Pericarditis

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Evidentemente, antes de comenzar a hablar de la patología pericárdica, debemos recordar un poco acerca de lo que es el pericardio. Evidentemente, ya ustedes saben que eso es un saco fibroelástico que está compuesto por dos hojas, una que es la parietal y la otra es la visceral, normalmente en el medio de estas dos hojas se puede se puede no se produce una cavidad virtual que normalmente puede llevar dentro de sí entre 15 a 50 cc de ultrafiltrado de plasma, eso es un espacio virtual porque normalmente ellas están no completamente adosadas sino con esta pequeña cantidad de líquido que evita que rocen entre ellas y que rocen con estructuras vecinas, de hecho tiene un efecto hemodinámico sobre lo que son las aurículas y los ventrículos. Ahora, en relación a lo que es específicamente la pericarditis, bueno, esto es un síndrome clínico que provoca, que es provocado por la inflamación del pericardio y que se asocia con dolor torácico. Cuando ustedes ascultan el paciente se va a escuchar lo que es un roce de fricción, el roce pericárdico y que va a producir cambios electrocardiográficos característicos. Normalmente puede darse de una forma primaria o con como un hecho aislado o puede producirse también por manifestación de una enfermedad subyacente, sea procesos infecciosos, enfermedades inmunológicas o incluso neoplásicas. Entonces esto, esta inflamación del pericardio va a producir derrame pericárdico a posterior si no se actúa a tiempo y si no se da con la causa del dolor trágico y esto sencillamente va a ser colecciones de líquido en ese espacio pericárdico. Cuando el paciente está asintomático en un principio o cuando no se llega a la causa de lo que está produciendo la pericarditis o el derrame pericárdico, esto evidentemente puede amenazar la vida del paciente.
Para hablar sobre pericarditis aguda se deberia contar con cietos criterios clínicos, al menos deben cumplirse 2 de los siguientes: dolor torácico típico que debe de ser agudo y pleurítico que mejora con a posición sentada o inclinada hacia adelante, es la famosa posición del mahometano, puede producirse el frote pericardico y los cambios electrocardiográficos sugestivos que serian la elevación difusa del segmento ST o depresión del segmento PR, y la presencia de derrame pericardico nuevo o empeoramiento de un derrame previo
En cuanto a la epidemiología, por lo menos en las áreas de medicina interna no es una consulta extremadamente frecuente, sin embargo, si logra verse no tan esporádicamente, aproximadamente corresponde al 0.1% de los pacientes hospitalizados, 5% de los pacientes admitidos en emergencias por dolor torácico no coronario puede corresponderse a pericarditis o alguna patología del punto de vista pericárdico. Se puede conseguir alteraciones del pericárdio en 1 al 6 por ciento de autopsias donde no se había pensado en esa posible causa, en cuanto a la frecuencia por género algunas literaturas hablan de que es más frecuente en varones, sin embargo esto va a depender en relación a la etiología. Por ejemplo, como en las mujeres es mucho más frecuente la patología inmunológica, como el lupus, ¿OK? Y otras enfermedades reumatológicas, en este caso, va a ser mucho más frecuente en mujeres. Y realmente, en gran parte de las oportunidades, es bastante difícil determinar la causa de la pericarditis aguda, por lo cual suele llamarse idiopática. En relación a las causas, podemos tener distintas condiciones asociadas, bueno como ya les había comentado puede ser idiopática y eso va a corresponder aproximadamente entre el 85 y el 90% de los casos, puede ser de causa infecciosa entre las cuales la viral es mucho más frecuente. Podemos tener, por ejemplo, infecciones por citomegalovirus, por SRIMVAR, que produzcan pericarditis o derrame pericárdico. Podemos tener infecciones bacterianas, por ejemplo, tuberculosis en el servicio. Hemos tenido pacientes con derrame pericárdico cuya etiología ha sido tuberculosis y sobre todo en pacientes que tienen ya el antecedente o que han tenido algún tipo de contacto con personas con esta patología. Podemos también tener pacientes con infecciones de tipo micótica o incluso parasitarias, aunque estas obviamente son menos frecuentes. Dentro de las causas neoplásicas, por ejemplo, sobre todo por contigüidad, tenemos pacientes con tumores sólidos en pulmón que presentan derrame