CA cuello uterino

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Cancer de cuello uterino 
Br. Patricia Mendez
El cáncer de cuello uterino es cáncer que se origina en las células del cuello del útero. También se conoce como cáncer de cérvix o cáncer cervicouterino. El cuello uterino es la porción final, inferior y estrecha del útero (matriz) que conecta el útero con la vagina (canal del parto). El cáncer de cuello uterino se forma, por lo general, de manera lenta a lo largo del tiempo. Antes de que este cáncer se forme, las células del cuello del útero sufren ciertos cambios conocidos como displasia y se convierten en células anormales en el tejido del cuello uterino. Con el tiempo, si las células anormales no se destruyen o se extraen, es posible que se vuelvan cancerosas, se multipliquen y se diseminen a partes más profundas del cuello uterino y a las áreas que lo rodean.
El cuello uterino tiene dos partes principales:
· El ectocérvix (también llamado exocérvix) es la parte más baja del cuello uterino que se observa durante un examen ginecológico. El ectocérvix está revestido de células delgadas y planas llamadas células escamosas.
· El endocérvix es la parte interna del cuello uterino que forma el canal que conecta la vagina con el útero. El endocérvix está revestido de células glandulares en forma de columna que producen moco.
Estas dos partes se unen en la zona de transformación. La mayoría de los cánceres de cuello uterino comienzan en las células escamosas de la zona de transformación.
Tipos de cáncer de cuello uterino
Los cánceres de cuello uterino llevan el nombre del tipo de célula donde comenzó el cáncer. Los dos tipos principales son los siguientes:
· Carcinoma de células escamosas. La mayoría de los cánceres de cuello uterino (hasta el 90 %) son carcinomas de células escamosas. Estos cánceres, que también se conocen como carcinomas epidermoides, se originan en las células del ectocérvix.
· Adenocarcinoma. Los adenocarcinomas de cuello uterino, que también se conocen como adenocarcinomas cervicales, se originan en las células glandulares del endocérvix. El adenocarcinoma de células claras, también llamado carcinoma de células claras o mesonefroma, es un tipo raro de adenocarcinoma de cuello uterino.
A veces, el cáncer de cuello uterino tiene características de carcinoma de células escamosas y de adenocarcinoma. A esto se le llama carcinoma mixto o carcinoma adenoescamoso. En muy pocas ocasiones, el cáncer se origina en otras células del cuello del útero.
Causas del cáncer de cuello uterino
El cáncer cervical comienza cuando las células sanas del cuello uterino desarrollan cambios (mutaciones) en su ADN. El ADN de una célula contiene las instrucciones que le dicen a una célula qué hacer.
Las células sanas crecen y se multiplican a una cierta velocidad, y finalmente mueren en un momento determinado. Las mutaciones le dicen a las células que crezcan y se multipliquen fuera de control, y no mueren. Las células anormales acumuladas forman una masa (tumor). Las células cancerosas invaden los tejidos cercanos y pueden desprenderse de un tumor para diseminarse (hacer metástasis) en otras partes del cuerpo.
Los cambios precancerosos en las células cervicales (neoplasia intraepitelial cervical) y el cáncer cervical casi siempre están causados por el virus del papiloma humano (VPH) transmitido por contacto sexual. El HPV también es el causante de las verrugas genitales. 
El virus del papiloma humano (VPH) se puede transmitir a través de cualquier tipo de actividad sexual, incluyendo el contacto oral, genital o anal. La infección por virus del papiloma humano (VPH) es muy común, y alrededor del 80% de las personas sexualmente activas están expuestas a la infección por VPH al menos una vez durante su vida. Muchas infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) duran poco tiempo, pero algunas personas pueden infectarse por este virus más de una vez y algunas de estas infecciones pueden durar años.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Virus papiloma humano (VPH) es una partícula química de ADN de doble cadena sin envoltura y pertenece a la familia Papovaviridae. VPH tiene una predilección para la diferenciación de epitelio escamoso, donde infecta y transforma células huésped. Aberraciones celulares relacionadas con el VPH en las mujeres se concentran en la región escamocolumnar del ectocérvix, haciendo de este lugar ideal región para el muestreo de diagnóstico.
