Trasplante de pulmón

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Trasplante de pulmón
Orientación MIR
Tema muy poco importante; tan sólo hay que centrarse en los 
Conceptos Clave.
23.1. Introducción
El trasplante de pulmón (TP) (Figura 23.1) es una opción terapéutica apli-
cable a pacientes seleccionados que padezcan cualquier enfermedad res-
piratoria crónica no neoplásica, grave e irreversible. El objetivo fundamental 
del TP es alargar la vida, mejorar la función pulmonar y mejorar la calidad 
de vida.
Anastomosis
bronquial
Venas pulmonares
Corazón
Nervio frénico
Anastomosis
arteria
pulmonar
Figura 23.1. Trasplante pulmonar
23.2. Indicaciones y 
contraindicaciones
Las enfermedades susceptibles de tratarse con TP abarcan prácticamente 
toda la patología neumológica. En la actualidad, la indicación más fre-
cuente es EPOC, seguida por fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis quística, 
enfisema por déficit de α1-antitripsina, hipertensión pul-monar primaria y 
sarcoidosis. El TP se debe considerar cuando se hayan agotado todas las 
demás opciones terapéuticas y la expectativa de vida tras el trasplante 
supere a la de la enfermedad. Sin embargo, en muchos pacientes el obje-
tivo primario del TP es mejorar la calidad de vida, aunque la mejoría en 
supervivencia pueda ser marginal. Las indicaciones para las enfermedades 
más frecuentes se recogen en la Tabla 23.1.
EPOC/déficit 
de 
αα1-antitripsina
Valoración: índice BODE > 5
Trasplante: índice BODE 7-10 y alguno de los siguientes:
 • Cor pulmonale 
 • Ingresos frecuentes con hipercapnia
 • FEV1 < 20% y enfisema homogéneo o DLCO < 20%
Fibrosis pulmonar
Valoración: evidencia radiológica o histológica de neumonía 
intersticial usual (NIU)
Trasplante: evidencia radiológica o histológica de NIU 
y alguno de los siguientes:
 • DLCO < 40%
 • Descenso > 10% de FVC en 6 meses
 • Saturación de O2 < 88% en el test de marcha de 6 min
 • Imágenes extensas en panal de abeja en la TC
Fibrosis quística
Valoración:
 • FEV1 < 30% o descenso rápido
 • Exacerbación que requiera ingreso en UCI
 • Incremento en el número de exacerbaciones 
que requieran antibióticos
 • Neumotórax recurrente o refractario
 • Hemoptisis recurrente o no controlada 
con embolizaciones
 • Desnutrición incontrolable debida a infección bronquial 
crónica
Trasplante:
 • Necesidad de oxigenoterapia continua
 • Hipercapnia crónica
 • Hipertensión pulmonar
Hipertensión 
pulmonar primaria
Valoración: 
 • Clase funcional III/IV a pesar de tratamiento
 • Enfermedad rápidamente progresiva
 • Necesidad de prostaciclinas intravenosas
Trasplante:
 • Persistencia de clase funcional III/IV a pesar 
de máximo tratamiento médico posible
 • Distancia recorrida en test de marcha de 6 min 
< 300 m
 • Falta de respuesta a prostaciclinas intravenosas
 • Perfil hemodinámico de mal pronóstico:
 - Índice cardíaco < 2 l/min/m2
 - Presión auricular derecha > 20 mmHg
Tabla 23.1. Criterios para la indicación de trasplante de pulmón
La mayoría de los centros sitúan en 65 años el límite de edad para prac-
ticar un trasplante pulmonar, aunque la tendencia actual es considerar 
este límite de edad como condición relativa para rechazar a un paciente 
para trasplante. Otro tanto ocurre con la infección por VIH o por los virus 
de la hepatitis B y C, pues con las terapias actuales, si la infección está 
controlada, se podría proceder a un trasplante pulmonar con buenos 
resultados. Las contraindicaciones típicas para el TP se recogen en la 
