ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
INTRODUCCIÓN 
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son frecuentes y figuran en el diagnóstico diferencial de diversos síndromes neurológicos[footnoteRef:1]. Las infecciones agudas del sistema nervioso comprenden meningitis bacteriana, meningitis viral, encefalitis e infecciones focalizadas (abceso cerebral y empiema subdural)[footnoteRef:2]. [1: Gastón I., Muruzábal J., Quesada P., Maraví E... Infecciones del sistema nervioso central en urgencias. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2008  [citado  2017  Feb  11] ;  31( Suppl 1 ): 99-113. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272008000200009&lng=es.] [2: Dennis Kasper y cols. Sección Neurología. Meningitis aguda y encefalitis. En Harrison Manual de Medicina. 18va. Edición. McGraw-Hill. 2013. Pág. 1270-1282.] 
En este tenor, defineremos la meningitis como la inflamación en el espacio subaracnoideo del líquido cefalorraquídeo (LCR) y las meninges que rodean al encéfalo, sin comprometer el parénquima; para efectos prácticos autores dividen la meningitis de cuadro agudo en: meningitis bacterianas y meningitis aséptica utilizándose como características, el tiempo de evolución y ciertos parámetros del LCR[footnoteRef:3]. [3: Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N. y Aster, J. (2010). Robbins y Cotran: Patología Estructural y funcional, (8º ed). Barcelona, España: Elsevier. Pp 1299-1301.] 
EPIDEMIOLOGÍA
Con el advenimiento de las vacunas específicas para el Haemophylus influenzae desde 1986 la epidemiología de las meningitis bacterianas ha cambiado en forma significativa. Antes del uso de estas vacunas el H. influenzae era responsable de 44 por ciento de los casos de meningitis bacteriana en los Estados Unidos, seguidas por el neumococo en 18 por ciento, la Neisseria meningitidis en 14 por ciento, estreptococo del grupo B 6 por ciento y la Listeria monocytogenes 3 por ciento. En los niños menores de cinco años 70 por ciento de los casos de meningitis eran producidos por H. influenzae. 
Cinco años después del uso de la vacuna los estudios de población de meningitis bacteriana muestran un predominio del neumococo como principal germen causal seguido por la Neisseria meningitidis y el estreptococo del grupo B. Con respecto a la edad de aparición también ha habido cambios importantes: mientras en 1995 la edad promedio de aparición de los casos era 25 años, en 1986 el promedio de edad era de 15 meses[footnoteRef:4]. [4: Uribe, Bernardo. Guías. Infecciones del sistema nervioso central. Asociación Colombiana de Neurología. [sede Web].Bogotá, Colombia. Capítulo 10, págs. 171-188. Disponible en: www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf] 
Incidencia
Su incidencia anual ronda entre los 4-6 casos por cada 100,000 adultos (mayores de 16 años)[footnoteRef:5]; hay estudios más recientes que señalan cifras de menor incidencia, de hasta 2 por cada 100 000[footnoteRef:6]. En Costa Rica en el 2013 se reportaron un total de 281 casos en la población general, con incidencia de 5.96 casos por cada 100,000 habitantes y una mortalidad de 0.45 por cada 100,000 habitantes[footnoteRef:7]. Dicha incidencia puede ser 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. [5: Van de Beek, D., Gans, J., Tunkel, A. & Wijdicks, E. (2006). Community-Acquired Bacterial Meningitis in adults. New England Journal of Medicine, 354, 44-53.] [6: Bhimraj, A. (2012). Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: An evidence-based review.
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 79, 6, 393-400] [7: Ministerio de Salud de Costa Rica, Dirección de Vigilancia de Salud. (2013). Boletín Estadístico de Enfermedades de Declaración Obligatoria en Costa Rica del año 2013. San José, CR: MSCR] 
Mortalidad
En la meningitis aguda bacteriana la mortalidad es del 25 por ciento y la morbilidad del 60 por ciento. El 80 por ciento de los casos de meningitis adquirida en la comunidad en adultos son por neumococo y meningococo. Las meningitis adquiridas en la comunidad casi siempre son secundarias a diseminación hematógena[footnoteRef:8]. [8: Dagoberto CH. Infecciones bacterianas del sistema nervioso central: meningitis agudas, abscesos cerebrales y empiemas. En Hernán Vélez y cols. Fundamentos de Medicina: neurología. 7ma. Edición. Colombia.CIB. 2010. Pág. 240-257.] 
