ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

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A n t ic o n c ept iv o s o r a le s c o m bin a d o s
72
En las últimas décadas se ha logrado disminuir progresi­
vamente la cantidad de estrógeno de los preparados y se 
han creado nuevos progestágenos con menor poder andro- 
génico, todo con el fin de disminuir los riesgos y los efectos 
adversos sin perder la eficacia anticonceptiva.
C l a sif ic a c ió n d e l o s e s t r ó g e n o s y 
PROGESTÁGENOS
Estrógenos
A. Estrógenos naturales: B. Estrógenos 
sintéticos
C. No esteroideos
Estradiol Etinilestradiol Dietilestrilbestrol
Estrona Mestranol
Estriol Quinestrol Fitoestrógenos
Estrógenos equinos 
(Equilina, Equilenina, 
Hipulina)
Todos los estrógenos sintéticos derivan del estrano. El 
enantato de estradiol sólo es activo por vía parenteral.
El mestranol (3 metil ester de etinilestradiol) requiere 
desmetilación y bioactivación a nivel hepático para transfor­
marse en etinilestradiol, el cual es el que finalmente actúa.
El etinilestradiol resiste la acción de la 17 b estradiol deshidro- 
genasa (que transforma el estradiol en estrona) a nivel hepático. 
Esto le permite mantener una circulación enterohepática de eli­
minación y absorción lenta con niveles séricos suficientes por 24 
horas. El primer paso hepático se realiza a las 6-8 horas.
El etinilestradiol circula en la sangre unido en un 97% a la 
albúmina y muy poco a la globulina transportadora de hormo­
nas sexuales (SHBG). Finalmente es eliminado por orina bajo las 
formas conjugadas de sulfato y glucoronato de etinilestradiol.
Los efectos de los diferentes preparados progestágenos a 
nivel lipídico y en el metabolismo de los carbohidratos son 
variables dependiendo de la potencia androgénica y/o an- 
tiestrogénica que contenga el progestágeno.
Los gonanos, pero sobre todo el norgestimato, han mostra­
do muy poca o nula actividad androgénica con pocos o ningún 
efecto sobre la presión arterial, la masa corporal, la tolerancia a 
los carbohidratos y el metabolismo de los lípidos (1).
Jaim e Alberto Messa • Rodrigo Cifuentes B.
Desde el punto de vista de coagulación, el levonorgestrel 
presenta menos efectos hipercoagulantes y menos posibilidad 
de desarrollo de fenómenos trombóticos que los anticoncepti­
vos orales con desogestrel y gestodeno. Sin embargo, la asocia­
ción de fenómenos trombóticos con el uso de anticonceptivos 
orales está más relacionada con el componente estrogénico.
La drospirenona es un derivado de la espironolactona. 
Gestágeno con acción antimineralocorticoide y antiandro- 
génica. Los estrógenos estimulan la producción de angio-
Gestágenos
I- Naturales II- Sintéticos.
Progesterona A. Derivados de la 19
norproges terona
1. Nomegestrol
2. Promegesterona
3. Demegestrona
B. Derivados de la 19
nortestosterona
B.l. Estranos B.2. Gonanos
1. Noretindrona 1. Norgestrel
2. Noretisterona 2. Levonorgestrel
3. Etinodiol diacetato 3. Gestodeno
4. Noretinodrel 4. Desogestrel
5. Linestrenol (Etiniles- 5. Norgestimato
trenol)
6. Norgesterona
7. Quingestranol
8. Norgestrienon
C. Derivados de la 17 alfa
hidroxiproges terona
C.l Pregnanos
1. Acetato de medroxiprogesterona
2. Acetato de clormadinona
3. Acetato de ciproterona
4. Acetato de megestrol
5. Caproato de hidroxiprogesterón
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
tensinógeno, sustrato para la elaboración de aldosterona, 
por lo tanto aumentan la retención de sodio y agua. Este 
gestágeno contrarresta esta acción estrogénica.
Respecto a la eficacia anticonceptiva, no se ha demostra­
do que algún gestágeno sea superior al otro.
C l a s i f i c a c i ó n d e l o s a n t i c o n c e p t i v o s 
ORALES COMBINADOS
I. De acuerdo a la variación de la dosis de estrógeno o pro- 
gestágeno durante el ciclo:
1. Monofásicos', son los anticonceptivos más ampliamente 
usados. Siempre contienen la misma dosis de estrógeno 
y progestágeno.
2. Bifásicos: la primera mitad contiene estrógeno y progestá­
geno a bajas dosis, la cual aumenta el gestágeno en la se­
gunda mitad manteniendo constante la dosis estrogénica.
3. Trifásicos: la dosis de gestágeno varía tratando de simu­
lar un ciclo menstrual fisiológico.
4. Estrofásicos (2): el estrógeno se aumenta de la siguiente forma:
a. Día 1 al 5: 20 ugr de etinilestradiol.
b. Día 6 al 12: 30 ugr de etinilestradiol.
c. Día 13 al 21: 35 ugr de etinilestradiol.
5. El gestágeno es constante: 1 mg de acetato de noretindrona.
II. De acuerdo a la cantidad de estrógeno que contenga el 
preparado:
1. M acro dosis: contienen 50 ugr de etinilestradiol.
2. Microdosis: contienen 35 o 30 ugr de etinilestradiol.
3. Dosis muy baja: contienen 20 ugr de etinilestradiol.
4. Dosis ultra baja: contienen 15 ugr de etinilestradiol.
Actualmente los AOC de macrodosis tiene indicación 
en algunas entidades ginecológicas, pero no se recomienda 
usarlas si su único fin es la anticoncepción debido a que van 
a presentar mayores riesgos y efectos adversos que los pre­
parados de dosis más bajas.
Las únicas indicaciones de las macrodosis son:
• Anticoncepción de emergencia.
• En caso de existir interacción medicamentosa que re­
quiera una dosis más alta de estrógeno.
• Cuando no se logra un adecuado control del ciclo con 
bajas dosis.
Los preparados que contienen 50, 35 ,30 y 20 ugr de etini- 
lestradiol se toman durante 21 días consecutivos iniciando 
el primer día del sangrado menstrual. Luego, durante un 
período libre de hormonas ocurrirá el sangrado menstrual 
por deprivación hormonal. El siguiente ciclo se inicia a los 7 
días exactos de haber terminado la caja anterior teniendo o 
no presente la menstruación.
Algunas presentaciones contienen 21 tabletas activas y 7 
placebos. El único fin del placebo es crear una continuidad 
en la toma anticonceptiva.
Los preparados que contienen 15 ugr de etinilestradiol, 
deben tomarse durante 24 días consecutivos debido a que la 
supresión ovárica es marcadamente menor si se tomara du­
rante 21 días consecutivos. Se han observado los folículos en 
ciclos de 24 días continuos y el promedio fue siempre menor 
a 10 mm de diámetro, mientras que si se usara la misma
dosis de 15 ugr durante 21 días, el diámetro de los folículos 
fue de 15 a 16 mm, ovulando algunos de ellos y disminuyen­
do la eficacia anticonceptiva. El sangrado por deprivación 
hormonal usando dosis de 15 ugr de etinilestradiol ocurriría 
durante el intervalo libre de hormonas hasta los 3 primeros 
días del siguiente ciclo.
M e c a n is m o d e a c c ió n d e l o s 
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
1. Inhibición de la ovulación: como su nombre lo dice, son ano- 
vulatorios. Este es el principal mecanismo. El estrógeno 
inhibe la liberación de FSH, por lo tanto no existe reclu­
tamiento folicular ni crecimiento adecuado de los folícu­
los. El estrógeno y el gestágeno bloquean el pico de LH 
impidiendo la ovulación. La inhibición de la ovulación 
se observa predominantemente con el uso de macrodo­
sis estrogénicas. Con el uso de microdosis, especialmente 
dosis muy bajas o dosis ultrabajas, la inhibición total de 
la ovulación puede no presentarse en todas las pacientes; 
pero a pesar de esto, la eficacia anticonceptiva de este 
tipo de preparados no se ve afectada por la acción de los 
demás mecanismos anticonceptivos (3).