pericárdico, no es poco frecuente que puedan tener derrame pericárdico también, incluso en el caso de la mujer, tumores de ovario, cáncer de mama, puede verse con una relativa frecuencia, entonces es dentro de las causas la neoplásica de verdad que no se puede discriminar. Las patologías autoinmunes son bastante frecuentes dentro de las causas de derrame pericárdico o pericarditis, evidentemente en mujeres y la patología emblemática de este tipo de derrame pericárdico o de pericarditis es el lupus erythematosus sistémico. Tenemos otras causas que son muchísimo menos frecuentes como este sería posterior a actos quirúrgicos, una disección aórtica o por traumatismos, puede verse por ejemplo en pacientes con cáncer de mammo pulmón que reciben radioterapia, pueden presentar este tipo de enfermedades, reacciones adversas a algún tipo de drogas, esto es muchísimo más raro aún, en el caso de infarto guelmio cardio o miocarditis, este también se podría presentar pero de verdad que no es frecuente y donde quizás lo puedan ver un poco más frecuente dentro de la especialidad de medicina interna, por ejemplo los pacientes que tienen enfermedad renal crónica cuando hacen uremia, pacientes que están en diálisis y por algún motivo no han podido recibir su apoyo dialítico de forma adecuada, estos pacientes suelen cursar con patología Pericárdica.
En relación a la clínica de la pericarditis, tenemos que uno de los hallazgos clásicos sería el dolor torácico. Es la principal manifestación de la pericarditis aguda. Generalmente se localiza en la región retroexternal y precordial izquierda, es bastante frecuente que se puede irradiar hacia el cuello y hacia el trapiezo izquierdo. En algunas ocasiones puede localizarse a nivel del epigastrio y por supuesto esto va a llevar a que se pueda confundir con un abdomen agudo o tener una característica opresiva con irredeción en el brazo izquierdo, lo cual lo puede hacer confundir con un infarto o el miocardio o con una angina. ¿Entalga inestable o estable? Dependiendo del cuadro étnico del paciente. Este dolor suele aumentar cuando el paciente está en posición supina, cuando presenta tos, si respira profundamente o con la deslusión, puede aumentarse la intensidad del dolor y va a mejorar en la posición sentada, sobre todo si inclina el tórax hacia adelante, que era la posición de maometano que les estaba comentando. En ocasiones puede existir un dolor pleurítico asociado por afectación concomitante de la pleura, como les estaba comentando ahorita, que es bastante frecuente en pacientes que tengan derrame pericárdico de la causa que sea xenoplásica o inmunológica, sobre todo cuando incluso infeccioso, este pueden presentar también derrame pericárdico. El roce pericárdico es el hallazgo patognomónico a la exploración física de la pericarditis aguda. Sin embargo, evidentemente, para que ustedes pudiesen saber qué es un frote pericárdico, lo ideal será que lo escucharan la primera vez. Al escucharlo la primera vez, ya más nunca se le va a olvidar, por eso es tan importante que ustedes siempre estén pendientes de examinar a los pacientes de manera curiosa y cuando vean un caso característico tratar de examinar a ese paciente para que más nunca se lo olvide, es más fácil aprender lo que se ve y lo que se toca que lo que se lee únicamente en los libros, ¿ok? Entonces, este roce pericárdico es patognomónico. Clásicamente se han descrito tres componentes en el roce pericárdico y que puede estar relacionado con los movimientos cardíacos. Sería durante el asisto del auricular, durante el asisto del ventricular y el llenado ventricular rápido, ¿ok? Evidentemente, para sentir estos cambios en la tonalidad es importante la prácticay escuchar mucho, ocultar muchos pacientes que hayan tenido, que tengan pericarditis. Una característica típica de este roce pericárdico es su evanescencia y los cambios en sus características ocultatorias entre una exploración y otra, no siempre se va a escuchar igual y esto puede darnos quizás un punto a favor para diferenciarlo por ejemplo de los soplos cardíacos, que el soplo cardíaco tiene tendencia a mantenerse igual, claro puede tener cambios también, sea algún otro cambio hemodinámico, pero tienden a ser más estables en sus sonidos, se van a mantener iguales, en cambio en el caso del forte pericárdico va a tener cambios muchísimo más frecuentes. Y por eso es que es tan importante verlo en la práctica.