OBJETIVO 2
FISIOPATOLOGÍA
El sistema nervioso central (SNC) está aislado del resto del organismo, externamente por la bóveda craneana y vertebras, además por las meninges: duramadre, el espacio subdural (únicamente a nivel medular), la aracnoides, el espacio subaracnoideo lleno de LCR y vasos sanguíneos y más internamente la piamadre. Esto le confiere, desde el punto de vista inmunológico, gran protección.
Otro componente importante del SNC es la Barrera Hematoencefálica (BHE), conformada por capilares cerebrales, cuyas células endoteliales se encuentra estrechamente unidas. Además posee una membrana basal mucho más densa que la del resto de los capilares del cuerpo lo que confiere menor permeabilidad. Aunado a lo anterior los vasos están rodeados por células especiales de la glía, los astrocitos, que prologan su citoplasma en forma de podocitos rodeando todo el capilar. 
Sin embargo a nivel de los plexos coroideos la barrera es más permisiva, sitio en el que muchos de los agentes causales de meningitis logran atravesar, considerándose por lo tanto un punto de debilidad en la protección del SNC.
Vías de ingreso del germen al SNC:
Inicialmente debe haber una vía que le confiera la ruta de acceso al microbio, se describen: 
• Hematógena: secundario a una bacteremia; por ejemplo una bacteria que esté colonizando las vías respiratorias superiores, y por diferentes factores se disemine por la sangre y colonice e infecte en otro órgano, en este caso el SNC. 
• Continuidad: la formación de una fistula de LCR consecuencia de una mastoiditis, o posterior a un trauma. O en el caso de una derivación quirúrgica de LCR. 
• Inoculación directa: en politraumatismo con trauma craneoencefálico y disrupción de la cortical ósea. O posterior a procedimientos neuroquirúrgicos, por exposición y contagio directo. 
• Neuronal: ruta utilizada por el virus del herpes simple o el virus de la rabia entre otros; los patógenos ascienden a nivel axonal.
Fisiopatogénesis
Una vez que logra atravesar la BHE, el microorganismo se establece en el espacio subaracnoideo donde se va a reproducir y multiplicarse rápidamente, al favorecerse de las condiciones que encuentra en este punto: ausencia de defensas inmunitarias efectivas (pocos leucocitos circulan), baja cantidad de partículas del complemento inmunitario y el propio medio acuoso del LCR que dificulta el contacto de los antígenos. 
Luego las bacterias van a provocar inflamación, correspondiente a la piedra angular del cuadro, ya sea por secreción de citoquinas, TNF-α, y metaloproteasas de matriz (MMP); producidos inicialmente por la microglia y endotelio de los microvasos, y luego por los leucocitos atraídos, moléculas liberadas cuando las bacterias y sus productos son reconocidas por el sistema inmune innato. Y es que la respuesta del organismo al ser tan intensa que va a ocasionar daño a nivel local, hecho que cambió el paradigma de que la función inmune en la meningitis era únicamente protectora. 