2. Cambio en el moco cervical: debido a cambios en la con­
centración de ácido siálico. Acción debida al progestá­
geno. Al cambiar, el moco cervical se hace impenetrable 
a los espermatozoides.
3. Asincronía endometrial: formación de un endometrio atró- 
fico y hostil que impide la implantación del blastocisto.
4. A lteración en la maduración y capacidad fertilizan te del 
óvulo (figura 1).
El principal mecanismo de acción de los AOC es la in­
hibición de la actividad ovárica. Los diferentes métodos 
hormonales anticonceptivos muestran grados variables de 
inhibición de la actividad ovárica mostrando el siguiente 
orden de mayor a menor grado de inhibición de la ovula­
ción: AOC de macrodosis, AOC de microdosis, inyectables 
gestágenos de depósito, implantes subdérmicos,pídoras de 
sólo progestágeno.
Figura 1. Mecanismo de acción de los anticonceptivos orales 
combinados.
504 PARTE IV
7 2 / ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
La inhibición en la ovulación aisladamente no marca la 
eficacia anticonceptiva de cualquier método anticonceptivo, 
debido a que cada método tiene diferentes mecanismos de 
acción que lo hacen menos o más eficaz.
R ie s g o s y b e n e f ic io s d e l o s 
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
Es importante conocer los riesgos y beneficios para una 
adecuada y segura formulación, sin embargo, en una mujer 
sana, los beneficios superan ampliamente los riesgos con el 
uso de AOC. Solamente con evitar el embarazo y sus com­
plicaciones, se superan todos los riesgos juntos, debido a 
que el embarazo mismo es una condición donde aparecen 
riesgos similares a los observados con el uso de AOC, pero 
incrementados en mayor medida.
R ie s g o s 
1. Trom boem bolism o venoso
Los AOC por acción de los estrógenos aumentan los factores 
dependientes de vitamina K (V VIH IX X), aumentan la agrega- 
bilidad plaquetaria, aumentan la viscosidad plasmática y dismi­
nuyen la antitrombina III. Por lo tanto tienen cierta acción trom- 
bogénica. El riesgo es mayor durante el primer año de uso.
Sin embargo, en una mujer saludable y sin factores de 
riesgo, generalmente el uso de AOC no produce desequili­
brio del sistema de coagulación que implique riesgo.
Con las microdosis actuales, se ha observado un incre­
mento de trombosis venosa con un RR de 2,8, diferente al 
RR de 8,3 que se observaba con las dosis iguales o mayores 
a 50 ugr de etinilestradiol.
Fumar incrementa de una manera considerable el riesgo 
de tromboembolismo mientras se usa AOC, observándose 
un riesgo proporcionalmente mayor respecto a la dosis de 
estrógeno que se use en el preparado (4).
Aunque la asociación entre AOC y trombosis venosa es 
principalmente debida al estrógeno, se comprobó que los 
AOC con desogestrel o gestodeno como progestágeno, pre­
sentan un riesgo mayor de trombosis venosa comparado 
con aquellos AOC de primera generación que tienen levon­
orgestrel como progestágeno, presentándose un incremento 
del riesgo relativo en 1,5 para tombosis venosa cuando se 
usaban progestágenos tipo desogestrel o gestodeno (RR:
1,5) (5). En octubre de 1995, el Comité del Reino Unido para 
la seguridad del uso de medicinas envió una carta a todas 
las usuarias de AOC con desogestrel o gestodeno que termi­
naran con su ciclo en curso o estuvieran dispuestas a aceptar 
un incremento en el riesgo de trombosis venosa, información 
que debe ser manejada de manera muy prudente debido a 
que la aparición de trombosis venosa en usuarias de AOC 
es un evento relativamente raro, mientras que la desprotec­
ción de embarazos no deseados conlleva a muchos riesgos. 
Además hay que tener en cuenta que debido al mayor efecto 
androgénico de los gestágenos de segunda generación com­
parado con los de tercera generación, teóricamente existi­
rían otros riesgos adicionales que se presentarían en menor 
medida con los gestágenos de tercera generación como es el 
caso de los eventos isquémicos coronarios (6).
Está contraindicado el uso de AOC en mujeres con déficit 
de antitrombina III o resistencia a la proteína C activada por 
el aumento en el riesgo de trombosis. La resistencia a la pro­
teína C activada es causada por una mutación en el factor V 
de Leiden. El riesgo relativo para trombosis venosa con este 
desorden genético es de 8 para heterocigotos y de 100 para 
homocigotos. Esta alteración puede presentarse relativa­
mente frecuente en la población caucásica entre un 3 a 7%.
Por lo tanto, se recomienda solamente cuando la paciente 
tiene familiares en primer grado con antecedentes de trombosis 
venosa, realizar un estudio previo de la coagulación de manera 
específica para descartar defectos congénitos de antitrombina
III, proteínas C y S, y resistencia a la proteína C activada.
No es justificado realizar pruebas de coagulación de ruti­
na a todas las mujeres que van a usar AOC debido a la muy 
baja incidencia de trombosis venosa en las usuarias (4-5 x 
100.000), lo que acarrearía un excesivo incremento en el cos­
to de prevención y el aumento en el número de embarazos 
no deseados con sus complicaciones debido a que todas las 
pacientes no podrían realizarse este tipo de tamizaje.
En pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípi- 
dos no se recomienda el uso de AOC por la asociación con 
fenómenos trombóticos. Tampoco es recomendable usar 
AOC en anemias hemolíticas por el estado elevado de hi­
percoagulabilidad que también incrementaría los fenóme­
nos trombóticos.
Otras condiciones que deben ser tenidas en cuenta al usar 
AOC son ciertas neoplasias y la inmovilidad prolongada 
después de trauma o cirugía.
2. Accidente cerebrovascular isquém ico (ACV)
Sólo se aumenta el riesgo de ACV con el uso de AOC en 
mujeres fumadoras o hipertensas. El riesgo es mayor con 
dosis altas (50 ugr) de etinilestradiol. No se ha observado un 
incremento del riesgo en mujeres sanas no fumadoras con 
dosis menores a 50 ugr de etinilestradiol.
Pacientes con migraña tienen más posibilidad de presen­
tar ACV con el uso de AOC (RR: 6,6), en este caso estaría 
recomendado el uso de píldoras de solo progestágeno. Es 
importante aclarar que el 90% de las cefaleas son de origen 
no vascular, por eso es importante hacer el diagnóstico dife­
rencial, debido a que las cefaleas no migrañosas no contra­
indican el uso de AOC. No existen diferencias en el riesgo 
de ACV con AOC de segunda y tercera generación.
3 . Isquem ia coronaria
El riesgo de infarto agudo de miocardio sólo está limitado a 
aquellas mujeres de edad avanzada, fumadoras o con facto­
res de riesgo para eventos coronarios como hipertensión arte­
rial. Se ha observado un riesgo relativo de 1,7 entre usuarias 
y no usuarias de AOC con respecto a isquemia coronaria. Sin 
embargo, en una mujer sin factores de riesgo, este incremento 
no tiene impacto frente a los beneficios de los AOC, incluso, si 
a la usuaria previamente se le determina presión arterial nor­
mal, no fuma y no es diabética, algunos autores consideran 
que el uso de AOC no aumenta el riego de eventos coronarios 
sin importar la dosis o la edad de la paciente.
Los primeros gestágenos que se crearon tenían un impac­
to negativo en el balance lipídico incrementando las LDL y 
disminuyendo las LDL, sin embargo con los getágenos mo-
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GINECOLOGÍA 505
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
demos de tercera generación, no se observan cambios sig­
nificativos en el metabolismo lipídico; incluso gestágenos 
como la clormadinona y el desogestrel pueden tener efectos 
benéficos sobre los lípidos sumados al efecto benéfico ya co­
nocido de los estrógenos.
