art4

Vista previa del material en texto

INFECCION URINARIA
Dr. Rodolfo Hernández Gómez*
El término de infección urinaria se utiliza para describir una pa-
tología del tracto urinario superior y/o Inferior que tienen en común Bac-
teriuria. Hay que hacer mención que ésta es una enfermedad en la cual
el diagnóstico preciso se hace mediante la Identificación de las bacterias
en la orina, con un uroculUvo tomado con técnica aséptica adecuada.
El riesgo de iIÚección urinaria para la mujer es del 30/0 y para el
hombre es del 1%. Es Importante tener presente que el SO°¡ó de las bac-
terlurias sintomáticas y el 800.4> de las aslntomáUcas tendrán una o más
recaídas.
Dependiendo de la edad del paciente y del número de infecciones
del tracto urinario que haya tenido. así variará la posibilidad de encon-
trar alteraciones radiológicas, que en el caso de las mujeres. la anorma-
lidad más frecuente es el reflujo vesicoureteral y en el caso de los hom-
bres será de naturaleza obstructlva. Se ha estimado que infección uri-
narta asociada a uropatía obstructlva es de 1-2% en mujeres y de 5-10°¡ó
en hombres.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Demostración de la bacteria a través del sedimento urinarto y del
urocultivo.
*Pediatra Ncfrólogo-Coordinador Cátedra Pediatría
17
Existen tres técnicas para la obtención de la orina para uroculU-
Va.
UROCULTIVO CON TECNICA DEL CHORRO INTERMEDIO: Previo
a lavado meticuloso de los genitales con agua y jabón se le pide al pa-
ciente que inicie la micción. obteniendo la muestra de orina alrededor de
la mitad de la micción. en un frasco estértl. sin tocar la piel de los al-
rededores.
CATETERIZACION VESICAL: Previo lavado meticuloso de los ge-
nitales. se introduce en la vejiga una sonda a través de la cual se extra-
e la muestra de orina. de preferencia directamente al tubo estéril que se
enviará al laboratorio. Este es un procedimiento que se utiliza en per-
sonas que no tienen micción espontánea.
PUNCION VESICAL: Posterior a lavado con agua y Jabón y de la
aplicación de lodo al 2% en el área suprapúbica. a un centímetro sobre
el hueso público. se introduce en fonna perpendicular. sobre la linea me-
dia. con un movimiento de estocada. una aguja 22 larga. Esta es una
técnica que se utiliza usuabnente sólo en menores de 2 años de edad.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
UROCULTIVO CON TECNICA DEL CHORRO INTERMEDIO. Se re-
quieren dos uroculUvos consecutivos positivos por la misma bacteria y con
u1ás de 100.000 U.F.C. Con un solo urocultivo se tiene un 200Á> de fal-
sos positivos. Con dos urocultivos la confiabilidad en el diagnóstico es
del 95% •
CATETERIZACION VESICAL: Se requiere de un solo uroculUvo po-
sitivo con más de 100.000 U.F.C. Existe actualmente la tendencia de con-
siderar positivo si existen más de 10.000 U.F.C.. con esta técnica. en un
paciente que esté sintomático.
PUNCION VESICAL: Se requiere un solo uroculUvo positivo con cual-
quier número de U.F.C.
18
Para que los métodos anteriores sean confiables. se requiere la siem-
bra inmediata de la muestra o su conseIVación en hielo. A una tempe-
ratura de 0-4ºC el conteo de bacterias no cambia por 48 horas.
Los uroculUvos tomados con Bolsa de Recolección Urinaria tienen
hasta un 6Q01Ó de falsos positivos, por lo que este método diagnóstico no
debería emplearse.
Existen varias clasificaciones de la infección urinaria:
DE ACUERDO AL MANEJO:
a) Primo iIÚección urinaria.
b) Resistente al tratamiento:
- Mala selección del antibiótico
- Dos bacterias simultáneas.
- Azotemia.
- Litiasis.
e) Recurrente:
- Recaída: misma cepa de la misma bacteria.
