Artritis Reumatoide (Harrison)

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Trombosis venosa profunda 39 
Livedo reticular 24 
Embolia pulmonar 14 
Tromboflebitis superficial 12 
Trombosis en otros sitios 11 
Trombosis arterial y consecuencias 
Apoplejía 20 
Engrosamiento y disfunción de válvulas cardiacas, vegetaciones 14 
de Libman-Sacks o ambos trastornos 
Episodio isquémico transitorio 11 
Isquemia del miocardio (infarto o angina) o trombosis en la 10 
derivación coronaria 
Ulceras de extremidades inferiores, gangrena de dedos o ambas 9 
alteraciones 
Trombosis arterial de las extremidades 7 
Trombosis de arteria retiniana y amaurosis fugaz 7 
Isquemia de vísceras u órganos o necrosis avascular de huesos 6 
Demencia por múltiples infartos 3 
Manifestaciones neurológicas de origen incierto 
Migraña 20 
Epilepsia 7 
Corea 1 
Ataxia cerebelosa 1 
Mielopatía transversa 0.5 
Manifestaciones renales por otras causas (trombosis de arteria 3 
o vena renal o glomérulos; hiperplasia fibrosa de la íntima)
Manifestaciones osteoarticulares 
Artralgias 39 
Artritis 27 
Manifestaciones obstétricas (relacionadas con el número de embarazos) 
Preeclampsia 
Eclampsia 
10 
4 
Manifestaciones fetales (relacionadas con el número de embarazos) 
Pérdida fetal precoz (<10 semanas) 
Pérdida fetal tardía (>10 semanas) 
Parto prematuro entre los productos nacidos vivos 
Manifestaciones hematológicas 
Trombocitopenia 
Anemia hemolítica autoinmunitaria 
35 
17 
11 
30 
10 
Fuente: Con autorización de R. Cervera et al.: Arthritis Rheum 46:1019, 2002. 
■ DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que considerar con gran detenimiento la posibilidad de que exista APS
en casos de trombosis, apoplejía en personas <55 años de edad o compli­
caciones del embarazo, en presencia de livedo reticular o trombocitopenia.
En tales casos, habrá que medir los anticuerpos aPL. La presencia de uno
de los criterios clínicos y otro de laboratorio ( como mínimo) aseguran el
diagnóstico, incluso en presencia de otras causas de la trombo filia. Los cri­
terios clínicos comprenden: 1) trombosis vascular definida por uno o más
episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de vasos finos, en cual­
quier tejido u órgano; y 2) en la mujer, complicaciones del embarazo que
se definen por: a) una muerte o más no explicadas de un feto morfológica­
mente normal o después de la décima semana de gestación; b) uno o más
nacimientos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal
antes de cumplir 34 semanas de gestación, situación causada por eclamp­
sia, preeclampsia grave o insuficiencia placentaria o c) tres abortos espon­
táneos consecutivos, no explicados o más, antes de la décima semana del
embarazo. Los criterios de laboratorio incluyen: 1) LA; 2) anticardiolipina
(aCL, anticardiolipin); 3) anticuerpos contra B2GPI o los dos últimos ele-
mentos mencionados, con valores intermedios o altos en dos ocasiones, 2527 
con una diferencia de 12 semanas. 
El diagnóstico diferencial se basa en la exclusión de otras causas here­
ditarias o adquiridas de trombofilia (cap. 112); anemia hemolítica Coombs­
positiva (cap. 96) y trombocitopenia (cap. 111). La livedo reticular con úl­
ceras dolorosas de extremidades pélvicas o sin ellas también puede ser 
manifestación de trastornos que afectan: 1) la pared vascular, como el caso 
de la poliarteritis nodosa, el SLE, la crioglobulinemia y los linfomas o 2) el 
interior de los vasos, como trastornos mieloproliferativos, aterosclerosis, 
hipercolesterolemia u otras causas de trombofilia. 
TRATAMIENTO 
Síndrome de anticuerpos antif osf olípidos 
Después de la primera crisis trombótica, se administra warfarina de mo­
do permanente a los pacientes con APS, en un intento de alcanzar el 
, 
Indice internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) 
que varía de 2.5 a 3.5, sola o en combinación con 80 mg de ácido ace­
tilsalicílico al día. Las complicaciones del embarazo se evitan por me­
dio de una combinación de heparina con 80 mg de ácido acetilsalicílico 
cada 24 h. También es posible evitar los abortos con la administración 
de inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) a 
razón de 400 mg/kg de peso al día durante 5 días; los glucocorticoides 
son ineficaces. Los pacientes con aPL sin complicaciones clínicas, po­
sitivos de forma simultánea para aCL, anti-B2GPI y LA o con SLE tie­
nen riesgo de padecer episodios trombóticos y se tratan con 80 mg dia­
rios de ácido acetilsalicílico. 
Algunos sujetos con APS y pacientes con CAPS muestran crisis 
trombóticas recidivantes a pesar de recibir anticoagulantes apropiados. 
En tales casos, puede ser beneficiosa la administración de IVIg a razón 
de 400 mg/kg al día durante 5 días. Los individuos con CAPS que se 
tratan en la unidad de cuidados intensivos no pueden recibir warfari­
na; en tal situación, habrá que utilizar dosis terapéuticas de heparina 
de bajo peso molecular. En el caso de trombocitopenia y síndrome de 
trombosis inducidas por heparina, son eficaces los inhibidores del fac­
tor X activado, ligado a fosfolípidos, como fondaparinux a razón de 7.5 
mg por vía SC todos los días o rivaroxabán, en dosis de 10 mg adminis­
trados a diario por VO. Los fármacos mencionados se administran en 
dosis fijas y no necesitan vigilancia constante; no se ha definido con 
precisión su inocuidad en el primer trimestre del embarazo. 
AGRADECIMIENTO 
El autor desea agradecer al Dr. P.G. Vlachoyiannopoulos sus aportaciones a este 
capítulo en la edición previa . 
■ LECTURAS ADICIONALES
ANDRADE D, TEKTONioou M: Emerging therapies in antiphospholipid syn­
drome. Curr Rheumatol Rep 18:22, 2016. 
MERASHLI Met al.: Antiphospholipid syndrome: An update. Eur J Clin In­
vest 45:653, 2015. 
351 Artritis reumatoide
Ankoor Shah, E. William St. Clair 
INTRODUCCIÓN 
I 1 
I 
La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una enfermedad infla­
matoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis 
simétrica y periférica y es la forma más común de artritis inflamatoria cró­
nica. Como la artritis reumatoide activa persistente ocasiona a menudo des­
trucción ósea y del cartílago articular con incapacidad funcional, es vital el 
diagnóstico y tratamiento temprano e intensivo de la enfermedad antes de 
que sobrevenga el daño. La artritis reumatoide es una enfermedad sisté­
mica que puede acompañarse de diversas manifestaciones extraarticulares, 
como fatiga, nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis, neu­
ropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas, que deben tratar­
se en consecuencia. 
Los conocimientos acumulados en investigación básica y clínica en los 
últimos 20 años han revolucionado los paradigmas contemporáneos para 
el diagnóstico y el tratamiento de la RA. Se utilizan sistemáticamente jun-
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to con el factor reumatoide, los anticuerpos séricos contra péptidos citru­
linados cíclicos (anti-CCP, cyclic citrullinated peptides) como biomarcadores 
de importancia diagnóstica y pronóstica. Los progresos en las técnicas de 
imagen han ampliado la capacidad del clínico para detectar inflamación 
articular y destrucción en RA. Los aspectos teóricos de la enfermedad han 
evolucionado de modo importante, con la identificación de nuevos genes 
vinculados con la entidad patológica y de vías moleculares en la patogenia. 
Se ha apreciado la importancia relativa de los mecanismos mencionados, 
con los beneficios detectados de la nueva clase de tratamientos biológicos 
altamente individualizados y a base de moléculas pequeñas. A pesar de es­
tos progresos, los conocimientos incompletos de las vías desencadenantes 
de la enfermedad siguen siendo una barrera importante en la curación y 
. ; 
prevenc1on. 
En los últimos 20 años, han sucedido mejorías notables en los puntosfinales de la enfermedad. En el presente, hay una frecuencia cada vez me­
nor de las descripciones históricas de artritis invalidante. Gran parte de los 
avances se atribuye a los mayores recursos terapéuticos y la adopción de la 
intervención terapéutica temprana. Las modificaciones en los tratamien­
tos obligan a nuevas actitudes de los médicos de atención primaria, es de­
cir, la que exige el envío temprano de sujetos con artritis inflamatoria a un 
especialista reumatólogo, para el diagnóstico inmediato y el comienzo del 
tratamiento. Sólo si se sigue tal plan, los pacientes obtendrán los mejores 
resultados . 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de vida, periodo 
después del cual llega a un nivel de equilibrio hasta los 75 años de edad, 
para luego disminuir. Las manifestaciones iniciales típicamente son con­
secuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas sinoviales. 
El paciente suele señalar rigidez matinal temprana en las articulaciones, 
que dura más de 1 h y que desaparece con la actividad física. De modo ca­
racterístico, las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de ma­
nos y pies. Los datos iniciales de la afectación articular pueden ser: mono­
articular, oligoarticular (cuatro articulaciones o menos) o poliarticular (más 
de cinco articulaciones), por lo común en una distribución simétrica. En el 
comienzo, en algunos sujetos con artritis inflamatoria habrá afectación de 
muy pocas articulaciones para clasificar el cuadro como artritis reumatoi­
de y así surge la artritis inflamatoria indiferenciada. Las personas con esta 
variante de la enfermedad que muy probablemente serán diagnosticadas 
con ella en fecha ulterior, tienen un número importante de articulaciones 
dolorosas al tacto e hinchadas; en ellas, se identifica el factor reumatoide 
(RF, rheumatoid factor) en suero o anticuerpos anti-CCP y la discapacidad 
física alcanza grandes niveles. 
