HEMORRAGIA POSTPARTO (2)

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HEMORRAGIA POSTPARTO
Pérdida sanguínea de más de 500 ml que cause inestabilidad hemodinámica o que ocasione una disminución del hematocrito mayor al 10 %. 
· 500 ml en un parto vaginal
· > 1000 ml en una cesárea
TEMPRANA : < 24 horas
TARDIA : > 24 horas y próximas 6 semanas
EPIDEMIOLOGIA : 
· La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo entre un 25% y 60%, principalmente en países en vía de desarrollo.
· La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea.
· Es la primera causa de muerte materna 
· La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP.
· La razón para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple ; hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen 
CLASIFICACIÓN: 
Según el sitio de origen: 
Uterinas:
· Hipotonía o atonía uterina.
· Retención placentaria y/o restos.
· Placentación anormal (Acretismo)
· Inversión uterina.
· Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
No uterinas:	
· Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.
· Coagulopatías.
ETIOLOGÍA
	PROCESO 
	ETIOLOGIA 	
	FACTORES DE RIESGO 
	TONO 	
	 Sobredistensión uterina 	
	Embarazo múltiple 
Macrosomía 
Polihidramnios 
Anormalidades fetales (vg. Hidrocefalia severa 
	
	 
 Fatiga del músculo uterino 	
	Trabajo de parto prolongado o precipitado 
Trabajo de parto conducido 
Multiparidad 
Gestante añosa 
Embarazo previo con HPP 	
	
	Infección uterina/corioamnionitis 
	Ruptura espontánea de membranas prolongada 
	
	Anormalidades/distorsiones uterinas 	
	Miomatosis uterina 
Placenta previa 	
	
	Medicamentos uterorelajantes 	
	Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamiméticos 	
	TEJIDOS 	
	Retención de placenta/membranas 
	Expulsión incompleta de la placenta
Útero atónico 
	
	TRAUMA 	
	
	Desgarros 	
	Parto precipitado 
Manipulación en el parto 
Parto instrumentado 
Episiotomía, especialmente mediolateral
	
	Desgarro de la incisión uterina en cesárea 	
	Malposiciones 
Manipulación fetal (vg. Versión de segundo gemelo) 
Encajamiento profundo 		
	
	Ruptura uterina*	
	Cirugía uterina previa 	
	
	Inversión uterina* 
	
	Multiparidad 
Placenta fundica 
Tracción excesiva del cordón 	
	TROMBINA 	
	
	Anormalidades preexistentes de la coagulación (vg. Hemofilia, hipofibrinogenemia, enfermedad de VonWillebrand) 	
	Historia de coagulopatía/enfermedad hepática 	
	
