CAPÍTULO GRATUITO Cromoblastomicosis

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• escaso; •• abundante; ••• muy abundante; ± leve.
Micología Médica Ilustrada, 6e
CAPÍTULO 14: Cromoblastomicosis
INTRODUCCIÓN
Puntos claves
La cromoblastomicosis es una micosis subcutánea ocasionada por hongos pigmentados, principalmente de los géneros Fonsecaea,
Phialophora, Cladophialophora y Monophora.
Se considera una enfermedad ocupacional y afecta principalmente a varones y campesinos que andan descalzos o usan huaraches (sandalias).
Existen siete formas clínicas: verrugosa, nodular, tumoral, psoriasiforme, cicatricial, esporotricoide y elefantiásica. Se caracteriza por nódulos,
verrugosidades y atrofia.
El principal agente causal en México es Fonsecaea pedrosoi. La forma parasitaria se presenta en los tejidos como células fumagoides o
muriformes (esclerotes de Medlar).
El examen directo y la biopsia son los métodos de diagnóstico más accesibles. El primero se realiza a partir de escamas, fragmentos de tejido o
exudados; se observan los elementos fúngicos sin necesidad de tinciones especiales.
El tratamiento es difícil y prolongado; lo más utilizado es el itraconazol. En casos iniciales se prefiere resección de las lesiones y, en casos
recalcitrantes, combinar terapias locales y sistémicas.
El primer reporte de la enfermedad fue hecho por Carini en Brasil, al observar el agente en los pulmones y riñones de una rana en 1910*. Al año
siguiente, Alexandrino de Moraes Pedroso, en Sao Paulo, observó el primer caso en humanos y lo llamó blastomicosis negra. En 1912, Emile Brumpt
retomó material para su estudio a partir de dicho paciente. Dos años más tarde, Max W. Rudolph, sin describir el origen fúngico, informó un caso en
Minas Gerais e Goiás, Brasil, con el nombre de “figueira”. Sin embargo, no fue hasta 1920 que Pedroso y J. M. Gomez publicaron el caso del enfermo
original junto con tres casos más y, pasados dos años, E. Brumpt en su Précis de Parasitologie llamó al microorganismo causal Hormodendrum
pedrosoi.
C. G. Lane y E. M. Medlar hicieron en realidad las primeras publicaciones, en Boston y en 1915; se trataba de un individuo de Nueva Inglaterra que
presentaba lesiones verrugosas en un pie, y que trabajaba como estibador en barcos procedentes de Brasil. Thaxter denominó Phialophora verrucosa
al hongo aislado. Medlar llamó a los elementos parasitarios sclerotic cells que, por su consistencia dura y por una deformación terminológica, se
conocieron después como esclerotes. En 1922, F. Terra, M. Torres, Filho Fonseca y Arêa Leâo acuñaron el término cromoblastomicosis.
En 1927, Montpellier y Catanei estudiaron en Argelia un paciente con metástasis y designaron al hongo Hormodendrum algeriensis. Cinco años
después, Maurice Charles Pierre Langeron denominó células fumagoides a los elementos parasitarios. En 1933, S. J. Wilson, S. Hulsey y
colaboradores, en Texas, informaron sobre el segundo caso en Estados Unidos.
Dos años más tarde, M. Moore y F. Almeida propusieron el término cromomicosis, porque el prefijo “blasto” significa gemación. Sin embargo, Libero
Ajello consideró conveniente restituir el término cromoblastomicosis, para referirse a la dermatitis verrugosa ocasionada por hongos negros.
Arturo Carrión, de Puerto Rico, describió H. compactum, en 1936; y, en ese mismo año, Pablo Negroni estudió el primer caso en Argentina y propuso el
género Fonsecaea, para incluir a Hormodendrum y Acrotheca. Al año siguiente, N. F. Conant demostró que P. verrucosa era el mismo hongo que
Cadophora americana. En Cuba, Sordo Cuervo había informado el primer caso en 1912, pero su informe no estuvo bien documentado, así que no fue
hasta 1941 que se logró identificar la cepa como Fonsecaea pedrosoi. En 1940, M. Martínez Báez, mediante estudio histopatológico, realizó la primera
observación en México, en un individuo del estado de Zacatecas. En 1941, Antonio González Ochoa (figura 1–9) identificó el hongo como F. pedrosoi
var. cladosparioides. En 1944, Fernando Latapí (figura 1–5) informó el segundo caso en México, en un paciente de Sinaloa. En ese mismo año, M. F.
Pimentel Imbert diagnosticó los primeros casos en República Dominicana, y cabe señalar que hasta 2009, en el Instituto Dermatológico y de Cirugía de
Piel Huberto Bogaert­Díaz, se habían estudiado alrededor de 500 casos.
En 1946, F. W. Simson aisló F. pedrosoi var. cladosporium, y ocho años después, A. Trejos lo denominó Cladosporium carrionii. En 1950, Carrión
clasificó esta micosis en cinco variedades clínicas: nodular, en placas, tumoral, cicatricial y verrugosa. Cuatro años más tarde, C. E. Sonck encontró la
enfermedad en Finlandia, en personas que frecuentaban baños sauna o con cicatrices por aplicación de diversos instrumentos y sanguijuelas. En
1963, Pedro Lavalle (figura 1–12) hizo una excelente revisión de la enfermedad al escribir el capítulo de cromomicosis en la obra de Joseph Jadassohn,
publicada en Alemania. De igual manera, en 1970, González Ochoa informó sobre la curación de cromomicosis con dosis altas de 5­fluorocitosina.
En 1972, Dante Borelli identificó Acrotheca aquaspersa, que luego fue transferida a Rhinocladiella o a Ramichloridium cerophilum (De Hoog, 1977);
diez años después, este mismo autor aisló Botryomyces caespitosus. En 1973, C. Bopp y C. D. Bernardi en Brasil investigaron 130 casos. En 1978, Lara,
bajo la tutela de González Ochoa, recopiló 95 casos en México, y, dos años más tarde, Lavalle se refirió a 126 casos confirmados en el país. En 1983, de
nuevo C. Bopp, y E. Vetoratto publicaron una nueva especie, Taeniolella boppi. R. Minotto y colaboradores informaron, en 2001, las características
clínicas y epidemiológicas de 100 casos en Rio Grande do Sul, observados entre 1963 y 1998. En ese último año, en Cuba, R. D. Simon, S. Moya y M.
Abreu también comunicaron 49 casos en un periodo de ocho años.
En 2005, S. Surash, A. Tyagy, G.S. de Hoog y colaboradores aislaron Fonsecaea monophora de una feohifomicosis cerebral; antes solo se aislaba del
ambiente. En la actualidad, también es un agente de cromoblastomicosis en China; hay documentados dos casos en México. En 2010, M.J. Najafzadeh,
T. Sun, V. Vicente, L. Xi, A.H. Gerrits van den Ende y De Hoog describieron con métodos de biología molecular F. nubica. En 2014 Romero y
colaboradores en un trabajo de recopilación de siete décadas (1943–2013) documentaron 603 casos en 19 estados de la Republica Mexicana. En 2016,
Atoche y colaboradores, reportaron 85 casos en la península de Yucatán atendidos entre 2001 y 2015. Finalmente, el grupo de trabajo de los autores
de este libro comunicaron el tercer caso en el mundo causado por Cladosporium langeronii, en un paciente fallecido por carcinoma epidermoide
secundario por lesiones crónicas de cromoblastomicosis.
*Existe la tendencia a llamar “cromomicosis” a las enfermedades producidas por hongos negros. El término “cromoblastomicosis” debe reservarse
para la forma verrugosa clásica con células fumagoides; en tanto que el de “feohifomicosis” aplica para otros cuadros clínicos con presencia de hifas o
seudohifas y producidos por hongos feoides o dematiáceos (V. cap. 32).
SINONIMIA
Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedroso y Lane, enfermedad de Fonseca.
DEFINICIÓN
Micosis subcutánea ocasionada por hongos pigmentados o feoides de la familia Dematiaceae, principalmente de los géneros Fonsecaea, Phialophora
y Cladophialophora. Afecta piel y tejido celular subcutáneo; se localiza en las extremidades, por lo regular en las inferiores, y, sobre todo, en el pie. Se
caracteriza por nódulos, verrugosidades y atrofia; es de evolución crónica y tratamiento difícil. La forma parasitaria se presenta en los tejidos como
células fumagoides o muriformes (esclerotes de Medlar).
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Es de distribución mundial; predomina en clima tropical y subtropical, en un 80% en regiones entre los 30° de latitud norte y 30° de latitud sur (figura
14–1). En Costa Rica, se registra 1 caso por cada 24 mil habitantes; en Brasil, se contabilizan 3 por cada 100 mil habitantes; en Madagascar, 14 por cada
100 mil;y, en las regiones rurales de Estados Unidos, la incidencia es de 0.12 por cada 100 mil.
Figura 14–1.
Distribución geográfica de la cromoblastomicosis.