Una vez establecida la entidad patológica de la RA, las articulaciones 
más afectadas suelen ser las del carpo, las metacarpofalángicas (MCP, me­
tacarpo phalangeal) y las interfalángicas proximales (PIP, proximal interpha­
langeal) (fig. 351-1). En la enfermedad, también puede haber afectación de 
articulaciones interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal), pero sue­
le ser manifestación de osteoartritis concomitante. El signo definitorio fre­
cuente de RA es la tenosinovitis de tendones flexores, lo cual hace que dis­
minuya el arco de movimiento, aminore la potencia de prensión y hace que 
los dedos asuman posturas de contractura. La destrucción progresiva de 
las articulaciones y las partes blandas puede ocasionar deformidades cró­
nicas e irreversibles. La desviación cubital es consecuencia de la subluxa­
ción de las articulaciones MCP, con subluxación de la falange proximal 
hacia la cara palmar de la mano. La hiperextensión de las articulaciones 
PIP con flexión de la articulación DIP (deformidad en "cuello de cisne"), 
flexión de la articulación PIP con hiperextensión de la articulación DIP (de­
formidad en "botonero") y la subluxación de la primera articulación MCP 
con hiperextensión de la primera articulación interfalángica (IP, interpha­
langea0 ( deformidad en línea Z) también pueden ser consecuencia de da­
ño de los tendones, cápsula articular y otras partes blandas de las articu­
laciones pequeñas. La inflamación de la apófisis estiloides del cúbito y la 
tenosinovitis del cubital anterior pueden ocasionar subluxación de la zona 
distal del cúbito, con lo cual surge un signo llamado "movimiento de tecla­
do de piano" de la apófisis estiloides de ese hueso. La afectación de articu­
laciones metatarsofalángicas (MTP, metatarsophalangeal) en los pies es un 
signo temprano de la enfermedad, pero por lo regular surge más tarde la 
inflamación crónica del tobillo y las regiones mesotarsianas, lo cual puede 
ocasionar el llamado pie planovalgo ("plano"). Las articulaciones grandes, 
que incluyen las de rodillas y los hombros, suelen alterarse ya en la fase 
establecida de la enfermedad, aunque quizá permanezcan asintomáticas 
durante muchos años desde el comienzo. 
La anomalía atlantoaxoidea de la columna cervical es un elemento im­
portante, por su capacidad de originar mielopatía compresiva y disfunción 
FIGURA 351-1 Hinchazón de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas 
proximales en la artritis reumatoide. (© 2018, Cortesía del American Col/ege of 
Rheumatology lmage Bank.) 
neurológica. Las manifestaciones neurológicas raras veces constituyen sig­
nos o síntomas iniciales de la afectación de ambas vértebras, pero pueden 
evolucionar con el tiempo y mostrar inestabilidad progresiva de la primera 
vértebra cervical sobre la segunda. La prevalencia de subluxación atlanto­
axoidea ha disminuido en años recientes y aparece en <10% de los pacien­
tes. A diferencia de las espondiloartritis (cap. 355), la artritis reumatoide 
rara vez altera las columnas torácica y lumbar. Las anomalías radiográficas 
de la articulación temporomandibular surgen con frecuencia en perso­
nas con la entidad patológica, pero rara vez ocasionan síntomas importan­
tes o deficiencias funcionales. 
Durante la evolución clínica de la artritis reumatoide, incluso antes de 
que comience la fase de inflamación articular (fig. 351-2) aparecen mani­
festaciones extraarticulares hasta en 40% de los pacientes, incluso antes del 
inicio de la artritis. Los pacientes con mayor propensión a mostrarlas tie­
nen el antecedente de tabaquismo, comienzo temprano de discapacidad 
física notable y factor reumatoide positivo en suero o anticuerpos contra 
CCP. Entre las manifestaciones extraarticulares más observadas están nó­
dulos subcutáneos, síndrome de Sjogren secundario, nódulos pulmonares 
y anemia. Investigaciones recientes han señalado disminución en la inci­
dencia e intensidad de (por lo menos) algunas manifestaciones extraarticu­
lares, en particular el síndrome de Felty y la vasculitis. 
En las secciones siguientes, se describen con algún detalle las caracterís­
ticas sistémicas y extraarticulares más habituales de la artritis reumatoide. 
■ SIGNOS Y SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES
Los signos y los síntomas de este tipo incluyen pérdida de peso, fiebre, fa­
tiga, malestar general, depresión y en los casos más graves, caquexia; éstos 
casi siempre reflejan un grado intenso de inflamación e incluso anteceden 
a la aparición de síntomas articulares. Por lo regular, la presencia de fiebre 
>38.3 ºC en cualquier momento de la evolución clínica debe despertar la
sospecha de vasculitis sistémica (véase adelante) o infección.
■ NÓDULOS
En 30 a 40% de los pacientes, aparecen nódulos subcutáneos y más a me­
nudo en quienes tienen actividad patológica muy intensa, el epítopo com­
partido vinculado con la enfermedad (véase adelante), factor reumatoide 
en suero positivo y signos radiográficos de erosiones articulares. Estudios 
de cohorte más recientes sugieren una reducción en la prevalencia de nó­
dulos subcutáneos, quizá relacionada con el tratamiento más temprano y 
con el uso de fármacos modificadores de la enfermedad. Los nódulos, al 
ser palpados, tienen consistencia firme y no son dolorosos; están adheri­
dos al periostio, a tendones o bolsas sinoviales y aparecen en zonas del 
esqueleto sometidas a traumatismo o irritación repetitiva, como antebra­
zo, prominencias sacras y tendón de Aquiles. También pueden manifes­
tarse en pulmones, pleuras, pericardio y peritoneo. De forma caracterís-
 
Neurológica: mielopatía cervical 
Hematológicas: anemia de 
enfermedades crónicas, neutropenia, 
esplenomegalia, síndrome de 
� Oculares: queratoconjuntivitis seca,
lli epiescleritis, escleritis 
y bronquiectasias por tracción. En ambos casos, 
en las pruebas de función pulmonar, se advierte 
un perfil restrictivo (p. ej., disminución de la ca­
pacidad pulmonar total) con reducción en la 
capacidad de difusión del monóxido de carbono 
(D Leo). La presencia de ILD conllevaun mal pro­
nóstico, que se asocia con incremento de 10% en 
la mortalidad. El pronóstico no es tan insatisfac­
torio como el de la fibrosis pulmonar idiopática 
(p. ej., la neumonitis intersticial usual) porque la 
ILD, que es consecuencia de RA, reacciona de 
manera más favorable que la ILD idiopática, a los 
inmunodepresores (cap. 287). Los nódulos pulmo­
nares pueden ser solitarios o múltiples. El síndro­
me de Caplan es una variedad infrecuente de no­
dulosis pulmonar que se caracteriza por la aparición 
de nódulos y neumoconiosis después de la expo­
sición a silicio. Otros signos pulmonares menos ha­
bituales incluyen bronquiolitis y bronquiectasias. 
.�---Bucales: xerostomía, periodontitis 
Felty, leucemia de linfocitos 
granulares grandes, linfoma 
Pulmonares: derrames pleurales, 
nódulos pulmonares, neumopatía 
intersticial, vasculitis pulmonar, 
neumonía "organizada" 
-�
�����!--Cardiacas: pericarditis, 
cardiopatía isquémica, miocarditis, 
cardiomiotomía, arritmias e 
insuficiencia mitral 
Digestivas: vasculitis 
Renales: nefropatía 
membranosa, amiloidosis 
secundaria 
■ MANIFESTACIONES CARDIACAS
Óseas: osteoporosis Endocrinas: hipoandrogenismo 
La afectación de corazón más frecuente se loca­
liza en el pericardio. Sin embargo, en <10% de 
los sujetos con RA aparecen manifestaciones clí­
nicas de la pericarditis, a pesar del hecho de que 
puede detectarse la afectación pericárdica prácti­
camente en 50% de estos pacientes, por medio de 
ecocardiograma o en estudio de necropsia. La car­
diomiotomía, que constituye otra manifestación 
clínicamente importante de RA, puede ser conse­
cuencia de la miocarditis necrosante o la granulo­
matosa, de arteriopatía coronaria o de disfunción 
diastólica. Asimismo, dicha alteración puede ser 
subclínica y se identifica sólo por ecocardiografía 
o MRI del corazón. En contadas ocasiones el mio­
cardio puede tener nódulos reumatoides o estar
infiltrado por amiloide. El reflujo mitral constitu­
ye la valvulopatía más común en RA y tiene una
frecuencia mayor que la observada en la pobla­
ción general.
�-cutáneas: nódulos reumatoides, 
púrpura y piodermia gangrenosa 
FIGURA 351-2 Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide. 
tica, los nódulos son benignos aunque pueden ser parte de un cuadro de 
infecciones, úlceras y gangrena. 
■ SÍNDROME DE SJOGREN
El síndrome secundario de Sjogren (cap. 354) se define por la presencia de 
queratoconjuntivitis seca o xerostomía, que acompañan a otras conjunti­
vopatías, como la artritis reumatoide. En promedio, 10% de los individuos 
con RA tiene el síndrome secundario de Sjogren. 