	Anticoagulación 	
	Historia de TEP/TVP 
Aspirina 
Heparina 	
CLÍNICA 
· Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.
· Hipotensión.
· Taquicardia
· Oliguria.
· Taquipnea.
· Palidez.
· Útero flácido o con desgarros en el canal del parto.
· Abdomen agudo.
· Alteraciones en el estado de conciencia.
ATONÍA UTERINA 
· Incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después de la salida de la placenta.
· Ocurre en el 2-5 % de los partos por vía baja. Es la causa más frecuente de HPP.
FACTORES DE RIESGO
· Trabajo de parto prolongado 
· Multipariedad 
· Embarazo múltiple
· Polihidramnios
· Cesárea previa
· Uso excesivo de oxitócicos
· Placenta previa 
· Manipulación uterina 
DIAGNOSTICO
1. Factores de riesgo 
2. Síntomas y signos
3. Examen físico 
· Palidez cutáneo mucosa en palmas de las manos, conjuntiva y lengua
· Alteración en el estado de la conciencia 
· Disminución en el llenado capilar 
· Taquicardia 
· Hipotensión
· Útero de consistencia blanda y aumentado de tamaño acompañado de sangrado genital
NECROSIS HIPOFISIARIA O SINDROME DE SHEEHAM: Ausencia de lactancia
Amenorrea
Atrofia mamaria
Caída del vello púbico y axilar
Hipotiroidismo e insuficiencia adreno-cortical
TRATAMIENTO 
1. Medidas Físicas
2. Medidas Farmacológicas
3. Medidas Quirúrgicas 
4. Uso de Hemoderivados 
1.- Medidas Físicas: 
· Masaje Uterino Bimanual (suele emplearse para controlar la hemorragia mientras surten efecto las medidas farmacológicas). 
· Taponamiento Uterino: introd. Manual en cavidad uterina de gasas o compresas estériles. 
2.- Medidas Farmacológicas: 
3.- Medidas Quirúrgicas: 
· Ligaduras Vasculares: Uterina <90% -> Hipogástrica (Shock + atonía) 
· Embolización Endovascular.
· Compresiones Uterinas.
· Histerectomía de Hemostasia.
4. Uso de Hemoderivados:
· Pérdida de 2 litros ó inestabilidad hemodinámica requiere hasta 2 a 4 Uds de CG, independientemente de los valores de Hb-Hto.
· 1 Ud de PFC por cada 5 Uds de CG.
· 10 Uds de Plaquetas (<50.000).
· 6 a 12 Uds de Crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a cirugía.
INVERSION UTERINA: Prolapso del fondo uterino, a través del cérvix exponiendo la cavidad endometrial. 
FACTORES DE RIESGO: 
· Atonía uterina 
· Presión sobre el fondo uterino para desprender la placenta 
· Tracción Forzada del Cordón umbilical antes del desprendimiento de la placenta
· Anomalía uterinas 
· Espontaneas 
CLASIFICACIÓN: 
1. Según la severidad de la inversión
· Grado I: el fondo se invagina dentro del útero sin sobrepasar el cuello. Inversión Incompleta 
· Grado II: el fondo atraviesa el cuello y aparece en la vagina sin salir a la vulva.
· Grado III: el fondo se exterioriza a través de la vulva. Inversión completa 
· Grado IV: la inversión del órgano es total, incluyendo cuerpo, istmo y cuello.
· Aguda, dx en las primeras 24h postparto antes de la constricción cervical 
· Subaguda, dx entre las 24h y 4 semanas después del parto, con constricción cervical 
· Crónica, dx después de las 4 semanas postparto y siempre existe constricción cervical 
CLÍNICA
· Hemorragia severa 
· Shock hipovolémico 
· Dolor intenso en hipogastrio -> shock neurogenico 
· Masa haciendo protrusión en cérvix o vagina 
· No se palpa fondo uterino a la palpación abdominal 
TRATAMIENTO: 
1. Agudo 
2. Crónico/Quirúrgico 
Maniobra de Johnson: 
A. El fondo uterino invertido se coge en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior.
B. El útero se eleva en la pelvis y se dirige ejerciendo presión hacia el ombligo después de haber extraído la placenta.
ROTURA UTERINA: Solución de continuidad de la pared de un útero gestante localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero grávido.
>23 semanas de gestación -> Rotura Uterina 
<23 semanas de gestación o en un útero no gestante -> Perforación Uterina 
 FACTORES DE RIESGO: 
Ginecológicos: Multiparidad, embarazo múltiple, anomalías y tumores del útero, y legrados uterinos.
Relacionados con la atención obstétrica: Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, macrosomía fetal, instrumentaciones no adecuadas, uso inadecuado de oxitocina, maniobra de kristeller, entre otros.
Es una complicación muy grave y se acompaña de alta mortalidad materna y perinatal. Considerado el mas grave accidente obstétrico. 
· Espontanea: 
1. Cicatrices 
2. Malformaciones uterinas 
Debido a cesáreas previas, mala cicatrización. Multiparidad. Malformaciones uterinas: útero doble, bicorne.
· Provocada o traumática:
· Dilatación artificial manual del cuello.
· Extracción del feto durante la dilatación incompleta.
· Operaciones con fórceps.
· Uso incorrecto de Ocitócicos 
· Maniobras aplicadas en presentación transversa
ROTURAS DEL CUERPO
· Completas >
· Incompletas <
· Feto y placenta -> abdomen 
Roturas del segmento inferior
· Completas -> todas las capas -> H. intraperitoneal 
· Incompletas -> peritoneo integro -> H. subperitoneal 
· Región anterior, longitudinal 
· Anillo de Bandl o cuerpo 
· Bordes lineales, irregulares, afranctuosos, lisos, aspecto equimotico 
· Feto parcial o totalmente -> abdomen 
· Placenta adherida en su sitio 
DIAGNOSTICO 
1. Anamnesis 
2. Clínica + ECO 
3. Visión directa durante el acto operatorio 
4. Revisión manual de la cavidad uterina (Dx definitivo) 
TRATAMIENTO
Preventivo: 
· Hospitalización precoz (36-37 semanas) 
· Cesárea 
· Vigilancia obstétrica
Curativo: 
Rotura inminente: 
HP + útero inhibidores+ suspender oxitócicos + cesárea de urgencia. 
Rotura consumada.1. HP + suspender oxitócicos + ABT 
2. Laparotomía exploratoria 
3. Extracción del feto y de la placenta
4. Histerectomía o sutura del desgarro 
CODIGO AZUL OBSTETRICO
Es un sistema de para el manejo de los pacientes en paro cardiorespiratorio.
ETIOLOGIA 
	Paro cardiaco en la embarazada
	Causas obstétricas
	Causas no obstétricas
	Hemorragia *
Preeclampsia *
Síndrome de Hellp
Embolismo de liquido amniótico
Cardiomiopatía periparto
Complicaciones anestésicas
	Embolismo pulmonar *
Shock Séptico *
Enfermedad Cardiovascular
Alteraciones endocrinas
Enfermedades del colágeno
Trauma *
ABCD PRIMARIO 
· COLOCAR LA EMBARAZADA DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
· SUMINISTRAR OXIGENO AL 100%
· SUMINISTRAR LIQUIDOS ENDOVENOSOS 
· EVALUAR LOS MEDICAMENTOS QUE ESTA RECIBIENDO EN ESE MOMENTO 
A: VIA AEREA 
· Colocar a la víctima en la posición adecuada (tabla de Cardiff)
· Sillas y almohadas 
· Desviación manual del útero
· Mantener permeable la vía aérea
· Extensión de la cabeza y elevación del mentón
· Maniobra de Hemlich
· Compresiones se realizan a nivel torácico
· Ciclos de 5 compresiones 
B: BUENA VENTILACION 
· Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, conectado a una fuente de oxígeno 12 L/min
· 2 ventilaciones iniciales 
· Presión cricoidea (maniobra de Sellick)
· La asistencia ventilatoria posterior debe ser de una ventilación cada 5 s en caso de que hayan signos de circulación 
· Ciclos de 2 ventilaciones por cada 15 compresiones torácicas
· La presión cricoidea evita la dilatación gástrica que se produce por el aire insuflado y protege contra la broncoaspiración
· No se debe liberar la presión cricoidea hasta verificar que la paciente está intubada
C: CIRCULACION 
· El paro circulatorio se diagnostica por la ausencia de pulso en una arteria mayor 
· Compresiones torácicas en ciclos de 15/2 
· Proporcionar un mínimo de 100 compresiones torácicas por minuto
· Muchos de estos pacientes pueden presentar alteraciones de la coagulación como trombocitopenia, CID
D: FIJAR EL MONITOR, EVALUAR RITMO CARDIACO, DESFIBRILE SI ESTA INDICADO 
1.- FIBRILACION VENTRICULAR 
2.- TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
3.- ASISTOLIA 
4.- ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
· Diabetes mellitus tipo I, ateroesclerosis severa, dislipidemia, fumadoras, HTA pueden cursar con enfermedad coronaria 
· Alteraciones en las enzimas cardiacas 
· La desfibrilación no está contraindicada en el embarazo
· La utilización del desfibrilador automático externo no está contraindicada en el embarazo 
Modificaciones del ABC PRIMARIO 
	1
	ACTIVACION DEL CODIGO AZUL ALERTANDO EQUIPO QUIRURGICO 
	2
	ALIVIAR LA COMPRESION AORTO CAVA, DESVIACION UTERINA 
	3
	VENTILACION POSITIVA CON BOLSA –VALVULA-MASCARILLA OXIGENO 100%
	4 
	MANIOBRA DE HEIMLICH
	5
	COMPRESIONES TORACICAS ESTERNALES 3CM MAS ALTO QUE EL PUNTO HABITUAL
	6
	DESFIBRILAR SI ESTA INDICADO 
ABCD SECUNDARIO
A: ASEGURAR VIA AEREA. INTUBACION ENDOTRAQUEAL 
· La incidencia de vía aérea difícil es 10 veces mayor que en la población no obstétrica 
· La primera recomendación para hacerlo es mantener adecuada oxigenación
· Dispositivo bolsaválvula- mascarilla durante 30-60 s con oxígeno al 100 % a 12 L/min
· Mangos de laringoscopio cortos (STUBBY)
· Tubos endotraqueales 6, 6.5, 7 French 
B: verificación de la intubación y fijación del tubo endotraqueal 
C: establecimiento de accesos venoso. 
	