Se observa en cualquier grupo étnico. Se ha ubicado en Australia, Finlandia, en el este de Alemania, Rumania, África ecuatorial, República Checa, Rusia
y Madagascar; en Asia, en India, Burma, Sri Lanka, Indonesia, Japón, China, Filipinas y Malasia, y, en América, predomina en la República Dominicana,
Brasil y México, donde ocupa el tercer lugar entre las micosis profundas (6%). Afecta de preferencia a adultos de 30 a 60 años de edad (67%), y en
adultos mayores se ha relacionado con tratamientos inmunosupresores. Predomina en varones (70% a 91%) y en Sudáfrica en mujeres. En otras
partes es poco frecuente tanto en ellas (9%) como en menores de 15 años. En Japón, afecta a ambos sexos por igual; y en Brasil, la relación hombre­
mujer es de 4:1. En el medio rural de Texas, se presentaron tres casos tras desastres naturales (huracán Ike) en pacientes con historia de neoplasias.
En el mundo se ha documentado carcinoma epidermoide como complicación en 18 casos. No se transmite de una persona a otra. La infección natural
se presenta en perros, gatos, caballos, ranas, sapos y lobos marinos (Bufo marinus).
Fonsecaea pedrosoi es un agente endémico en zonas tropicales y húmedas de Latinoamérica; fuera de estas, depende de migraciones. Hay una
frecuencia relativamente alta entre la población rural de Centroamérica (Costa Rica), así como en Brasil (96% en Río Grande do Sul), Colombia,
Ecuador, Bolivia, Argentina, Cuba, Puerto Rico y República Dominicana. Es la especie observada más a menudo en México; por lo regular, en Veracruz
(40%), Oaxaca (13%), Chiapas (11%), Hidalgo (9%), Tabasco y Sinaloa. La zona endémica de mayor importancia es la Huasteca, región que incluye
muchos valles y ríos, y una temperatura de 20 °C a 25 °C, con precipitación pluvial de 800 a 1 600 milímetros.
Cladophialophora carrionii se encuentra en zonas áridas y semiáridas, como los estados de Lara, Falcón, Barquisimeto y Maracaibo en Venezuela;
también se observa en Australia, Madagascar, Sudáfrica, y, en México, en el estado de Puebla.
P. verrucosa se observa en tierras bajas, en las mismas condiciones que F. pedrosoi o en climas más fríos; solo se ha aislado una vez en México. Existen
casos comunicados en Brasil, Moscú, Finlandia, Japón y otros países.
Rhinocladiella aquaspersa se ha relacionado con cromoblastomicosis en Latinoamérica; de forma original se aisló de un enfermo mexicano como
Acrotheca aquaspersa. Rhinocladiella mackenziei se relaciona con infecciones cerebrales.
F. monophora (detectada a partir de F. pedrosoi) causa feohifomicosis y es el principal agente causal de cromoblastomicosis en el sur de China.
F. nubica tiene distribución mundial.
C. yegresii está emparentada con C. carrionii, pero es menos virulenta y se ha relacionado con lugares en los que predominan las cactáceas de la
especie Stenocereus griseus, aunque no se conoce su modo de dispersión.
ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes: La enfermedad es más usual en el medio rural y en campesinos (80%), sobre todo si andan descalzos o usan huaraches.
Se considera un padecimiento ocupacional. Es probable que predisponga la desnutrición y proteja el estado hormonal, pues la enfermedad es más
frecuente en las personas de nivel socioeconómico bajo, y escasa en mujeres; también se han propuesto susceptibilidad genética (HLA A29) e
inmunosupresión parcial frente a antígenos fúngicos. Las personas que presentan defectos en el sistema inmunitario se pueden considerar en riesgo.
Agente causal y factores de virulencia: Los agentes causales son hifomicetos (Hyphomycetes) dematiáceos, termosensibles a 40 °C a 42 °C , que
viven como saprofitos del suelo y los vegetales (figura 14–2); incluso se han aislado en madera transportada a otros sitios diferentes al lugar de origen,
y en baños sauna. Contienen melanina en sus células, por lo que se llaman hongos negros, melanizados o feoides. Tradicionalmente se han colocado
en Deuteromycota, de la familia Dematiaceae. El género Fonsecaea es un ascomiceto anamorfo de la familia Herpotrichiellaceae, orden
Chaetothyriales, que incluye tres especies: F. pedrosoi, F. monophora y F. nubica.
Figura 14–2.
Representación esquemática de las formas de reproducción in vitro y células fumagoides in vivo en cromoblastomicosis (modificada de Drouhet,
1998).
La clasificación y la nomenclatura de los hongos causales han sido cambiantes y controvertidas; aún no hay un acuerdo unánime respecto a la
clasificación taxonómica.
TAXONOMÍA
– Phialophora verrucosa (Thaxter, Medlar, 1915).
– Fonsecaea pedrosoi (Brumpt, 1922; Negroni, 1936).
– F. compacta (Carrión, 1935).
– F. monophora (de Hoog, Atili­Angekis, Vicente, Gerrits van den Ende, 2004).
– F. nubica (Najafzadeh, Sun, Vicente, Xi, Gerrits van den Ende, De Hoog, 2010).
– Cladophialophora (Cladosporium) carrionii (Trejos, 1954).
– Cladophialophora samoënsis.
– Cladophialophora arxis (Tintelnot y colaboradores, 1995).
– C. yegresii (De Hoog, Nishikaku, Fernández, Padín González, Burger, Badali, Richard­Yegres, Gerrits van den Ende, 2007).
– Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa (Borelli, 1972; Schnell, McGinnis, Borelli, 1983).
– También se han considerado agentes de cromoblastomicosis:
– Exophiala (Phialophora) spinifera (Nielsen, Conant, 1968; McGinnis, 1977, Barba­Gómez y colaboradores, 1992; Padhye y colaboradores, 1996).
– Exophiala jeanselmei (Langeron, McGinnis, Padhye, 1977).
– Wangiella (Exophiala) dermatitidis (Kano, McGinnis, 1977).
– Botryomyces caespitosus (De Hoog­Rubio, 1982).
– Phaeosolera dematioides (McGinnis, Mckenzie, Connole, 1985).
– Sporothrix schenckii var. luriei (Padhye y colaboradores, 1992).
– F. compacta se considera una variante mutante de F. pedrosoi, que se ha aislado menos de una docena de veces en el mundo.
Por medio de PCR (del inglés polymerase chain reaction), PCR en tiempo real y del análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción
(RFLP, del inglés restriction fragment length polymorphism) de regiones amplificadas por PCR (PCR­RFLP), ha sido posible colocar dichos hongos en
dos grupos heterogéneos desde el punto de vista genético. Usando el espaciador interno transcrito (ITS, del inglés internal transcribed spacer) en
aislados coreanos, se ha construido un árbol filogenético con dos grupos: en el A se colocó a F. pedrosoi y en el B, a F. monophora. Estos a su vez se
dividen en subgrupos A1 y A2 y en B1, B2 y B3. Por estudios de mtDNA, se colocan en tres grupos: las cepas de Japón y de Estados Unidos en los grupos
A y B, respectivamente; las de China en el B; y las de Sudamérica en el B y C.
Aureobasidium pullulans, Rhytidhysteron sp., Chaetomium funicola y Catenulostroma chromoblastomycosum se han relacionado con lesiones tipo
cromoblastomicosis en sujetos con alteraciones inmunitarias, pero sin presencia de células fumagoides. Sin embargo, estas manifestaciones clínicas,
al igual que otras lesiones cutáneas, subcutáneas o sistémicas, deben colocarse en feohifomicosis (V. cap. 32).
El microorganismo posee diversos factores de virulencia, siendo el principal la capacidad de sintetizar dihidroxinaftalenomelanina (DNH melanina) al
interactuar con iones Fe2+ y Ca2+, la cual, al igual que en otros patógenos, le confiere resistencia ante el estrés oxidativo, diversos antimicóticos y
además contra radiaciones ionizantes. Aunado a lo anterior, este pigmento activa la vía alterna del complemento, depletando los niveles de C3 y
ligándose a las fracciones C3b y C5b, con la consecuente diseminación de la infección, así como también la internalización del microorganismo en las
células fagocíticas, lo que le permite perdurar. La presencia de un transportador conocido como ABC (del inglés ATP­binding cassette) parece estar
involucrado en la resistencia a múltiples fármacos.
Interacción con el huésped y respuesta inmune: El agente penetra por medio de un traumatismo cutáneo, sedesarrolla de modo local y se
extiende por contigüidad (casi nunca por vía linfática o hematógena). Estos hongos se comportan como dimorfos, y en su fase parasitaria se
manifiestan como células fumagoides o muriformes que –según algunos autores– es un estado intermedio entre hifas y levaduras (seudolevaduras),
pues dichas células se multiplican por división directa y emiten filamentos (figuras 14–2 y 14–3). S. schenckii var. luriei produce in vivo estructuras
parasitarias muy similares a células fumagoides, por lo que se ha considerado agente de cromoblastomicosis (V. cap. 13). Las células fumagoides
conservan viabilidad muy prolongada in vitro, lo que explicaría el periodo de incubación prolongado y la dificultad para la curación. Asimismo, la
transformación del agente patógeno en células fumagoides per se, disminuye las citocinas de las respuestas inmunes Th1, Th2 y Th17, así como la
capacidad de generar en los neutrófilos especies reactivas de oxígeno; y, al mismo tiempo, promueve la activación de inflamasomas, con la
consecuente producción de IL­1β e IL­18 en fagocitos. Por último, estudios en modelos murinos han mostrado ausencia de linfocitos CD4+ y ausencia
de Interferón­γ en pacientes con lesiones agresivas y de diseminación rápida. El dimorfismo también se ha relacionadocon la resistencia relativa del
huésped y la presencia de iones de calcio.
Figura 14–3.