- Re-irúección: diferente cepa o diferente bacteria.
DE ACUERDO A LA ALTERACION ASOCIADA:
a) No complicada: sin alteración radiológica.
b) Complicada: con alteración radiológica:
- Hombres: Hidrofrenosis, válvulas uretrales posteriores.
- Mujeres: Reflujo veslcoureteraI. ureterocele.
DE ACUERDO A LA LOCALIZACION:
a) Infección urinaria baja (Cistitis): concentración urinaria nonnal,
anticuerpos en sangre negativos, bacterias en orina recubiertas
con anticuerpos negativos, titulos bajos de proteína e reactiva,
DHL5 (0-12 mU/rnl).
b) Infección urinaria alta (pielonefrtUs): concentración urinarla anor-
mal (menos de 750 mosrn/L después de un ayuno de 12 horas.
Este defecto de la médula renal se mantiene por 8 a 12 sema-
nas).: anticuerpos en sangre positivos. presencia de bacterias re-
cubiertas por anticuerpos en orina. titulas altos de proteína e re-
activa. DHL5 elevada (6-600 mU/ml).
19
ETIOLOGIA%
_~
BACTERIA NEONATOS MUJERES HOMBRES
1 mes-IOaños / 10-16 a. 1m/la. la-I6a.
E.Coli 75 83 60 85 33
Klebslella 11 1 O 2 2
Proleu8 O 3 O 5 33
Slaphy]ococcus 1 1 30 O 12
FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCION URINARIA
SEXO: EDAD
1 mes
2-6 meses
7-12 meses
2-3 años
4-11 años
RELACION MUJER / HOMBRE
0,4
1,5
4.0
10,0
9,0
Largo uretra
Estenosis meatal
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Uropatía obstructlva
Reflujo vesico-ureteral
Respuesta inmune del paciente
INVESTIGACION RADIOLOGICA
Es importante efectuar una valoración morfológica de las vías uri-
narias en los casos que lo ameriten. Estos estudios permiten identificar
factores predisponentes de las infecciones urinarias, como son la uropa-
tía obstructiva y el reflujo veslcoureteral, permiten valorar el contorno de
la silueta renal y controlar si su crecimiento es nonnal.
Los estudios más usados son el Ultrasonido Renal, el pielograma
intravenoso y la ctstograiIa rntcclonal. La valoración inicial de los pacien-
tes debe incluir un ultrasonido y una cistografia. En caso de que exis-
20
ta alguna alteración sonográflca. es recomendable efectuar un pielogra-
ma intravenoso.
INDICACIONES PARA DICHO ESTUDIO (Pacientes con rlesgo de
alteraciÓn radiológica):
a) Primo iIÚección urinaria en niñas menores de 4 afias
b) Primo 1IÚecc1ón urinaria en hombres de cualquier edad
e) Infecciones recurrentes
d) Todos los pacientes con bacteTlurta descubiertos en un examen
de rutina
el Pacientes con resistencia al tratamIento
f) Todo paciente con falla para progresar
g) Todo paciente con masa palpable abdominal
h) Todo paciente con alteración de la función renal
INDICACIONES PARA REPETIR LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS:
a) IIÚecciones recurrentes sin evidencia de obstrucción: cada 6 me-
ses en el primer año de vida y cada 2 a 3 años en niños mayo-
res.
b) Pacientes con reflujo vesicoureteral cada año hasta que la alte-
ración se haya corregido.
e) En los casos tributarios al tratamiento quirúrgico: 2-3 meses des-
pués del proced1m1ento y luego al año.
CUADRO CLINICO:
Los síntomas varian de acuerdo a la edad de los pacientes. En los
primeros tres meses de vida. la clínica es la núsma de una irúección se-
vera. con fiebre. deca1m1ento. cianosis. convulsiones. El Dr. Ginsburg y
Col. han encontrado una incidencia de septIcemia en el 300Á> de los ne-
onatos. en el 21% entre el 1-2 mes de vida. en el 14% entre 2-3 meses.
en aquellos pacientes que tenían infección urinaria. Es recomendable in-
ternar a los pacientes menores de 3 meses que tengan una iJÚección uri-
narla. efectuar hemoculUvo. L.C.R (si la clínica lo amerita) y cubrir con
ampiciUna y un aminoglucósido.