	Considerar la inserción de un catéter venoso periférico, en el caso de ser difícil o imposible se puede utilizar el tubo endotraqueal para aplicar fármacos.
	1.-
	Fibrilación ventricular: taquicardia ventricular sin pulso, desfibrilar con 200-300-360 joules.
Adrenalina 1mg i.v. cada 3 minutos o 40 U i.v dosis unica. Amidorona en el caso de paro con fibrilación ventricular resistente a las descargas, dosis inicial de 300 mg i.v. se puede repetir la dosis 150mg i.v a los 5 minutos 
	2.-
	Asistolia: adrenalina 1mg i.v cada 3 minutos y atropina 1mg i.v cada 3 minutos, máximo 3mg.
	3.-
	Actividad eléctrica sin pulso: adrenalina 1mg i.v cada 3 minutos. Atropina 1mg i.v cada 3 minutos un maximo de 3 mg. 
	4.- 
	El gluconato de calcio es la droga de elección en la toxicidad por sulfato de magnesio en pacientes con preeclamsia – eclampsia, se administra: dosis i.v lenta de 10 ml de glouconato de calcio al 10% . Es mas recomendable el cloruro de calcio i.v 2-4mg/kg de una solución 
D: diagnostico diferencial
Cesárea Postmortem
· Fue introducida en la práctica clínica con el objetivo de salvar la vida de los fetos de madre muerta o perimortem
· Viabilidad fetal
· Alturas uterinas por encima de 24 – 26 semanas se consideran de viabilidad fetal
· Los embarazos de más de 24 semanas de evolución presentan cambios hemodinámicos 
· Como norma general se maneja la ley de los 5 minutos
Modificaciones del ABC SECUNDARIO 
	1
	INTUBACION ORTOTRAQUEAL 
	2
	IDENTIFICAR Y TRATAR RITMOS CARDIACOS DURANTE EL PARO DIFERENTES A LA FIBRILACION VENTRICULAR Y LA TAQUICRDIA VENTRICULAR 
	3
	CONSIDERAR SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES COMO TOXICIDAD POR DROGAS (SULFATO DE MAGNESIO, ANESTESICO LOCALES), SINDROME DE HELLP, ESTATUS CONVULSIVO POR ECLAMPSIA O HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES 
	4 
	EQUIPOS DE MONITORIZACION Y DESFIBRILACION 
	5
	CONSIDERAR LA CESAREA DE EMERGENCIA “PERIMORTEN” 
OXITOCINA 
Syntocinon® 10 a 20 U diluidas en 500ml de solución fisiológica VE IA: inmediato 
ERGONOVINA Methergin® 0.2mg IM o EV IA: 6-7 min 
MISOPROSTOL Cytotec® 600microgramos VO, VV, VR.