Micosis endémicas

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Micosis Sistémicas o endémicas (Resumen María Isabel Guardián) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La mayoría de estos hongos tiene 
una patogénesis similar y es que se 
trasmite por aerosoles, llegan a los 
pulmones, producen infección 
pulmonar, dependiendo del huésped 
puede la infección quedarse 
localizada o diseminarse a todo el 
sistema reticuloendotelial. 
Recordar, que hay una fase micelial 
y otra levaduriforme, esto es 
importante porque el cambio de 
micelio a levadura cuando infecta al 
huésped es lo que le permite evadir 
los PMN y diseminarse por todo el 
sistema reticuloendotelial. 
Recordar que si la persona está 
excavando o llega a un gallinero y 
empieza a remover el guano o están 
construyendo y hay un terremoto se 
sacuden esas hifas que expulsan 
microconidias, fragmentos de hifas 
que aerolizan, llegan a los pulmones 
por inhalación, son fagocitadas por el 
PMN, pasa a su forma levaduriforme 
y de allí migra a los linfonodos 
locales y ocurre la diseminación 
hematógena sembrándose en todo el 
sistema reticuloendotelial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La severidad de la presentación clínica depende de la virulencia, es un hongo bastante virulento y 
tener en cuenta que estas micosis endémicas pueden afectar incluso personas sanas, dependiendo 
del tamaño del inoculo que entre más exposición exista más riesgo de la enfermedad sea diseminada 
o que no se pueda controlar. 
Todos los pacientes mencionados arriba con inmunosupresión pueden tener formas diseminadas de 
la enfermedad. 
 
 
} 
 
 
 
En esta presentación la persona se infecta y logra controlar la enfermedad, la única 
manifestación de que ocurrió una infección por Histoplasma es la prueba de 
histoplasmina positiva como señal de que el paciente tuvo infección en algún momento. 
Es decir, del 90-95 % de personas que se infectan con Histoplasma no desarrolla 
enfermedad, sobre todo, si es inmunocompetente. Las lesiones calcificadas son 
también un recuerdo de que el paciente tuvo infección y formo un granuloma, pero logro 
controlar la enfermedad y ese granuloma se calcifico. 
 
 
 
Las tres presentaciones de 
la enfermedad pueden ser 
subclínica, compromiso 
pulmonar agudo o crónica 
y las formas diseminadas 
de la enfermedad. 
Asintomática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Que tanto compromiso pulmonar o la 
severidad de los síntomas depende del 
inoculo, entre más inoculo más riesgo 
de manifestaciones pulmonares. 
En las manifestaciones 
extrapulmonares se ve sobre todo el 
dolor articular. 
Luego de que los síntomas se 
resuelvan puede quedar la prueba de 
histoplasmina positiva, un 
histoplasmoma que es una lesión 
calcificada que se presenta con fibrosis 
mediastinal. 
Esto se conoce como fiebre del heno, 
personas que usualmente están 
manipulando heno o personas que van 
a una cueva y son inmunocompetentes 
y entran en contacto con guano de 
murciélagos o guano de aves, a los 10 
o 15 días van a presentar síntomas 
respiratorios como si fuese una gripa, 
puede haber dolor articular y se cree 
que la mayoría de ellos van a curarse 
una semana después y piensan que fue 
una simple gripa pero en realidad fue 
exposición a histoplasma y su sistema 
inmunológico pudo controlar la 
enfermedad y lo que queda es la 
prueba de histoplasmina positiva o 
puede llegar a tener calcificaciones en 
bazo, en hígado o en pulmón. En la 
placa se observa infiltrado alveolar 
intersticial después de la exposición a 
histoplasma en una histoplasmosis 
pulmonar aguda. 
Pacientes que fumaron, pacientes que 
tuvieron tuberculosis y se curaron, pero le 
quedaron las cavernas o las cicatrices de 
la tuberculosis. 
Síntomas respiratorios son más crónicos, 
larvados, el Px presenta exacerbaciones y 
luego mejora de esas exacerbaciones. 
Son pacientes difíciles de diagnosticar 
porque usualmente no se sospecha la 
enfermedad. Puede ser anciano que se le 
manda hacer una placa y parece 
tuberculosis, pero se le hacen los 
exámenes y todas las baciloscopias son 
negativas y la PCR negativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se presenta en pacientes inmunosuprimidos. Los niños y los ancianos son más 
susceptibles. 
 