En relación a los cambios electrocardiográficos, muchachos, es extremadamente importante que los electrocardiogramas se hagan de manera consecutiva para ustedes poder ver la evolución y poder hacer diagnóstico, porque incluso hay momentos en que van a tener la sintomatología, pero pueden no tener cambios electrocardiográficos. Y esto está directamente relacionado con el momento en que se hace el electro y la evolución de la enfermedad. Los cambios electrocardiográficos pueden ponerse de manifiesto incluso cuando la persona comienza a presentar el dolor torácico y en cualquier momento de la evolución de la enfermedad se plantean cuatro estadios o etapas de estos cambios electrocardiográficos. En la etapa o el estadio 1 existe una elevación del segmento ST de tipo cóncavo de carácter difuso, a excepción de ABR y B1. Las ondas T son generalmente positivas en las derivaciones en las que el segmento ST está elevado. Puede haber depresión del segmento PR, que es lo que se llama curva de lesión auricular. En el estadio 2 puede ocurrir varios días después y representa la vuelta o el regreso al segmento ST hacia la línea de base acompañado de un aplanamiento de la onda T. Esto ocurre generalmente antes de que la onda T se vuelva negativa, a diferencia del patrón que evoluciona en el infarto del miocardio. Cuando el diagnóstico no está completamente claro y si ustedes hacen el electro en esta etapa, quizás puedan no tener ese apoyo del electrocardiograma como lo esperan, por eso es lo importante de hacer el seguimiento. En el estadio o la etapa 3 existe una inversión de la onda T que generalmente está en la mayoría de las derivaciones y que no se acompaña de pérdida de onda R o aparición de ondas Q. En el estadio 4 o etapa 4, existe una reversión de las ondas T hacia su patrón normal que puede ocurrir semanas o meses más tarde. En algunos casos pueden persistir las ondas T negativas durante un tiempo prolongado después de la desaparición de los síntomas clínicos, lo que no debe ser interpretado como signo de persistencia de la enfermedad. Entonces, fíjense, solo en el 50% de los casos son detectables los cuatro estadios de la evolución del electrocardiograma. Es difícil, de verdad, que ustedes lo logren atrapar en cada uno de los estadios. En un 80% de los casos es posible detectar depresión del segmento PR en estadios muy precoces de la enfermedad. Existen muchas variantes en este patrón de evolución en cuatro estadios, incluso en la ausencia total de cambios electrocardiográficos. El hecho de que no existan cambios en el electro, eso no va a eliminar el diagnóstico por completo.
En relación al diagnóstico de la pericarditis con respecto a los exámenes de laboratorio, bueno, así como la sintomatología y las causas pueden ser diversas, el abordaje con los estudios de laboratorio asimismo lo es. En algunos casos podemos tener elevación de los glóbulos blancos, aumento de la velocidad de sedimentación globular y la proteína ser reactiva, sobre todo cuando está asociado a procesos infecciosos o procesos inmunológicos. Realmente los cultivos virales y la realización de anticuerpos no han probado ser clínicamente útiles, ya que muchas veces cuando se solicita ya la infección ha pasado y lo que estamos viendo es la secuela inmunológica de este problema médico que está causando la pericarditis. Cuando sospechamos de que la teología pueda ser autoinmune, por ejemplo en artritis reumatoide o en lupus, el factor reumatoide y los anticuerpos antinuclares podrían ser de ayuda para diagnosticar la causa de base, pero fíjense que no es para diagnosticar pericarditis, sino buscando la causa secundaria de la misma. En relación a la astroponina, los niveles elevados de ella pueden permanecer entre 7 a 14 días aproximadamente, sin embargo, como ya les estaba comentando, no forma parte de los criterios diagnósticos. En relación a la radiografía de tórax, puede ser útil sobre todo si queremos detectar anormalidades pulmonares que puedan estar asociadas a la