Un gran estudio multinacional de cáncer de cuello uterino encontró que más del 90% de todos los cánceres de cuello uterino en todo el mundo son causados por 8 tipos de VPH:
Los tipos 16, 18 y 45 están incriminados en el 94% de los adenocarcinomas cervicales.  
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino incluyen los siguientes:
· Muchas parejas sexuales. Cuanto mayor sea la cantidad de parejas que tienes —y cuanto mayor sea la cantidad de parejas sexuales de tu pareja—, mayor será tu probabilidad de contraer el virus del papiloma humano.
· Actividad sexual a edad temprana. Tener relaciones sexuales a una edad temprana aumenta el riesgo de contraer el virus del papiloma humano.
· Otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Tener otras infecciones de transmisión sexual, como la clamidia, la gonorrea, la sífilis y el VIH/sida, aumenta el riesgo de contraer el virus del papiloma humano.
· Sistema inmunitario debilitado. Podrías tener más probabilidades de presentar cáncer de cuello uterino si tu sistema inmunitario está debilitado por otra afección de salud y tienes el virus del papiloma humano.
· Tabaquismo. El tabaquismo está asociado con el cáncer de cuello uterino de células escamosas.
· Exposición a medicamentos para la prevención de abortos espontáneos. Si tu madre tomó un medicamento llamado dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo en la década de 1950, puedes tener un mayor riesgo de padecer un cierto tipo de cáncer de cuello uterino llamado adenocarcinoma de células claras.
Síntomas del cáncer de cuello uterino
Las alteraciones premalignas generalmente son asintomáticas. En las primeras etapas, el cáncer de cuello uterino puede ser asintomático.
El primer síntoma de cáncer de cuello uterino generalmente es un sangrado vaginal anormal, con mayor frecuencia después de una actividad sexual. Un manchado o una hemorragia más copiosa se puede producir entre ciclos menstruales. También los periodos pueden tener un sangrado excepcionalmente abundante. Los cánceres más avanzados con frecuencia causan hemorragia o una secreción vaginal maloliente y dolor en la zona pélvica.
Si el cáncer está diseminado, puede causar dolor lumbar e hinchazón de las piernas. El sistema urinario puede obstruirse, y sin tratamiento, producir una insuficiencia renal.
Diagnostico
· Pruebas de Papanicoláu (Pap)
· Biopsia
Las pruebas de Papanicolau rutinarias pueden detectar células anormales y precancerosas (displasia) en la superficie del cuello uterino. Los médicos examinan a las mujeres con células precancerosas a intervalos regulares. La displasia se puede tratar para prevenir el cáncer.
Biopsia
Si se observa una masa, úlcera u otra zona anormal en el cuello uterino durante una exploración pélvica o si la citología detecta células precancerosas o cancerosas, debe realizarse una biopsia. Por lo general, el médico lleva a cabo un procedimiento llamado colposcopia utilizando un instrumento con lentes binoculares de aumento (colposcopio), introducido a través de la vagina, para examinar el cuello uterino y escoger el lugar idóneo para la biopsia.
Se realizan dos tipos distintos de pruebas:
· Biopsia cervical: se extirpa una porción diminuta del cuello uterino, previamente seleccionada con el colposcopio.
· Legrado endocervical: se raspa del interior del cuello uterino el tejido.
Estas pruebas son similares a una prueba de Papanicolaou. Estas pruebas causan poco dolor y una pequeña hemorragia.