Tabla 23.2.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Contraindicaciones
Infección por VIH
Antigenemia para hepatitis B crónica
Infección crónica activa por hepatitis C
Tumor maligno con periodo libre de enfermedad inferior a 5 años
Tabaquismo activo
Abuso o dependencia de alcohol o drogas
Proceso infeccioso no controlable
Índice de masa corporal < 17 o > 30
Falta de cumplimentación reiterada del tratamiento médico prescrito
Enfermedad significativa de cualquier otro órgano vital distinto al pulmón
Carencia de un entorno familiar y social adecuado que garantice el cumplimiento 
terapéutico
Tabla 23.2. Contraindicaciones para el trasplante de pulmón
Elección del tipo de trasplante
El TP puede ser unipulmonar, bipulmonar o cardiopulmonar. Actualmente 
más de la mitad de los que se realizan son bipulmonares. El cardiopulmonar 
supone menos del 5% de total. El tipo de trasplante indicado depende de la 
enfermedad pulmonar del receptor y de la conveniencia o no de dejar uno 
de los pulmones. El TP bipulmonar es necesario cuando el paciente que va 
a ser trasplantado tiene pulmones con focos infecciosos (bronquiectasias, 
fibrosis quística). El cardiopulmonar es necesario para el síndrome de Eis-
enmenger con alteraciones complejas que no puedan repararse junto con 
un TP, o en el caso de enfermedad pulmonar y cardíaca concomitante; no 
es necesario el trasplante cardiopulmonar cuando existe cor pulmonale, 
porque la función ventricular derecha se recuperará cuando el TP normalice 
la poscarga vascular pulmonar. En la EPOC y en el enfisema por déficit de 
α1-antitripsina existe evidencia de una mayor supervivencia con TP bipul-
monar frente al unipulmonar, pero no hay datos concluyentes para otras 
enfermedades; si bien cada vez se indica con mayor frecuencia en fibrosis 
pulmonar y en hipertensión pulmonar primaria.
En la actualidad la causa más frecuente de TP pulmonar es la EPOC, y del 
TP cardiopulmonar, la hipertensión pulmonar primaria. El trasplante de 
un lóbulo de donante sano tiene un papel limitado en el TP de adulto; se 
ha realizado, sobre todo, en adolescentes y adultos jóvenes con fibrosis 
quística, y los resultados son comparables al TP con órgano procedente 
de cadáver.
23.3. Manejo postrasplante
Tras el TP se requiere tratamiento inmunodepresor de por vida y profilaxis 
contra algunos patógenos (Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, hongos) 
durante largos periodos de tiempo. El tratamiento inmunosupresor consiste 
en la combinación de tres o cuatro de los siguientes fármacos: corticoides, 
inhibidores de la síntesis de nucleótidos (azatioprina, micofenolato mofetil), 
inhibidores de calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus), anticuerpos antilin-
focitarios (anti-OKT3) o anticuerpos monoclonales antiinterleucina 2 (dacli-
zumab, basiliximab).
Resultados
En general, la supervivencia tras el TP se estima en un 70% el primer año, y 
un 45-50% a los 5 años. Entre las causas de trasplante, la enfermedad en la 
que se consigue mayor supervivencia a los 5 años es la fibrosis quística, y 
las que menor supervivencia presentan son la fibrosis pulmonar idiopática 
y la EPOC. La edad del receptor también influye, siendo mejor la supervi-
vencia en pacientes jóvenes y peor por encima de los 60 años. La primera 
causa de muerte durante el primer año son las infecciones y, tras el primer 
año, el rechazo crónico.
Complicaciones
A. Disfunción primaria del injerto
También llamada respuesta a la implantación y edema de reperfusión. 