etiología de la pericarditis, por ejemplo en caso de tuberculosis, en caso de neoplasia, incluso si estamos pensando en patologías inmunomediadas al que tengamos un derrame pleural bilateral asociado a otra serocitis, eso podría orientar el diagnóstico. En una cuarta parte de los pacientes, es posible detectar el derrame pleural que esté asociado a la pericarditis y sobre todo del lado izquierdo, a diferencia de aquellos cuadros, por ejemplo como insuficiencia cardíaca u otros cuadros sistémicos que van a comenzar con un derrame pleural del lado derecho. Con respecto a los estudios tomográficos o la resonancia, evidentemente son estudios que se están utilizando con mayor frecuencia, por ser muchísimo más, con más detalle, para uno evaluar las estructuras tanto la cardíaca como la pericárdica, la información morfológica que aportan ambas técnicas es bastante similar aunque la resonancia tiene un nivel de precisión muchísimo mayor, sobre todo para caracterizar la estructura del pericardio o la naturaleza del líquido pericárdico. De hecho, tanto la tomografía como la resonancia se pueden utilizar de forma indiferente y la elección entre una u otra va a depender en gran medida de la disponibilidad en cada centro. Obviamente una tomografía es más rápida, es mucho menos costosa que hacer una resonancia que amerita más dinero y amerita más tiempo para su realización y esto también hay que tomarlo en cuenta, por ejemplo, si los pacientes sufren de claustrofobia o es un paciente de edad avanzada o sencillamente no colabora con el estudio que se va a realizar. Entonces hay algunas indicaciones y niveles de evidencia que están en relación a este tipo de estudios tanto en la tomografía como en la resonancia. Por ejemplo, de primera clase o de mayor indicación nos va a ayudar para documentar el engrosamiento pericárdico en caso de sospecha de una pericarditis pero de tipo constrictiva, que eso se va a discutir más adelante. El diagnóstico diferencial entre pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva. Sospecha de pericarditis neoplásica para documentar engrosamientos tumorales del pericardio o imágenes sospechosas en las estructuras vecinas. Y la documentación de derrame pericárdico localizado o taponamiento localizado especialmente en el postoperatorio de una cirugía cardíaca. Esas serían como que las cuatro indicaciones formales para hacer este tipo de estudios. Una indicación clase 2B sería determinar la naturaleza del líquido pericárdico a través de resonancia. Puede ayudar, ¿ok? Por ejemplo, un líquido purulento va a ser mucho más, se va a dar con mayor intensidad a nivel de la resonancia y quizás esto nos pueda ayudar a diferenciar a un líquido que no sea purulento. Sin embargo, evidentemente para nosotros poder discernir o asegurar cuál es la etiología de ese líquido que está allí no podemos guiarnos solamente por imágenes. En tal caso sería la extracción del líquido para estudio. Dentro de la clase 3 para realizar la tomografía o la resonancia sirve para el diagnóstico y cuantificación del derrame pericárdico en situaciones habituales. Esto lo podemos hacer tranquilamente también por ecocardiografía y también permite la comprobación del engrosamiento pericárdico en pacientes con evidente calcificación pericárdica en la radiografía de tórax. Normalmente el grosordel pericardio debería ser de menos de 4 hasta 4 milímetros, ¿ok? Con respecto al ecocardiograma o la ecocardiografía Doppler, el diagnóstico de pericarditis debe basarse precisamente en datos clínicos como les estaba comentando. Un ecocardiograma Doppler normal no va a excluir el diagnóstico. La principal utilidad del ecocardiograma en la detección del derrame pericárdico sería la detección del derrame pericárdico más no la pericarditis, pero este hallazgo no es por sí mismo diagnóstico de pericarditis. Es decir, podemos tener derrame pericárdico y no tener pericarditis así como podemos tener pericarditis con derrame pericárdico. Una cosa no es sinónimo de la otra.