■ MANIFESTACIONES PULMONARES
La pleuritis, es la manifestación pulmonar más común de RA, puede pro­
ducir dolor pleurítico y disnea y también frote pleural y derrame. El derra­
me pleural tiende a ser exudativo con cantidades mayores de monocitos y 
neutrófilos. La variante de neumopatía intersticial (ILD, interstitial lung di­
sease) también puede aparecer en sujetos con RA y es anticipada por sig­
nos, como tos seca y falta progresiva de aire (disnea). La ILD puede vincu­
larse con el tabaquismo, y por lo regular se identifica en individuos con una 
mayor actividad patológica, aunque se puede diagnosticar incluso en 3.5% 
de pacientes antes de que se manifiesten los síntomas articulares. Estudios 
recientes han demostrado la prevalencia general de ILD en artritis reuma­
toide de hasta 12%. El diagnóstico se plantea fácilmente por medio de los 
datos de CT de alta resolución del tórax, que muestra opacificación infil­
trativa en la periferia de ambos pulmones. La neumonía intersticial usual 
(UIP, usual interstitial pneumonia) y la neumonía intersticial inespecífica 
(NSIP, non-specific interstitial pneumonia) son los principales patrones his­
tológicos y radiológicos de la ILD. La UIP causa cicatrización progresiva 
de los pulmones que produce cambios en la CT de tórax con un patrón en 
panal de abejas en la periferia y en las porciones inferiores de los pulmo­
nes. Por el contrario, los cambios radiográficos más comunes en NSIP 
son opacidades bilaterales y relativamente simétricas, en vidrio despuli­
do, con un patrón reticular fino asociado con disminución de volumen 
■ VASCULITIS
En forma típica la vasculitis reumatoide (cap. 356) 
aparece en personas con enfermedad muy dura­
dera, positividad de RF en suero, e hipocomple-
mentemia. La incidencia global disminuyó significativamente en la última 
década, a <1 % de los pacientes. Los signos cutáneos varían e incluyen 
petequias, púrpura, infartos de dedos, gangrena, livedo reticular y, en ca­
sos graves, úlceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores. Las 
úlceras vasculíticas, difíciles de diferenciar de las causadas por insuficiencia 
venosa, se pueden tratar con buenos resultados con inmunodepresores 
(que obligan al uso de citotóxicos en casos graves) y también por injertos 
de piel. Tal vez surjan polineuropatías sensitivomotoras, como la mono­
neuritis múltiple, junto con la vasculitis reumatoide sistémica. 
■ MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
En enfermos de RA, suele surgir anemia normocítica normocrómica y es 
la anomalía más frecuente de la sangre. El grado de anemia corresponde 
al de la inflamación y también se relaciona con las concentraciones séricas 
de proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein) y velocidad de eritrosedimen­
tación (ESR, erythrocyte sedimentation rate). En la RA, puede haber recuen­
tos mayores de plaquetas, porque se trata de un reactivo de fase aguda. En 
la enfermedad, es rara la trombocitopenia mediada por mecanismos in­
munitarios. 
El síndrome de Felty se define por la tríada clínica de neutropenia, es­
plenomegalia y RA nodular y se observa en <1 % de los pacientes, aunque 
la incidencia al parecer ha disminuido gracias a la estrategia terapéutica 
más intensiva de las artropatías. De manera típica, afecta en las etapas 
tardías de la RA grave, y es más frecuente en caucásicos que en otros gru­
pos raciales. La leucemia de linfocitos granulares grandes T (T-LGL, T cell 
large granular lymphocyte leukemia) puede tener un cuadro clínico inicial 
similar y a menudo aparece junto con RA. La T-LGL se caracteriza por 
proliferación clonal crónica inconstante de células LGL, que ocasiona neu­
tropenia y esplenomegalia. A diferencia de lo observado en el síndrome 
de Felty, la T-LGL puede aparecer de manera temprana en la evolución de 
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2530 RA. La leucopenia independiente de tales trastornos es poco común y por 
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lo regular proviene de la f armacoterapia. 
■ LINFOMA
Los datos de grandes estudios de cohortes han indicado un incremento de 
dos a cuatro veces en el riesgo de linfoma en sujetos con RA en compara­
ción con lo observado en la población general. El tipo histopatológico más 
común de linfoma es el difuso de linfocitos B grandes. El peligro de que 
surja linfoma aumenta si la persona muestra una notable actividad patoló­
gica ( de la enfermedad) o el síndrome de Felty. 
■ ENTIDADES PATOLÓGICAS CONCOMITANTES
Además de las manifestaciones extraarticulares, algunos padecimientos 
que se acompañan de RA contribuyen a la morbilidad y la mortalidad del 
trastorno. Es importante mencionarlos porque modifican el tratamiento 
de la enfermedad crónica. 
Enfermedades cardiovasculares Son la causa más frecuente de muer­
te en individuos con RA. La incidencia de arteriopatía coronaria y de ateros­
clerosis carotídea es mayor en las personas que tienen dicho padecimiento 
que en la población general, incluso después de controlar los factores co­
munes de riesgo cardiaco, como hipertensión, obesidad, hipercolesterole­
mia, diabetes y tabaquismo. Además, la insuficiencia cardiaca congestiva 
( que incluye disfunción sistólica y diastólica) aparece con frecuenciacasi 
dos veces mayor en personas con RA que en la población general. La pre­
sencia de concentraciones mayores de marcadores inflamatorios séricos al 
parecer confiere mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en dicha po­
blación. 
Osteoporosis La osteoporosis es más frecuente en personas con RA 
que en la población de edad y género iguales y las tasas de prevalencia son 
de 20 a 30%. El "entorno" inflamatorio de la articulación probablemente 
se propaga al resto del organismo e induce pérdida ósea generalizada, al 
activar los osteoclastos. También contribuyen a la osteoporosis factores, 
como el empleo de glucocorticoides por largo tiempo y la inmovilidad por 
la discapacidad. Hay mayor posibilidad de que surjan fracturas de la ar­
ticulación coxofemoral en los individuos con RA y representan elementos 
anticipatorios importantes de agravamiento de la discapacidad y de la tasa 
de mortalidad con dicha enfermedad. 
Hipoandrogenismo Los varones y las posmenopáusicas con artritis 
reumatoide tienen menores concentraciones séricas medias de testostero­
na, hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y dehidroepiandroste­
rona (DHEA, dehydroepiandrosterone) en comparación con las poblaciones 
testigo. Por tal razón, se planteó la hipótesis de que el hipoandrogenismo 
interviene en la patogenia de la RA o sea consecuencia de la respuesta 
inflamatoria crónica. También es importante saber que las personas que 
Antepasados europeos: 
HLA-DRB1: 
*0401
*0404
*0301
*0101
PTPN22: europeos 
STAT 4: estadounidenses 
TNFAIP3: estadounidenses 
TRAFI/CF: estadounidenses 
CTLA4: europeos 
Antepasados asiáticos 
HLA-DRB1: 
*0401 (este de Asia)
*0405
*0901 Uaponeses, malasios y coreanos)
PADl4 
CD244 
Otros: 
CD40 
Estados 
0.7-1.3% 
Brasil: 
0.4-1.4% 
reciben por largo tiempo glucocorticoides pueden presentar hipoandro­
genismo, por inhibición de la secreción de LH y hormona foliculoestimu­
lante (FSH, follicle-stimulating hormone) por la hipófisis. Los niveles bajos 
de testosterona pueden culminar en osteoporosis, y por tal razón, los varo­
nes con hipoandrogenismo pueden ser considerados como elegibles para 
recibir andrógeno como medio de reposición. 
EPIDEMIOLOGÍA 
La artritis reumatoide a escala mundial afecta 0.5 a 1 % de la población de 
adultos. Hay pruebas de que en decenios recientes ha disminuido la inci­
dencia global de RA y la prevalencia continúa igual, porque los sujetos con 
la enfermedad viven más tiempo. La incidencia y la prevalencia de RA va­
rían con la localización geográfica, en sentido global y en algunos grupos 
étnicos dentro de un país (fig. 351-3). Por ejemplo, en algunos estudios, las 
tribus estadounidenses nativas Yakima, Pima y Chippewa muestran tasas 
de prevalencia cercanas a 7%. A diferencia de ello, muchos estudios pobla-
,, 
cionales de Africa y Asia indican tasas de prevalencia de RA menores, en 
límites de 0.2 a 0.4 %. 
A semejanza de otras muchas enfermedades autoinmunitarias, la RA 
afecta con mayor frecuencia a mujeres que a varones, con una proporción 
de 2 a 3:1. Como dato interesante, los datos de investigaciones de RA en 
,, 
algunos países de Latinoamérica y Africa indican un predominio todavía 
mayor de la enfermedad en mujeres, en comparación con varones, con pro­
porciones de 6 a 8:1. Ante dicha preponderancia del género femenino, se 
han planteado teorías que explican la participación posible del estrógeno 
en la patogenia de la enfermedad. Muchas de las teorías se orientan a la 
participación de los estrógenos para intensificar la respuesta inmunitaria. 
Por ejemplo, algunas investigaciones experimentales han indicado que el 
estrógeno estimula la producción del factor de necrosis tumoral a (TNF-a), 
una citocina importante en la patogenia de la RA. 
CONSIDERACIONES GENÉTICAS 
Por más de 30 años, se ha reconocido que los factores genéticos con­
tribuyen a la aparición e intensidad de RA. La posibilidad de que un 
pariente de primer grado de un enfermo comparta el diagnóstico de 
RA es dos a 10 veces mayor que en la población general. Sin embargo, 
subsiste incertidumbre en cuanto al grado en que la genética interviene en 
los mecanismos causales de RA. El patrón de herencia se encuentra en el 
intervalo de 40 a 50% y tiene casi la misma proporción de individuos con 
anticuerpos positivos y negativos. El cálculo de la influencia genética pue­
de variar de un estudio a otro, a causa de las interacciones del gen con el 
entorno. 
Los alelos que confieren de modo indudable el máximo riesgo de RA 
están dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, majar his-
Noruega: 0.4% 
1no Unid 
-1.1%
España: 
0.2-0.8% 
Jamaica: 
1.9-2.2% 
Liberia: 
2-3%
Sudáfrica: 
2.5-3.6% 
�li-l Bulgaria: 
Grecia: 
0.3-1% 
0.2-0.6% 
Arabia Saudita 
0.1-0.2% 
Lesotho: 
1. 7-4.5%
India: 
0.1-0.4% 
Java: 
0.1-0. 
Japón: 
0.2-0.3% 
Hong Kong: 
0.1-0.5% 
FIGURA 351-3 Tasas de prevalencia global de artritis reumatoide (RA) con relación genética. Se incluyen en esta selección los principales alelos genéticos relacionados 
con RA. Las mutaciones del antígeno leucocítico humano (HLA)-DRB1 aparecen de forma global, pero algunos alelos se han vinculado con RA sólo en algunos grupos étnicos. 