 
 
 
 
 
Placa donde se observan las cavernas 
Fiebre también como síntoma sistémico. La pancitopenia 
se debe a invasión de la medula osea por el histoplasma. 
Micronódulo 
pulmonar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presentan perforación intestinal por ruptura del íleon, 
también pueden presentar ulceras orales. 
Ulcera en lengua en paciente con 
histoplasmosis diseminada. 
En el esputo se pueden ver PMN con 
levaduras intracelulares. 
Se cultiva el esputo y más del 60% 
pueden salir positivos. 
En Px con HIV se debe hacer lavado 
broncoalveolar. 
En las muestras de la Medula osea se 
observa el histoplasma dentro de los 
macrófagos de la medula osea. 
En la meningitis se puede realizar cultivo 
o buscar el Ag en líquido 
cefalorraquídeo. 
En las formas diseminadas se puede 
realizar una prueba de Ag para 
Histoplasma en orina. 
En el departamento del Cesar hay 
mucha Histoplasmosis por las minas. El 
Histplasma está a 20 cm de suelo. La 
remoción de escombros hace que se 
genere los aerosoles. 
Las bandas H positivas usualmente indican la infección 
aguda, las bandas M positivas indican infección crónica. 
Cuando se tiene una muestra de histología que describa 
levaduras intracelulares pequeñas entre 2 y 3 micras, eso 
hasta que no se demuestre lo contrario es un Histoplasma. 
Cuando se cultivan las muestras y se mira al microscopio se 
observa las macroconidias tuberculadas entre 8 y 15 micras 
y microconidias piriformes con hifas delgadas septadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frotis de medula osea donde se 
observan eritrocitos y un PMN 
desfigurado con levaduras 
intracelulares en su citoplasma. Es 
histoplasma hasta que no se 
demuestre lo contrario. 
Cultivo con azul de lactofenol donde se 
ven las hifas, las macroconidias y las 
microconidias. 
Paciente con cuadro respiratorio de varios meses 
de evolución (1 o 2 meses), fue empeorando de 
forma progresiva, hasta que en algún momento 
consulto a urgencias y la hospitalizaron por 
exacerbación de sus síntomas respiratorios. 
En la radiografía se observan infiltrados alveolares 
en ambos campos pulmonares con unas lesiones 
un poco nodulares, se ventilo, se le hizo una prueba 
para HIV que dio positiva y en el laboratorio 
reportan unas estructuras raras en el frotis de 
sangre periférica. 
Se solicito gota gruesa que lisa los eritrocitos y 
concentra los leucocitos, se ven los PMN juntos y 
si hay parásitos extracelulares es posible 
observarlos. Pero en este caso se observan PMN y 
leucocitos. dentro de los PMN hay estructuras 
ovoides que pareciera que tuviesen capsula. 
En el frotis de sangre periférica que se observa en 
la imagen de la izquierda donde se ven eritrocitos, 
linfocito, monocito y dentro de los PMN se ven las 
levaduras. 
Primera vez que se describe gota gruesa en el 
diagnostico de histoplasmosis diseminada. Es una 
técnica útil porque concentra los leucocitos y 
permite la visualización de las levaduras 
intracelulares y diagnosticar histoplsmosis 
diseminada, una técnica de bajo costo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente que tuvo previamente varicela (la varicela y 
el sarampión son enfermedades anergizantes, es 
decir, que después de infección por varicela y 
sarampión el sistema inmune queda aturdido y el 
paciente tiene riesgo de presentar infeccionesal 
menos tres o cuatro veces después del episodio de 
varicela), este presento compromiso respiratorio y 
neumonía después de una varicela (en la imagen se 
observan las cicatrices), se llevó a UCI, se ventilo al 
paciente. Los laboratorios muestran gases arteriales 
con hipoxemia y siempre estuvo leucopénico. 
La radiografía muestra algunos nódulos pulmonares. 
Se sospecho inicialmente una tuberculosis miliar, se 
inició tratamiento, pero se deterioró clínicamente no 
mejoro y falleció. Tuvo además una bacteriemia por A. 
baumannii y se le dio tratamiento, pero no mejoro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hígado del paciente de color verde porque hubo gran 
colestasis intrahepatica. 
Los pulmones. 
Perforación en 
ileón. 
Cerebro hemorrágico y 
edematizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estos son los cortes histológicos de pulmón 
teñidos con PAS, se observan las levaduras 
redondas intracelulares. 
Corte histológico de hígado con levaduras 
intracelulares. 
100x donde se observan mejor las levadu
ras. 
 Corte histológico de hígado con levaduras 
intracelulares. 
En el medio 
Sabouraud creció un 
hongo micelial. 
Plata metelamina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
De este caso se puede concluir que siempre que hay micronódulo pulmonar, si el 