En los niños mayores y adolescentes. la clínica es más sugestiva
de patología del tracto urtnarlo: fiebre. enuresis. disurta. polaquiurta. do-
lor suprapúblico y hematuria macroscópica.
21
REFLUJO VESICOURETERAL:
Es una alteración en la cual la orina que se encuentra en la ve-
Jiga asciende por uno o ambos ureteros. Este trastorno puede ser secun-
dario a la misma infección urinaria o puede ser primario debido a una
alteración en la inserción del uréter en la vejiga. ya sea por implantación
anómala o por tener un trayecto submucoso lntravesical muy corto.
De acuerdo a los reportes internacionales. la incidencia reportada
es la siguiente:
Niñas menores de 1 año: 45%
Niñas de 1 a 3 años: 300A>
Nifias de 3 a 4 años: 16%
Nifias de 5-12 años: 1~
Adolescentes y adultas: 5%
El reporte del Estudio Internacional sobre reflUjo vesicoureteral de
1981 concluye:
a) La frecuencia de reflujo vesicoureteral es Inversamentepropor-
cional a la edad de los pacientes.
b) Prevalencia: 0,5% de los niños asintomátícos
e) Prevalencia familiar: 8-26% (hennanos)
d) El reflujo vesicoureteral es 3,4 veces más frecuente en la raza
blanca que en la negra.
e) Hay evidencia de que en ausencia de infección urinaria el reflu-
jo puede seguir en fonna segura por muchos años.
f) Para que se desarrollen cicatrices renales se necesita: reflujo ve-
sicoureteral más infección urtnaria más reflujo lntrarenal.
g) El reflujo desaparece con tratamiento médico en el 85% de los
casos que tienen uréter de calibre nonnal y en un 41% de los
que tienen uréter dllatado.
22
GRADOS DE REFLUJO
(Estudio Internacional de R V.V.)
I 11 III IV v
G 1: Llena sólo el tercio distal del uréter
G 11: Llena el uréter y la pelvis. pero no los dilata
G III: Llena a ambos. dilata el uréter pero la pelvis es nonnal
G IV: Dilata el uréter. dilata la pelvis renal. pero conserva las impresio-
nes papilares.
G v: Dilata el uréter. dilata la pelvis renal. invierte los cálices y puede
tener reflujo tntrarena1.
Uno de los problemas más frecuentes en el manejo de la infección
urinaria es la recurrencia. problema que nos hace utilizar un gran nú-
mero de antibióticos en un mismo paciente.
El Dr. McCraken en 1984 reporta la siguiente recurrencia en re-
lación con los episodios de infección urinaria:
Primera infección: 300/0
Segunda infección: 6QO/o
Tres o más infecciones: 75°/0
El Dr. Kunin en 1984 reporta también la recurrencla de las infec-
ciones urinarias en relación al período libre de infección:
Primer año: 50°A>
Segundo año: 27%
Tercer año: l8°A>
Cuarto año: 5%
23
Con rIesgo de Altera-
ción RadiológIca
Investigar:
Uretritis
Prostatitis
VulvovaglniUs
Cervlcltis
SOSPECHA DE INFECCION URINARIA
!
HISTORIA - EXAMEN FISICO
!
UROCULTIVO
[E1EGATIVOi~·----~I---~-{POSITIVO I
J-
Antibiótico terapia
/ Educaciór general
Revalorar Urocultivo control
antibióticos 2-4 días de Tx
1POSillVO1/ L~I NEGATNO I
¡
UroculUvo de control
7º día post Tx.