 
tocompatibility complex). Se ha calculado que 13% del riesgo genético de RA 
se encuentra en el interior de dicho locus. Gran parte del riesgo (probable­
mente no todo) depende de la variación alélica en el gen HLA-DRBl que 
codifica la molécula en la cadena B de MHCII. Los alelos de HLA-DRBl, 
que se vinculan con la enfermedad, comparten una secuencia de ami­
noácidos en posiciones 70-74 en las terceras regiones hipervariables de 
la cadena de HLA-DRB, llamada epítopo compartido (SE, shared epitope). 
La persona que porta los alelos SE genera anticuerpos contra CCP y mues­
tra un peor pronóstico. Algunos de estos alelos HLA-DRBl conllevan un 
elevado riesgo de enfermedad (*0401), en tanto que en otros el riesgo es 
más moderado (*0101, *0404, *1001 y *0901). Como aspecto adicional, se 
observa variación regional. Por ejemplo, en Grecia, en que la frecuencia 
de RA al parecer es menor que la que prevalece en países del occidente de 
Europa, la susceptibilidad a mostrar RA se ha vinculado con el alelo SE 
*0101. En comparación, los alelos *0401 o *0404 se detectan en 50 a 70%
de sujetos del norte de Europa y constituyen los alelos de riesgo predomi­
nantes en dicho grupo. Los alelos SE susceptibles a mostrar la enferme­
dad, y que son más comunes en asiáticos y en particular japoneses, corea­
nos y chinos, son *0405 y *0901. Por último, la sensibilidad para padecer
la enfermedad en poblaciones estadounidenses nativas, como los indios
Pima y Tlingit en que la prevalencia de RA puede alcanzar 7%, se relaciona
con el alelo SE *1042. El riesgo de RA que confieren dichos alelos SE es
menor en afroestadounidenses e hispanoestadounidenses que en perso­
nas con antepasados europeos.
Los estudios de vinculación a nivel del genoma ( GWAS, genomic wide 
association studies) han permitido la identificación de algunos genes sin 
relación con MH C que contribuyen a la sensibilidad de padecer RA. Los 
GWAS se basan en la detección de polimorfismos de un solo nucleótido 
(SNP, single-nucleotide polymorphisms), que permiten el estudio de la estruc­
tura genética de enfermedades complejas, como la artritis reumatoide. Den­
tro del genoma humano, se identifican unos 10 millones de SNP comunes 
que consisten en 3 000 millones de pares de bases. Por norma, los GWAS 
identifican sólo las variantes frecuentes, en particular aquellas cuya frecuen­
cia es >5% en la población general. 
De forma global, han surgido algunos aspectos interesantes de los es­
tudios GWAS en RA. En primer lugar, algunos de los loci que no perte­
necen a MHC identificados como alelos de riesgo de RA ejercen sólo un 
efecto pequeño en tal variable (riesgo); también contribuyen al riesgo de 
que surjan otras enfermedades autoinmunitarias, como diabetes mellitus 
tipo 1, lupus eritematoso sistémicoy esclerosis múltiple. En segundo lu­
gar, aunque muchos de los vínculos diferentes de HLA se han descrito en 
personas con anticuerpos positivos contra CCP, se conocen algunos loci de 
riesgo que son peculiares de la enfermedad sin anticuerpos contra CCP. 
En tercer lugar, los alelos de riesgo varían de un grupo étnico a otro. En 
cuarto lugar, los loci de riesgo se sitúan más bien en genes que codifican 
proteínas que intervienen en la regulación de la respuesta inmunitaria. Sin 
embargo, los alelos de riesgo identificados por GWAS sólo explican en la 
actualidad casi 5% del riesgo genético, y ello sugiere que quizá se identifi­
quen variantes raras de otras clases de variantes de DNA como las que se 
observan en el número de copias que contribuyen en grado significativo al 
modelo de riesgo global. 
En fecha reciente, datos atribuibles a SNP obtenidos de un metaanáli­
sis de GWAS indicaron sustituciones de aminoácidos en el locus de MH C 
vinculado independientemente con el riesgo de RA, situado en las posi­
ciones 11, 71 y 74 en HLA-DRBl; la posición 9 de HLA-B y la posición 9 de 
HLA-DPBl. Los aminoácidos en posiciones 11, 71 y 74 están en el surco de 
unión antigénica de la molécula de HLA-DRBl, lo cual destaca que las po­
siciones 71 y 7 4 formaron parte del epítopo original "compartido". 
Entre los mejores ejemplos de genes fuera de MHC que contribuyen al 
riesgo de RA, está el gen que codifica la proteína tirosina fosfatasa fuera 
del receptor 22 (PTPN22); este gen muestra frecuencia variable de un pa­
ciente a otro en diferentes partes de Europa (p. ej., de 3 a 10%), pero no se 
le identifica en personas con antepasados del Lejano Oriente. PTPN22 co­
difica tirosina fosfatasa linfoide, proteína que regula la función de linfoci­
tos T y B. La herencia del alelo de riesgo relativo a PTPN22 produce una 
ganancia de función en la proteína que, según hipótesis, culminaría en la 
selección anormal de linfocitos autorreactivos T y B por parte del timo, y 
al parecer se vincula exclusivamente con una enfermedad con positividad 
de anticuerpos contra CCP. Otro alelo de riesgo que codifica una enzima 
que interviene en la conversión de arginina a citrulina y que, según algu­
nos planteamientos, interviene en la aparición y evolución de anticuerpos 
contra antígeno citrulinado, es el gen de peptidil arginina deiminasa de 
tipo IV (PADJ4). Sólo en poblaciones asiáticas el polimorfismo de dicho 
gen se ha vinculado con RA. En fecha reciente se demostró polimorfismo 
en la apolipoproteína M (APOM) en población de Asia oriental con incre-
mento en el riesgo de artritis reumatoide y dislipidemias, independiente 
de la actividad de la artritis reumatoide. 
La epigenética es el estudio de rasgos hereditarios que modifican la 
expresión génica, pero no alteran la secuencia de DNA. Podría aportar un 
vínculo entre la exposición ambiental y la predisposición a mostrar la en­
fermedad. Los mecanismos más estudiados incluyen las modificaciones 
de histona después de traducción, y la metilación de DNA. Son escasos los 
estudios de fenómenos epigenéticos, pero se ha demostrado que los per­
files de metilación de DNA difieren entre los sujetos con RA y los testi­
gos sanos, y también son diferentes en pacientes con osteoartritis. Los 
microRNA son fragmentos de RNA no codificante que funcionan como 
reguladores postranscripcionales de la expresión génica y representan me­
canismos epigenéticos adicionales que podrían influir en las respuestas 
celulares. Se han identificado varios microRNA que contribuyen al fenoti­
po activado de los fibroblastos sinoviales, como miR146a o miR155. 
FACTORES DEL ENTORNO 
Además de la predisposición genética se ha dicho que en la patogenia de 
RA intervienen muy diversos factores del entorno y de ellos, el más repro­
ducible es el tabaquismo. Innumerables estudios de cohorte y con testigos 
han demostrado que tal adicicón confiere un riesgo relativo de que aparez­
ca RA, de 1.5 a 3.5. En particular, las mujeres que fuman cigarrillos tienen 
un riesgo de casi 2.5 veces mayor, de presentar RA, riesgo que persiste 
incluso 15 años después de interrumpir el consumo de tabaco. El gemelo 
que fuma está expuesto a un riesgo significativamente mayor de RA que 
su gemelo monocigoto, y en teoría tendría el mismo riesgo genético que el 
que no fuma. Como dato interesante el riesgo proveniente del tabaquismo 
se centra casi exclusivamente en RF y en enfermedad con anticuerpos con­
tra CCP positivos. Sin embargo, no se ha demostrado que la interrupción 
del tabaquismo, a pesar de que tiene muchos beneficios en la salud, mejo­
re la actividad patológica. 
Los investigadores han comenzado a buscar de manera intensiva cau­
sas infecciosas de RA después de que en 1931 se descubrió que el suero 
de sujetos con dicha enfermedad aglutinaba cepas de estreptococos. Algu­
nos virus, como el de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus), han generado 
enorme interés en los últimos 30 años por su amplísima distribución, ca­
pacidad de persistir muchos años en el hospedador y vinculación frecuen­
te con manifestaciones artríticas. Por ejemplo, los títulos de anticuerpo 
IgG contra antígenos de EBV en sangre periférica y saliva son notablemen­
te más abundantes en individuos con RA que en la población general. Se 
ha detectado DNA de EBV en el líquido sinovial y en células sinoviales de 
enfermos con RA. Las pruebas de dichos vínculos en gran medida son cir­
cunstanciales y por ello ha sido posible implicar directamente a la infección 
como causa de la artritis reumatoide. 
Estudios recientes sugieren que la periodontitis puede participar en la 
patogenia de la artritis reumatoide. Múltiples estudios proporcionan evi­
dencia de un vínculo entre la artritis reumatoide con anticuerpos positivos 
contra CCP, el tabaquismo, enfermedad periodontal y el microbioma bu­
cal, en específico Porphyromonas gingivalis. Se ha emitido la hipótesis de 
que la respuesta inmunitaria contra P. gingivalis puede desencadenar el de­
sarrollo de artritis reumatoide y que la inducción de los anticuerpos contra 
CCP es consecuencia de la citrulinación de residuos de arginina en tejidos 
humanos por acción de la enzima peptidil arginina deiminasa (PAD). P.
gingivalis es la única bacteria bucal conocida que porta esta enzima. Algu­
nos estudios han demostrado una relación entre los anticuerpos circulan­
tes contra P. gingivalis y la artritis reumatoide, así como la relación entre 
esos anticuerpos y los familiares de primer grado con riesgo para esta en­
fermedad. 