Examen directo de células fumagoides con filamentación (KOH 40×).
Se ha demostrado que la incubación de F. pedrosoi con suero activa la vía alterna del complemento; aparece C5a, anafilotoxina quimiotáctica, que
origina migración de neutrófilos, que destruyen a los hongos; sin embargo, se presentan alteraciones inmunitarias que guían el curso del
padecimiento, observándose incapacidad de los macrófagos infectados para sintetizar óxido nítrico, lo cual lleva a la progresión de la infección.
La respuesta inmunitaria humoral comprende IgM e IgA. Las cifras altas de IgM pueden ser consecuencia de un constante estímulo antigénico, debido
a la degradación de las células fúngicas. En ausencia de afección de mucosas, la IgA puede representar un marcador del estado inmunitario de los
pacientes.
En los tejidos, se han encontrado valores altos de piridolina que parecen llevar a fibrosis del colágeno. Hay investigaciones que establecen que el
factor de crecimiento transformante­β (TGF­β, del inglés transforming growth factor­beta) es una molécula que conduce tanto a fibrosis del tejido
como a inmunosupresión local. Las mediciones de niveles del TGF­β, como marcadores para evaluar la respuesta a la terapéutica, muestran que los
niveles elevados corresponden a lesiones activas, persistencia de microorganismos y fibrosis; mientras que su disminución implica destrucción
micótica. Un aumento inicial, seguido de disminución, indicaría respuesta al tratamiento; y un nuevo incremento, cicatrización de las lesiones.
Se ha señalado que la cromoblastomicosis y la feohifomicosis son la expresión de una gama de modalidades clínicas ocasionada por hongos
melanizados o dematiáceos y el reflejo de una interacción dinámica entre huésped y parásito.
CLASIFICACIÓN
Nodular
Verrugosa o vegetante
Tumoral
En placa o psoriasiforme
Cicatricial
Elefantiásica
Linfangítica esporotricoide
CUADRO CLÍNICO
Se desconoce cuánto dura el periodo de incubación. Es muy probable que sea de meses, por lo que muchos afectados no recuerdan antecedentes de
traumatismo. La dermatosis suele ser unilateral y asimétrica, afecta las extremidades inferiores (54% a 80%), sobre todo el pie (figura 14–4); y, en
ocasiones, otras áreas expuestas (18%), como manos, antebrazos y brazos (figuras 14–5 y 14–6); casi nunca es diseminada (2%); se han observado
casos localizados a tórax, abdomen, nalgas, cabeza, cara e incluso un caso secundario a cirugía de catarata (figuras 14–7 y 14–8).
Figura 14–4.
Cromoblastomicosis, forma verrugosa.
Figura 14–5.
Cromoblastomicosis en dorso de mano. Lesión crónica de aspecto atrófico.
Figura 14–6.
Cromoblastomicosis. A ) Aspecto psoriasiforme. B) Etapa avanzada.
Figura 14–7.
Cromoblastomicosis en la cabeza.
Figura 14–8.
Cromoblastomicosis, lesiones faciales. A ) Lesiones tempranas. B) Caso avanzado.
La lesión inicial es una pápula o nódulo eritematoso no pruriginoso, que se extiende de manera lenta hacia los tejidos vecinos; aparecen nuevas
lesiones en meses o años. Con el tiempo, se observan nódulos eritematosos o del color de la piel, placas verrugosas con descamación intensa o
lesiones vegetantes y húmedas (figuras 14–4 a 14–6). El tamaño varía desde algunos milímetros hasta varios centímetros o puede afectar todo un
segmento. Los bordes son activos, dada la extensión centrífuga, y quizá aparezca atrofia central; entonces la piel se torna acrómica con aspecto de
“papel arroz” (de cigarrillo).
A veces las lesiones son muy superficiales, con aspecto de placas de psoriasis; pueden ser crateriformes, verrugosas o papilomatosas y tener forma de
coliflor, con aspecto tumoral (figura 14–9 y 14–10). Cuando se ulceran y presentan infección agregada, existe linfostasis consecutiva a fibrosis y,
después, elefantiasis; este aspecto se engloba dentro del síndrome del pie musgoso (moosy foot).
Figura 14–9.
Cromoblastomicosis, aspecto tumoral, infección agregada y linfostasis.
Figura 14–10.
Cromoblastomicosis, afección del aparato ungueal.
No afecta músculos ni huesos; excepcionalmente se presenta periostitis y, en alguna ocasión, se han observado lesiones en las uñas por contigüidad.
Es poco frecuente la diseminación hematógena y linfática (figuras 14–10 y 14–11). De las formas clínicas posibles (nodular, tumoral, verrugosa, en
placa y cicatricial), la forma verrugosa es la que se informa con mayor incidencia (53%), aunque el aspecto puede depender de la etapa de evolución.
Una cuarta parte de los casos corresponde a modalidades atípicas, como la forma linfangítica esporotricoide (R. aquaspersa). Se han descrito úlceras
fagedénicas, que corresponden a feohifomicosis, al igual que la forma cerebral.
Figura 14–11.
Cromoblastomicosis, diseminación linfangítica y lesiones nodulares.
Su clasificación en leve, moderada y grave, es impráctica. Por lo general las lesiones iniciales son placas eritematoescamosas (que a veces también
pueden confundirse con tiñas inflamatorias) y luego escamocostrosas, de tal manera que resulta imposible hacer una clasificación estática, dado el
polimorfismo y sus diferentes estadios. Por ejemplo, una forma verrugosa puede tener infección agregada, y más tarde ser elefantiásica,
micetomatoide o con placas cicatriciales. Por otra parte, los procesos fibróticos dan lugar a anquilosis, disfunción muscular, discapacidad, y, muy rara
vez, degeneran en carcinoma epidermoide (figura 14–21).
La evolución es crónica, lentamente progresiva y asintomática; aunque algunos enfermos señalan dolor y prurito, no se encuentran huellas de
rascado. La mayoría acude a consulta entre 1 y 5 años después del inicio de la enfermedad, y algunos lo hacen hasta los 30 años o más de evolución.
Los casos de cabeza y cuello generan mayor morbilidad.
ESTUDIO MICOLÓGICO
El examen directo se realiza con hidróxido de potasio al 10%­40%. Los elementos fúngicos (células fumagoides, esclerotes de Medlar o células
muriformes; Matsumoto, 1984) deben buscarse en pus, fragmentos de tejidos y, sobre todo, en las escamas (figura 14–12A). Para que haya algo de
disociación de la capa córnea, se calienta un poco la laminilla; o mejor, se deja que transcurran algunos minutos antes de la observación. Los
elementos son esféricos u ovalados, miden de 4 µm a 8 µm de diámetro, de color café amarillento, presentan membrana gruesa, y, en ocasiones, se
observan divisiones transversales o filamentos (figura 14–12A); se comparan con monedas de cobr. Para evitar confusión con casos de feohifomicosis
(V. cap. 32), se debe recalcar que en esta no existen células fumagoides. La sensibilidad de la observación no se aumenta con calcoflúor, pues al
parecer esta sustancia carece deafinidad por melanina (Baran).
Figura 14–12.
Células fumagoides, colonias. A ) Examen directo de escamas (KOH 40×). B) F. pedrosoi; C) F. compacta.
Cultivo: Se lleva a cabo en Sabouraud simple o con antibióticos (cloranfenicol y Actidione); crecen más rápido en agar­papa, y fructifican mejor en
agar harina de maíz (corn meal); se desarrollan a la temperatura ambiente o a 37 °C. El crecimiento es lento y las características macroscópicas son
semejantes para todas las especies causales; de 7 a 12 días, se observan colonias de superficie vellosa o algodonosa, de color negro o ligeramente gris
verdoso, verde oscuro o café (figura 14–12B y C).
Se utilizan de manera limitada dos medios de cultivo, a partir de frutos de los árboles Theobroma grandiflorum y Bactris gasipaes, nativos de la región
del Amazonas, con los cuales se logra una fructificación de las colonias en 48 horas (V. cap. 34 y figura 34–1).
El estudio al microscopio permite definir la especie mediante la identificación de los tipos de reproducción: Phialophora, Rhinocladiella y
Cladosporium (figuras 14–13 a 14–16). El tipo Phialophora está dado por fiálides (figuras 14–13 y 14–16) de 3 µm a 4 µm por 4 µm a 8 µm; tienen forma
de florero o botella, son sésiles, de base ancha y cuello estrecho, con collarete terminal donde se encuentran las fialosporas, que son ovaladas,
hialinas, de pared delgada, y de 1 µm a 3 µm por 2 µm a 4 µm (figura 14–13), que están unidas por un material adhesivo y se aglutinan en forma de
ramillete.
Figura 14–13.
P. verrucosa. Reproducción por fiálides.
Figura 14–14.
F. pedrosoi, reproducción por Acrotheca o Rhinocladiella.
Figura 14–15.
Reproducción tipo Cladosporium. A ) Cadenas cortas. B) Cadenas largas.
Figura 14–16.
Formas de reproducción en hongos de cromoblastomicosis.
El tipo Rhinocladiella o Acrotheca (figuras 14–14 y 14–16) está constituido por conidióforos alargados y pigmentados, que muestran alguna similitud
con las hifas vegetativas; tienen formación acropleurógena de conidios, es decir, a los lados y en la parte terminal presentan forma de escobillón;
adoptan distribución simpodial, miden 4 µm a 8 µm, son alargados u ovoides, tienen un pequeño dentículo y dejan una pequeña cicatriz en el
conidióforo (figura 14–14).