4 . Hipertensión arterial
Los AOC antiguos, debido a las altas dosis que manejaban, 
elevaban la presión sistólica en un promedio de 5 a 7 mmHg. 
Actualmente las microdosis tienen un mínimo impacto sobre 
la presión arterial. Sin embargo, si la paciente es hipertensa y 
además es fumadora o tiene lesión de órgano blanco secun­
dario a la hipertensión, cualquier AOC se encuentra comple­
tamente contraindicado. Mientras la paciente sea normoten- 
sa, no existe ningún riesgo adicional con el uso de AOC.
El uso de AOC que contengan drosperinona, el cual, por 
ser un derivado de la espironolactona, puede disminuir li­
geramente la presión arterial.
5. Alteración de los carbohidratos
Los AOC antiguos se asociaban con un pobre control de glu­
cosa y lípidos, sin embargo este fenómeno no se observa con 
el uso de los nuevos AOC.
La insulina-resistencia es más acentuada con el uso de 
gestágenos de segunda generación que con aquellos de 
tercera generación.
En una mujer con un metabolismo de los carbohidratos 
normal, no se evidencian alteraciones con el uso de AOC.
El uso de AOC no aumenta la incidencia de diabetes ges­
tacional, diabetes tipo II o intolerancia a los carbohidratos.6. Litiasis biliar
Los AOC pueden considerarse litogénicos por doble meca­
nismo: un aumento en la concentración del colesterol en el 
líquido biliar debido a los estrógenos y una disminución en 
la motilidad de la vesícula biliar debido al progestágeno.
Sólo se ha observado un ligero incremento del riesgo duran­
te su primer año de uso, pero no se ha demostrado que el ries­
go aumente cuando se continúa por largos años. Entre menos 
dosis de estrógeno tenga el preparado, menos será el riesgo.
7. Cáncer de mam a
A diferencia de lo que ocurre en el endometrio con el uso 
de AOC, la progesterona no ejerce un efecto antiestrogénico 
en la mama, pudiendo incluso mostrar un efecto sinérgico 
proliferativo con los estrógenos.
En 1996 The Colaborative Group on Hormonal Factor in 
Breast Cancer evaluó 53.297 mujeres con cáncer mamario y 
100.239 controles, encontrando un riesgo relativo de 1.24 de 
cáncer mamario en usuarias de AOC. Al descontinuar los 
AOC, el RR disminuye a 1,16 entre el primer año y los 4 años 
siguientes de su suspensión y luego disminuye a 1,07 entre 
los 5 y los 9 años siguientes. Finalmente este riesgo desapa­
rece a los 10 años de haber suspendido los AOC.
No existe una relación específica entre el riesgo de cáncer de 
mama y el tiempo de uso de AOC, por lo que el riesgo relativo 
llega al máximo durante su uso o después de usarlos. Debido 
a esto se sugiere que los AOC no iniciarían nuevos tumores 
malignos de seno, pero podrían promover el desarrollo de un 
carcinoma presente al momento del inicio de la toma.
Los efectos que tienen los AOC sobre la mama son idénti­
cos en mujeres con o sin historia familiar de cáncer de seno, 
por lo que el antecedente familiar de cáncer de mama no 
tiene relevancia al momento de formular los AOC.
Los AOC de bajas dosis no han demostrado aumentar el 
riego en la aparición de cáncer de mama.
8. Cáncer de cérvix
Con el uso de AOC, se ha observado un aumento en la 
relación entre el epitelio glandular y el escamoso, favore­
ciendo la hiperplasia polipoidea del epitelio monoestrati- 
ficado, además experimentalmente se ha observado que el 
estrógeno podría incrementar la transcriptasa de proteínas 
transformadoras de la cepa 16 del papiloma virus. El riesgo 
relativo que se ha observado aumenta con los años de uso 
observándose un RR: 1,37 a los 4 años; RR: 1,60 a los 8 años 
y RR: 1,77 a los 12 años de uso continuo.
Hay que tener en cuenta que las mujeres que usan AOC 
tienden a realizarse un mayor control ginecológico inclu­
yendo citologías vaginales, lo que conllevaría en este gru­
po de mujeres a una detección más precoz de la entidad, 
además del aumento en la actividad sexual en las usuarias 
debido a la eliminación al temor al embarazo, lo que conlle­
varía a un mayor riesgo de infección por papiloma virus y 
finalmente existe una tendencia a utilizar menos el condón 
en las usuarias de AOC.
9. Cervicitis
Si bien el uso de AOC protege de enfermedad pélvica infla­
matoria o infección del tracto genital superior al bloquear el 
moco cervical y hacerlo más impenetrable, no lo hace con la 
infección cervical. Incluso el estrógeno puede ocasionar más 
ectropión aumentando el riesgo de cervicitis. Se ha observado 
un aumento en 70% del riesgo para infección por gonococo y 
50% de aumento en el riesgo para infección por clamidia.
B e n e f ic io s 
1. Prevención de las com plicaciones del embarazo
Es tal vez el beneficio más importante y el objetivo primario 
de la anticoncepción. Solamente con evitar todas las com­
plicaciones derivadas del embarazo y el aborto, se superan 
ampliamente todos los riesgos anteriormente descritos.
2. Em barazo ectópico
Con el uso de AOC, es rara la presencia de embarazo ectó­
pico. La protección se debe principalmente al efecto anovu- 
latorio que impediría toda forma de fecundación, además, 
los AOC disminuyen la incidencia de EPI, la cual por daño 
tubario estaría asociada a embarazo ectópico. El riesgo rela­
tivo de embarazo ectópico usando AOC es de 0,1.
3 . Dism enorrea
Al menos 50% de todas las mujeres presentan dismenorrea 
en algún momento de su vida, y para el 10% de ellas, la sin­
tomatología es tan severa que interfiere con su vida diaria.
La disminución de la dismenorrea con el uso de AOC se 
debe a dos mecanismos: una disminución en la producción 
de prostaglandinas y una menor proliferación endometrial,
506 PARTE IV
7 2 / ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
T
por lo que el útero se contrae en menor medida para ex­
pulsar el sangrado menstrual. El uso de AOC disminuye la 
aparición de dismenorrea en un 50% y disminuye la seve­
ridad de la sintomatología, sin embargo, se deben realizar 
más estudios con las dosis modernas ultrabajas (7, 8), aun­
que parecen tener la misma eficacia. Los AOC son más efi­
caces que las píldoras de sólo progestágeno para disminuir 
los síntomas relacionados con dismenorrea.
4 . Ovulación dolorosa o m ittelschm erz
Cuando la mujer ovula, puede existir escaso sangrado en la 
superficie del ovario que irrita en cierta mediada el perito­
neo circundante. Los AOC inhiben la ovulación y desapare­
cen los síntomas de este fenómeno.
5. Síndrom e prem enstrual
Los AOC mejoran los síntomas premenstruales como irrita­
bilidad, fatiga, cefalea, etc.
6. Irregularidad m enstrual
Con el uso de AOC, los ciclos se hacen más regulares lo­
grando tener un autocontrol del sangrado menstrual. Es po­
sible adelantar o atrasar el sangrado menstrual a voluntad, 
continuando sin descanso con la caja siguiente (por ejemplo 
en caso de viaje, etc.).
El gestodeno ha demostrado tener un mejor control del 
ciclo con menor incidencia de manchado intermenstrual 
que el norgestimato o el desogestrel.
7. Enferm edad pélvica inflamatoria (EPI)
Los AOC protegen de EPI por tres mecanismos:
• Formación de un moco más espeso por acción de los 
progestágenos, que impiden la entrada de patógenos.
• Menos flujo menstrual por tendencia a la atrofia del 
endometrio debido al efecto del progestágeno, por lo 
tanto menos menstruación retrógrada.
• Una menor respuesta inflamatoria inducida por los esteroides.