Si el diagnóstico no está claro, se realiza una conización, mediante la cual se extrae una porción más grande de tejido en forma de cono. Por lo general, se utiliza un bucle de alambre fino por donde circula unacorriente eléctrica. Este procedimiento se denomina escisión electroquirúrgica con asa. Como alternativa, también puede utilizarse un láser (un haz de luz muy concentrada). Cualquiera de los dos procedimientos requiere solo anestesia local. Otra alternativa es utilizar un bisturí (cuchillo frío). Este procedimiento requiere un quirófano y un anestésico.
Estadificación del cáncer de cuello uterino
Si se diagnostica cáncer de cuello uterino, se deberá determinar su tamaño exacto y su localización (estadio). La estadificación empieza con una exploración física de la pelvis y una radiografía de tórax. Por lo general, para determinar si el cáncer se ha diseminado a los tejidos cercanos o a partes distantes del cuerpo se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética nuclear (RMN), o una combinación de TC y tomografía por emisión de positrones (PET). Si estos procedimientos no están disponibles, el médico puede realizar otros procedimientos para comprobar órganos específicos, como una cistoscopia (vejiga), una sigmoidoscopia (colon) o una urografía IV (vías urinarias).
Los médicos también suelen comprobar la diseminación a los ganglios linfáticos mediante pruebas de diagnóstico por la imagen o una biopsia. El hecho de saber si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos y cuántos ganglios linfáticos están afectados ayuda a los médicos a establecer el pronóstico del paciente y planificar el tratamiento.
Los estadios del cáncer de cuello uterino van del estadio I (precoz) al IV (avanzado). La estadificación se basa en el grado de diseminación del cáncer:
· Estadio I: el cáncer está confinado al cuello uterino.
· Estadio II: el cáncer se ha diseminado fuera del útero, a los dos tercios superiores de la vagina o a los tejidos fuera del útero, pero todavía está confinado dentro de la pelvis (que contiene los órganos reproductores internos, la vejiga y el recto).
· Estadio III: el cáncer se ha diseminado por toda la pelvis y/o tercio inferior de la vagina y/u obstruye los uréteres y/u ocasiona trastornos renales y/o se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos a la aorta (la arteria más grande del cuerpo).
· Estadio IV: el cáncer se ha diseminado fuera de la pelvis y/o a la vejiga o al recto o a órganos distantes.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
- Cervicitis/infección, particularmente granulomatosa (lo cual es raro)
- Vaginitis
- Melanoma primario y enfermedad de Paget
- Cáncer vaginal
- Carcinoma endometrial
- Enfermedad pélvica inflamatoria
- CA primario ubicado en otra parte del cuerpo se ha metastizado al cuello uterino. (Raro)
CLÍNICA
En muchas mujeres que se han examinado rutinariamente, el hallazgo más común es un resultado anormal de Papanicolaou (Pap), siendo lo más común que se encuentran asintomáticas.
Clínicamente, el primer síntoma de cáncer de cuello uterino es el sangrado vaginal anormal (generalmente postcoital), malestar vaginal, la secreción maloliente y la disuria no son raros.
El hallazgo más común en pacientes con CA de cuello uterino es un resultado anormal de Papanicolaou (Pap).
Examen físico:
- Los hallazgos al examen físico pueden ser relativamente normales.
- A medida que la enfermedad progresa, el cuello uterino puede volverse anormal en apariencia, con erosión gruesa, úlcera o masa. Estas anormalidades pueden extenderse a la vagina.
- El examen rectal puede revelar una masa externa o sangrado por erosión tumoral.
- Los hallazgos de la exploración pélvica bimanual a menudo revelan metástasis pélvica o parametrial.
- La metástasis pulmonar por lo general es difícil de detectar en el examen físico a menos que el derrame pleural o la obstrucción bronquial aparezca.
- Si la enfermedad afecta al hígado, puede desarrollarse hepatomegalia.
- El edema de la pierna sugiere una obstrucción linfática o vascular causada por un tumor.
La tríada del edema de la pierna, el dolor y la hidronefrosis sugieren la participación de la pared pélvica.
Los sitios comunes para metástasis a distancia incluyen ganglios linfáticos extrapélvicos, hígado, pulmón y hueso.