Entonces fíjense para puntualizar cómo debe ser la evaluación inicial. La evaluación diagnóstica completa no es necesaria en la mayoría de los casos debido a que tiene un curso benigno por lo general, evidentemente dependiendo de la causa. Se debe identificar a pacientes con características de alto riesgo incluyendo derrame importante y taponamiento cardíaco. La historia clínica y el examen físico con especial atención en signos de taponamiento cardíaco es sumamente importante, eso sería lo que puede comprometer la vida del paciente, por lo tanto deben pensarlo y buscarlo. El ecotrans-torácico en todos los pacientes con sopecha de compromiso hemodinámico, el paciente comienza a hacer taquicardia y hipotensión, ese paciente necesita hacer un ecocardiograma trans-torácico para evaluación de cavidades, no es que hacían un taponamiento cardíaco. En electrocardiograma, la radiografía de tórax, la hematología completa, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C-rectiva pueden ser parte de los estudios iniciales en todos los pacientes. Ahora, los complementarios, como les estaba comentando, los anticuerpos antinucleares, factor rematoide, PPD, todos estos estudios van a ir destinados a cuando sospechemos una causa específica, entonces lo solicitamos para confirmar. Cuando el diagnóstico esté poco claro, en ese sentido vamos a pedir la cardioresonancia. La hospitalización no es necesaria para todos los pacientes con pericarditis agudas, ya les voy a comentar cuáles son los criterios de hospitalización. Pacientes sin indicadores de mal pronóstico y tratados ambulatoriamente no presentaron complicaciones graves en 39 meses de seguimiento, por lo tanto no siempre es necesario hospitalizarlos. ¿Cuándo sí el paciente necesita ser hospitalizado? Cuando tiene fiebre mayor a 38 grados centígrados y leucocitosis, cuando existe evidencia que sugiera taponamiento cardíaco, cuando el derrame pericárdico es de gran magnitud, por ejemplo, tenemos una separación de las hojas, tanto parietal como visceral, del pericardio de más de 20 milímetros, cuando existe un estado de inmunosupresión, cuando existe tratamiento anticoagulante oral, cuando existe un traumatismo torácico agudo cerrado, bueno y si es abierto peor, falta de respuesta de tratamiento con AINES dentro de los siete días de evolución y si existe elevación de troponina que pueda sugerir una myopericarditis, en ese sentido el paciente debería estar hospitalizado. ¿Cuáles van a ser los diagnósticos diferenciales? Evidentemente el síndrome coronario agudo, el embolismo pulmonar, la disección aórtica y el neumotórax.
En relación al tratamiento, una vez que hayamos hecho el diagnóstico de pericarditis viral o de pericarditis agudiopática, sea que estemos claros en la causa de la pericarditis, porque ya que el paciente tiene una pericarditis, lo más importante es colocar al paciente en reposo en cama, mientras persista el dolor y la fiebre. Se pueden administrar de entrada ácido acetilsalicírico durante un mínimo de dos semanas. La dosis inicial sería de 500 miligramos cada 6 horas. En caso de que persista el dolor y la fiebre y no haya mejoría, únicamente con el uso de ácido acetilsalicírico, podemos utilizar AINES. En este caso puede ser indometasina, puede ser paracetamol, ibuprofeno. Si utilizamos indometasina, la dosis recomendada es de 25 a 50 miligramos cada 6 u 8 horas. Si es paracetamol, 500 miligramos cada 6 horas y ibuprofeno podemos utilizar 400 miligramos cada 8 horas u 800 orden día o cada 12 horas, dependiendo de la respuesta del paciente. Pueden utilizarse solamente los AINES o en combinación con el ácido acetilsalicírico, eso va a depender de la respuesta al dolor. Los esteroides o los córticos esteroides no son fármacos de primera elección, por el contrario, se debe evitar el uso de entrada a menos que ustedes estén claros o con una alta sospecha de que la causa de esa pericarditis sea de origen inmunológica, por ejemplo, un lupus en actividad. En ese sentido, si se justificaría el uso de corticoides de entrada. En otro sentido, no tendría ninguna indicación, porque cuando se va a administrar normalmente los corticoides, en caso de que exista persistencia de dolor intenso o fiebre alta, que no mejore con los fármacos previamente mencionados, que fueron el aspirina y los AINES, de más de 7 días de evolución y que se haya descartado la tuberculosis, porque si el paciente, el derrame pericárdico o la pericarditis es por tuberculosis, al colocarle esteroides lo que van a hacer es complicar más el cuadro clínico, entonces no estaría indicado por sí que estar seguros de que el paciente no tenga tuberculosis. El tiempo de administración cuando se indiquen los corticoides va a ser un mínimo