La subsecuente descarga masiva de los mediadores inflamatorios produce apoptosis y necrosis neuronal; secundario a sustancias proteolíticas, las MMP, radicales libres como el peroxinitrito principalmente, además de aminoácidos excitatorios como el glutamato y aspartato; que provocan muerte neuronal, mecanismo conocido como edema citotóxico. Además los mediadores inflamatorios van a provocar aumento de la permeabilidad de la BHE, produciendo edema vasogénico. Permeabiliza no solo al líquido, sino que también hay paso de proteínas séricas. Con plétora de detritos inflamatorios y séricos el sistema de circulación del LCR se altera, produciéndose hidrocefalia tanto comunicante como obstructiva y edema intersticial.Consecuencia del edema multifactorial va a ocasionarse un aumento de la presión intracraneana (PIC), lo que compromete la perfusión sanguínea, desembocando apoptosis masiva, infartos cerebrales y finalmente va a conducir a herniación cerebral con consecuente paro cardiorespiratorio irremediable[footnoteRef:9]. [9: James Lobo. Revisión bibliográfica: meningitis bacteriana y viral. Vol. 33 (1), Marzo 2016. ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica. Disponible en: www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v33n1/1409-0015-mlcr-33-01-00234.pdf] 
OBJETIVO 3
CLASIFICACIÓN 
Meningitis séptica y meningitis aséptica 
Los conceptos meningitis séptica y meningitis aséptica emanan de las características obtenidas del líquido cefalorraquídeo. En ambos hay anormalidades que se traducen en inflamación en las cubiertas meníngeas; sin embargo, en la primera, la posibilidad de que los cultivos en medios convencionales y la tinción de Gram sean positivos es mayor de 70 por ciento, en tanto que en la segunda esa posibilidad es prácticamente nula. 
Ante una meningitis séptica, la probabilidad de que sea un proceso bacteriano es alta y obliga a conductas empíricas dirigidas a esa etiología. 
Para el caso de la meningitis aséptica la gama de posibilidades se amplía desde meningitis bacteriana modificada, hongos, parásitos, virus, químicos, tóxicos, procesos metabólicos sistémicos, medicamentos, tumores, hasta infiltraciones neoplásicas, etc.[footnoteRef:10]. [10: Silvia García, Sergio Sauri-Suárez, Erika Meza, Edgar Arrazola-Cortés, Cristina Sevilla-Álvarez y Asisclo de Jesús Villagómez. Procesos infecciosos del sistema nervioso central en el preludio del siglo xxI; una revisión analítica. Med Int Mex 2013;29:276-289.] 
A nivel general, los procesos infecciosos del SNC se clasifican de la siguiente manera:
· Meningitis 
· Aguda
· Subaguda y Crónica 
· Encefalitis 
· Absceso cerebral
· Empiema subdural
Meningitis bacteriana aguda
Se denomina meningitis a la inflamación meníngea a partir del espacio subaracnoideo que se origina por la reacción inmunológica del huésped ante un germen patógeno. 
La clasificación de mayor utilidad es a partir de los agentes causales, por igual el tratamiento. Los agentes más frecuentemente aislados de acuerdo con la evidencia científica son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis hasta en 80 por ciento de los casos, seguidos por Listeria monocytogenes y estafilococos. Haemophilus influenza tipo b es una causa menos frecuente debido a la inmunización universal.
Las meningitis bacterianas originan una tasa de mortalidad de 25 por ciento y de morbilidad alrededor de 60 por ciento. Los síntomas clásicos son: cefalea, fiebre, escalofríos, alteración de la esfera mental y meningismo. Estas manifestaciones suelen ser diferentes en los neonatos, donde predominan síntomas inespecíficos, como: irritabilidad, vómito, letargia, dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. En ellos los signos meníngeos son la excepción. En los ancianos se observa con mayor frecuencia alteración en el estado mental asociada a fiebre.
Meningitis subagudas y crónicas
Meningitis por Mycobacterium tuberculosis 
El advenimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha contribuido de manera importante al aumento de la frecuencia de esta afección. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo ácido-alcohol resistente que crece lentamente en el medio aeróbico. Su vía de acceso al sistema nervioso central es hematógena a partir de una primoinfección pulmonar. 
Característicamente es un cuadro de evolución subaguda determinado por: fiebre moderada, cefalea occipital, trastornos del comportamiento y rigidez de nuca. Como suele cursar con vasculitis es posible encontrar signos focales motores.