Se ha observado un RR de 0,5 de padecer EPI con el uso 
de AOC. Además de disminuir el riesgo, disminuye la seve­
ridad en caso de presentarse la enfermedad.
Con el uso de AOC se ha observado que protege de la 
EPI por clamidia, sin embargo, se ha observado que el ries­
go cervicitis por clamidia puede aumentar hasta 2 veces por 
los cambios ocasionados por los estrógenos en el cuello que 
inducen ectropión y mayor extensión de la zona de transfor­
mación hacia el exocérvix facilitando la infección. Por esta 
misma razón, también se ha observado un incremento en la 
infección por HPV. Por lo tanto, los AOC no protegen de in­
fecciones localizadas en el cérvix, pero contrario a esto prote­
gen de infecciones localizadas en el tracto superior (EPI). El 
efecto protector contra la EPI no se mantiene tras suspender 
el uso de AOC. El uso de AOC no protege contra infecciones 
por herpes o sífilis. Tampoco los AOC protegen de HIV.
8. Q uistes funcionales de ovario
Todos los AOC suprimen la actividad folicular disminuyen­
do la aparición de quistes funcionales de ovario. Dosis de 
20 ugr o 15 ugr de etinilestradiol suprimirían la actividad
folicular protegiendo menos que preparados con dosis ma­
yores, por lo tanto, la máxima protección se observaría con 
las macrodosis.
El uso de AOC disminuye el riesgo de aparición de quis­
tes del cuerpo lúteo en un 78% y disminuye el riesgo de 
quistes foliculares en 49%. También los AOC protegen en 
gran medida de endometriomas ováricos, sobre todo aque­
llas que usaron AOC durante 2 años o más (9).
9. Tumores m am arios benignos
Los AOC protegen en un 25% contra la enfermedad mama­
ria benigna, principalmente la aparición de fibrosis quística 
y fibroadenomas mamarios. Entre más potente sea el pro­
gestágeno, más protección de patología mamaria benigna 
se presenta sobre todo con aquellos derivados de la 19-nor- 
testosterona.
10. M iomatosis uterina
Usuarias que han utilizado los AOC por más de 10 años, 
presentaron una disminución de la posibilidad de desarro­
llar miomatosis uterina en una tercera parte comparado con 
aquellas mujeres que nunca habían usado AOC.
Los AOC de microdosis han demostrado disminuir la in­
cidencia de miomatosis uterina en un 17% (RR: 0,83).
11. Cáncer de ovario
Cuanto más ovule una mujer, más probabilidad tiene de de­
sarrollar cáncer de ovario. El embarazo, la lactancia y el uso 
de AOC inhiben temporalmente la ovulación disminuyen­
do el riesgo de cáncer ovárico.
Se ha demostrado con la ovulación un aumento del riesgo 
en la mutación del gen p53, responsable de la mitad de los 
cánceres de ovario. Normalmente, cuando una mujer ovula, se 
forma un defecto de continuidad en la pared ovárica el cual es 
reparado por la proliferación de las células epiteliales. El gen 
p53 detiene esta proliferación, pero cuando ocurre una muta­
ción en el gen, las células continúan proliferando volviéndose 
cancerosas. 10% de todos los cánceres de ovario pueden ser 
atribuidos a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.
La protección contra cáncer de ovario es directamente pro­
porcional al tiempo de uso de AOC y esta protección persiste 
durante un período de 10 años luego de suspenderlos.
Es necesario 3 años de uso continuo para observar una 
protección significativa. El riesgo relativo para cáncer de 
ovario en usuarias de AOC es 0,7 a los 4 años de uso; 0,4 
entre 5 y 11 años de uso y 0,2 a los 12 o más años de uso 
continuo (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo de cáncer de ovario con el uso de AOC.
Tiempo de uso Riesgo Relativo
1-4 años 0,7
5-11 años 0,4
12 o más años 0,2
Se encontró que aquellas mujeres que tenían antecedentes 
familiares de cáncer de ovario y habían empleado AOC du­
rante 10 años, el riesgo de padecer la enfermedad se reducía 
al mismo nivel de aquellas mujeres con antecedentes fami­
GINECOLOGÍA 507
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
liares negativos para cáncer de ovario y que nunca habían 
utilizado AOC. También se evidenció en este trabajo que el 
uso de AOC durante 5 años reducía el riesgo de cáncer de 
ovario en las nulíparas al nivel de las multíparas que nunca 
habían usado AOC.
El beneficio de prevención del cáncer de ovario con el uso 
de AOC se presenta principalmente con los tumores epite­
liales.
12. Cáncer de endom etrio
Sólo 1 año de uso de AOC logra reducir el riesgo, mante­
niéndose su efecto protector por 15 años. El riesgo de cáncer 
de endometrio es cada vez menor a medida que se prolon­
gue el uso de AOC de la siguiente manera: con un año de 
uso, se reduce el riesgo en 23% (RR: 0,77); con 2 años, se 
reduce 38% (RR: 0,62); con cuatro años, se reduce 51% (RR:
0,49); a los 8 años, 64% (RR: 0,36) y a los 12 años, 70% (RR:
0,30) (tabla 2).
Tabla 2. Riesgo de cáncer de endometrio con el uso de AOC.
Tiempo de uso Riesgo Relativo
1 año 0,77
2 años 0,62
4 años 0,49
8 años 0,36
12 años 0,30
13. Cáncer colorrectal
Algunos autores han encontrado una reducción de 18 a 40% 
en el riesgo de cáncer de colon y recto con el uso de AOC. La 
explicación sería debido a la reducción de la concentración 
de ácidos biliares en el colon.
14. Balance mineral óseo positivo
AOC con dosis de 50, 35 y 30 ugr de etinilestradiol tienen 
un balance positivo en el hueso disminuyendo la resorción 
ósea y evitando la aparición de osteoporosis.
Cuando se utiliza AOC en mujeres en edad reproductiva 
se promueve la consecución de una masa ósea pico más alta, 
ofreciendo una protección en la aparición de osteoporosis 
cuando la mujer se encuentre en el futuro en el climaterio.
El uso de AOC por más de 3 años en mujeres perimeno- 
páusicas demostró una prevención del 6% de la masa ósea, 
observándose a los 18 meses de uso una disminución en la ex­
creción urinaria de hidroxiprolina, disminución de los niveles
séricos de osteocalcina y aumento de la masa ósea. Si compa­
ramos el estrógeno de los AOC, encontramos que estos tienen 
de 4 a 10 veces la dosis equipotente del estrógeno utilizado 
en la terapia de reemplazo hormonal (0.625 mg de estrógenos 
equinos), debido al grupo etinil en el estrógeno del los AOC, 
el cual permite una circulación enterohepática que mantiene 
niveles más altos de estrógeno en la circulación.
Dosis de 20 o 15 ugr de etinilestradiol han demostrado 
que tienen un efecto neutro, por lo tanto no modifican el 
contenido mineral en el hueso.
15. Anemia ferropénica
El uso de AOC al disminuir la cantidad de sangrado con 
cada menstruación, previene la aparición de anemia. El 
sangrado menstrual se disminuye aproximadamente en un 
50% con el uso de AOC.
16. Acné
La manifestación del acné con el uso de AOC es completamen­
te variable dependiendo del tipo de gestégeno que contenga el 
preparado y de su poder androgénico o antiandrogénico.
Mientras el levonorgestrel tiene una relativa actividad 
androgénica que pudiera empeorar el acné considerándose 
esto más bien como un efecto adverso, el norgestimato, el 
gestodeno y el desogestrel tendrían un efecto antiandrogé­
nico al aumentar la globulina transportadora de hormonas 
sexuales (SHBG) y disminuir la aparición del acné, conside­
rándose esto como un beneficio.
Los preparados cuyo progestágeno es claramente antian- 
drogénico como la ciproterona y la clormadinona mejoran 
ostensiblemente la aparición de acné.