El tipo Cladosporium, Hormodendrum o Cladophialophora (figuras 14–15 y 14–16) está dado por conidióforos cortos y pigmentados, con formación
acropétala de conidios (terminal), y cada conidio produce el subsiguiente por gemación, de manera que forman cadenas; si se separan, se observa
una pequeña cicatriz u órgano disyuntor (figura 14–15). Las cadenas pueden ser cortas, de 3 a 4 esporas, y son muy ramificadas, o largas, hasta de 35
esporas, poco ramificadas y con conidios elípticos de tamaño constante (cuadro 14–1).
Cuadro 14–1.
Agentes causales y formas de reproducción en cromoblastomicosis.
Cladosporium
Rhinocladiella Phialophora Corto Largo
P. verrucosa •••
F. pedrosoi ••• ± ••
R. aquaspersa ••• •
C. carrionii • •••
F. pedrosoi puede presentar los tres tipos de reproducción con predominio de Cladosporium corto, pero fundamentalmente de Acrotheca y, muy rara
vez, de fiálides. F. compacta es semejante, pero presenta menos conidios y más compactos (figuras 14–12 y 14–16). Cladosporium carrionii puede
producir fiálides cuando se siembra en Lactrimel. Rhinocladiella aquaspersa en ocasiones genera fiálides y anélidos con anelosporas. Botryomyces
caespitosus produce colonias oscuras compuestas por células de pared gruesa en grupos de 4 a 10, ligeramente globosas, subhialinas, de 7 µm a 12
µm; se oscurecen con el tiempo y son muriformes; a 37 °C da lugar a blastoconidios y carece de hifas en los cultivos.
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
En epidermis, se observan hiperqueratosis con paraqueratosis, acantosis notoria, hiperplasia seudoepiteliomatosa y, en ocasiones, espongiosis y
abscesos intraepidérmicos, que se forman por la eliminación transepidérmica de material extraño, elementos fúngicos y células inflamatorias con
extravasación de eritrocitos y explican los puntos oscuros. En dermis superficial y media se observan infiltrado inflamatorio con polimorfonucleares,
histiocitos, células plasmáticas, linfocitos, macrófagos y escasos eosinófilos, y, casi siempre, un granuloma tuberculoide con células gigantes tipo
Langhans. En dermis y epidermis es posible hallar las células fumagoides, de 4 µm a 8 µm de diámetro; su pigmentación café permite verlas con
facilidad, por ello no se requieren tinciones especiales (figura 14–17); en algunos casos se detectan filamentos pigmentados (V, cap. 32). En casos
crónicos predomina la fibrosis del tejido.
Figura 14–17.
Células fumagoides. Estudio histopatológico (HE 40x).
DATOS DE LABORATORIO
Se hallan anticuerpos precipitantes y fijadores de complemento, que desaparecen con la terapéutica. Se encuentran en estudio una
intradermorreacción y los análisis inmunitarios. No ha prosperado el desarrollo de la cromomicina, un antígeno que evalúa hipersensibilidad
retardada en F. pedrosoi; de manera experimental, ha mostrado sensibilidad de 90% y especificidad de 98.8%, lo cual podría ayudar en estudios
epidemiológicos en áreas endémicas. La microscopia electrónica no muestra datos relevantes; se observan las células fumagoides y la producción de
filamentos. También se ha desarrollado la infección experimental en ratas.
ESTUDIOS DE IMAGEN
No se llevan a cabo estudios de manera sistemática; tal vez sea útil la linfografía que muestra vasos dilatados y edema; la linfocentellografía revela de
modo objetivo el diagnóstico de linfedema consecutivo a la cromoblastomicosis, que no se modifica por el tratamiento específico de la micosis.
BIOLOGÍA MOLECULAR
Se ha reconocido gran variedad genética en hongos negros, por estudios de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés polymerase chain
reaction), PCR en tiempo real, con blanco en la subunidad grande 28S del gen de rRNA, y análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de
restricción (RFLP, del inglés restriction fragment length polymorphism) de regiones amplificadas por PCR (PCR­RFLP), que analizan dos diferentes
regiones del ácido desoxirribonucleico (ADN), y también por análisis de genes de actina y β­tubulina. Usando secuencias de ITS en el complejo
Cladophialophora se ha aislado C. yegresii y, de manera reciente, el grupo de Roberto Arenas logró identificar a C. langeronii, a partir de un cultivo
caracterizado morfológicamente como F. pedrosoi mediante utilización de PCR, lo cual reafirma la utilidad de este tipo de herramientas para
propósitos de identificación y clasificación taxonómica y filogenética, así como de epidemiología molecular (figuras 14–18 a 14–20).
Figura 14–18.
Distribución mundial de tipos de ácido desoxirribonucleico mitocondrial (mtDNA) de Fonsecaea pedrosoi. (Modificada de Topley & Wilson, 1998.)
Figura 14–19.
Distribución mundial de tipos de ácido desoxirribonucleico mitocondrial (mtDNA) de Phialophora verrucosa. (Modificada de Topley & Wilson, 1998.)
Figura 14–20.
Distribución mundial de tipos de ácido desoxirribonucleico mitocondrial (mtDNA) de Cladophialophora carrionii. (Modificada de Topley & Wilson,
1998).
Mediante amplificación isotérmica mediada por asa (LAMP, por sus siglas en inglés, loop­mediated isothermal amplification), la amplificación se lleva
a cabo a una temperatura constante entre 60 °C y 65 °C, usando dos o tres conjuntos de primers y una polimerasa con actividad alta de desplazamiento
de la cadena. Por lo general, son empleados cuatro primers diferentes para identificar seis regiones distintas en el gen de interés, lo que aumenta
mucho la especificidad. Un par adicional de “cebadores de bucle” puede acelerar aún más la reacción. Debido a la naturaleza específica de la acción de
estos primers, la cantidad de ADN producido con la técnica de LAMP es mayor a la obtenida mediante la amplificación por PCR. Otras herramientas
empleadas en la actualidad para la identificación molecular de hongos dematiáceos, incluyen el análisis de la β­tubulina,actina, calmodulina,
manganeso superóxido dismutasa, subunidad 6 de ATPasa, quitin­sintetasa, el estudio y análisis de la subunidad pequeña de rRNA (Small Subunit,
SSU, por sus siglas en inglés), así como de factor de elongación y traslación 1­α, las cuales solo –a pesar de las ventajas que poseen– tienen una
disponibilidad limitada o no pueden estar disponibles en todas las regiones endémicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tuberculosis verrugosa, esporotricosis (figura 13–5), carcinoma espinocelular, psoriasis, coccidioidomicosis (figura 16–8), leishmaniasis,
blastomicosis (figuras 19–2 y 19–3), micetoma (figura 12–13), linfostasis verrugosa, paracoccidioidomicosis (figura 18–4) y tiña del cuerpo (figura 6–
10). En el estudio al microscopio no debe confundirse con feohifomicosis (V. cap. 32).
COMPLICACIONES
Infección bacteriana agregada. En casos muy crónicos, linfostasis verrugosa y degeneración hacia carcinoma epidermoide (figura 14–21) o melanoma,
esto debido a la inflamación crónica y fibrosis. La patogenia no es clara, pero se han logrado identificar mutaciones en el gen Fas, debidas al proceso
cicatricial crónico. La diseminación hematógena puede originar abscesos cerebrales; si el hongo causal es Cladophialophora (Xylohypha) bantiana
(Cladosporium trichoides), se denomina cladosporiosis cerebral. En Japón se han informado “metástasis”. En las zonas endémicas de otras micosis,
como micetoma, esporotricosis y paracoccidioidomicosis, se puede relacionar con estas.
Figura 14–21.
Carcinoma epidermoide en cromoblastomicosis. A ) Lesión en glúteo. B) Caso avanzado.
TRATAMIENTO
Se considera una enfermedad huérfana, sin estudios controlados, dado lo prolongado de la terapia y cuyos tratamientos dependen de estudios
abiertos o de la opinión de expertos. Aunque en estudios in vitro se ha mostrado buena susceptibilidad por parte de los géneros Cladosporium,
Cladophialophora, Fonsecaea, Phialophora y Rhinocladiella a fármacos como itraconazol, voriconazol, anfotericina, posaconazol y terbinafina (esta
última no para Phialophora ni Rhinocladiella), lo cierto es que en ocasiones estos resultados se no corresponden con la clínica. No existe tratamiento
estándar, varía con la especie con diferentes grados de intensidad, infección bacteriana agregada, respuesta inmune individual, no hay modelos
animales, puede haber absorción errática de triazoles, y los pacientes, por lo general, son de nivel socioeconómico bajo que viven en áreas rurales.
Tratamientos médico­quirúrgicos: En lesiones pequeñas o en fases tempranas, la medida más adecuada es la extirpación quirúrgica amplia y
profunda. Pueden practicarse electrodesecación, criocirugía con nitrógeno líquido, láser de CO2 o radioterapia, solas o mejor combinadas. También
pueden emplearse tratamientos médico y quirúrgico a la vez, e incluso cirugía micrográfica de Mohs.
Se ha usado iontoforesis con sulfato de cobre al 1%, aplicación local de dimetilsulfóxido, o de calor con agua, compresas, calentadores de bolsillo
(pocket warmers) o mantas eléctricas estándar, por lo menos, durante seis meses.