HISTOPATOLOGÍA 
La RA afecta el tejido sinovial, el cartílago y el hueso subyacentes. La mem­
brana sinovial que cubre gran parte de las superficies articulares, vainas 
tendinosas y bolsas, de modo normal consiste en una capa fina de tejido 
conjuntivo. En las articulaciones, ésta queda enfrente del hueso y el cartí­
lago, "une" las superficies óseas contrarias y se inserta en las regiones pe­
riósticas cercanas al cartílago articular; se compone de dos tipos celulares 
que son los sinoviocitos tipo A (derivado de macrófagos) y los sinoviocitos 
tipo B (derivado de fibroblastos). Los fibroblastos sinoviales constituyen 
los componentes más abundantes y producen los compuestos estructura­
les de las articulaciones, que abarcan colágeno, fibronectina y laminina, así 
como otros constituyentes extracelulares de la matriz sinovial. La capa que 
está debajo del revestimiento consiste en vasos sanguíneos y unas cuantas 
células mononucleares dentro de una trama laxa de tejido conjuntivo. El 
líquido sinovial, que es un ultrafiltrado de la sangre, se difunde por el teji­
do subsinovial, a través de la membrana sinovial y de ahí al interior de la 
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cavidad articular; sus compuestos constitutivos principales son hialuro­nano y lubricina. El primero es un glucosaminoglucano que contribuye a 
la naturaleza viscosa del líquido sinovial y, junto con la lubricina, lubrica la 
superficie del cartílago articular. 
Los signos patológicos definitorios de la RA son la inflamación y la 
proliferación sinoviales, las erosiones focales de hueso y el adelgazamien­
to del cartílago articular. La inflamación crónica causa hiperplasia de la 
membrana sinovial y la formación de pannus, una membrana celular en­
grosada que contiene sinoviocitos del tipo de los fibroblastos y tejido fibra­
vascular reactivo a la granulación que invade el cartílago y el hueso subya­
cente. El infiltrado inflamatorio está compuesto de no menos de seis tipos 
celulares: linfocitos T y B, plasmacitos, células dendríticas, células cebadas 
y en menor proporción, granulocitos. Los linfocitos T abarcan 30 a 50% de 
la infiltración y otras células explican el resto; la organización topográfica 
de éstos es compleja y varía de un paciente a otro con RA. Muy a menudo, 
los linfocitos están organizados de manera difusa entre las células "resi­
dentes" hísticas; sin embargo, en algunos casos, los linfocitos B y T y las 
células dendríticas forman niveles mayores de organización, como folícu­
los linfoides y estructuras similares a centros germinales. Los factores de 
crecimiento secretados por fibroblastos y macrófagos sinoviales inducen 
la formación de vasos sanguíneos nuevos en la capa sinovial inferior y se 
encargan de aportar sangre para satisfacer las mayores necesidades de oxí­
geno y nutrición exigidas por los linfocitos infiltrantes y el tejido sinovial 
. / 
en expans1on. 
El daño estructural al cartílago mineralizado y al hueso subcondral es 
mediado por el osteoclasto, célula gigante multinucleada que se identifi­
ca por su expresión de CD68, por fosfatasa ácida resistente a tartrato, por 
la catepsina K y el receptor de calcitonina. Surge en la zona limítrofe de 
pannus y hueso y al final forma lagunas de resorción. Tales lesiones se lo­
calizan de manera típica en el sitio en que la membrana sinovial se inserta 
en la superficie perióstica en los bordes de los huesos cercanos al reborde 
de cartílago articular y en los sitios de fijación de ligamentos y vainas ten­
dinosas. Dicho fenómeno posiblemente explica por qué las erosiones en 
huesos suelen aparecer en sitios radiales de las articulaciones MCP yux­
tapuestos a los sitios de inserción de tendones, ligamentos colaterales y 
membrana sinovial. Otra forma de pérdida ósea es la osteopenia periar­
ticular que surge en articulaciones con inflamación activa. Se ha acompa­
ñado de adelgazamiento sustancial de las trabéculas óseas, en las metáfisis 
de huesos y puede ser consecuencia de inflamación de la cavidad de la 
médula ósea. Estas lesiones se identifican en las MRI, en las cuales se ma­
nifiestan en la forma de alteraciones de señales en la médula ósea junto a 
las articulaciones inflamadas. Su señal, de manera característica, indica 
que tienen abundante agua y poca grasa y son compatibles con tejido in­
flamatorio fuertemente vascularizado. Las lesiones de médula ósea suelen 
ser el fenómeno anticipatorio de las erosiones de hueso. 
La capa cortical que separa la médula ósea del pannus invasor es rela­
tivamente delgada y sensible de penetración por parte de la membrana 
sinovial inflamada. Las lesiones de médula ósea que se identifican en las 
MRI, se acompañan de una respuesta endóstica que se caracteriza por la 
acumulación de osteoblastos y depósito de osteoide. Por tanto, en años 
recientes, el concepto de patología articular en RA se ha ampliado de mo­
do que incluya la cavidad de la médula ósea. Por último, la osteoporosis 
generalizada que es consecuencia del adelgazamiento del hueso trabecu­
lar en todo el cuerpo es una tercera modalidad de osteopenia observada 
en pacientes de RA. 
El cartílago articular es tejido avascular compuesto de matriz especia­
lizada de colágenos, proteoglucanos y otras proteínas; está organizado en 
cuatro regiones precisas que son las zonas del cartílago superficial, medio, 
profundo y calcificado y los condrocitos constituyen la única célula que 
compone dichas capas. En los estudios originales, se consideraba que el 
cartílago es tejido inerte, pero se sabe que es tejido altamente reactivo y que 
reacciona a los mediadores de inflamación y factores mecánicos los que, a 
su vez, alteran el equilibrio entre la anabolia y la catabolia del cartílago. En 
la RA, las áreas iniciales de degradación del cartílago están yuxtapuestas 
al pannus sinovial. La matriz cartilaginosa se caracteriza por la pérdida 
generalizada de proteoglucano, que es más identificable en las zonas su­
perficiales junto al líquido sinovial. La degradación del cartílago también 
se manifiesta en la zona pericondrocítica y en regiones vecinas al hueso 
subcondral. 
PATOGENIA 
Es posible que los mecanismos patógenos de la inflamación sinovial sean 
consecuencia de una interrelación compleja de factores genéticos, ambien­
tales e inmunitarios que origina disregulación del sistema inmunitario y 
una transgresión de la autotolerancia (fig. 351-4). No se han dilucidado 
con precisión los elementos que desencadenan los activadores y los facto­
res genéticos y ambientales que alteran el sistema inmunitario. Sin embar­
go, se han acumulado conocimientos cada vez más detallados de la imagen 
molecular de los mecanismos en que se basan las respuestas inflamatorias 
crónicas y la destrucción del cartílago articular y del hueso. 
En la RA al parecer la fase preclínica se caracteriza por transgresiones 
o soluciones de continuidad de la autotolerancia. Dicha idea se ha reforza­
do por el hallazgo de que autoanticuerpos como los del RF y contra CCP
se pueden identificar en el suero de pacientes, muchos años antes de
que se manifieste y detecte la enfermedad clínica. Sin embargo, los puntos
de acción antigénicos de tales anticuerpos contra CCP y RF no se restrin­
gen a las articulaciones, y sigue siendo punto de especulación su parti­
cipación en la patogenia de la enfermedad. Los anticuerpos contra CCP se
dirigen contra péptidos desaminados, que son consecuencia de la modifi­
cación después de la traducción, por parte de la enzima PADI4. Recono­
cen reacciones que contienen citrulina en diversas proteínas de matriz co­
mo filagrina, queratina, fibrinógeno y vimentina y aparecen en mayores
niveles en el líquido sinovial, que en el suero. Se identifican otros autoan­
ticuerpos en una minoría de pacientes de RA, aunque también se detectan
en el marco de otros tipos de artritis. Se ligan a un conjunto diverso de au­
toantígenos que comprenden el colágeno tipo II, gp-39 de cartílago de hu­
manos, agrecan, calpastatina, BiP (proteína ligadora de inmunoglobulina)
y glucosa-6-fosfato isomerasa.
En teoría, los estimulantes ambientales podrían "sinergizar" a otros fac­
tores para hacer que se manifieste la inflamación en la RA. Las personas 
que fuman tienen mayor citrulinación de proteínas en el líquido broncoal­
veolar que las que no fuman. Por esa razón, se ha planteado que la expo­
sición a largo plazo al humo de tabaco podría inducir la citrulinación de 
proteínas celulares en los pulmones y estimular la excreción de un neoepí­
topo capaz de inducir autorreactividad, situación que a su vez ocasionaría 
la formación de complejos inmunitarios y la inflamación articular. La ex­
posición a polvo de silicona y aceite mineral que poseen efectos "coadyu­
vantes" se ha vinculado también con mayor peligro de que surja RA con 
anticuerpos contra CCP positivos. De la misma forma, los patógenos pe­
riodontales, como P. gingivalis, pueden tener una función patógena y con­
tribuir a la citrulinación de las proteínas celulares en la cavidad bucal. 
Además del posible vínculo entre el microbioma bucal y la artritis reuma­
toide, los investigadores están poniendo su atención en la microbiota in­
testinal y si la alteración de su composición puede predisponer a la enfer­
medad. 
Cabría plantearse la formaen que los microorganismos o sus produc­
tos participan en los fenómenos desencadenantes de la RA. El sistema 
inmunitario es alertado respecto de la presencia de infecciones microbia­
nas, por medio de los receptores tipo Toll (TLR, Toll-like receptors). Se cono­
cen unas 10 variantes de TLR en seres humanos que reconocen diversos 
productos microbianos que incluyen los lipopolisacáridos de la superficie 
de las bacterias y las proteínas de choque térmico (TLR4), lipoproteínas 
(TLR2), virus bicatenarios de RNA(TLR3) y DNA de CpG no metilado, de 
bacterias (TLR9), TLR2, -3 y -4 expresados de modo abundante por fibro­
blastos sinoviales en las etapas incipientes de RA y cuando se unen a sus 
ligandos que incrementan la producción de citocinas proinflamatorias. 
Tales fenómenos podrían amplificar las vías inflamatorias de RA, pero no 
se ha dilucidado la participación específica de los TLR en la patogenia de 
la enfermedad. 