E f e c t o s a d v e r s o s d e l o s a n t ic o n c e p t iv o s 
ORALES COMBINADOS
Debido al componente hormonal de los AOC pueden produ­
cirse algunos síntomas semejantes a los observados en la mujer 
embarazada (10). Estos síntomas adversos se pueden contra­
rrestar en cierta medida tomando el AOC antes de acostarse.
Pueden presentarse hasta en un 25% de las usuarias du­
rante el primer ciclo, pero estos efectos adversos disminu­
yen a un 5% al 3er ciclo de uso continuo.
Los efectos adversos observados con el uso de AOC pue­
den ser debidos al componente estrogénico o al componente 
gestágeno (tabla 3).
Respecto al estrógeno, los efectos adversos son propor­
cionales a la dosis que contenga el preparado.
Tabla 3. Efectos adversos de los anticonceptivos orales combinados.
Por exceso Por defecto
De estrógenos De progestágeno De estrógeno De progestágeno
Nauseas Aumento del apetito Amenorrea Manchado días 10 a 21 del ciclo
Vómito Depresión Manchado días 1 a 9 del ciclo
Edema Fatiga Síntomas vasomotores
Cefalea Acné Nerviosismo
Hipermenorrea Hirsütismo
Exantema
508 PARTE IV
7 2 / ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
T
Respecto al gestágeno, los efectos adversos son muy va­
riables dependiendo del tipo de preparado y de su poder 
androgénico que posea. Todos los progestágenos mantie­
nen cierta "m emoria androgénica", o sea cierta afinidad a 
receptores androgénicos. Los gestágenos de 2o y 3o genera­
ción tienen muy poca afinidad androgénica, por lo que los 
efectos adversos son nulos o significativamente menores.
1. Aum ento de peso
Debido a una respuesta anabólica de los gestágenos, por lo 
que se acumula tejido graso y no se presenta aumento de 
peso por retención hídrica. Entre más efecto androgénico 
tenga el progestágeno, más posibilidad tiene de incrementar 
el peso corporal. Con los nuevos AOC, no se ha demostrado 
un incremento significativo en el peso, al igual que con el 
uso de los parches transdérmicos (10).
2. N áuseas
Son directamente relacionadas al estrógeno. Mejora al reem­
plazar por un AOC con una dosis de estrógeno menor.
3 . Acné
Es la dermatosis más frecuente llegando a afectar al 80% de 
la población en algún momento de la vida. Las manifesta­
ciones en la piel con el uso de AOC dependen del grado de 
actividad androgénica que tenga el progestágeno.
Los estrógenos en la piel desem peñan un papel 
opuesto a los andrógenos dism inuyendo el tam año de 
las glándulas sebáceas y la producción de sebo, por lo 
que m ejoran la sintom atología.
Con los progestágenos de primera generación se obser­
van manifestaciones androgénicas que conducena la forma­
ción de acné, sin embargo, con los nuevos AOC con proges­
tágenos de 2o y 3o generación, no se presenta acné, incluso 
pueden mostrar mejoría clínica con su uso.
Los nuevos AOC que contienen progestágenos de 2o y 3o 
generación mejoran el acné por los siguientes mecanismos:
• Disminuyen la secreción de andrógenos ováricos y 
adrenales.
• Aumentan la SHBG, la cual liga más andrógenos circu­
lantes y deja menos testosterona libre circulando.
• Disminuyen la 5 reductasa, enzima que transforma 
en la piel la testosterona en dehidrotestosterona. Esta 
última es la que actúa sobre la glándula sebácea aumen­
tando la producción de sebo.
• El gestágeno compite con la testosterona por los sitios de unión
La drospirenona por tener efectos antiandrogénicos, tam­
bién ha demostrado ser beneficiosa en la paciente con acné.
4 . M anchado interm enstrual o spotting
Generalmente se presenta solamente en los primeros ciclos y es 
debido a un aumento en la fragilidad capilar del endometrio se­
cundario a la pseudodecidualización que inducen los AOC (1).
A más baja dosis de estrógeno en el preparado, hay ma­
yor probabilidad de presentarse manchado intermenstrual.
Los manchados intermenstruales suelen ser más frecuen­
tes en mujeres con antecedente de sangrados irregulares 
previo al inicio de AOC.
Generalmente el manchado intermenstrual desaparece con 
el uso continuo, por lo que no requiere un tratamiento adi­
cional aparte de aconsejar adecuadamente a la paciente, sin 
embargo, siempre hay que descartar que no se trate de una 
toma irregular con olvidos, una interacción medicamentosa 
que disminuya los niveles de estrógeno circulante o que haya 
presentado vómito y/o diarrea. Algunos autores también 
han asociado este sangrado con la infección por clamidia.
El spotting es más frecuente en mujeres fumadoras por 
el estado hipoestrogénico que conlleva fumar. No se ha de­
mostrado que el peso o la edad influyan en el manchado.
El manchado intermenstrual es común en los primeros 
tres meses de uso de AOC, por lo que no se debe animar a 
suspender el método, pero si el sangrado persiste, debemos 
evaluarlo de la siguiente manera: cuando se presenta san­
grado escaso en los primeros 10 días del ciclo y el sangrado 
en la semana sin píldora es poco o ausente, lo más probable 
es que se trata de un déficit en el aporte estrogénico, por lo 
que se debe aumentar la dosis de estrógeno. Si el manchado 
se presenta después del día 10 del ciclo, lo más probable es 
que se trate de un déficit en el aporte gestágeno, por lo que 
se debe cambiar la progestina a una de mayor potencia para 
así corregir el problema.
El uso de AOC trifásicos no m ostró m enor incidencia 
de manchado interm enstrual comparado con los AOC 
monofásicos (11).
5. Sangrado irregular
Al comienzo pueden presentarse cambios en el endometrio 
con el uso de AOC debido a fenómenos de proliferación y 
maduración irregular que pueden ocasionar metrorragia. 
Sin embargo, con el uso continuo, el endometrio tiende a la 
atrofia que en ocasiones puede llevar a amenorrea.
Este fenómeno se observa en mayor medida con el uso 
progestágenos potentes como es en el caso de los anticon­
ceptivos inyectables.
6. Amenorrea
Es más frecuente con bajas dosis de estrógenos debido a que 
el contenido estrogénico no tiene el poder suficiente para 
proliferar adecuadamente el endometrio, predominando la 
atrofia que inducen los progestágenos.
Se observa amenorrea en 0,8% con AOC que contienen 
20 ugr de etinilestradiol y en 7% en usuarias de 15 ugr de 
estinilestradiol. La solución al problema pude ser incremen­
tando la dosis de estrógeno del AOC.
7. Cefalea
Se encuentra relacionada a la cantidad de estrógeno presen­
te en el preparado siendo poco frecuente con dosis bajas. Si 
se desarrolla una migraña durante el uso de AOC, deben 
suspenderse inmediatamente, sobre todo si ésta se encuen­
tra asociada con síntomas neurológicos focales.
8. Cloasm a
Debido a los estrógenos. El cloasma era mucho más fre­
cuente con las preparaciones antiguas que contenían altos 
niveles de estrógenos. Con los nuevos anticonceptivos con 
bajas dosis de estrógeno, es muy poco frecuente la apari­
ción de este fenómeno.
GINECOLOGÍA 509
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Una vez se suspende los AOC, no se produce regresión 
de las áreas hiperpigmentadas. Evitar la exposición repetida 
al sol disminuye la frecuencia de cloasma.
9. Hipersensibilidad mam aria
Entre menos dosis de estrógeno contenga el preparado, me­
nores serán los síntomas mamarios. Con el uso de la drospire- 
nona como gestágeno, debido al efecto antimineralocorticoide 
del componente, por ser un derivado de la espironolactona, 
mejoran los síntomas de tensión mamaria al contrarrestar la 
retención de líquidos inducida por los estrógenos.
10. Depresión
Se ha sugerido que los AOC pueden inducir un déficit de 
piridoxina (vitamina 136) e interferir con la síntesis de trip- 
tófano. Si durante el curso del uso de AOC se presenta una 
severa depresión, se aconseja suspender los anovulatorios. 