Se ha empleado la anfotericina B en forma tópica o intralesional. Para la aplicación local, se recomienda una loción con 30 mg/ml, tres veces al día; si
se inyecta por vía intralesional, se puede aplicar diluida en una solución de procaína al 2%, una vez por semana, durante cinco meses.
Tratamientos sistémicos: El itraconazol, 200 mg, 1 o 2 veces al día, durante 4 a 8 meses, ha resultado eficaz en casos por F. pedrosoi y C. carrionii; se
ha empleado con magníficos resultados en dosis de 300 mg/día. En algunos casos, se ha usado tratamiento intermitente (pulsos) con 400 mg/día por
una semana cada mes, durante ocho meses. Si bien no se conoce con exactitud el tiempo de tratamiento óptimo, se recomienda el triple del tiempo
necesario para obtener la negatividad clínica y micológica. Hasta hoy no se han reportado efectos indeseables importantes. También se combina con
5­fluorocitosina, calciferol o calor (termoterapia).
El ketoconazol, 200 mg dos veces al día, por vía oral, durante periodos no menores de seis meses, produce mejorías; es más eficaz contra P. verrucosa;
se obtiene mejor respuesta si se combina con 5­fluorocitosina; debe vigilarse su toxicidad hepática.
Se ha usado terbinafina, 500 mg a 1 g/día. Se observa mejoría de un 41%, a los cuatro meses, de 82%, a los 12 meses de tratamiento, y curación en los
casos por C. carrionii en un tiempo de cuatro meses. La terbinafina tiene también un efecto antifibrótico. En algunos casos, es útil el fluconazol en
dosis diarias de 150 a 300 mg.
La anfotericina B puede administrarse en forma intravenosa o intraarterial; dado que es nefrotóxica y hepatotóxica, deben vigilarse el nitrógeno
ureico y la creatinina, así como las transaminasas séricas. Si se proporciona por vía intravenosa, la dosis se incrementa de 0.1 a 0.25 mg/kg/día, y se
mantiene una dosis de sostén (V. cap. 36). Por vía intraarterial (femoral) es eficaz en dosis crecientes de 5 mg a 50 mg, según la tolerancia individual; es
difícil de utilizar y tiene el riesgo de ocasionar necrosis distal.
La combinación de anfotericina B con 5­fluorocitosina es sinérgica. Se inyectan por vía intravenosa 50 mg de anfotericina B, en días alternos, con 5­
fluorocitosina, 80 a 100 mg/kg/día, por vía oral. Para combinaciones, se recomiendan 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis, durante 6 a 12
meses. Se presenta en cápsulas de 500 mg, por lo que se administran en promedio 20 cápsulas al día, lo que puede originar falta de apego a la
prescripción, pues el paciente se niega a ingerir tantas cápsulas durante varios meses; por otra parte, no siempre se encuentra disponible este
medicamento. Aunque, en general, es seguro, se recomiendan periódicamente practicar un examen general de orina, química sanguínea y pruebas de
función hepática. También se ha usado el metotrexato. Es útil el miconazol, 200 a 400 mg/día, por vía intravenosa, pero genera importantes efectos
adversos gastrointestinales y es hepatotóxico.
La cromoblastomicosis desaparece de forma parcial con yoduro de potasio, 1 a 9 g/día, durante varios meses o más de un año. En casos por C.
carrionii, la isoniazida tiene cierta eficacia; también en estos casos se ha utilizado 5­fluorouracilo en crema al 1%; ajoeno al 0.5% en gel en casos
incipientes. Algunos pacientes mejoran con vitamina D (calciferol), 600 000 UI por vía oral o intramuscular, 1 o 2 veces por semana durante 4 a 6 meses;
después, cada 2 semanas otros 6 meses. Se han observado mejorías entre 2 y 3 meses con tiabendazol, 25 mg/kg o hasta 2 g/día por vía oral, durante 6
semanas a 2 años. Dosis mayores a los 2 g/día, producen efectos adversos, como anorexia, náuseas y cefalea.
Se presentan formas que mejoran en un principio y dan remisiones prolongadas, pero sobrevienen recurrencias durante el tratamiento o al
suspenderlo (43%). En casos avanzados, casi siempre es indispensable la combinación de antisépticos locales o antibióticos sistémicos, si hay
infecciones bacterianas secundarias.
Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento con intervención quirúrgica o criocirugía, combinado con terapéutica médica con itraconazol o
terbinafina. Sin embargo, los porcentajes de curación varían de 30% a 50%. Se han propuesto modalidades de combinación de itraconazol, 200 a 400
mg/día, con terbinafina, 250 a 1 000 mg/día, alternados o concomitantes (particularmente eficaz en infecciones por F. monophora); o combinación de
terbinafina con anfotericina B; o criocirugía, con tratamiento intermitente con itraconazol, 400 mg/día, por una semana cada mes, para casos
recalcitrantes. El posaconazol es eficaz en los casos ocasionados por C. carrionii y F. pedrosoi, en especial cuando se combina con cirugía. Hay poca
información clínica sobre la eficacia del voriconazol, isavuconazol, caspofungina y anidulafungina. Se ha señalado respuesta variable, en general, con
falta de eficacia de las equinocandinas contra hongos melanizados. Está documentada la terapiafotodinámica para destruir a los agentes patógenos
usando azul de metileno o ácido 5 aminolevulínico, previo tratamiento con antimicóticos sistémicos.
Otros tratamientos: En estudios experimentales se ha observado que la inyección de interferón­γ recombinante de ratón, reduce la carga fúngica y
limita la extensión del padecimiento y, quizá en un futuro, pueda incluirse dentro de las alternativas terapéuticas. También se han ensayado
inyecciones de glucano, y, en estudios in vitro, los extractos alcohólicos de plantas del género Pterocaulon (Asteraceae). No se han esclarecido los
mecanismos, pero es posible que puedan llegar a emplearse como terapias adyuvantes.
Se ha visto que los inhibidores de proteasas (nelfinavir y saquinavir) tienen efecto fungistático, alteran la estructura de la pared fúngica, la capacidad
de división de las células fumagoides y, cuando se les combina con anfotericina B, impiden su filamentación.
PRONÓSTICO
La enfermedad es crónica; la respuesta al tratamiento es mejor en C. carrionii. La gran extensión en algunos de los pacientes causa minusvalidez
funcional y las consecuentes implicaciones socioeconómicas y ocupacionales. Puede requerirse amputación.
PREVENCIÓN
Uso de calzado en campesinos, utilización de guantes si se manejan maderas, higiene adecuada y mejor nutrición.
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CAPÍTULO 14: Cromoblastomicosis,
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• escaso; •• abundante; ••• muy abundante; ± leve.
Micología Médica Ilustrada, 6e
CAPÍTULO 14: Cromoblastomicosis
INTRODUCCIÓN
Puntos claves
La cromoblastomicosis es una micosis subcutánea ocasionada por hongos pigmentados, principalmente de los géneros Fonsecaea,
Phialophora, Cladophialophora y Monophora.
Se considera una enfermedad ocupacional y afecta principalmente a varones y campesinos que andan descalzos o usan huaraches (sandalias).
Existen siete formas clínicas: verrugosa, nodular, tumoral, psoriasiforme, cicatricial, esporotricoide y elefantiásica. Se caracteriza por nódulos,
verrugosidades y atrofia.
El principal agente causal en México es Fonsecaea pedrosoi. La forma parasitaria se presenta en los tejidos como células fumagoides o
muriformes (esclerotes de Medlar).
El examen directo y la biopsia son los métodos de diagnóstico más accesibles. El primero se realiza a partir de escamas, fragmentos de tejido o
exudados; se observan los elementos fúngicos sin necesidad de tinciones especiales.
El tratamiento es difícil y prolongado; lo más utilizado es el itraconazol. En casos iniciales se prefiere resección de las lesiones y, en casos
recalcitrantes, combinar terapias locales y sistémicas.
El primer reporte de la enfermedad fue hecho por Carini en Brasil, al observar el agente en los pulmones y riñones de una rana en 1910*. Al año
siguiente, Alexandrino de Moraes Pedroso, en Sao Paulo, observó el primer caso en humanos y lo llamó blastomicosis negra. En 1912, Emile Brumpt
retomó material para su estudio a partir de dicho paciente. Dos años más tarde, Max W. Rudolph, sin describir el origen fúngico, informó un caso en
Minas Gerais e Goiás, Brasil, con el nombre de “figueira”. Sin embargo, no fue hasta 1920 que Pedroso y J. M. Gomez publicaron el caso del enfermo
original junto con tres casos más y, pasados dos años, E. Brumpt en su Précis de Parasitologie llamó al microorganismo causal Hormodendrum
pedrosoi.
C. G. Lane y E. M. Medlar hicieron en realidad las primeras publicaciones, en Boston y en 1915; se trataba de un individuo de Nueva Inglaterra que
presentaba lesiones verrugosas en un pie, y que trabajaba como estibador en barcos procedentes de Brasil. Thaxter denominó Phialophora verrucosa
al hongo aislado. Medlar llamó a los elementos parasitarios sclerotic cells que, por su consistencia dura y por una deformación terminológica, se
conocieron después como esclerotes. En 1922, F. Terra, M. Torres, Filho Fonseca y Arêa Leâo acuñaron el término cromoblastomicosis.