La patogenia de RA se basa en el concepto de que los linfocitos T auto­
rreactivos inducen la respuesta inflamatoria crónica. En teoría, éstos po­
drían surgir en la artritis reumatoide, de una selección central anormal 
(tímica) por defectos de la reparación de DNA, que originan un desequili­
brio entre la muerte y la vida de los linfocitos T o de anomalías en el apa­
rato de señales celulares que disminuyen el umbral de activación de linfo­
citos T. De modo similar, la selección alterada del repertorio de linfocitos 
T en la periferia podría causar "transgresión" o pérdida de la tolerancia de 
los linfocitos T. Los datos a favor de tales teorías se han obtenido de estu­
dios de artritis en modelos murinos. No se ha demostrado que los indivi­
duos con RA posean una selección tímica alterada de linfocitos T o anoma­
lías en las vías apoptóticas que regulan la muerte celular. Es probable que 
por lo menos la moderada estimulación en el interior de la articulación, 
causada por el hecho de que los linfocitos T en la membrana sinovial ex­
presan un fenotipo de superficie, indique la exposición antigénica previa 
y muestre datos de expansión clona!. Como aspecto de interés, los linfoci­
tos T de sangre periférica obtenidos de individuos con RA muestran un 
signo característico (huella) de envejecimiento prematuro que afecta de mo­
do predominante a los linfocitos T "vírgenes" o que no habían tenido con­
tacto con antígenos. En estos estudios, los datos más interesantes han sido 
la desaparición de las secuencias teloméricas y la disminución del número 
 
IFN-y, TNF-a 
Li nf oto xi na-� 
RF, 
Anti-CCP Ab 
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TNF-a 
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FIGURA 351-4 Mecanismos fisiopatológicos de la inflamación y la destrucción articular. La predisposición genética junto con factores del entorno pueden inducir la apari­
ción de artritis reumatoide (RA) con activación ulterior de linfocitos T de la membrana sinovial. Los linfocitos T CD4+ se activan por intervención de células presentadoras de 
antígeno (APC), gracias a interacciones entre el receptor de linfocitos T y el antígeno del péptido de complejo de histocompatibilidad de clase 11 (MHC) (señal 1) con estimula­
ción conjunta a través de la vía de CD28-CD80/86 así como otras vías (señal 2). En teoría, los ligandos que se unen a los receptores tipo Toll (TLR) pueden estimular todavía 
más la activación de APC dentro de la articulación. Los linfocitos T CD4+ sinoviales se diferencian en linfocitos T H 1 y T H 17 y cada uno tiene características propias de citocinas. 
A su vez, los linfocitos T H CD4+ activan los linfocitos By, de ellos, algunos están destinados a diferenciarse en plasmocitos productores de autoanticuerpos. Complejos inmu­
nitarios, posiblemente compuestos de factores reumatoides (RF) y anticuerpos, contra péptidos citrulinados cíclicos (CCP) que pueden formarse dentro de la articulación y ac­
tivar la vía del complemento y amplificar la inflamación. Los linfocitos efectores T estimulan a los macrófagos sinoviales (M) y los fibroblastos (SF) para secretar mediadores 
proinflamatorios, entre los cuales está el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y este último factor incrementa el número de moléculas de adherencia en las células endotelia­
les y así induce la penetración de leucocitos en la articulación. También estimula la producción de otros mediadores inflamatorios, como las interleucinas 1 (IL-1), IL-6 y el fac­
tor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF). El TNF-a también tiene una función decisiva para regular el equilibrio entre la osteólisis y la osteogénesis; 
incrementa la expresión dickkopf-1 (DKK-1) para después internalizar los receptores de Wnt en precursores de osteoblastos. Wnt es un mediador soluble que induce la osteo­
blastogénesis y la formación de hueso. En la artritis reumatoide, queda inhibida la formación de hueso a través de la vía de Wnt tal vez por la acción de las mayores concen­
traciones de DKK-1. El TNF-a, además de impedir la formación de hueso, estimula la osteoclastogénesis. Sin embargo, por sí mismo no basta para inducir la diferenciación de 
precursores de osteoclastos (Pre-OC) hasta llegar a osteoclastos activados capaces de erosionar el hueso. La diferenciación en osteoclastos obliga a contar con el factor es­
timulante de colonias de macrófagos (M-CSF) y el activador de receptor del factor nuclear KB (RANKL) que se une a RANK en la superficie de Pre-OC. El activador de receptor 
de ligando del factor nuclear KB (RANKL) dentro de la articulación proviene más bien de células de estroma, fibroblastos sinoviales y linfocitos T. La osteoprotegerina (OPG) 
actúa como un receptor "simulado" de RANKL y con ello inhibe la osteoclastogénesis y la osteólisis. FGF, factor fibroblástico de crecimiento; IFN, interferón; TGF, factor trans­
formador de crecimiento; Ab, anticuerpos. 
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de nuevos linfocitos T por el timo. Es un dato desconcertante, pero no se 
sabe la forma en que las anomalías generalizadas de linfocitos T desenca­
denarían una enfermedad sistémica en que predomina la sinovitis. 
Hay pruebas importantes que refuerzan la participación de los linfoci­
tos T CD4+ en la patogenia de RA. En primer lugar, el correceptor CD4 en 
la superficie de los linfocitos T se une a sitios invariantes en las moléculas 
de MHC de clase 11 y estabiliza el complejo de receptor de linfocitos T/pép­
tido/MHC durante la activación de linfocitos T. El epítopo compartido en 
las moléculas de MH C de clase II constituye un factor de riesgo de RA, y 
se deduce que la activación de linfocitos T CD4+ pudiera intervenir en la 
patogenia de la enfermedad. En segundo lugar, los linfocitos T CD4+ sin 
memoria abundan en el tejido sinovial de pacientes de RA, y podrían in­
tervenir por un mecanismo de "complejo de culpa". En tercer lugar, se ha 
demostrado que los linfocitos T CD4+ son importantes en el comienzo de 
la artritis en modelos animales. En cuarto lugar, algunos de los tratamien­
tos orientados a linfocitos T (no todos) han mostrado eficacia clínica en la 
enfermedad. En conjunto, estas pautas de prueba sugieren que los linfoci­
tos T CD4+ asumen importancia neta en "concertar" la respuesta inflama­
toria crónica en RA. Sin embargo, otros tipos celulares como los linfocitos 
T CDS+, los cito líticos naturales (NK) y los linfocitos B aparecen en el teji­
do sinovial y pudieran influir en las respuestas patogénicas. 
En la articulación reumatoide, por medio de mecanismos de contacto 
intercelular y la liberación de mediadores solubles, los linfocitos T activa­
dos estimulana los macrófagos y a los sinoviocitos similares a fibroblastos, 
para generar mediadores proinflamatorios y proteasas que inducen la res­
puesta inflamatoria sinovial y destruyen el cartílago y el hueso. La activa­
ción de linfocitos T CD4+ depende de dos señales: 1) la unión del receptor 
del linfocito T al péptido-MHC en células presentadoras de antígeno, y 
2) la unión de CD28 a CDS0/86 en las células presentadoras de antígeno.
Los linfocitos T CD4+ también ayudan a los linfocitos B que a su vez gene­
ran anticuerpos que pudieran inducir más inflamación en la articulación.
El modelo previo centrado en linfocitos T para la patogenia de RA se basó
en el paradigma impulsado por Tttl, que se obtuvo de estudios que indica­
ron que los linfocitos T CD4+ colaboradores (T H) se diferenciaban en los
grupos Tttl y Ttt2, cada uno con sus perfiles característicos de citocinas. Se
advirtió que las células TH1 generan, de forma predominante, interferón y
(IFN-y); linfotoxina p y TNF-a, en tanto que las células TH2 secretan en
forma predominante interleucinas -4, -5, -6, -10 y -13. El descubrimien­
to reciente de otro subgrupo de células TH, la línea TH17 ha revolucionado
los conceptos respecto a la patogenia de RA. En los humanos se induce
a los linfocitos T vírgenes o indiferenciados para diferenciarse en linfocitos
TH17, al exponerlos al factor transformador de crecimiento p (TGF-P), a
IL-1, IL-6 e IL-23. Con la activación los linfocitos Ttt17 secretan diversos
mediadores proinflamatorios como IL-17, IL-21, IL-22, TNF-a, IL-26, IL-6
y el factor estimulante de colonias y granulocitos-macrófagos (GM-CSF;
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). Se han acumulado prue­
bas sustanciales obtenidas de modelos animales y de humanos, de que
IL-17 interviene de forma importante no sólo para inducir la inflamación
articular sino también para destruir cartílago y hueso subcondral. No obs­
tante, el secukinumab, un anticuerpo contra los receptores de IL-17 no
mostraron beneficio clínico significativo en estudios clínicos de fase II que
incluyeron a pacientes con artritis reumatoide, lo que puso en duda la im­
portancia de IL-17 en la perpetuación de la inflamación articular en esta
enfermedad.
En el sistema inmunitario han evolucionado mecanismos para "opo­
nerse" a las posibles respuestas inflamatorias dañinas mediadas por in­
munidad, desencadenadas por agentes infecciosos y otros inductores. En­
tre tales reguladores negativos están los linfocitos T (Treg) reguladores, 
producidos en el timo e inducidos en la periferia para suprimir la infla­
mación mediada por mecanismos inmunitarios. Se caracterizan por la ex­
presión superficial de CD25 y la transcripción del factor de transcripción 
P3 (FOXP3) y orquestan tolerancia dominante por medio del contacto con 
otras células inmunitarias y la secreción de citocinas inhibidoras como 
TGF-P, IL-10 e IL-35. Al parecer los linfocitos Treg son heterogéneos y con 
capacidad de suprimir clases diferentes de las respuestas inmunitarias 
(T H 1, T tt2, T H 17 ). En la RA, son contradictorios y no concluyentes los datos 
de que el número de Treg es deficiente en comparación con el observado en 
testigos sanos y normales. Algunos datos de experimentación sugieren que 
la actividad supresora de Treg se pierde a causa de la expresión disfuncional 
del antígeno 4 linfocítico T citotóxico (CTLA-4; cytotoxic T lymphocyte anti­
gen 4), pero la naturaleza de los defectos de Treg en la RA, en caso de existir, 
no se ha dilucidado. 
Citocinas, quimiocinas, anticuerpos y señales de peligro endógenas se 
unen a receptores en la superficie de células inmunitarias y estimulan una 
cascada de señales intracelulares que amplifican la respuesta inflamatoria. 
