de arteria renal
· Aneurisma de aorta abdominal 
· Formas mixtas. Pie diabético
Pie Diabético 
· es una infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos, relacionada con alteraciones neurológicas y distintos grados de arteriopatía en las extremidades inferiores 
· La úlcera neuropática o mal perforante plantar es la lesión más característica del pie diabético complicado, agravando el pronóstico. 
Tratamiento 
· Biguanidas 
· Tiazolidinedionas 
· Secretagogos de insulina:
Sulfonilureas 
Análogos de la GLP-1 e inhibidores de la DPP4
· Inhibidores de la SGLT2 
· Otros
Metformina 
· Evita entrada del glicerol en la gluconeogénesis, aumenta NADH, el lactato no entra en la gluconeogénesis. Disminuye la lipolisis, acción sobre el mTOR.
· Inhibe la gluconeogénesis hepática. 
· Primera línea 
· Reduce 1,5% la HbA1C 
· Disminuye el peso
· Bajo riesgo de hipoglicemia 
· Disminución de la incidencia de cáncer de cualquier tipo 
· Beneficio cardioprotector 
· Posología: 500/850/1000mg (max: 2550mg). Ajustar según clearance de creatinina.
· Efectos colaterales: GI, déficit de vit B12, acidosis láctica. 
· Contraindicaciones: TFG <30, riego de hipoxia o hipoperfusión.
Inhibidores de la SGLT2 
· Inhiben los receptores SGLT2 a nivel del túbulo contorneado proximal 
· Disminuye 1% de la HbA1C y disminuye el peso 
· Protección cardiovascular 
Posología: 
· Dapaglifozina: 10mg/ dia 
· Empaglifozina 10mg/dia (max 25mg) 
· Canaglifozina: 100mg/día 
Efectos colaterales: aumento de la incidencia de ITUS y candidiasis vulvovaginal. 
· Cetoacidosis euglucemica 
· Posible aumento de riesgo de cáncer de vejiga 
· Urosepsis, gangrena de Fournier 
Contraindicaciones: DM1, DM2con riesgo de cetosis, TFG reducida 
· Precaución con DMO baja
GLP1
Análogo de las GLP1, resistentes a la degradación de la DPP4
Efecto incretinas: (Disminuye vaciado gástrico, reduce secreción de glucagón, aumenta secreción de insulina) 
efecto Cardioprotector 
Reducción importante de peso (1,5 a 2kg en 4 meses)
Aplicación subcutánea 
Corta acción: exenatide 5 a 19ug c/12hs – lixinatide: 10 a 20ug /día. 
Larga acción: liraglutide: 0,6 mg/d 1 semana, luego 1,2 mg hasta 1,8mg/d
 dulaglutide: 0,75 a 1,5mg/semanal. 
 semaglutide: 0,25 a 0,50mg/semanal. (Presentación oral)
Efectos colaterales. GI, reacción en el sitio de aplicación, asociado a pancreatitis. 
Contraindicaciones: 
TFG<30 (lixinatide – exenatide)
Antecedentes familiares de cáncer de tiroides
IDPP4
· Inhibe la enzima que degrada el GLP1 (no efecto cardioprotector)
· Reduce <1% la HbA1C 
· La linagliptina es ideal en pacientes con fallo renal. 
· Los demás requieren de ajustes con TFG< 45
· La sitagliptina aumenta el riesgo de ICC, pancreatitis, poliartralgias· Sitagliptina: 100mg/d
· Saxagliptina: 5mg/d
· Linagliptina: 50mg/d
Tiazolidinedionas: 
· Mejoran la sensibilidad de la insulina en tejidos periféricos 
· Rosiglitazona 4mg/d(max:8mg) – Pioglitazona 15 a 30mg/d (max:45mg)
· Reduce la HbA1C 1,5%
· No suministrar en IRC 
· Puede aumentar riesgo de hipoglicemia.
· Efecto colateral: hipoglicemia, aumento de peso, edema, cáncer de vejiga, fracturas. 
· Contraindicaciones: DM1, embarazo, ICC. 
Sulfonilureas (Secretagogos)
· Inhiben canales de K dependientes del ATP 
· Reducen 2% la HbA1c 
· Riesgo de hipoglicemia 
· Posología: 
· Glibenclamida: 2,5 mg /d (20mg)
· Glipizida: 2,5mg (30mg) 
· Glimepirida. 1-2mg/d aumentar gradualmente 
· Glicazida. 40 a 80mg/d (160mg) 
· Efectos colaterales: hipoglicemia, efecto deletéreo cardiovascular.