Tratamiento del cáncer de cuello uterino
•	Cirugía, radioterapia y/o quimioterapia
El tratamiento del cáncer de cuello uterino depende del estadio del cáncer. Puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Las células cervicales precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical) y el cáncer de cuello uterino que afecta solo a la superficie del cuello uterino (estadio inicial I) se tratan de la misma manera. Los médicos a menudo pueden extirpar completamente el cáncer mediante la extirpación de parte del cuello uterino durante una biopsia en cono. Pueden utilizar el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés), un láser o un bisturí. Estos tratamientos permiten preservar la capacidad reproductiva.
La extirpación del útero (histerectomía) se puede indicar si la mujer no está interesada en preservar su capacidad de tener hijos. Si queda algo de cáncer después de la biopsia de cono (conización), se puede indicar una histerectomía u otra biopsia de cono.
Si el cáncer en etapa inicial se ha diseminado profundamente en el cuello uterino o en vasos sanguíneos o linfáticos, se realiza una histerectomía radical modificada y se extirpan los ganglios linfáticos cercanos. Una histerectomía radical modificada consiste en extirpar el cuello uterino y el tejido adyacente (denominado parametrio). Pero, a diferencia de una histerectomía radical convencional, la histerectomía radical modificada comporta únicamente la extirpación de la mitad del parametrio.
La radioterapia puede provocar irritación en la vejiga o en el recto. Posteriormente, como resultado del tratamiento, el intestino puede obstruirse y la vejiga y el recto pueden lesionarse. Por lo general, los ovarios dejan de funcionar y la vagina se puede estrechar.
Cáncer de cuello uterino en estadio I avanzado y estadio II inicial
Si el cáncer cervical afecta a algo más que la superficie del cuello uterino pero el tumor es relativamente pequeño, el tratamiento habitual es
•	Histerectomía radical (histerectomía más extirpación de los tejidos circundantes, incluida la parte superior de la vagina y los ligamentos) y evaluación de los ganglios linfáticos
Otra opción de tratamiento es radioterapia externa más implantes radiactivos colocados en el cuello del útero para destruir el cáncer (braquiterapia).
Si el cáncer ha crecido o ha comenzado a diseminarse dentro de la pelvis, el tratamiento suele consistir en:
•	Radioterapia y quimioterapia
Los ovarios se suelen dejar en su sitio, ya que es poco probable que el cáncer de cuello uterino se disemine (haga metástasis) a los ovarios.
Si el médico descubre durante la cirugía que el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino, no se practica una histerectomía y se recomienda radioterapia combinada con quimioterapia.
Cáncer de cuello uterino desde estadio II avanzado a estadio IV inicial
Cuando el cáncer de cuello uterino se ha diseminado más en profundidad dentro de la pelvis o se ha diseminado a otros órganos, se prefiere el tratamiento siguiente:
•	Radioterapia más quimioterapia
La radiación externa (dirigida a la pelvis desde el exterior del cuerpo) se utiliza para reducir el tamaño del cáncer y para tratar el cáncer que se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos. Luego se colocan unos implantes radiactivos en el cuello del útero para destruir el cáncer (un tipo de radiación interna llamada braquiterapia).
Por lo general, la quimioterapia se administra junto con radioterapia, normalmente para que la radioterapia tenga más probabilidades de dañar el tumor.
Diseminación amplia o recidiva del cáncer de cuello uterino
El principal tratamiento para la diseminación amplia o la recidiva del cáncer de cuello uterino es
•	Quimioterapia, generalmente con paclitaxel más cisplatino o topotecán
Sin embargo, la quimioterapia reduce el tamaño del cáncer y controla su diseminación en casi la mitad de las mujeres tratadas y el efecto beneficioso suele ser solo temporal. Agregar otro medicamento(bevacizumab o pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal utilizado para tratar varios tipos de cáncer) puede prolongar la supervivencia en unos pocos meses.