paciente es ¿inmunocompetente? la mayoría de las veces será tuberculosis, pero un 
porcentaje pequeño de casos puede ser Histoplasma. Por lo tanto, la recomendación 
es administras tratamiento para ambas cosas hasta que se sepa que se tiene el paciente 
porque si nos ponemos a esperar se puede complicar el paciente. Solo dando anti-TB 
se puede acertar 9 de cada 10 pacientes pero ese 1 que no se acierte es como este 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se toma una muestra del cultivo anterior y se 
observa al microscopio donde se observan 
macroconidias tuberculadas de H. 
capsulatum. 
 Para manipularlos se debe usar N95 y cámara 
de flujo laminar. 
Caso clínico: Paciente VIH positivo que tenía varios 
meses con fiebre y presentaba lesiones en pie (papulas 
y maculas), en cara, abdomen, extremidades. 
Dx: Histoplasmosis diseminada, se le hizo tratamiento 
con anfotericina y terapia antiretroviral, 10 años después 
vive una vida completamente normal hace 5 años quedo 
embarazada, tuvo una hija sana. 
Caso clínico: Paciente que presenta una lesión cutánea en forma de placa con descamación, compromete 
pliegue nasogeniano, toda la parte inferior de la cara y que deja grandes secuelas en la piel además de algunas 
otras lesiones en extremidades. 
Dx: histoplasmosis diseminada. 
Mejoro con el tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Usualmente es Anfotericina B que es un polieno y actúa creando poros en la 
membrana. Después de la dosis de inducción de Anfo B que usualmente se da por 10-
14 días se continua tratamiento con itraconazol que es un azol, estos inhiben la síntesis 
de ergosterol actuando sobre la alfa demetilasa y la inhiben, entonces también actúan 
en la membrana, normalmente este tratamiento dura un año o hasta que los CD4 esten 
por encima de 200 en el caso de HIV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paracoccidiomicosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se ve en América del sur o es típico de Latinoamérica (recordar que se trata de micosis 
localizadas geográficamente o endémicas). Pero se ve más en Brasil y en Colombia 
no tiene una incidencia tan alta, es decir, por cada 10 casos de histoplasma se verá uno 
de Paracoccidio. 
En a la imagen se observan las levaduras de Paracoccidio que típicamente se describen 
como el Mickey mouse y en timón de barco. Porque las células hijas no se separan y 
son multigemantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se ve más en el área cafetera sobre todo en el eje cafetero aquí en Colombia. 
Se ve más en hombres que en mujeres, esto se relaciona con que los estrógenos tienen una acción 
inhibitoria en la transición de la conidia a levadura. Por eso, aunque las mujeres se infecten es menos 
probable que desarrollen la enfermedad. 
Una micóloga paisa Angela Restrepo 
trabajo mucho en paracoccidio por eso 
hay muchas referencias hacia ella cuando 
se investiga acerca de este hongo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compromiso pulmonar por paracoccidio. En el TC se observan áreas de vidrio esmerilado con 
micronodulos pulmonares en la tomografía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existen 3 presentaciones, una 
asintomática donde la persona se 
infecta y no desarrolla síntomas, una 
forma juvenil que se caracteriza por 
compromiso del sistema 
reticuloendotelial usualmente 
adenomegalias con o sin 
hepatoesplenomegalia y una forma 
adulta en la que predomina el 
compromiso de la piel. 
La forma adulta usualmente 
compromete la zona centrofacial. 
Cuando haya compromiso de boca, 
senos paranasales, nariz, hay que 
sospechar de una 
paracoccidioidomicosis con el curso 
crónico que es la forma adulta. Esta es 
la que se presenta en el 90 % de los 
casos. 
Una de las características más importantes para sospechar el paracoccidio, el 90% de casos con 
presentación adulta donde se ven ulceras o compromiso de boca y nariz (región centrofacial). 
Compromiso de lengua. 
Menos del 10% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se toma el esputo o el exudado de las lesiones o ulceras, se realiza un raspado y se le agrega azul de 
lactofenol, un directo, se deben buscar las levaduras. Son levaduras grandes con gemación 
múltiple de base estrecha que las hace ver en forma de timón de barco o cuando tienen dos 
gemaciones solamente en forma de Mickey mouse de diferentes tamaños. Esto se ve a 
temperatura corporal. 
En la forma micelial se observa un hongo septado con microconidias e hifas delgadas. Estas se 
ven a bajas temperaturas de menos de 28°. 
Recordar que las levaduras solo se ven en tejidos en el cultivo se ven hifas y microconidias. 
 