En 1927, Montpellier y Catanei estudiaron en Argelia un paciente con metástasis y designaron al hongo Hormodendrum algeriensis. Cinco años
después, Maurice Charles Pierre Langeron denominó células fumagoides a los elementos parasitarios. En 1933, S. J. Wilson, S. Hulsey y
colaboradores, en Texas, informaron sobre el segundo caso en Estados Unidos.
Dos años más tarde, M. Moore y F. Almeida propusieron el término cromomicosis, porque el prefijo “blasto” significa gemación. Sin embargo, Libero
Ajello consideró conveniente restituir el término cromoblastomicosis, para referirse a la dermatitis verrugosa ocasionada por hongos negros.
Arturo Carrión, de Puerto Rico, describió H. compactum, en 1936; y, en ese mismo año, Pablo Negroni estudió el primer caso en Argentina y propuso el
género Fonsecaea, para incluir a Hormodendrum y Acrotheca. Al año siguiente, N. F. Conant demostró que P. verrucosa era el mismo hongo que
Cadophora americana. En Cuba, Sordo Cuervo había informado el primer caso en 1912, pero su informe no estuvo bien documentado, así que no fue
hasta 1941 que se logró identificar la cepa como Fonsecaea pedrosoi. En 1940, M. Martínez Báez, mediante estudio histopatológico, realizó la primera
observación en México, en un individuo del estado de Zacatecas. En 1941, Antonio González Ochoa (figura 1–9) identificó el hongo como F. pedrosoi
var. cladosparioides. En 1944, Fernando Latapí (figura 1–5) informó el segundo caso en México, en un paciente de Sinaloa. En ese mismo año, M. F.
Pimentel Imbert diagnosticó los primeros casos en República Dominicana, y cabe señalar que hasta 2009, en el Instituto Dermatológico y de Cirugía de
Piel Huberto Bogaert­Díaz, se habían estudiado alrededor de 500 casos.
En 1946, F. W. Simson aisló F. pedrosoi var. cladosporium, y ocho años después, A. Trejos lo denominó Cladosporium carrionii. En 1950, Carrión
clasificó esta micosis en cinco variedades clínicas: nodular, en placas, tumoral, cicatricial y verrugosa. Cuatro años más tarde, C. E. Sonck encontró la
enfermedad en Finlandia, en personas que frecuentaban baños sauna o con cicatrices por aplicación de diversos instrumentos y sanguijuelas. En
1963, Pedro Lavalle (figura 1–12) hizo una excelente revisión de la enfermedad alescribir el capítulo de cromomicosis en la obra de Joseph Jadassohn,
publicada en Alemania. De igual manera, en 1970, González Ochoa informó sobre la curación de cromomicosis con dosis altas de 5­fluorocitosina.
En 1972, Dante Borelli identificó Acrotheca aquaspersa, que luego fue transferida a Rhinocladiella o a Ramichloridium cerophilum (De Hoog, 1977);
diez años después, este mismo autor aisló Botryomyces caespitosus. En 1973, C. Bopp y C. D. Bernardi en Brasil investigaron 130 casos. En 1978, Lara,
bajo la tutela de González Ochoa, recopiló 95 casos en México, y, dos años más tarde, Lavalle se refirió a 126 casos confirmados en el país. En 1983, de
nuevo C. Bopp, y E. Vetoratto publicaron una nueva especie, Taeniolella boppi. R. Minotto y colaboradores informaron, en 2001, las características
clínicas y epidemiológicas de 100 casos en Rio Grande do Sul, observados entre 1963 y 1998. En ese último año, en Cuba, R. D. Simon, S. Moya y M.
Abreu también comunicaron 49 casos en un periodo de ocho años.
En 2005, S. Surash, A. Tyagy, G.S. de Hoog y colaboradores aislaron Fonsecaea monophora de una feohifomicosis cerebral; antes solo se aislaba del
ambiente. En la actualidad, también es un agente de cromoblastomicosis en China; hay documentados dos casos en México. En 2010, M.J. Najafzadeh,
T. Sun, V. Vicente, L. Xi, A.H. Gerrits van den Ende y De Hoog describieron con métodos de biología molecular F. nubica. En 2014 Romero y
colaboradores en un trabajo de recopilación de siete décadas (1943–2013) documentaron 603 casos en 19 estados de la Republica Mexicana. En 2016,
Atoche y colaboradores, reportaron 85 casos en la península de Yucatán atendidos entre 2001 y 2015. Finalmente, el grupo de trabajo de los autores
de este libro comunicaron el tercer caso en el mundo causado por Cladosporium langeronii, en un paciente fallecido por carcinoma epidermoide
secundario por lesiones crónicas de cromoblastomicosis.
*Existe la tendencia a llamar “cromomicosis” a las enfermedades producidas por hongos negros. El término “cromoblastomicosis” debe reservarse
para la forma verrugosa clásica con células fumagoides; en tanto que el de “feohifomicosis” aplica para otros cuadros clínicos con presencia de hifas o
seudohifas y producidos por hongos feoides o dematiáceos (V. cap. 32).
SINONIMIA
Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedroso y Lane, enfermedad de Fonseca.
DEFINICIÓN
Micosis subcutánea ocasionada por hongos pigmentados o feoides de la familia Dematiaceae, principalmente de los géneros Fonsecaea, Phialophora
y Cladophialophora. Afecta piel y tejido celular subcutáneo; se localiza en las extremidades, por lo regular en las inferiores, y, sobre todo, en el pie. Se
caracteriza por nódulos, verrugosidades y atrofia; es de evolución crónica y tratamiento difícil. La forma parasitaria se presenta en los tejidos como
células fumagoides o muriformes (esclerotes de Medlar).
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Es de distribución mundial; predomina en clima tropical y subtropical, en un 80% en regiones entre los 30° de latitud norte y 30° de latitud sur (figura
14–1). En Costa Rica, se registra 1 caso por cada 24 mil habitantes; en Brasil, se contabilizan 3 por cada 100 mil habitantes; en Madagascar, 14 por cada
100 mil; y, en las regiones rurales de Estados Unidos, la incidencia es de 0.12 por cada 100 mil.
Figura 14–1.
Distribución geográfica de la cromoblastomicosis.
Se observa en cualquier grupo étnico. Se ha ubicado en Australia, Finlandia, en el este de Alemania, Rumania, África ecuatorial, República Checa, Rusia
y Madagascar; en Asia, en India, Burma, Sri Lanka, Indonesia, Japón, China, Filipinas y Malasia, y, en América, predomina en la República Dominicana,
Brasil y México, donde ocupa el tercer lugar entre las micosis profundas (6%). Afecta de preferencia a adultos de 30 a 60 años de edad (67%), y en
adultos mayores se ha relacionado con tratamientos inmunosupresores. Predomina en varones (70% a 91%) y en Sudáfrica en mujeres. En otras
partes es poco frecuente tanto en ellas (9%) como en menores de 15 años. En Japón, afecta a ambos sexos por igual; y en Brasil, la relación hombre­
mujer es de 4:1. En el medio rural de Texas, se presentaron tres casos tras desastres naturales (huracán Ike) en pacientes con historia de neoplasias.
En el mundo se ha documentado carcinoma epidermoide como complicación en 18 casos. No se transmite de una persona a otra. La infección natural
se presenta en perros, gatos, caballos, ranas, sapos y lobos marinos (Bufo marinus).
Fonsecaea pedrosoi es un agente endémico en zonas tropicales y húmedas de Latinoamérica; fuera de estas, depende de migraciones. Hay una
frecuencia relativamente alta entre la población rural de Centroamérica (Costa Rica), así como en Brasil (96% en Río Grande do Sul), Colombia,
Ecuador, Bolivia, Argentina, Cuba, Puerto Rico y República Dominicana. Es la especie observada más a menudo en México; por lo regular, en Veracruz
(40%), Oaxaca (13%), Chiapas (11%), Hidalgo (9%), Tabasco y Sinaloa. La zona endémica de mayor importancia es la Huasteca, región que incluye
muchos valles y ríos, y una temperatura de 20 °C a 25 °C, con precipitación pluvial de 800 a 1 600 milímetros.
Cladophialophora carrionii se encuentra en zonas áridas y semiáridas, como los estados de Lara, Falcón, Barquisimeto y Maracaibo en Venezuela;
también se observa en Australia, Madagascar, Sudáfrica, y, en México, en el estado de Puebla.
P. verrucosa se observa en tierras bajas, en las mismas condiciones que F. pedrosoi o en climas más fríos; solo se ha aislado una vez en México. Existen
casos comunicados en Brasil, Moscú, Finlandia, Japón y otros países.
Rhinocladiella aquaspersa se ha relacionado con cromoblastomicosis en Latinoamérica; de forma original se aisló de un enfermo mexicano como
Acrotheca aquaspersa. Rhinocladiella mackenziei se relaciona con infecciones cerebrales.
F. monophora (detectada a partir de F. pedrosoi) causa feohifomicosis y es el principal agente causal de cromoblastomicosis en el sur de China.
F. nubica tiene distribución mundial.
C. yegresii está emparentada con C. carrionii, pero es menos virulenta y se ha relacionado con lugares en los que predominan las cactáceas de la
especie Stenocereus griseus, aunque no se conoce su modo de dispersión.
ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes: La enfermedad es más usual en el medio rural y en campesinos (80%), sobre todo si andan descalzos o usan huaraches.