Las moléculas señalizadoras y sus "asociados" de unión en tales vías son 
el punto de acción de fármacos de moléculas pequeñas diseñadas para in­
terferir en la transducción de señales y bloquear tales asas inflamatorias 
de refuerzo. Entre los ejemplos de moléculas señalizadoras en las vías in­
flamatorias trascendentales están los transductores de cinasa Janus OAK)/ 
señales y activadores de transcripción (STAT); tirosina cinasa esplénica 
(Syk); proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPKs; mitogen-activated 
protein kinases) y factor KB nuclear (NF-Kb). Las vías cruzadas muestran no­
tables interacciones y aparecen en muchos tipos celulares. Algunos trans­
ductores de señales como JAK3 que se expresan predominantemente en 
células hematopoyéticas e intervienen en forma decisiva en la respuesta 
inflamatoria en RA. 
Los linfocitos B activados también intervienen de manera importante 
en la respuesta inflamatoria crónica. Ellos dan origen a los plasmacitos, los 
cuales, a su vez, generan anticuerpos que incluyen el de RF y los anti-CCP. 
Los factores reumatoides pueden formar grandes complejos inmunitarios 
dentro de la articulación que contribuyen al proceso patológico al fijar 
complemento e inducir la liberación de quimiocinas proinflamatorias y qui­
moatrayentes. En modelos murinos de artritis, los complejos inmunitarios 
que contienen RF y también los que poseen anticuerpos contra CCP, esta­
blecen sinergia con otros mecanismos para exacerbar la respuesta inflama­
toria en la membrana sinovial. 
A menudo se considera que la RA es una enfermedad inducida por ma­
crófagos porque dicho tipo de célula es la productora predominante de 
citocinas proinflamatorias dentro de la articulación. Las citocinas proin­
flamatorias básicas liberadas por los macrófagos sinoviales comprenden 
TNF-a y las interleucinas 1, 6, 12, 15, 18 y 23. Los fibroblastos sinoviales, 
que constituyen el otro gran tipo celular en dicho microentorno, generan 
las citocinas IL-1 e IL-6 así como TNF-a; este último es una citocina indis­
pensable en los aspectos biopatológicos de la inflamación sinovial. Aumen­
ta el número de moléculas de adherencia en las células endoteliales, lo cual 
estimula la penetración de leucocitos en el microentorno sinovial, tam­
bién activa los fibroblastos sinoviales, estimula la angiogénesis, induce las 
vías de sensibilización de receptores de dolor e impulsa la osteoclastogé­
nesis. Los fibroblastos secretan metaloproteinasas de la matriz (MMP, ma­
trix metallo proteínas es) y también otras proteasas encargadas primordial­
mente de la degradación del cartílago articular. 
La activación de osteoclastos en el sitio del pannus está vinculada de 
modo esencial con la aparición de erosión focal de hueso. El receptor acti­
vador del ligando KB del factor nuclear (RANKL, receptor activator of nu­
clear factor KB ligand) es expresado por las células de estroma, los fibroblas­
tos sinoviales y los linfocitos T. El RANKL después de unirse a su receptor, 
el RANK, en los progenitores de osteoclastos estimula la diferenciación de 
estas células y la resorción de hueso. La actividad del RANKL es regula­
da por la osteoprotegerina (OPG, osteoprotegerin), un receptor "fingido" 
del RANKL que bloquea la formación de osteoclastos. Los monocitos en la 
membrana sinovial actúan como precursores de los osteoclastos y, si se ex­
ponen al factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF, macropha­
ge colony-stimulating factor) y a RANKL, se fusionan para formar policario­
nes llamados proosteoclastos. Dichas células precursoras experimentan 
diferenciación hasta convertirse en osteoclastos con la membrana "festo­
neada" característica. Las citocinas, como TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-7, intensi­
fican la expresión de RANKL en la articulación y con ello inducen la osteo­
clastogénesis. Los osteoclastos también secretan catepsina K, que es una 
cisteína proteasa que degrada la matriz ósea por separación de colágeno. 
La estimulación de los osteoclastos también contribuye a la pérdida ósea 
generalizada y la osteoporosis. 
La mayor osteólisis es sólo parte del cuadro evolutivo de RA dado que 
la menor formación de hueso interviene de manera decisiva en el remo­
delamiento de hueso en sitios de inflamación. Datos recientes indican que 
la inflamaciónsuprime la osteogénesis. La citocina proinflamatoria TNF-a 
interviene de manera definitiva en la supresión activa de la formación de 
hueso al intensificar la excreción de dickkopf-1 (DKK-1), que constituye un 
inhibidor importante de la vía Wnt que actúa para estimular la diferencia­
ción de osteoblastos y la formación de hueso. El sistema Wnt es una fami­
lia de glucoproteínas solubles que se unen a los receptores de superficie 
celular conocidos como proteínas vinculadas con el receptor de lipopro­
teínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) y "rizadas" (fz) y es­
timulan la proliferación de células. En modelos animales, las mayores con­
centraciones de DKK-1 se acompañan de menor formación de hueso, en 
tanto que la inhibición de DKK-1 protege de daño estructural en la articu­
lación. Las proteínas Wnt también inducen la formación de OPG y con 
ello anulan la resorción de hueso, situación que destaca su participación 
básica como reguladores estrictos del equilibrio entre la resorción y la for­
mación de hueso. 
 
-
Afectación de 
articulaciones 
Análisis sero-
lógicos 
Reactivos de 
fase aguda 
Duración de 
los síntomas 
Una articulación grande (hombro, codo, cadera, 
rodilla o tobillo) 
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas (MCP, PIP, IP del pul-
gar, MTP, carpos)
4-10 articulaciones pequeñas
> 10 articulaciones (como mínimo 1 articulación
pequeña)
Negatividad de RF y de ACPA 
Nivel positivo bajo de RF o de anticuerpos contra 
CCP (�3 veces el ULN) 
Positividad grande de RF o de anticuerpos contra 
CCP (>3 veces el ULN) 
CRP y ESR normales 
CRP o ESR anormales 
<6 semanas 
>6 semanas
reuma to id e 
. 
PUNTUACION 
o 
1 
2 
3 
5 
o 
2 
3 
o 
1 
o 
1 
Nota: Los criterios presentes intentan clasificar a los pacientes recién diagnosticados que 
tienen como mínimo una articulación con sinovitis clínica definida que no se puede expli­
car por otra enfermedad. La puntuación >6 cumple con las condiciones para declarar al 
cuadro como RA definida. 
ACPA, anticuerpos contra péptidos citrulinados; CCP, péptidos citrulinados cíclicos; CRP, 
proteína C reactiva; ESR, velocidad de eritrosedimentación; IP, articulación interfalángica; 
MCP, articulación metacarpofalángica; MTP, articulación metatarsofalángica; PIP, articula­
ción interfalángica proximal; RF, factor reumatoide; ULN, límite normal alto. 
Fuente: D Aleta ha et al.: Arthritis Rheum 62:2569, 2010. 
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y sínto­
mas de la artritis inflamatoria crónica y los resultados de análisis de labora­
torio y estudios radiográficos aportan información complementaria impor­
tante. En 2010, en el intento por lograr la colaboración entre el American 
College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheuma­
tism (EULAR), se revisaron los criterios de clasificación de la RA del ACR 
de 1987 a fin de esclarecer el diagnóstico temprano, con el objeto de iden­
tificar a pacientes que podrían beneficiarse de la introducción temprana 
del tratamiento "modificador de la enfermedad" (cuadro 351-1). La aplica­
ción de los criterios recién revisados genera una puntuación de O a 10 y la 
puntuación >6 cumple con las exigencias o normas para definir la RA. Los 
nuevos criterios de clasificación difieren en algunos renglones de los anti­
guos. Incluyen una prueba positiva de anticuerpos contra péptidos citrulina­
dos cíclicos como una sola entidad que conlleva mayor especificidad para 
el diagnóstico de la enfermedad en comparación con la prueba positiva de 
factor reumatoide. Los criterios más nuevos de clasificación no toman en 
consideración si el paciente muestra nódulos reumatoides o daño articular 
en las imágenes radiográficas, porque dichos datos rara vez se producen en 
la etapa incipiente de RA. Es importante destacar que los nuevos criterios 
del ACR-EULAR de 2010 son" criterios de clasificación" a diferencia de los 
"criterios diagnósticos" y permiten diferenciar a pacientes en la etapa inicial 
de la enfermedad, con una gran posibilidad de evolucionar y llegar a la mo­
dalidad crónica de ella, con sinovitis y daño articular persistente. La pre­
sencia de erosiones articulares en las radiografías o nódulos subcutáneos 
puede orientar el diagnóstico en etapas ulteriores del padecimiento. 
DATOS DE LABORATORIO 
Los individuos con trastornos inflamatorios sistémicos como la RA, a me­
nudo muestran inicialmente incremento de marcadores inflamatorios in­
específicos como la velocidad de eritrosedimentación o de la proteína C 
reactiva. Es importante detectar RF y anticuerpos anti-CCP en suero para 
diferenciar la RA de otros trastornos poliarticulares, aunque la fiebre reu­
mática carece de especificidad diagnóstica y puede surgir junto con otros 
cuadros inflamatorios crónicos en los cuales la artritis se destaca entre las 
manifestaciones clínicas. 
En el suero de sujetos con RA, se identifican los isotipos IgM, IgG e IgA 
del factor reumatoide, aunque el isotipo IgM es el que miden más a menu­
do los laboratorios comerciales. El factor reumatoide tipo IgM en suero se 
ha detectado en 75 a 80% de los sujetos con RA; como consecuencia, aun­
que no se le detecte, ello no descarta la presencia de la enfermedad. Tam­
bién se le identifica en otras conjuntivopatías como el síndrome primario 
de Sjogren, el lupus eritematoso sistémico y la crioglobulinemia esencial 
mixta tipo II y también en infecciones crónicas, como la endocarditis bac-
teriana subaguda y las hepatitis By C. Asimismo, el RF sérico puede de­
tectarse en 1 a 5% de la población sana . 