El uso concomitante de AOC con fluoxetina no interfiere 
con la eficacia del primero (12).
11. Libido
Pueden presentarse cambios muy variables que van de au­
mento o disminución de la libido. El hecho que desaparezca 
el temor a un embarazo puede aumentar la libido. Los gona­
nos pueden disminuir la testosterona sérica disminuyendo 
levemente la libido.
C r i t e r i o s d e e le g ib i lid a d p a r a u s o d e 
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS. OMS (13) 
Categoría 1: No hay restricciones para el uso del método
• Desde la menarca hasta los 40 años: luego de los 40 años 
existen mayores posibilidades de riesgo cardiovascular, 
sin embargo, si no existen riesgos, los AOC pueden ser 
usados incluso en la menopausia.
• Nulíparas.
• Después de 3 semanas posparto sin lactancia: Nunca 
dar AOC antes de las 3 semanas posparto debido a que 
estado fisiológico de hipercoagulabilidad aún no se ha 
normalizado.
• Inmediatamente pos aborto de I o y 2° trimestre (Incluye 
aborto séptico): si el aborto va acompañado de altera­
ciones en la coagulación, no se debe usar AOC.
• Antecedente de embarazo ectópico: AOC, en realidad 
protegen de un futuro embarazo ectópico.
• Historia de cirugía pélvica.
• Cirugía menor.
• Várices de miembros inferiores: el síndrome varicoso 
no aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda o 
tromboembolismo pulmonar.
• Cefalea no migrañosa.
• Epilepsia: la enfermedad como tal no contraindica el 
uso de AOC, sin embargo, hay que tener en cuenta la 
asociación con anticonvulsivantes que puedan afectar 
el uso de AOC.
• Ciclos irregulares, prolongados o abundantes: incluso 
los AOC pueden ser una opción terapéutica.
• Endometriosis: los AOC pueden aliviar la sintomatología.
• Tumores benignos o quistes de ovario.
• Dismenorrea: los AOC pueden aliviar la sintomatología.
• Enfermedad trofoblástica benigna y maligna.
• Ectropión cervical.
• Enfermedad benigna de seno.
• Historia familiar de cáncer de seno.
• Cáncer de endometrio.
• Cáncer de ovario.
• M iom atosis uterina con o sin d istorsión de la cavi­
dad uterina: Los AOC no causan aum ento en el ta­
m año de los miomas.
• A ntecedente de EPI o EPI reciente con o sin em ba­
razo posterior.
• Antecedente de ETS o ETS reciente incluyendo cervici­
tis purulenta.
• HIV/SIDA.
• Tuberculosis pélvica y extra pélvica: el pronóstico de 
la tuberculosis no es afectado por el uso de AOC, sin 
embargo, hay que tener en cuenta la asociación con fár­
macos que puedan afectar el uso de AOC.
• Malaria.
• Historia de diabetes gestacional.
• Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
• Antecedente de hepatitis con función hepática actual normal.
• Talasemia.
• Anemia ferropénica: los AOC al disminuir el volumen de san­
gre menstrual, pueden incluso mejorar el estado de anemia.
• Artritis reumatoidea: algunos autores incluso aseguran que 
el uso de AOC pueden mejorar la evolución de esta entidad.
C ateg o ría 2: la s v e n ta ja s del m é to d o su p eran 
lo s r ie sg o s te ó rico s o p ro b ad o s. P u ed e u s a rse co n 
c ie rto s cu id ad o s
• Mayor de 40 años.
• Luego de 6 meses posparto con lactancia.
• Fumadora menor de 35 años.
• Obesidad (Más de 30 kg/m2 IMC).
• Antecedente de trastorno hipertensivo asociado al em­
barazo con control reciente de presión arterial normal.
• Historia familiar de trombosis venosa profunda o trom­
boembolismo pulmonar: Debe evaluarse previamente 
en caso de sospechar algún trastorno hereditario.
• Cirugía mayor sin inmovilización prolongada.
• Tromboflebitis superficial.
• Enfermedad valvular no complicada.
• Cefalea no migrañosa que aparece con el uso de AOC.
• Migraña sin síntomas neurológicos focales en mujeres 
menores de 35 años.
• Neoplasia intraepitelial cervical.
• Cáncer de cérvix.
• Masa en seno sin diagnóstico.
• Diabetes dependiente o no de insulina sin enfermedad 
vascular o complicaciones.
• Enfermedad de vesícula biliar asintomática.
• Enfermedad de vesícula biliar tratada con colecistectomía.
• Historia de colestasis durante el embarazo: el antece­
dente no restringe el uso de AOC, sin embargo debe vi­
gilarse que no aparezca fenómenos colestáticos durante 
el uso de AOC debido a que se presenta una mayor pro­
babilidad de presentarlos.
• Anemia de células falciformes.
510 PARTE IV
7 2 / ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
T
Categoría 3 : los riesgos usando el método son 
mayores que los beneficios. S e recomienda no 
utilizarlo
• Lactancia entre 6 semanas y 6 meses posparto: debido a 
disminución en la cantidad de leche materna y disminu­
ción en la duración de la lactancia con el uso de AOC.
• Primeras 3 semanas posparto.
• Fumadora mayor de 35 años (menos de 15 cigarrillos diarios).
• Antecedente de hipertensión arterial (incluyendo trastor­
nos hipertensivos durante el embarazo) cuando el estado 
actual de presión arterial no puede ser evaluado.
• Hipertensión arterial (140-159/90-99 mmHg).
• Hiperlipidemia.
• Aparición de migraña sin síntomas neurológicos foca­
les durante el uso de AOC en mujer menor de 35 años.
• Antecedente de migraña sin síntomas neurológicos fo­
cales en mujer mayor de 35 años.
• Historia de cáncer de seno sin evidencia de recurrencia 
por 5 años.
• Enfermedad de vesícula biliar sintomática reciente o 
médicamente tratada.
• Historia de colestasis secundaria al uso de AOC.
• Cirrosis compensada.
• Drogas que interactúen con los AOC: Rifampicina, gri- 
seofulvina, carbamacepina, barbitúricos, primidona.
Categoría 4 : nunca debe utilizase el m étodo por 
presentar riesgos inaceptablem ente elevados
• Lactancia a menos de 6 semanas posparto: no sólo los 
AOC afectan la lactancia, además aumentan el riesgo de 
trombosis posparto.
• Fumadora mayor de 35 años (Más de 15 cigarrillos diarios).
• Hipertensión arterial (160/100 mmHg o más).
• Hipertensión arterial con enfermedad vascular asociada.
• Historia de trombosis venosa profunda o tromboembo­
lismo pulmonar.
• Cirugía mayor con inmovilidad prolongada: debido al 
riesgo elevado de trombosis: en caso de realizarse una 
cirugía mayor con inmovilidad, procurar suspender los 
AOC 2 semanas antes de la fecha de la intervención.
• Enfermedad actual con elevado riesgo de tromboembo­
lismo: parálisis cerebral, fractura de médula, poliomie­
litis, lupus eritematoso sistémico y distrofia muscular.
• Historia de enfermedad coronaria.
• Historia de accidente cerebrovascular.
• Enfermedad valvular cardíaca complicada (hiperten­
sión pulmonar, fibrilación atrial o historia de endocar­
ditis bacteriana).
• Aparición de migraña sin síntomas neurológicos durante 
el uso de AOC focales en mujeres mayores de 35 años.
• M igraña con síntom as neurológicos focales a cual­
quier edad.
• Cáncer de seno reciente.
• Diabetes con enfermedad vascular (nefropatía, retinopatía 
o neuropatía) o diabetes de más de 20 años de duración.
• Hepatitis viral activa.
• Cirrosis descompensada.
• Hepatoma (maligno) o adenoma hepático (benigno): 
Los AOC causan crecimiento de estos tumores llevando 
incluso a ruptura y sangrado de los mismos.