Consiste en un daño pulmonar agudo que aparece en las primeras 72 
horas tras el trasplante y cursa con infiltrado pulmonar difuso e hipoxe-
mia. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con neumonía nosoco-
mial, obstrucción venosa pulmonar y rechazo hiperagudo. Su gravedad es 
variable. Requiere tratamiento de soporte, incluso óxido nítrico inhalado y 
oxigenación por membrana extracorpórea en los casos graves. La mayoría 
se recupera, pero los casos graves son una causa frecuente de mortalidad 
temprana.
B. Complicaciones de la vía aérea
En un 4-20% de los casos aparecen complicaciones de la vía aérea como 
dehiscencia de suturas, estenosis y broncomalacia. Se suelen resolver con 
tratamiento broncoscópico, que puede incluir desbridamiento, dilatación, 
resección con láser y colocación de prótesis endobronquial.
C. Rechazo
 • Agudo. Es una respuesta inmunológica caracterizada por inflama-
ción linfocitaria arteriolar y bronquiolar. Con los regímenes actuales 
de inmunosupresión,el 50% de los pacientes presentarán al menos 
un episodio durante el primer año, aunque es más frecuente en los 3 
primeros meses. Puede ser clínicamente silente o manifestarse con 
síntomas como tos, fiebre, disnea, hipoxemia y crepitantes. En más 
de la mitad de los casos aparecen infiltrados pulmonares difusos y 
deterioro de la función pulmonar. El diagnóstico debe confirmarse 
mediante biopsia transbronquial (sensibilidad del 70%). El tratamiento 
consiste en ciclos cortos con altas dosis de corticoides y ajustar el 
tratamiento inmunosupresor. La respuesta al tratamiento suele ser 
favorable en la mayoría de los casos.
 • Crónico. Es la principal causa de muerte tardía. Su prevalencia a los 5 
años del trasplante es del 50%. Los principales factores de riesgo para 
su desarrollo son los episodios previos de rechazo agudo, neumonitis 
por citomegalovirus, bronquiolitis linfocitaria y falta de cumplimenta-
ción del tratamiento inmunosupresor. En la mayoría de los casos apa-
rece a partir del primer año. Se trata de una bronquiolitis obliterante 
y se manifiesta como una obstrucción progresiva al flujo aéreo. El 
diagnóstico se basa en una progresiva disminución del FEV1 (≥ 20%), 
aunque la mayoría de los pacientes se detectan en fase asintomá-
tica al observar una disminución del FEF25-75%. Ningún tratamiento ha 
demostrado eficacia.
D. Infecciones
Son la primera causa de mortalidad durante el primer año. Las infecciones 
más frecuentes son:
 • Bronquitis aguda y neumonía. Pueden ocurrir en cualquier 
momento, pero tienen lugar en prácticamente todos los paciente 
durante el periodo posoperatorio. Más tardíamente son también fre-
cuentes los episodios de bronquitis, sobre todo, en pacientes que 
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23. Trasplante de pulmón. NM
desarrollan bronquiolitis obliterante, debido a Pseudomonas aerugi-
nosa o Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
 • Neumonía por citomegalovirus. Es la infección vírica más frecuente, 
aunque en la actualidad, con las pautas de profilaxis, su incidencia es 
del 15%. La mayoría aparece en los 6 primeros meses. Desde el punto 
de vista clínico, puede ser muy similar al rechazo agudo. Se trata con 
ganciclovir.
 • Aspergillus. Es la infección por hongos más frecuente y tiene una 
elevada mortalidad.
Preguntas MIR
 ➔ No hay preguntas MIR representativas
 ✔ La indicación más frecuente de trasplante unipulmonar es la EPOC, y de 
trasplante bipulmonar la fibrosis quística.
 ✔ La causa más habitual de mortalidad durante el primer año son las in-
fecciones y, a partir de este periodo, es el rechazo crónico.
 ✔ La infección bacteriana es la más común en el posoperatorio inmediato.
 ✔ El rechazo crónico del trasplante se manifiesta como una bronquiolitis 
obliterante.
Conceptos Clave
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