La presencia de anticuerpos contra CCP en suero tiene, en promedio, 
la misma sensibilidad que la presencia de factor reumatoide, para el diag­
nóstico de RA. Sin embargo, su especificidad diagnóstica se acerca a 95%, 
de modo que una prueba positiva de anticuerpos contra CCP al inicio de 
la artritis inflamatoria es útil para diferenciar RA, de otras modalidades 
de artritis. También hay utilidad mayor en las pruebas para detectar la 
presencia de RF y anticuerpos anti-CCP, porque algunos sujetos con RA 
muestran RF positivo, pero anticuerpos anti-CCP negativos y viceversa. 
La presencia de factor reumatoide o de anticuerpos anti-CCP conlleva im­
portancia pronóstica y en ella los anticuerpos contra CCP muestran la ma­
yor eficacia para anticipar resultados peores. 
■ ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
De manera típica, el líquido sinovial de individuos con RA refleja el estado 
inflamatorio. El recuento de leucocitos en dicho líquido puede variar mu­
cho pero, en general, varía de 5 000 a 50 000 células/µL, en comparación 
con el recuento de leucocitos <2 000 células/µL en un cuadro no inflama­
torio como la osteoartritis. A diferencia del tejido sinovial, el tipo celular 
predominante en el líquido sinovial es el neutrófilo. Desde el punto de vis­
ta clínico, el análisis de líquidos sinoviales es más útil para confirmar la 
presencia de la artritis inflamatoria (a diferencia de la osteoartritis), en tan­
to que al mismo tiempo descarta la infección o la artritis inducida por cris­
tales, como en la gota o la pseudogota (cap. 365). 
■ ESTUDIOS DE IMAGEN DE ARTICULACIONES
Estos estudios constituyen un recurso útil para el diagnóstico de RA y tam­
bién para seguir la evolución del daño articular. La modalidad más común
es la radiografía simple, pero con ella es escasa la visualización de las es­
tructuras óseas y las deducciones en cuanto al estado del cartílago articular
con base en el angostamiento del espacio interarticular. La MRI y las técni­
cas ecográficas tienen la utilidad adicional de detectar cambios en partes
blandas, como sinovitis, tenosinovitis y derrames; asimismo, poseen ma­
yor sensibilidad para identificar anomalías óseas. En la práctica, el clínico
casi siempre depende de las radiografías simples para el diagnóstico y la
vigilancia de las articulaciones afectadas. Sin embargo, en casos elegidos,
la MRI y la ecografía aportan más datos diagnósticosque orientarán en las
decisiones clínicas. La angiografía musculoesquelética con Doppler de po­
tencia se utiliza cada vez más en la práctica reumatológica para detectar
sinovitis y erosión ósea.
Radiografías simples De forma clásica, en la artritis reumatoide el sig­
no radiográfico inicial es la osteopenia periarticular. Sin embargo, en la 
práctica tal signo es difícil de identificar en las radiografías simples y en 
particular con las nuevas radiografías digitalizadas. Otros datos en las ra­
diografías simples incluyen edema de partes blandas, disminución simé­
trica del espacio articular y erosiones subcondrales, más a menudo en el 
carpo y las manos (MCP y PIP) y los pies (MTP). En estos últimos, en pri­
mer lugar se buscan signos en la cara lateral del quinto MTP pero también 
puede haber afectación simultánea de otras articulaciones MTP. Los estu­
dios radiográficos de RA en fase avanzada pueden detectar signos de des­
trucción intensa que incluyen subluxación y colapso articulares (fig. 351-5). 
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MRI Esta posee mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames ar-
ticulares, así como los cambios incipientes en hueso y médula ósea. Dichas 
FIGURA 351-5 Radiografías en que se advierte la progresión de erosiones en la ar­
ticulación interfalángica proximal.(© 2018, Cortesía del American Co//ege of Rheu­
matology.) 
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anomalías en tejidos blandos también aparecen antes de encontrar modi­
ficaciones óseas en las radiografías. Se ha identificado como un signo in­
cipiente de la artropatía inflamatoria, la presencia de edema en médula 
ósea, la cual permite identificar la aparición ulterior de erosiones en las ra­
diografías simples y en la MRI. Los principales factores que limitan su uso 
en la práctica diaria son su costo y disponibilidad. 
Ecografía La ecografía, que incluye la variante Doppler de color, tiene 
la capacidad de detectar más erosiones que las radiografías simples, en 
particular, en articulaciones fácilmente accesibles. Detecta con bastante 
certeza la sinovitis, que incluye intensificación de los vasos intraarticula­
res que denota inflamación. La experiencia del técnico es determinante en 
la utilidad de la ecografía; tiene la ventaja de que se puede llevar el equipo 
con facilidad, no presenta el inconveniente de radiación y es menos costo­
sa en comparación con la MRt factores que la tornan atractiva como ins­
trumento clínico. 
EVOLUCIÓN CLÍNICA 
La evolución natural de la RA es compleja e influyen factores, como la edad 
de inicio, el género, el genotipo, el fenotipo (p. ej., manifestaciones ex­
traarticulares o variantes de RA) y trastornos concomitantes, todo lo cual 
hace de ella una entidad patológica verdaderamente heterogénea. No hay 
una forma sencilla de anticipar el curso clínico. Es importante saber que 
incluso 10% de los pacientes con artritis inflamatoria que cumplen con los 
criterios de clasificación de RA propios de ACR pasará por una fase de re­
misión espontánea en un lapso de 6 meses ( en particular, pacientes sero­
negativos). Sin embargo, la mayor parte de los sujetos mostrará caracte­
rísticas de actividad patológica persistente y progresiva que se activará 
y desactivará en cuanto a la intensidad con el paso del tiempo. Una mino­
ría de enfermos muestra episodios explosivos intermitentes y repetitivos 
de artritis inflamatoria, intercalados con periodos de inactividad patológi­
ca. Por último, a veces se observa una modalidad en particular intensa de 
RA en unos cuantos enfermos con evolución inexorable de artropatía ero­
siva intensa, aunque la evolución muy destructiva es menos frecuente en 
la época actual. 
La discapacidad, medida por el Health Assessment Questionnaire (HAQ) 
incluye el empeoramiento gradual de la discapacidad con el paso del tiem­
po, en casos de falta de control de la actividad patológica y evolución de 
la enfermedad. La discapacidad puede ser consecuencia del componente 
vinculado con la acción de la enfermedad que puede ser reversible con el 
tratamiento y el componente relacionado con el daño articular, causado por 
los efectos acumulativos y en gran medida irreversibles de degradación de 
cartílago y hueso. En la etapa incipiente, la magnitud de la inflamación 
articular constituye el elemento determinante de la discapacidad, en tanto 
que en etapas ulteriores, el grado de daño articular es el factor contribuyen­
te predominante. Estudios previos han demostrado que >50% de los suje­
tos con RA no puede trabajar 10 años después de haber comenzado la en­
fermedad; sin embargo, en fecha reciente se han señalado cifras mayores 
de empleo y menor ausentismo laboral con el uso de tratamientos más nue­
vos e intervenciones terapéuticas más tempranas. 
La tasa de mortalidad global en la RA es dos veces mayor que en la po­
blación general y la cardiopatía isquémica constituye el origen más frecuen­
te de fallecimiento, seguida de infecciones. La mediana de la esperanza de 
vida se acorta en un promedio de 7 años en varones y 3 años en mujeres 
en comparación con las poblaciones testigo. Los sujetos con mayor peligro 
de que se acorte la supervivencia son los que muestran afectación extraar­
ticular sistémica, baja capacidad funcionat estado socioeconómico bajo, 
nivel educativo bajo y utilización de prednisona por largo tiempo. 
TRATAMIENTO 
Artritis reumatoide 
La intensidad de la actividad patológica y clínica en sujetos con RA 
refleja la "carga" global de inflamación y es la variable que más influye 
en las decisiones terapéuticas. La inflamación articular es el elemento 
inductor del daño articular y la causa más importante de discapacidad 
funcional en las fases incipientes del trastorno. Algunos índices com­
puestos han sido elaborados para valorar la actividad de la enfermedad 
clínica. Los criterios de mejoría del ACR 20, 50 y 70 (que corresponden 
a la mejoría del 20, 50 y 70% en el número de articulaciones afectadas, 
la valoración de la intensidad de la enfermedad por parte del médico y 
el paciente, la escala de dolor, las concentraciones séricas de reactivo 
de fase aguda [ESR o CRP] y la valoración funcional de la discapacidad 
por medio de un cuestionario autoaplicado por el paciente) constituyen 
un índice compuesto con una variable de respuesta dicotómica. Los cri-
terios de mejoría según el ACR suelen utilizarse en investigaciones clí­
nicas como un punto final para comparar la proporción de personas que 
reaccionaron, entre los grupos de tratamiento. A diferencia de ellos, la 
DAS (Disease Activity Score); el SDAt K (Simplified Disease Activity In­
dex) y el CDAI ( Clinical Disease Activity Index) constituyen índices con­
tinuos de actividad de la enfermedad. Estas calificacioes se utilizan ca­
da vez más en la práctica clínica para observar el estado del trastorno 
y, en particular, para corroborar la respuesta al tratamiento. 
Algunos adelantos en los últimos 20 años han cambiado el panora­
ma terapéutico en la RA e incluyen: 1) el empleo del metotrexato como 
fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, disea­
se-modifying antirheumatic drug), y de primera elección para tratar RA 
incipiente; 2) la obtención de productos biológicos nuevos muy efica­
ces que se pueden utilizar solos o en combinación con el metotrexato, y 
3) la superioridad probada de los regímenes combinados con DMARD
en comparación con el metotrexato solo. Los fármacos utilizados para
tratar RA se dividen en categorías generales: antiinflamatorios no este­
roideos (NSAID, nonsteroidal anti-inf lammatory drugs); glucocorticoides,
como la prednisona y la metilprednisolona; fármacos habituales como
los DMARD y DMARD biológicos (cuadro 351-2). En algunos pacien­
tes con RA el tratamiento adecuado es con un solo DMARD como el
metotrexato, pero