Si bien el estudio del líquido cefalorraquídeo es el pilar para el diagnóstico, en estos casos tener un estudio de imagen, previo a la punción lumbar, es obligado. El tratamiento es con: isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol durante dos meses, seguido de seis meses de tratamiento con isoniazida y rifampicina. Cabe destacar que la izoniacida es el fármaco con más resistencias documentadas.
Neurosífilis 
Es uno de los padecimientos más conocidos por su larga data y lo origina la espiroqueta Treponema pallidum. La vía de trasmisión es sexual, desde aquí y a través de los nervios periféricos, llega a la médula espinal y al cerebro. La afectación al sistema nervioso central siempre ocurre en las formas crónicas no tratadas de la enfermedad. 
Su afectación al sistema nervioso central origina una variedad de síntomas: meningismo, cefalea, fiebre y rigidez de nuca, entre los más comunes. 
Puede manifestarse con trastornos psiquiátricos y del movimiento, pérdida de la audición, demencia, “stroke like”, crisis epilépticas o un cuadro similar a la esclerosis lateral amiotrófica. 
El diagnóstico de neurosífilis sigue siendo un desafío. La prueba de escrutinio es la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), aunque tiene baja sensibilidad; la prueba de Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-Abs) en líquido cefalorraquídeo es altamente sensible, aunque da muchos falsos positivos. En la actualidad las personas con SIDA tienen alta posibilidad de sufrir esta infección, por lo que se ha considerado un factor de riesgo. 
El tratamiento es con penicilina cristalina; en los pacientes alérgicos es preferible desensibilizarlos a la penicilina porque las alternativas tienen baja penetración al sistema nervioso central.
Meningitis por hongos:
Antes del SIDA este tipo de meningitis era una rareza. Al igual que la meningitis fímica, las causadas por hongos suelen ocurrir en pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias (SIDA, paciente en quimioterapia). Los hongos implicados son: Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Blastomicosis, y Coccidiodes immitis. Estos gérmenes se trasmiten de persona a persona, por vía área y luego que afectan el aparato respiratorio, su diseminación al sistema nervioso central es por vía hematógena. La aparición de los síntomas es subaguda con: fiebre, alteración del estado mental, cefalea, náusea, vómito y rigidez de nuca. 
El diagnóstico definitivito se establece luego de demostrar directa o indirectamente el germen en el líquido cefalorraquídeo mediante tinta china o tinción de India Ink; hay pruebas serológicas y moleculares (PCR) altamente confiables. El tratamiento de elección es con anfotericina B y flucitocina durante dos semanas o hasta llegar a la dosis total calculada de anfotericina B, seguido por fluconazol por al menos diez semanas. 
Candida albicans
Es el hongo más patógeno para el humano, la mayoría de las formas clínicas suelen ocurrir en mucosas de personas inmunodeficientes, a menudo después de un tratamiento antibiótico. 
El diagnóstico se establece con base en el resultado del cultivo o visualización directa del hongo en el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento es con anfotericina B y flucitocina. En caso de intolerancia a ésta puede optarse por fluconazol o caspofungina. 
Meningitis por parásitos: 
Toxoplasmosis 
En el sistema nervioso central es un padecimiento raro, con excepción de los enfermos con inmunodepresión y al igual que en las demás infecciones subagudas y crónicas, el advenimiento del SIDA ha permitido conocer más acerca de este padecimiento en el adulto. 
El agente causal es Toxoplasma gondii que habita en los gatos domésticos y que en mujeres embarazadas puede producir toxoplasmosis congénita. En pacientes con CD4 inferiores a 100 es más factible la infestación, caracterizada por manifestaciones neurológicas diversas: cefalea, signos focales, alteraciones del estado mental, crisis epilépticas. 
En los estudios de imagen es posible identificar lesiones granulomatosas que, característicamente, se localizan en las regiones periventriculares. El diagnóstico se establece con los resultados de los estudios serológicos o PCR en el líquido cefalorraquídeo para el parásito. El tratamiento es con trimetoprima-sulfametoxazoly su alternativa con pirimetamina y sulfadiazina.