R ecom endaciones para el u so de
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
Inicio corriente
• Inicio durante los primeros 5 días desde el inicio de la mens­
truación: no necesita abstinencia o protección adicional.
• Inicio después de los primeros 5 días del inicio de la mens­
truación: necesita abstinencia sexual o protección adicio­
nal contra embarazo por 7 días.
• Si se encuentra en amenorrea: estar razonablemente segu­
ro que no está en embarazo e iniciar AOC absteniéndose 
de relaciones sexuales o utilizando protección adicional 
por 7 días (13,14).
Inicio posparto
• Si está lactando: no usar AOC.
• Menos de 3 semanas posparto: no usar AOC
• Más de 6 meses posparto aun en amenorrea: estar razona­
blemente seguro que no se encuentra en embarazo e 
iniciar AOC absteniéndose de relaciones sexuales o uti­
lizando protección adicional por 7 días.
• Más de 6 meses posparto con retomo de las menstruaciones: 
si empieza durante los primeros 5 días desde el inicio 
de la menstruación no necesita abstinencia o protección 
adicional, pero si lo hace después de los primeros 5 días 
del inicio de la menstruación necesita abstinencia sexual 
o protección adicional contra embarazo por 7 días (14).
Después del parto, el estado de hipercoagulabilidad no 
desaparece hasta haber transcurrido 3 semanas. Por esto 
nunca deben darse AOC en este período.
Al iniciar los AOC los primeros 5 días de la menstrua­
ción, se logra una adecuada inhibición de la ovulación en 
ese ciclo; pero luego de 5 días de haber iniciado el sangrado 
menstrual, los AOC no pueden ser suficientes para inhibir 
la ovulación en ese ciclo debido a que el folículo puede ha­
ber alcanzado un estado avanzado de desarrollo, por lo que 
debe utilizarse protección adicional.
C ambio de m étodo
• Uso de anticonceptivos orales antes del cambio: si el método 
anterior lo ha utilizado correcta y consistentemente y 
se está razonablemente segura que no se encuentra en 
embarazo puede iniciarlo inmediatamente. No necesita 
abstinencia sexual o protección adicional. No hay razón 
para esperar la siguiente menstruación.
• Uso de anticonceptivos inyectables antes del cambio: iniciar los 
AOC el día que le correspondería la siguiente inyección. 
No necesita abstinencia sexual o protección adicional.
• Uso de dispositivo intrauterino antes del cambio: iniciar in­
mediatamente los AOC dejando el dispositivo intrau­
terino en su lugar hasta la siguiente menstruación para 
ser retirado (14).
Cuando se decide cam biar una AOC por otro AOC de 
menor dosis estrógenica, debe advertirse la posibilidad 
de presentarse un escaso sangrado interm enstrual duran­
te el primer ciclo.
GINECOLOGÍA 511
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Los AOC se pueden iniciar inmediatamente posterior a 
un aborto, teniendo presente que la ovulación ha retornado 
en % partes de las mujeres a las 6 semanas.
O lvidos
• Atraso en iniciar el siguiente ciclo por 2 o más días: iniciar 
los AOC tan pronto se acuerde. Necesita abstinencia 
sexual o protección adicional contra embarazo por 7 
días. Considerar uso de anticoncepción de emergencia.
• Olvido de 1 píldora (días 1 a 21): tom ar la píldora olvi­
dada tan pronto se acuerde y la siguiente en el hora­
rio habitual (2 píldoras al día). No necesita abstinen­
cia sexual o protección adicional.
• Olvido de 2 a 4 píldoras (días 1 a 7): tomar la píldora olvi­
dada tan pronto se acuerde y la siguiente en el horario 
habitual (2 píldoras al día). Descartar las píldoras so­
brantes. Necesita abstinencia sexual o protección adi­
cional contra embarazo por 7 días. Considerar uso de 
anticoncepción de emergencia.
• Olvido de 2 a i píldoras (días 8 a 14): tomar la píldora olvi­
dada tan pronto se acuerde y la siguiente en el horario ha­
bitual (2 píldoras al día). Descartar las píldoras sobrantes. 
No necesita abstinencia sexual o protecciónadicional.
• Olvido de 2 a 4 píldoras (días 15 a 21): tomar la píldora ol­
vidada tan pronto se acuerde y la siguiente en el horario 
habitual (2 píldoras al día). Descartar las píldoras sobran­
tes. Continuar tomando diariamente 1 píldora en el hora­
rio habitual hasta terminar el envase para continuar (sin 
descanso) con el envase siguiente. No necesita abstinencia 
sexual o protección adicional. Advertir que no presentará 
sangrado menstrual hasta finalizar el siguiente ciclo.
• Olvido de 5 o más píldoras consecutivas (días 1 a 21): tomar 
la píldora olvidada tan pronto se acuerde y la siguiente 
en el horario habitual (2 píldoras al día). Descartar las 
píldoras sobrantes. Continuar tomando diariamente 1 
píldora en el horario habitual hasta terminar el envase 
para continuar (sin descanso) con el envase siguiente. 
Necesita abstinencia sexual o protección adicional con­
tra embarazo por 7 días. Considerar uso de anticoncep­
ción de emergencia (14). Se debe advertir que la mens­
truación no aparecerá en la fecha habitual y que sólo se 
presentará al finalizar el segundo envase.
Se considera que 7 días de uso continuo de AOC son su­
ficientes para suprimir confiablemente una ovulación. Es por 
esto que existe un mayor riesgo de embarazo cuando se olvi­
dan las píldoras al inicio envase, permitiendo un desarrollo fo­
licular (días 1 a 7). Cuando el olvido ocurre los días 8 a 14, los 
AOC previamente han inhibido el desarrollo del folículo con 
una probabilidad muy baja de ovulación y embarazo (14).
Las adolescentes tienden a presentar más fallas en el mé­
todo por olvido en la toma, es por esto que puede conside­
rarse una mejor opción el uso de inyectables combinados.
V ómito o diarrea
• Vómito a menos de 2 horas de haber tomado la píldora: tomar 
otra píldora inmediatamente. Se recomienda uso de an- 
tihemético 15 minutos antes.
• Vómito severo o diarrea por más de 24 horas: seguir proce­
dimiento para píldoras olvidadas (14).
Se ha propuesto la adm inistración de A O C por vía 
vaginal, encontrándose significativam ente m enores 
efectos adversos (15).
A m e n o r r e a p o s p í l d o r a
Aumentar la dosis de estrógeno. La amenorrea pospíldora 
se debe a un endometrio atrófico por poco efecto estrogé­
nico. Aumentar la dosis por ejemplo de 20 ugr a 35 ugr de 
etinilestradiol puede corregir el problema.
I n t e r a c c io n e s m e d ic a m e n t o s a s c o n e l u s o 
DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
Pueden presentarse las siguientes interacciones:
1. Inducción enzimática a nivel hepático de los AOC: debido a 
medicamentos que inducen la actividad de la cP450 en­
cargada de la hidroxilación en posición 2 del etinilestra­
diol favoreciendo así su eliminación y disminuyendo la 
eficacia anticonceptiva. La inducción enzimática puede 
persistir hasta 2 semanas después de retirar el fármaco 
inductor. No usar AOC con los siguientes fármacos:
• Rifampicina
• Griseofulvina
• Fenitoína
• Fenobarbital
• Primidona
• Butobarbital
• Carbamazepina
• Oxcarbazepina
• Rifabutina
• Troglitazona
• Etosuximida
• Metilfenobarbital
• Felbamato
• Topir amato.
Tener precaución si aparece manchado intermenstrual 
con los siguientes fármacos:
• Diazepam
• Clordiazepóxido
• Clorpromacina.
El m anchado interm enstrual indicaría una disminu­
ción del nivel estrogénico y una dism inución en la efica­
cia anticonceptiva.
Nota: La epilepsia como tal no contraindica el uso de 
AOC debido a que éstos no empeoran el estado de la en­
fermedad, sin embargo, hay que tener cuidado con el uso 
de AOC debido a la interacción medicamentosa, sobre todo 
aquellos preparados de dosis inferiores a 50 ugr.