de 2 a 4 semanas, dependiendo de los casos. La dosis inicial sería de pregnisona de 40 a 60 miligramos una vez al día y se va a mantener en caso de que persista el dolor, la fiebre o el derrame, un derrame importante en caso de que exista derrame pericárdico y se va a retirar de forma paulatina. En ningún caso se administrará tratamiento antituberculoso empírico, o sea, debe diagnosticarse realmente la tuberculosis para poder indicar tratamiento. El diagnóstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o modificación del tratamiento anticoagulante, es decir, si un paciente ya estaba recibiendo previamente por una patología de base, el anticoagulante debe ser retirado, no se debe mantener, hasta tanto el paciente no mejore o estemos seguros de que estemos dinámicamente estables. Cuando se va a realizar pericardiocentesis, esto es bastante importante, bueno, existen dos situaciones bastante bien definidas, una, en caso de que exista presencia de una infección aguda grave, por ejemplo, neumonía, empiema, mediastinitis, peritonitis, absceso sufrénico o sepsis, asociado a una evidencia de derrame pericárdico que pueda sugerir la posibilidad de pericarditis purulenta, ok, y la otra situación sería en presencia de taponamiento cardíaco severo, que existe hipotensión, bajo gasto o shock, para lo cual no vamos a apoyar en el ecocardiograma como les comenté previamente. En pacientes con taponamiento ligero o moderado y con baja probabilidad de tener formas específicas de pericarditis, se adopta inicialmente una actitud más bien de espera, vamos a contemporizar el realizar la pericardioséntesis de entrada. Si el taponamiento persiste después de haber realizado la pericardioséntesis o la misma residiva, se indicará la práctica de un drenaje quirúrgico con biopsia, es lo que llaman la ventana pericárdica, eso normalmente en el hospital lo hace cirugía de tórax. La persistencia de signos de taponamiento no grave tras una pericardioséntesis correcta no indicará necesariamente la práctica de un nuevo drenaje, eso va a depender sobre todo de la etiología. La pericardiectomía amplia no se indicará sino en casos excepcionales. Persistencia o residuos de taponamiento grave a pesar de drenaje quirúrgico, correcto.
En relación al pronóstico, la pericarditis aguda, idiopática y labiral realmente presentan un buen pronóstico a largo plazo. El taponamiento cardíaco en caso de derrame pericárdico severo es raro, cuando la causa es idiopática es mucho más común cuando existe una enfermedad neoplásica de base o cuando estamos hablando de tuberculosis o de una infección bacteriana que me vaya a producirun derrame pericárdico puro y lento. Esto es más o menos en el más del 68% de los casos, esta patología que me produzca taponamiento cardíaco. La pericarditis constrictiva se puede presentar en el 1% de los pacientes con pericarditis aguda, no es tan frecuente gracias a Dios, es más común en aquellos con etiología específica. La pericarditis residuante está en aproximadamente el 15 a 20% en los casos, sobre todo cuando son manejadas por cardiología, saben, en medicina interna realmente no es tan frecuente ver este tipo de casos. Y el pronóstico de los pacientes con miopericarditis es similar al de los pacientes con pericarditis aguda.
Hasta el momento hemos hecho énfasis en lo que es la pericarditis como la primera forma de presentación de afectación del pericardio. Sin embargo, si recuerdan la primera lámina, yo les estaba hablando de que existen otros escenarios, dentro de los cuales está el derrame pericárdico como tal y el taponamiento cardíaco que sería una emergencia cardiovascular. Ahora en relación al derrame pericárdico, evidentemente el derrame pericárdico va a ser presencia de una cantidad de líquido mayor a 50 cc de líquido, que es lo que yo les comenté que hasta ese límite era lo normal dentro del espacio pericárdico. Puede ser debido a múltiples causas inflamatorias de otra naturaleza. La presencia de este líquido en el pericardio va a elevar la presión intrapericárdica, pero la magnitud de esta elevación no va a depender sólo de la cantidad absoluta de líquidos, sino también de la rapidez con la que se acumula y de las características físicas de ese pericardio, si ese pericardio está elástico o si está fibrosado por ejemplo por una patología neoplásica o por otras causas que lo hagan menos distensible. En ocasiones la acumulación de este líquido en el pericardio puede ser completamente silencioso. El paciente no siente absolutamente nada y no eleva significativamente la presión intrapericárdica, por eso es que pasa desapercibido. En estos casos pueden existir algunos síntomas secundarios a la compresión mecánica de las estructuras que están