OBJETIVO 4
ENCEFALITIS 
La encefalitis es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que pude originarse por la infección de bacterias, virus, hongos o parásitos. 
Los virus son la causa más común de encefalitis y de éstos el más frecuente es el virus del herpes simple (VHS), seguido por el citomegalovirus (CMV), enterovirus, virus de la parotiditis, virus de varicela zoster, togavirus y flavivirus. De las bacterias Treponema sphilus y la tuberculosis encabezan la lista; de los protozoarios cisticercos y toxoplasma y de los hongos son los mismos que producen meningitis. 
El diagnóstico definitivo del tipo de agente que está produciendo la encefalitis se establece mediante la detección directa o indirecta. Es indispensable la historia clínica pormenorizada que incluya viajes próximos al evento clínico, picaduras de insectos, estado de la respuesta inmunológica, etc. Los estudios de imagen son particularmente importantes porque algunas de estas enfermedades cursan con datos que pueden documentarse a través de imágenes, como la hemorragia en los lóbulos temporales de la encefalitis herpética o los procesos granulomatosos en la toxoplasmosis, hongos y cisticercosis, las lesiones en núcleos de la base o tálamo observadas en la encefalitis del nilo occidental y en la encefalitis equina del este. 
El tratamiento depende del agente etiológico[footnoteRef:11]. [11: Silvia García, Sergio Sauri-Suárez, Erika Meza, Edgar Arrazola-Cortés, Cristina Sevilla-Álvarez y Asisclo de Jesús Villagómez. Procesos infecciosos del sistema nervioso central en el preludio del siglo xxI; una revisión analítica. Med Int Mex 2013;29:276-289.] 
ABCESO CEREBRAL
Infección purulenta focalizada en el parénquima cerebral que por lo general está rodeada por una capsula vascularizada. Se utiliza el término cerebritis para describir un abceso cerebral no encapsulado[footnoteRef:12]. [12: Dennis Kasper y cols. Sección Neurología. Meningitis aguda y encefalitis. En Harrison Manual de Medicina. 18va. Edición. McGraw-Hill. 2013. Pág. 1270-1282.] 
Los abscesos cerebrales son poco frecuentes (1 de cada 10.000 pacientes hospitalizados). Habitualmente son secundarios a diseminación de gérmenes por contigüidad y con menos frecuencia por diseminación hematógena.
Clínica
Los abscesos cerebrales cursan como cualquier otra lesión ocupante de espacio con cefalea, déficits focales y crisis epilépticas. Aproximadamente el 50 por ciento se asocian fiebre. La apertura a sistema ventricular está asociada a una mortalidad del 80 por ciento[footnoteRef:13]. [13: Gastón I., Muruzábal J., Quesada P., Maraví E. Infecciones del sistema nervioso central en urgencias. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2008  [citado  2017  Feb  11];  31( Suppl 1 ): 99-113. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272008000200009&lng=es.] 
Epidemiología 
La incidencia de abscesos cerebrales es de 0,3 a 1,5 por 100.000, con una relación hombre:mujer de 2-3:1. El 40 por ciento de los casos son secundarios a infección de los senos paranasales, oídos y mastoides. El 10 por ciento son secundarios a traumas o cirugías y el 30 por ciento hematógenos a partir de cardiopatías congénitas, fístulas arteriovenosas pulmonares y otros focos. En los niños más del 60 por ciento de los abscesos se asocian con cardiopatías congénitas y suelen aparecer en los mayores de 3 años.
Etiología: A diferencia de las meningitis, la etiología de los abscesos cerebrales es polimicrobiana. 
Diagnóstico 
La sospecha clínica se confirma con pruebas de neuroimágen, las cuales revelan una o varias lesiones con captación anular y edema vasogénico asociado. 
El anillo es más grueso hacia la corteza y más delgado hacia el ventrículo. En las fases iniciales de cerebritis, solo se observa la lesión hipodensa (TAC) o hipointensa (IRM). 