Existen pruebas serológicas para el diagnóstico de paracoccidio, Angela Restrepo 
trabajo mucho en eso. Existen pruebas bastante útiles. 
 
 
 
 
 
 
Se observa el crecimiento del hongo a diferentes temperaturas y las observaciones en 
el microscopio de las muestras tomadas de cada cultivo con diferente temperatura. 
Diagnosticar con la forma micelial es difícil porque puede ser cualquier hongo, entonces 
se toma una muestra y se cultiva en otro agar a temperatura más alta (35-37°C) y 
crecerán las levaduras. Por eso son hongos dimorfos. 
 
 
 
 
 
 
 
Se observan las levaduras grandes de distintos tamaños, lo que lo distingue de L. 
loboi porque en esta se observan levaduras con células hijas del mismo tamaño 
(homogéneas), y la unión de la célula madre con la célula hija en Paracoccidio es 
chiquita y en L. loboi se forman puentes o uniones grandes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Patología. 
Varios meses de evolución con regiones 
ulceradas y costras en la región 
centrofacial. 
Se observa la levadura en forma de timón 
de barco con tinción de Gromori Grocott. 
También compromiso centrofacial. Si se 
le realiza un directo a esta lesión con 
KOH se puede realizar el diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compromiso de región centrofacial en este caso paladar, se le realiza un directo y se observan las 
levaduras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En formas sistémicas se hace inducción con anfotericina y después terapia de 
mantenimiento con itraconazol. Este es el tratamiento de las formas severas. 
A diferencia de las otras micosis, trimetropil sulfa puede ser una opción de tratamiento 
para los casos no tan severos de paracoccidio. 
 
 
 
Coccidioidomicosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hay un importante incremento en estas micosis probablemente por el incremento de la 
población en riesgo por más quimioterapias y cirugías, compromiso de la inmunidadcelular o por bioterrorismo. 
Se caracteriza por presentar las esférulas grandes con endosporas en su interior 
como se observa en la imagen de la derecha. 
Cuando se cultiva la fase micelial es muy típica y tiene artroconidias rectangulares 
solo lo tiene Coccidioides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recordar que Histoplasma se ve el este de 
los EEUU (Ohio y Mississippi) del lado de la 
ciudad de chicago, por ejemplo, más hacia el 
Atlántico. 
Mientras que coccidio esta del otro lado (San 
Diego y California) donde esta Hollywood y 
esta zona es desértica, más hacia el lado 
del Pacifico. 
El área de endemicidad se caracteriza por un 
clima árido con baja precipitación. 
También se ve en América central y en 
Venezuela. 
No se han descrito casos autóctonos de 
Colombia, los casos que se han descrito en 
Colombia son importados de México (San 
Diego frontera con México). 
Si hubiera casos en Colombia se 
encontrarían en la Guajira. 
Distribución de Coccidioides 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La parte de EEUU que esta hacia el pacífico, Centroamérica y más en Venezuela, en 
Colombia no hay casos. 
La infección ocurre por inhalación de artroconidias. También se puede por 
inoculación cutánea. Este agente es muy infectante por eso es considerado un arma 
de riego biológico, una sola artroconidia puede causar enfermedad en los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Es conocido como el reumatismo del 
desierto por los dolores articulares que 
produce la infección inicial. 
Las complicaciones se ven un tiempo 
después semanas o meses con 
compromiso pulmonar, neumonía 
fibrocavitaria e incluso compromiso 
meníngeo. 
Compromiso pulmonar por Coccidioides 
inmitis. Nódulos. 
Hay diseminación extrapulmonar en menos 
del 1% de las infecciones y se ve más en 
los pacientes inmunosuprimidos y puede 
comprometer piel, ganglios linfáticos, 
huesos, articulaciones y meninges. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El diagnostico se puede realizar 
identificando las esferulas, por 
cultivo o por Ac. 
Si se cultiva y se ven las 
artroconidias, se toman y se 
siembran a temperaturas más 
altas y se ven las esferulas. 
En muestras clínicas se observan 
las esferulas, mientras que en los 
cultivos como se hacen a 28°C se 
verán las artroconidias como se 
observa en la imagen. Cada 
esferula tiene endosporas, si se 
rompen las esferulas se liberan 
las endosporas y cada endospora 
forma una esferula. 
Se observa el crecimiento del hongo en su forma micelial donde 
probablemente se observen artroconidias con azul de lactofenol. 
Luego se observa una imagen de las esferulas del tejido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Blastomicosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cerca del área en donde se ve 
Histoplasma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esta es la localización en EEUU y en Africa. En América Latina no hay Blastomyces. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Del pulmón puede migrar a todo 
el sistema reticuloendotelial y las 
manifestaciones más comunes 
de este hongo es compromiso de 
piel por eso su nombre. 
Solo la mitad de los caos 
presentan síntomas con 
compromiso respiratorio, 
adenomegalias o compromiso 
pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compromiso pulmonar por 
Blastomyces. 
Lesiones cutáneas 
Lesiones osteoarticulares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El cultivo es parecido paracoccidio y se diferencia de Histoplasma porque faltan las macroconidias 
tuberculadas. 
En la su forma micelial se observan hifas delgadas y conidias piriformes. 
Las levaduras también presentan base ancha en las células hijas. 
 
 
 
Lesiones cutáneas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento, lo mismo anfotericina e itraconazol. 
Penicilliosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Solo se ve en el sureste asiático. 
También tiene mucho compromiso dermatológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Son levaduras intracelulares, 
pero a diferencia del Histoplasma 
que pareciera que tuviese 
capsula, en este caso no se ve la 
capsula y la división no es por 
gemación si no es por fisión 
binaria. 
En la imagen de la izquierda se 
observa el Penicillium 
marneffeis. 
La imagen de la derecha muestra 
un PMN lleno de levaduras y a 
diferencia de Histoplasma no se 
ve la capsula y si se alcanza a ver 
la línea de división. 
La enfermedad se ve en 
personas asiáticas. 
 
 
 
P. marneffeis en su fase micelial y 
levaduriforme. Se observa el 
septo que tiene la levadura. 
Gran compromiso cutáneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesiones dermatológicas, patología y la ultima imagen muestra al paciente después 
del tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Igualmente, anfotericina e itraconazol como tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frotis de sangre periférica donde se ve el PMN lleno de levaduras, y una biopsia de 
medula osea donde se ve el PMN también con muchas levaduras intracelulares. El 
diagnostico es Histoplasmosis diseminada por H. capsulatum.