¡-------~I~J-
Sin riesgo de Altera-
ctón Radiológica
IReí. a Urólogo I
Uropatía obstrucUva
Reflejo U-U(IU-U)(III?)
Vejiga neurogénica
!
[Ref. a NefróiQgOJ
con
antibióti-
cos
¡--------------1 J.
Rx. Nomal IRx. AnonnaJ1 !Seguimiento en
J . ~ L<20nsuIta extem~__
¡--- L.-_! _J
Sin recu- Recurren-
---------------
rrencia cm! !
J.
J,
Repetir Rx en caso necesario y/o Ref. a Nefrólogo
J. Cicatrices
,----------, r-----------, RefleJo U-U(I-II-III)
U rocultl- Profilaxis J.
vos de ru-
tina
24
SEGUIMlENTO DE LOS PACIENTES:
Los reportes anteriores justifican el diagnóstico, tratamIento y se-
guimiento correctos de los pacientes. La valoración postertor se basa en
los uroculUvos seriados y no exámenes generales de orina. ya que el 500/0
de las recurrencias tienen examen de orina sin piuria.
UROCULTIVOS RECOMENDADOS:
Pretratam1ento. aJ 2-4 días de tratamiento. bJ 7 días después de ter-
minar el medicamento y luego el cada 2-3 meses por un periodo de 2 años
libres de infección. Este esquema es para aquellos casos que tengan bue-
na respuesta.
En los pacIentes que no respondan. se inIciará otro antibiótico y
se harán los controles de acuerdo al esquema anterior.
REFERENCIA DE PACIENTES:
Se debe enviar al especialista los siguientes casos:
a) Infecciones recurrentes
b) Reflujo vesicoureteral
e) Uropatía obstructiva
d) Falla para progresar
e) Vejiga neurogénlca
TERAPIA CONVENCIONAL DE LA INFECCION URINARIA:
Droga
.. --.~._-----
Dosis
rng/Kg/dia
Dosis/día Duración Vía
Gantrtsin
Trtmetoprin/
sulfa
Cefalex1na
Amoxictlina
Nitrofurantoina
Ac. Nalidíxico
100 4 7-10 días Oral
6
30 2 7 -10 dias lO
50 4 7-10 días
30 3 7-10 días lO
5 4 7-10 días lO
60 3-4 7-10 días ..
25
Para casos especiales. con resistencia al tratamiento convencional (si el
antJbJograma no sugiere otro antibiótico):
Gentamicina
Am1k1n
Mg/Kg/día
5
15
Dosis/día
2
2
Duración
7 días
7 días
Vía
Lm.
Lm.
INDICACIONES PARA PROFILAXIS:
Reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias recurrentes.
N ltrofurantoina
Trimetoprin-sulfa
Ac. Nalldíxico
2 rng/Kg
20 rng/Kg
20 mg/Kg
Hora sueño
Hora sueño
Hora sueño
v.o.
V.O.
V.O.
LECTURA RECOMENDADA:
l} Stfckler O.B. Urinary tract infec-
lion in ehlldren. Postgrad Med.
66: 159. 1979
2) Sidor T.A.: Resnfck M.1. Urlnary
tmet tnfeeUon in ehildren. Pedlatr. Clfn.
North Am. 30:323, 1983
3) Report of the Intemational Rcfiux
Study Cornmiltee Pcdiatics 67: 392, 198 I.
4) Me Craeken, G.: Recurrente uri-
nary trad infeettons In ehildrcn. Ped InfDis.
3(3) sup1: 26, 1984.
5) Ginsburg Ch, Me Craeken G. U-
rtnary lract infecUons in young infants. Pe-
diatrtcs 69:409. 1982.
6) Ogra L, Faden H. Urtnary trad tn-
fecHons in ehildhood: An update. Je. Pediatr.
106: 1023, 1985.
7) Wimberg J. Urinary traet tnfec-
Hons In 1nfants and ehlldren. In Chcster
M, Edelman, Jr. (ed) Pediatrie Kidney Oise-
ase. Vol. Il; 1123. 1978.
26