Se considera un padecimiento ocupacional. Es probable que predisponga la desnutrición y proteja el estado hormonal, pues la enfermedad es más
frecuente en las personas de nivel socioeconómico bajo, y escasa en mujeres; también se han propuesto susceptibilidad genética (HLA A29) e
inmunosupresión parcial frente a antígenos fúngicos. Las personas que presentan defectos en el sistema inmunitario se pueden considerar en riesgo.
Agente causal y factores de virulencia: Los agentes causales son hifomicetos (Hyphomycetes) dematiáceos, termosensibles a 40 °C a 42 °C , que
viven como saprofitos del suelo y los vegetales (figura 14–2); incluso se han aislado en madera transportada a otros sitios diferentes al lugar de origen,
y en baños sauna. Contienen melanina en sus células, por lo que se llaman hongos negros, melanizados o feoides. Tradicionalmente se han colocado
en Deuteromycota, de la familia Dematiaceae. El género Fonsecaea es un ascomiceto anamorfo de la familia Herpotrichiellaceae, orden
Chaetothyriales, que incluye tres especies: F. pedrosoi, F. monophora y F. nubica.
Figura 14–2.
Representación esquemática de las formas de reproducción in vitro y células fumagoides in vivo en cromoblastomicosis (modificada de Drouhet,
1998).
La clasificación y la nomenclatura de los hongos causales han sido cambiantes y controvertidas; aún no hay un acuerdo unánime respecto a la
clasificación taxonómica.
TAXONOMÍA
– Phialophora verrucosa (Thaxter, Medlar, 1915).
– Fonsecaea pedrosoi (Brumpt, 1922; Negroni, 1936).
– F. compacta (Carrión, 1935).
– F. monophora (de Hoog,Atili­Angekis, Vicente, Gerrits van den Ende, 2004).
– F. nubica (Najafzadeh, Sun, Vicente, Xi, Gerrits van den Ende, De Hoog, 2010).
– Cladophialophora (Cladosporium) carrionii (Trejos, 1954).
– Cladophialophora samoënsis.
– Cladophialophora arxis (Tintelnot y colaboradores, 1995).
– C. yegresii (De Hoog, Nishikaku, Fernández, Padín González, Burger, Badali, Richard­Yegres, Gerrits van den Ende, 2007).
– Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa (Borelli, 1972; Schnell, McGinnis, Borelli, 1983).
– También se han considerado agentes de cromoblastomicosis:
– Exophiala (Phialophora) spinifera (Nielsen, Conant, 1968; McGinnis, 1977, Barba­Gómez y colaboradores, 1992; Padhye y colaboradores, 1996).
– Exophiala jeanselmei (Langeron, McGinnis, Padhye, 1977).
– Wangiella (Exophiala) dermatitidis (Kano, McGinnis, 1977).
– Botryomyces caespitosus (De Hoog­Rubio, 1982).
– Phaeosolera dematioides (McGinnis, Mckenzie, Connole, 1985).
– Sporothrix schenckii var. luriei (Padhye y colaboradores, 1992).
– F. compacta se considera una variante mutante de F. pedrosoi, que se ha aislado menos de una docena de veces en el mundo.
Por medio de PCR (del inglés polymerase chain reaction), PCR en tiempo real y del análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción
(RFLP, del inglés restriction fragment length polymorphism) de regiones amplificadas por PCR (PCR­RFLP), ha sido posible colocar dichos hongos en
dos grupos heterogéneos desde el punto de vista genético. Usando el espaciador interno transcrito (ITS, del inglés internal transcribed spacer) en
aislados coreanos, se ha construido un árbol filogenético con dos grupos: en el A se colocó a F. pedrosoi y en el B, a F. monophora. Estos a su vez se
dividen en subgrupos A1 y A2 y en B1, B2 y B3. Por estudios de mtDNA, se colocan en tres grupos: las cepas de Japón y de Estados Unidos en los grupos
A y B, respectivamente; las de China en el B; y las de Sudamérica en el B y C.
Aureobasidium pullulans, Rhytidhysteron sp., Chaetomium funicola y Catenulostroma chromoblastomycosum se han relacionado con lesiones tipo
cromoblastomicosis en sujetos con alteraciones inmunitarias, pero sin presencia de células fumagoides. Sin embargo, estas manifestaciones clínicas,
al igual que otras lesiones cutáneas, subcutáneas o sistémicas, deben colocarse en feohifomicosis (V. cap. 32).
El microorganismo posee diversos factores de virulencia, siendo el principal la capacidad de sintetizar dihidroxinaftalenomelanina (DNH melanina) al
interactuar con iones Fe2+ y Ca2+, la cual, al igual que en otros patógenos, le confiere resistencia ante el estrés oxidativo, diversos antimicóticos y
además contra radiaciones ionizantes. Aunado a lo anterior, este pigmento activa la vía alterna del complemento, depletando los niveles de C3 y
ligándose a las fracciones C3b y C5b, con la consecuente diseminación de la infección, así como también la internalización del microorganismo en las
células fagocíticas, lo que le permite perdurar. La presencia de un transportador conocido como ABC (del inglés ATP­binding cassette) parece estar
involucrado en la resistencia a múltiples fármacos.
Interacción con el huésped y respuesta inmune: El agente penetra por medio de un traumatismo cutáneo, se desarrolla de modo local y se
extiende por contigüidad (casi nunca por vía linfática o hematógena). Estos hongos se comportan como dimorfos, y en su fase parasitaria se
manifiestan como células fumagoides o muriformes que –según algunos autores– es un estado intermedio entre hifas y levaduras (seudolevaduras),
pues dichas células se multiplican por división directa y emiten filamentos (figuras 14–2 y 14–3). S. schenckii var. luriei produce in vivo estructuras
parasitarias muy similares a células fumagoides, por lo que se ha considerado agente de cromoblastomicosis (V. cap. 13). Las células fumagoides
conservan viabilidad muy prolongada in vitro, lo que explicaría el periodo de incubación prolongado y la dificultad para la curación. Asimismo, la
transformación del agente patógeno en células fumagoides per se, disminuye las citocinas de las respuestas inmunes Th1, Th2 y Th17, así como la
capacidad de generar en los neutrófilos especies reactivas de oxígeno; y, al mismo tiempo, promueve la activación de inflamasomas, con la
consecuente producción de IL­1β e IL­18 en fagocitos. Por último, estudios en modelos murinos han mostrado ausencia de linfocitos CD4+ y ausencia
de Interferón­γ en pacientes con lesiones agresivas y de diseminación rápida. El dimorfismo también se ha relacionadocon la resistencia relativa del
huésped y la presencia de iones de calcio.
Figura 14–3.
Examen directo de células fumagoides con filamentación (KOH 40×).
Se ha demostrado que la incubación de F. pedrosoi con suero activa la vía alterna del complemento; aparece C5a, anafilotoxina quimiotáctica, que
origina migración de neutrófilos, que destruyen a los hongos; sin embargo, se presentan alteraciones inmunitarias que guían el curso del
padecimiento, observándose incapacidad de los macrófagos infectados para sintetizar óxido nítrico, lo cual lleva a la progresión de la infección.
La respuesta inmunitaria humoral comprende IgM e IgA. Las cifras altas de IgM pueden ser consecuencia de un constante estímulo antigénico, debido
a la degradación de las células fúngicas. En ausencia de afección de mucosas, la IgA puede representar un marcador del estado inmunitario de los
pacientes.
En los tejidos, se han encontrado valores altos de piridolina que parecen llevar a fibrosis del colágeno. Hay investigaciones que establecen que el
factor de crecimiento transformante­β (TGF­β, del inglés transforming growth factor­beta) es una molécula que conduce tanto a fibrosis del tejido
como a inmunosupresión local. Las mediciones de niveles del TGF­β, como marcadores para evaluar la respuesta a la terapéutica, muestran que los
niveles elevados corresponden a lesiones activas, persistencia de microorganismos y fibrosis; mientras que su disminución implica destrucción
micótica. Un aumento inicial, seguido de disminución, indicaría respuesta al tratamiento; y un nuevo incremento, cicatrización de las lesiones.
Se ha señalado que la cromoblastomicosis y la feohifomicosis son la expresión de una gama de modalidades clínicas ocasionada por hongos
melanizados o dematiáceos y el reflejo de una interacción dinámica entre huésped y parásito.
CLASIFICACIÓN
Nodular
Verrugosa o vegetante
Tumoral
En placa o psoriasiforme
Cicatricial
Elefantiásica
Linfangítica esporotricoide
CUADRO CLÍNICO
Se desconoce cuánto dura el periodo de incubación. Es muy probable que sea de meses, por lo que muchos afectados no recuerdan antecedentes de
traumatismo. La dermatosis suele ser unilateral y asimétrica, afecta las extremidades inferiores (54% a 80%), sobre todo el pie (figura 14–4); y, en
ocasiones, otras áreas expuestas (18%), como manos, antebrazos y brazos (figuras 14–5 y 14–6); casi nunca es diseminada (2%); se han observado
casos localizados a tórax, abdomen, nalgas, cabeza, cara e incluso un caso secundario a cirugía de catarata (figuras 14–7 y 14–8).
Figura 14–4.
Cromoblastomicosis, forma verrugosa.
Figura 14–5.
Cromoblastomicosis en dorso de mano. Lesión crónica de aspecto atrófico.
Figura 14–6.
Cromoblastomicosis. A ) Aspecto psoriasiforme. B) Etapa avanzada.
Figura 14–7.