alrededor, por ejemplo, que el paciente pueda presentar difagia por compresión del esófago, que pueda presentar tos por compresión de un bronquio o de la tráquea, que pueda presentar disnea por compresión del parenchema pulmonar, que pueda presentar hipo. Esto es bastante no característico, pero cuando ustedes tienen un paciente únicamente con hipo que no tiene otra causa evidente y que es un hipo persistente, busquen, busquen porque siempre las causas los pueden sorprender, dentro de ellas un derrame pericárdico. Entonces el hipo puede producir compresión de nervio fránico y esto va a llevar a afonía o difonía y esto evidentemente por compresión del nervio laringeo recurrente. Ahora la exploración física de pacientes con derrame pericárdico podría estar perfectamente dentro de límites normales. Solamente cuando la presión intrapericárdica esté francamente elevada es que van a aparecer los hallazgos característicos del taponamiento cardíaco que les voy a explicar más adelante. Cuando la duración del derrame es superior a tres meses con características estables se considera que ese derrame pericárdico es crónico. Ahora, ¿cuáles van a ser los criterios diagnósticos? Bueno, evidentemente que se demuestre por cualquier medio de exploración que por lo general es más sencillo, el más económico, el más fácil, el más fácil acceso, incluso en el hospital lo tenemos, sería el ecocardiograma, para evaluar la presencia de este líquido pericárdico y que está en una cantidad superior a la fisiológica que dijimos que era hasta 50 ml. Y la cuantificación del derrame se hace por criterios ecocardiográficos. Eso les comenté que por ejemplo si la separación es mayor a 20 milímetros entre una de las láminas del pericardio y la otra se habla de un derrame pericárdico severo
Ahora, la entidad temida y la que quizás a la mayor parte de los médicos siempre están atentos cuando saben que un paciente tiene derrame pericárdico es el taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco es el síndrome que se presenta debido a la compresión del corazón por este derrame pericárdico. Realmente el taponamiento es un síndrome clínico hemodinámico, donde en cuanto a gradación de severidad puede ir desde un leve, un discreto aumento de la presión intrapericárdica sin mayor repercusión hemodinámica hasta el cuadro severo que sería un paciente que hace shock por bajo gasto y que esto lo puede llevar a la muerte. El taponamiento cardíaco se puede desarrollar ante un derrame pericádico de cualquier causa, puede ser inmunológica, puede ser infecciosa o puede ser neoplásica. La principal manifestación clínica es la disnea y en ocasiones puede haber dolor torácico. Al examen físico, el hallazgo más frecuente es la distensión venosa yugular, que además tiene de forma característica la presencia de un colapso equisistólico prominente y una ausencia de colapso yediastólico. El pulso paradójico es otro dato bastante frecuente que se puede encontrar en estos pacientes. ¿Y qué es el pulso paradójico? Bueno, es el descenso de 10 milímetros de mercurio o más en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Usted está tomando la presión arterial y vas a ver que si lo mandas a inspirar profundo se hace una diferencia de por lo menos 10 milímetros de mercurio al momento de tomar la presión arterial. El pulso paradójico no es patognomónico al taponamiento, ya que se puede observar también en la enfermedad pulmonar otroquiva crónica en el EPOC, en la miocardiopatía restrictiva, en pacientes obesos y en el tromboembolismo pulmonar cuando es masivo. Cuando el taponamiento cardíaco es severo, la presión arterial y el gasto cardíaco van a verse gravemente comprometidos y va a existir taquicardia y taquipnea. La presencia de pulso paradójico en esta circunstancia puede ser difícil de que ustedes lo puedan apreciar, sobre todo cuando el paciente esté hipotenso porque es mucho más difícil verificar esa diferencia de más de 10 mililitros de mercurio. La presencia, pero la presión menosa yugular puede estar marcadamente elevada. O sea, ustedes van a ver que la paciente tiene muchísima más irugitación yugular. Los tonos cardíacos van a estar hipofonéticos y el paciente puede mostrar además signos de bajo gasto cardíaco, por ejemplo, como oliguria, van a tener llenado capilar disminuido, frialdad distal, toda esta cosa lo pueden orientar, todos los signos de bajo gasto o de shock, en este caso sería de origen cardiovascular. En cuanto a los criterios diagnósticos del taponamiento cardíaco se hace sobre la base de la demostración de compromiso hemodinámico en presencia de derrame pericárdico moderado o severo. Estos criterios van a ser ingurgitación yugular, el pulso paradójico y la hipotensión arterial.