Tratamiento 
Implica una adecuada antibioticoterapia y una juiciosa decisión quirúrgica. El esquema antibiótico empírico depende de la localización y el número de abscesos, lo cual sugiere la fuente de infección. El drenaje del absceso puede hacerse por estereotaxia o con craneotomía convencional. Se prefiere la segunda en casos de lesiones que contengan gas, multiloculadas o micóticas. El drenaje se realiza cuando el absceso está encapsulado y no en las fases de cerebritis[footnoteRef:14]. [14: Dagoberto CH. Infecciones bacterianas del sistema nervioso central: meningitis agudas, abscesos cerebrales y empiemas. En Hernán Vélez y cols. Fundamentos de Medicina: neurología.. 7ma. Edición. Colombia.CIB. 2010. Pág. 240-257] 
En los abscesos frontales, se sugiere el metronidazol con penicilina o cefalosporinas de tercera generación. En los abscesos temporales o cerebelosos (fuente ótica o mastoidea) se recomienda penicilina, metronidazol y ceftazidime. En abscesos múltiples metronidazol, cefotaxime o ceftriaxona y oxacilina o vancomicina (según epidemiología local). En los asociados a heridas penetrantes cefotaxime o ceftriaxona más oxacilina o vancomicina (según epidemiología local). En los abscesos postoperatorios vancomicina más ceftazidime. El tratamiento endovenoso debe realizarse por 6 a 8 semanas.
EMPIEMA SUBDURAL
Colección entre la superficie interna de la duramadre y la superficie externa de la aracnoides.
Corresponde al 15 por ciento-25 por ciento de las infecciones piógenas intracraneanas. Es más común en hombres que en mujeres, con una relación de 3:1; el 70 por ciento de los casos se presentan entre la segunda y tercera décadas de la vida. La infección se origina usualmente en los senos frontal o etmoidal y menos frecuentemente en los senos esfenoidal, oído medio o mastoides. Puede presentarse después de sinusitis, traumas, cirugías, osteomielitis o bacteremias.
Etiología
Los agentes etiológicos más comunes son el estreptoco no hemolítico y el estreptococo viridans, los estreptococos anaerobios especialmente S. milleri y Bacteroides. En las infecciones secundarias a trauma, neurocirugía o cuerpo extraño se encuentran el S. aureus, el S. coagulasa negativo y bacilos gramnegativos como E. coli, Proteus y Pseudomona. En menores de 5 años por su asociación con meningitis, los gérmenes más comunes son el Neumococo y el H. influenza.
Diagnostico:
El paciente típico es un varón joven que refiere haber presentado sinusitis unos días o semanas antes, e inicia con cefalea frontal unilateral, fiebre, convulsiones, signos y síntomas de focalización, hipertensión endocraneana, y signos meníngeos con o sin deterioro rápido del estado de conciencia.
Tratamiento:
Ante la sospecha clínica debe iniciarse tratamiento antibiótico con metronidazol, cefalosporina de tercera generación y según la prevalencia del S. aureus meticilinoresistente, oxacilina o vancomicina. Esta última también se prefiere en cuadros post quirúrgicos o postraumáticos. El tiempo mínimo de tratamiento es de 3 a 4 semanas.
CONCLUSIÓN
El pronóstico actual de las infecciones del SNC ha mejorado considerablemente gracias a los avances terapéuticos y de diagnóstico. La aparición de vacunas especificas (H. influenzae) ha disminuido significativamente el número de casos de meningitis bacteriana e incluso ha cambiado, por ejemplo, la edad de aparición más frecuente de meningitis desde la infancia hasta la segunda y tercera década. Por otro lado ha aumentado la proporción de infecciones nosocomiales.
Epidemiología de las meningitis bacterianas en EEUU antes del 1986	
H. influenzae	Neumococo	N. meningitidis	E. grupo B	L. monocytogenes	0.44000000000000083	0.18000000000000024	0.14000000000000001	6.0000000000000171E-2	3.0000000000000106E-2