Cromoblastomicosis en la cabeza.
Figura 14–8.
Cromoblastomicosis, lesiones faciales. A ) Lesiones tempranas. B) Caso avanzado.
La lesión inicial es una pápula o nódulo eritematoso no pruriginoso, que se extiende de manera lenta hacia los tejidos vecinos; aparecen nuevas
lesiones en meses o años. Con el tiempo, se observan nódulos eritematosos o del color de la piel, placas verrugosas con descamación intensa o
lesiones vegetantes y húmedas (figuras 14–4 a 14–6). El tamaño varía desde algunos milímetros hasta varios centímetros o puede afectar todo un
segmento. Los bordes son activos, dada la extensión centrífuga, y quizá aparezca atrofia central; entonces la piel se torna acrómicacon aspecto de
“papel arroz” (de cigarrillo).
A veces las lesiones son muy superficiales, con aspecto de placas de psoriasis; pueden ser crateriformes, verrugosas o papilomatosas y tener forma de
coliflor, con aspecto tumoral (figura 14–9 y 14–10). Cuando se ulceran y presentan infección agregada, existe linfostasis consecutiva a fibrosis y,
después, elefantiasis; este aspecto se engloba dentro del síndrome del pie musgoso (moosy foot).
Figura 14–9.
Cromoblastomicosis, aspecto tumoral, infección agregada y linfostasis.
Figura 14–10.
Cromoblastomicosis, afección del aparato ungueal.
No afecta músculos ni huesos; excepcionalmente se presenta periostitis y, en alguna ocasión, se han observado lesiones en las uñas por contigüidad.
Es poco frecuente la diseminación hematógena y linfática (figuras 14–10 y 14–11). De las formas clínicas posibles (nodular, tumoral, verrugosa, en
placa y cicatricial), la forma verrugosa es la que se informa con mayor incidencia (53%), aunque el aspecto puede depender de la etapa de evolución.
Una cuarta parte de los casos corresponde a modalidades atípicas, como la forma linfangítica esporotricoide (R. aquaspersa). Se han descrito úlceras
fagedénicas, que corresponden a feohifomicosis, al igual que la forma cerebral.
Figura 14–11.
Cromoblastomicosis, diseminación linfangítica y lesiones nodulares.
Su clasificación en leve, moderada y grave, es impráctica. Por lo general las lesiones iniciales son placas eritematoescamosas (que a veces también
pueden confundirse con tiñas inflamatorias) y luego escamocostrosas, de tal manera que resulta imposible hacer una clasificación estática, dado el
polimorfismo y sus diferentes estadios. Por ejemplo, una forma verrugosa puede tener infección agregada, y más tarde ser elefantiásica,
micetomatoide o con placas cicatriciales. Por otra parte, los procesos fibróticos dan lugar a anquilosis, disfunción muscular, discapacidad, y, muy rara
vez, degeneran en carcinoma epidermoide (figura 14–21).
La evolución es crónica, lentamente progresiva y asintomática; aunque algunos enfermos señalan dolor y prurito, no se encuentran huellas de
rascado. La mayoría acude a consulta entre 1 y 5 años después del inicio de la enfermedad, y algunos lo hacen hasta los 30 años o más de evolución.
Los casos de cabeza y cuello generan mayor morbilidad.
ESTUDIO MICOLÓGICO
El examen directo se realiza con hidróxido de potasio al 10%­40%. Los elementos fúngicos (células fumagoides, esclerotes de Medlar o células
muriformes; Matsumoto, 1984) deben buscarse en pus, fragmentos de tejidos y, sobre todo, en las escamas (figura 14–12A). Para que haya algo de
disociación de la capa córnea, se calienta un poco la laminilla; o mejor, se deja que transcurran algunos minutos antes de la observación. Los
elementos son esféricos u ovalados, miden de 4 µm a 8 µm de diámetro, de color café amarillento, presentan membrana gruesa, y, en ocasiones, se
observan divisiones transversales o filamentos (figura 14–12A); se comparan con monedas de cobr. Para evitar confusión con casos de feohifomicosis
(V. cap. 32), se debe recalcar que en esta no existen células fumagoides. La sensibilidad de la observación no se aumenta con calcoflúor, pues al
parecer esta sustancia carece de afinidad por melanina (Baran).
Figura 14–12.
Células fumagoides, colonias. A ) Examen directo de escamas (KOH 40×). B) F. pedrosoi; C) F. compacta.
Cultivo: Se lleva a cabo en Sabouraud simple o con antibióticos (cloranfenicol y Actidione); crecen más rápido en agar­papa, y fructifican mejor en
agar harina de maíz (corn meal); se desarrollan a la temperatura ambiente o a 37 °C. El crecimiento es lento y las características macroscópicas son
semejantes para todas las especies causales; de 7 a 12 días, se observan colonias de superficie vellosa o algodonosa, de color negro o ligeramente gris
verdoso, verde oscuro o café (figura 14–12B y C).
Se utilizan de manera limitada dos medios de cultivo, a partir de frutos de los árboles Theobroma grandiflorum y Bactris gasipaes, nativos de la región
del Amazonas, con los cuales se logra una fructificación de las colonias en 48 horas (V. cap. 34 y figura 34–1).
El estudio al microscopio permite definir la especie mediante la identificación de los tipos de reproducción: Phialophora, Rhinocladiella y
Cladosporium (figuras 14–13 a 14–16). El tipo Phialophora está dado por fiálides (figuras 14–13 y 14–16) de 3 µm a 4 µm por 4 µm a 8 µm; tienen forma
de florero o botella, son sésiles, de base ancha y cuello estrecho, con collarete terminal donde se encuentran las fialosporas, que son ovaladas,
hialinas, de pared delgada, y de 1 µm a 3 µm por 2 µm a 4 µm (figura 14–13), que están unidas por un material adhesivo y se aglutinan en forma de
ramillete.
Figura 14–13.
P. verrucosa. Reproducción por fiálides.
Figura 14–14.
F. pedrosoi, reproducción por Acrotheca o Rhinocladiella.
Figura 14–15.
Reproducción tipo Cladosporium. A ) Cadenas cortas. B) Cadenas largas.
Figura 14–16.
Formas de reproducción en hongos de cromoblastomicosis.
El tipo Rhinocladiella o Acrotheca (figuras 14–14 y 14–16) está constituido por conidióforos alargados y pigmentados, que muestran alguna similitud
con las hifas vegetativas; tienen formación acropleurógena de conidios, es decir, a los lados y en la parte terminal presentan forma de escobillón;
adoptan distribución simpodial, miden 4 µm a 8 µm, son alargados u ovoides, tienen un pequeño dentículo y dejan una pequeña cicatriz en el
conidióforo (figura 14–14).
El tipo Cladosporium, Hormodendrum o Cladophialophora (figuras 14–15 y 14–16) está dado por conidióforos cortos y pigmentados, con formación
acropétala de conidios (terminal), y cada conidio produce el subsiguiente por gemación, de manera que forman cadenas; si se separan, se observa
una pequeña cicatriz u órgano disyuntor (figura 14–15). Las cadenas pueden ser cortas, de 3 a 4 esporas, y son muy ramificadas, o largas, hasta de 35
esporas, poco ramificadas y con conidios elípticos de tamaño constante (cuadro 14–1).
Cuadro 14–1.
Agentes causales y formas de reproducción en cromoblastomicosis.
Cladosporium
Rhinocladiella Phialophora Corto Largo
P. verrucosa •••
F. pedrosoi ••• ± ••
R. aquaspersa ••• •
C. carrionii • •••
F. pedrosoi puede presentar los tres tipos de reproducción con predominio de Cladosporium corto, pero fundamentalmente de Acrotheca y, muy rara
vez, de fiálides. F. compacta es semejante, pero presenta menos conidios y más compactos (figuras 14–12 y 14–16). Cladosporium carrionii puede
producir fiálides cuando se siembra en Lactrimel. Rhinocladiella aquaspersa en ocasiones genera fiálides y anélidos con anelosporas. Botryomyces
caespitosus produce colonias oscuras compuestas por células de pared gruesa en grupos de 4 a 10, ligeramente globosas, subhialinas, de 7 µm a 12
µm; se oscurecen con el tiempo y son muriformes; a 37 °C da lugar a blastoconidios y carece de hifas en los cultivos.
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
En epidermis, se observan hiperqueratosis con paraqueratosis, acantosis notoria, hiperplasia seudoepiteliomatosa y, en ocasiones, espongiosis y
abscesos intraepidérmicos, que se forman por la eliminación transepidérmica de material extraño, elementos fúngicos y células inflamatorias con
extravasación de eritrocitos y explican los puntos oscuros. En dermis superficial y media se observan infiltrado inflamatorio con polimorfonucleares,
histiocitos, células plasmáticas, linfocitos, macrófagos y escasos eosinófilos, y, casi siempre, un granuloma tuberculoide con células gigantes tipo
Langhans. En dermis y epidermis es posible hallar las células fumagoides, de 4 µm a 8 µm de diámetro; su pigmentación café permite verlas con
facilidad, por ello no se requieren tinciones especiales (figura 14–17); en algunos casos se detectan filamentos pigmentados (V, cap. 32). En casos
crónicos predomina la fibrosis del tejido.
Figura 14–17.
Células fumagoides. Estudio histopatológico (HE 40x).
DATOS DE LABORATORIO
Se hallan anticuerpos precipitantes y fijadores de complemento,