Si después de la radioterapia el cáncer persiste en la pelvis, el médico puede recomendar la cirugía para eliminar algunos o todos los órganos pélvicos (lo que se denomina exenteración pélvica). Estos órganos incluyen los órganos reproductores (la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios), la vejiga, la uretra, el recto y el ano. 
Prevención 
Pruebas de cribado
El cribado del cáncer de cuello uterino previene eficazmente el cáncer de cuello uterino y las muertes por dicha enfermedad.
Se utilizan dos tipos de pruebas para detectar el cáncer de cuello uterino:
· Prueba del virus del papiloma humano (VPH): se analiza una muestra del cuello uterino para determinar si están presentes las cepas de VPH que causan la mayoría de los cánceres cervicales (de cuello uterino).
· Prueba de Papanicolaou (Pap): las células del cuello uterino son examinadas al microscopio para determinar si alguna es cancerosa o anormal. Sin tratamiento, las células anómalas pueden evolucionar a cáncer (estas células se denominan células precancerosas).
El número de muertes por cáncer de cuello uterino se ha reducido en más del 50% desde la introducción de la citología cervicovaginal (prueba de Papanicolaou) en países donde la prueba de Papanicolaou está disponible.
El cribado del cáncer de cuello uterino se recomienda para todas las mujeres a partir de los 21 a los 25 años de edad. Las pruebas de cribado se suelen realizar cada 3 a 5 años, dependiendo de la edad de la persona y del tipo de prueba.
El cribado puede detenerse después de los 65 años, pero solo si un número adecuado de resultados de las pruebas ha sido normal durante los 10 años anteriores.
Si la mujer se ha sometido a una histerectomía total (extirpación quirúrgica del útero, incluido el cuello uterino) y no ha sufrido un cáncer o un precáncer de cuello uterino, no necesita someterse a pruebas del virus del papiloma humano (VPH) o a la prueba de Papanicolaou.
Si todas las mujeres se realizasen pruebas de cáncer de cuello uterino siguiendo las recomendaciones, las muertes por este cáncer podrían prácticamente eliminarse. Sin embargo, en Estados Unidos, muchas mujeres no se someten a revisiones regulares y, en los países con ingresos medios y bajos, el cribado del cáncer de cuello uterino a menudo no está disponible.
Vacuna contra el VPH
La vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) proporciona inmunidad a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino (y las verrugas genitales y otros tipos de cáncer, incluidos los del ano, la vagina, el pene, la garganta y el esófago). La vacuna contribuye a prevenir el cáncer de cuello uterino y otros cánceres.
Es mejor vacunarse antes de ser sexualmente activo, pero las personas que ya son sexualmente activas también deben vacunarse.
Los médicos recomiendan la vacunación en niños de 11 o 12 años de edad, pero los niños pueden vacunarse a partir de los 9 años de edad.
Para personas menores de 15 años, se administran dos dosis de la vacuna con una diferencia de 6 a 12 meses.
Para personas de 15-26 años, se administran tres dosis de la vacuna. La primera dosis es seguida por una segunda dosis 2 meses más tarde. La última dosis se administra 6 meses después de la primera.
Preservativos (condones)
El uso correcto de preservativos durante las relaciones sexuales puede ayudar a prevenir el contagio del VPH. Sin embargo, como los condones no cubren todas las áreas que pueden estar infectadas y el virus del papiloma humano (VPH) se puede transmitir por contacto externo oral, genital o anal, los condones no protegen por completo contra el VPH.
El cáncer de cuello uterino comienza en la superficie del cuello del útero y puede penetrar profundamente bajo la misma. El cáncer de cuello uterino se puede diseminar de las maneras siguientes:
· Extendiéndose directamente a los tejidos cercanos, incluida la vagina
· Penetrando en la rica red de vasos linfáticos del interior del cuello uterino y, desde allí, diseminándose hacia otras partes del cuerpo
· Con muy poca frecuencia, diseminándose a través del torrente sanguíneo