2. Inhibición enzimática a nivel hepático de los AOC: medica­
mentos que inhiben la cP450 conllevando a aumento en la 
toxicidad de los AOC y a mayores efectos secundarios:
512 PARTE IV
7 2 / ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
• Vacunas BCG e influenza
• Sulfafenazol
• Fenotiazinas
• IMAO
• Metilfenidato
• Metandrotenolona
• Isoniazida
• Hidrocortisona
• Disulfiramo
• Cimetidina
• Cloranfenicol
• Alopurinol
• Triacetioleandomicina.
3. Disminución en la absorción de los AOC: aumentar la do­
sis de AOC no soluciona el problema. Si el uso del otro 
fármaco es transitorio, deben instaurarse medidas de 
protección adicional o abstenerse sexualmente mientras 
dure el tratamiento. Al disminuirse la flora bacteriana, 
se disminuyen las bacterias que hidrolizan los glucora- 
matos disminuyendo la reabsorción del esteroide que 
mantiene la circulación entero hepática. Por lo tanto la 
eficacia del AOC se va a ver disminuida.
• Antibióticos derivados de la penicilina
• Tetraciclinas
• Cloramfenicol
• Neomicina
• Nitrofurantoína.
4 Disminución en la eficacia de otros fármacos: si es posible, 
se debe aumentar la dosis del otro fármaco.
• Analgésicos como el paracetamol, antipirina, amino- 
pirina y fenacetina
• Antidiabéticos
• Anticoagulantes
• Acido aminocaproico.
5. Inhibición del metabolismo hepático de otros fármacos: 
se debe disminuir la ingesta de otros fármacos como:
• Cafeína
• Teofilina
• Amitriptilina
• Imipramina
• Etanol.
C onsideraciones adicionales de lo s 
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS 
Teratogenicidad
No se ha reportado incremento de m alform aciones con­
génitas en madres que accidentalm ente ingirieron AOC 
durante el com ienzo de la gestación o en aquéllas con fa­
lla en el m étodo y continuidad en la toma por desconoci­
m iento de un em barazo precoz.
Fertilidad
El uso de AOC no de ha asociado con la aparición de in­
fertilidad posterior, sin importar el tiempo de uso. Luego 
de suspender los AOC, la fertilidad retorna rápidamente o 
durante un breve período de 2 a 3 meses.
No existe ninguna razón para realizar "meses de descan­
so" durante el uso de AOC, debido a que no representan nin­
gún beneficio para la salud o la fertilidad. Un estudio reveló 
que las mujeres que tomaban "meses de descanso" durante 
la toma de AOC, un 25% quedó en embarazo involuntario.
Predisposición a patologías
El uso de AOC de bajas dosis no se encuentra contraindicado 
en la mujer mayor de 35 años, sin patología concomitante y no 
fumadora, siendo un método de planificación efectivo, segu­
ro y generalmente bien tolerado (16). Hay que tener en cuenta 
que en la mujer, alrededor de los 50 años, la posibilidad de 
embarazo ya se encuentra marcadamente disminuida por el 
climaterio y la persistencia de ciclos anovulatorios, aunque 
puede presentarse un embarazo no deseado. Es por eso que 
en la mujer que ha transcurrido un año o más desde la me­
nopausia, no necesita anticoncepción adicional. Sin embargo, 
como no puede establecerse esto en la mujer que toma AOC 
debido a que seguirá presentando sangrados por deprivación 
hormonal, se recomienda suspender los AOC por un mes y 
determinar los niveles de FSH basales. El uso de AOC no pre­
dispone al desarrollo de hipertensión arterial posterior.
La asociación entre el uso de AOC e infarto de miocardio, 
se observaba con los antiguos gestágenos que causaban un 
efecto adverso a nivel lipídico, aumentando la formación 
de ateroma. Actualmente con los gestágenos de tercera ge­
neración se obtiene un efecto neutro respecto a los lípidos, 
predominando el efecto estrogénico, que bien se sabe es fa­
vorable respecto a los lípidos por incrementar las HDL y 
disminuir las LDL. En conclusión, el riesgo relativo de infar­
to de miocardio en usuarias sanas no fumadoras de AOC es 
de 0,2, lo que tendría un efecto cardioprotector.
En m ujeres m ayores de 35 años no se contraindica el 
uso de AOC de bajas dosis, sin embargo, se recom ienda 
utilizar los gestágenos neutros m etabólicamente como el 
norgestimato, desogestrel y gestodeno asociado a dosis 
de 20 ó 15 ugr de etinilestradiol.
Los AOC no se encuentran contraindicados en pacientes 
con antecedente de epilepsia, sin embargo, hay que tener en 
cuenta la interacción medicamentosa con los anticonvulsi- 
vantes. En caso de utilizarse medicamentos anticonvulsivos 
como carbamacepina, fenobarbital, primidonay topiramato, 
algunos autores recomiendan incrementar la dosis de AOC 
a 50 ugr. (Uso de macrodosis). Otros medicamentos como el 
ácido valproico, felbamato, gabapentina, vigabatrina, zonisa- 
mida y lamotriquina se ha demostrado que no interfieren con 
la eficacia de los AOC. En casos donde las crisis convulsivas 
se presentan asociadas a la menstruación, se recomienda usar 
anticonceptivos inyectables de sólo progestégeno (acetato de 
medroxiprogesterona) en dosis más frecuentes para lograr 
amenorrea y disminuir la frecuencia de las crisis.
No se recomienda el uso de AOC en síndrome de Dubin 
Jonson y síndrome de Rotor, antecedente de deterioro de 
otoesclerosis durante el embarazo, problemas oculares de 
origen vascular, porfiria e historia de herpes gravídico.
Un estudio demostró en monos que al administrarles pro­
gesterona se aumentaba la susceptibilidad a la infección por 
VIS (virus semejante al HIV en humanos) sin embargo, no 
existen actualmente estudios que comprueben un aumento 
en la infección por HIV en humanos. Lo que es seguro es 
que los AOC no protegen de la infección por HIV ni de en­
fermedades de transmisión sexual (10).
GINECOLOGÍA 513
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NÜEVAS EVIDENCIAS
T
Nuevas form as de adm inistración
Se ha propuesto el uso de AOC de bajas dosis por 2 ciclos 
consecutivos (42 días) sin tomar píldoras activas durante 7 
días en los cuales se presentaría el sangrado menstrual cada 
2 meses con el objeto de disminuir el número de días sin 
sangrado y los síntomas menstruales. Esto puede ser una 
buena opción en pacientes con endometriosis acompañado 
de dismenorreas severas, cefalea asociada con la menstrua­
ción, hipermenorrea y síndrome premenstrual (17). Hay es­
tudios incluso donde han utilizado AOC con etinilestradiol 
y desogestrel durante 2 años consecutivos, con el objetivo 
de reducir el dolor en la dismenorrea severa asociada a en­
dometriosis que no cede con el uso de AOC de manera cícli­
ca, obteniendo un resultado satisfactorio (18,19).
La FDA aprobó un preparado llamado comercialmente 
SeasonaleR, el cual contiene 30 ugr de etinilestradiol y 150 
ugr de levonorgestrel para ser tomado durante 84 días con­
secutivos con un período sin anticonceptivo de 7 días. En 
resumen, la mujer sólo tendría 4 menstruaciones al año (en 
lugar de 13). Hasta el momento no se han encontrado efectos 
adversos adicionales con esta forma de prescripción, como 
tampoco se ha afectado la eficacia anticonceptiva (20).
Para la administración de anticonceptivos por vía vaginal 
se han utilizado los preparados que normalmente se utili­
zan por vía oral, incluyendo microdosis de 30 ugr de etini­
lestradiol. Los estudios han revelado que la administración 
por esta vía no disminuye la eficacia anticonceptiva, y sí de 
manera considerable los efectos adversos.
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514 PARTE IV