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UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN SALUD PUBLICA Mg. Max Kevin Mejía Salazar Semana 12 ENFERMEDADES METAXENICAS ARBOVIROSIS Las enfermedades causadas por arbovirus suelen presentarse en forma epidémica y son similares entre sí en su expresión clínica; constituyen un síndrome que puede ser febril (dengue y el chikungunya) o exantemático (zika). Otros síntomas frecuentes son cefalea y dolores corporales, entre ellos, mialgia y manifestaciones articulares. Pueden ser: Solo artralgias (dengue) Artritis (chikungunya) o ambas (zika). También puede presentarse edema en las extremidades (chikungunya y zika) y conjuntivitis no purulenta (zika) ARBOVIROSIS DENGUE OBJETIVO Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia, diagnóstico, atención de casos de dengue, en los diferentes niveles de prestación de salud, en el Marco de la Atención Integral de Salud. Prevenir el shock irreversible (muerte). Organizar los servicios de atención Huésped Vectores AMBIENTE FÍSICO AMBIENTE SOCIAL Factores macrodeterminantes de la aparición de casos de DENGUE Virus 5 Kouri y col (Cuba, 1981) Hipótesis Integral DG Factores epidemiológicos Población susceptible ↑ densidad de vector Intervalo de infección de 2-5 años Secuencia de infección ↑ de circulación del virus Virulencia de la cepa Serotipo, Genotipo Nivel de viremia Variación de la cepa Factores virales Edad, sexo, estado nutricional Enfermedad crónica preexistente Presencia de anticuerpos Factores individuales Kouri et al. Patogenia del dengue: Hipótesis Integral. Cuba, 1981 6 Familia: Flaviviridae. Arbovirosis (vector: Aedes aegypti) Es un virus ARN monocatenario +. Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3 y 4) y 19 genotipos Contiene proteínas: Estructurales: prM (pre M), E (envoltura) y C (cápside). No estructurales: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. Flavivirus: Virus del Dengue Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165 VIRUS VECTOR AEDES AEGYPTI HUESPED Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos familiares Caract. socio demográficas Edad Sexo Trabajo - ingresos económicos Condiciones de saneamiento básico Barreras de acceso a servicios de salud Aspectos importantes que debe conocer el médico que atiende un paciente con Dengue 1.Nueva clasificación clínica. 2.Definición de caso. 3.Curso clínico enfermedad. 4.Entender la fisiopatología del Dengue 5.Diagnóstico Diferencial. 6.El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención. 7.Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I ) 8.Manejo de Fluidoterapia. 9.Uso irracional de fármacos en Dengue 10.Formas atípicas. EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A PARTIR DE 3 CRITERIOS Antecedente epidemiológico Cuadro clínico Exámenes auxiliares Definición Enfermedad viral sistémica y dinámica, potencialmente fatal, transmitida por vectores, de gran impacto en salud pública. Enfermedad infecciosa reemergente, dentro del grupo de las arbovirosis. FISIOPATOLOGÍA LIBERACION DE NS1. CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS AUTOANTICUERPOS PLAQUETARIOS DAÑO ENDOTELIAL, PLAQUETOPENIA AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR EXTRAVASACIÓN DE PLASMA Y FACTORES DE COAGULACION SHOCK, SANGRADO, DAÑO DE ÓRGANO BLANCO VASOS CAPILARES CITOQUINAS EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN INFECCION VIRAL (con potencial amplificación dependiente de Ap) CELULAS NATURAL KILLER Y CELULAS T MEMORIA ACTIVADAS MODULACION DE GLICOCALIX Y POSIBLE LIBERACION DE HEPARAN SULFATO CELULA ENDOTELIAL Fisiopatología “EL EVENTO PRINCIPAL EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL INCREMENTO EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR”* Extravasación Hipovolemia Shock Muerte * Halstead SB, 1989 CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE CURSO CLÍNICO Fases de evolución clínica de la enfermedad FASES DE LA ENFERMEDAD 1. FASE FEBRIL Fiebre alta de forma abrupta Cefalea y dolor retrocular Mialgias, artralgias Dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos. Rash Rash con exantema y prurito 2. FASE CRÍTICA 3°-5°DÍA EN NIÑOS 3°-6°DÍA EN ADULTOS Aparición de los signos de alarma Generalmente coincide con la remisión de la fiebre. Pérdida de plasma y factores de coagulación. Extravasación de plasma medida por PRESIÓN ARTERIAL MEDIA Dura generalmente entre 24 y 48 horas EL PRIMER DÍA AFEBRIL ES EL DÍA DE MAYOR RIESGO DONDE PUEDEN PRESENTARSE LAS COMPLICACIONES OJO Signos de Alarma LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA DEL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR LOS SIGNOS DE ALARMA ANUNCIAN QUE EL SHOCK ES INMINENTE Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a N y V Sangrado de mucosas. Epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, ginecorragia Trastorno del sensorio. Irritabilidad, somnolencia, estupor, coma. Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5 en 6 horas. Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión pleural. Hepatomegalia > 2 cm. Descenso de plaquetas Aumento de hematocrito SIGNOS DE ALARMA Signos de Alarma Deterioro orgánico importante: secundario al SHOCK Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas Encefalitis: letargo, convulsiones Miocarditis: bradicardia sostenida El monitoreo es con PAM. El uso de laboratorio: hematocrito-plaquetas es auxiliar. MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS Niños: irritabilidad y taquicardia 3. FASE DE CONVALECENCIA Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular. Poliuria. Mejorías sintomática. "Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y descamación fina. Vigilar sobre infección bacteriana Aumento de leucocitos y posterior aumento de plaquetas. Fatiga post-dengue. Diagnóstico diferencial Fiebre chikungunya Zika Malaria Leptospirosis Fiebre amarilla Hepatitis viral Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales Infección aguda por VIH 1. Síndrome febril agudo 2. Síndrome exantemático febril 3. Síndrome hemorrágico febril 4. Síndrome ictérico febril SINDROMES Infecciones que pueden presentarse simultáneamente con Dengue COINFECCIONES •Leptospirosis •Malaria •Chikungunya •Hepatitis virales •Fiebre tifoidea •Infecciones respiratorias Diagnóstico: laboratorio < 5 días: RT-PCR, aislamiento viral > 5 días: IgM, IgG Si IgM-IgG > 10 días es negativo: caso descartado MANEJO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN POR DENGUE Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte. No es del especialista. Todo médico debe saber manejar dengue. El primer nivel tiene el rol más importante en el manejo del dengue. Unificar manejo en el sector público y privado. Evaluación clínica ¿Procede de una zona endémica de dengue? ¿Cuáles son los antecedentes? ¿Tiene dengue? ¿En qué fase está? ¿Tiene signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico? Manejo clínico del Dengue * B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social. Dengue sin signos de alarma GRUPO A (Centros sin internamiento) Manejo ambulatorio Dengue sin signos de alarma mas afección asociada o riesgo GRUPO B1 Dengue con signos de alarma GRUPO B2 (Centros con internamiento: UVICLIN) Internamiento* Dengue grave GRUPO C UCI Manejo en Puestos y Centros de Salud: Grupo A. Unidad de febriles Tratados Ambulatoriamente •Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral. •Orina por lo menos una vez cada 6 horas •No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que baja la fiebre. •No tiene comorbilidades o riesgo social Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico. Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma. Hasta 48 horas afebril.Vigilar signos de alarma. Medición de funciones vitales, incluyendo PAM. Valorar la necesidad de hematocrito y plaquetas. Evaluación diaria UVICLIN: Unidad de vigilancia clínica intensiva. GRUPO B 1. MÉDICO 2. ENFERMERA 3. AUXILIAR DE ENFERMERÍA Dengue con signos de alarma: Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar la vía oral lo más rápido posible. Sino hay vómitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además con hidratación vía oral. Administrar soluciones cristaloides como CLNA 0.9% según esquema de hidratación. Manejo en unidad de vigilancia clínica (UVICLIN): Grupo B1 y B2 Esquema de hidratación: Grupo B1 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca. Se debe monitorear constantemente: 1-4 horas: signos vitales y perfusión periférica. 4 -6 horas: gasto urinario. 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible. Balance hídrico Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando: La diuresis > 1 mL/Kg/h La ingesta oral de fluidos son adecuadas Evitar sobre hidratación Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 –48 hr. Criterios de alta Presión arterial media estable por al menos 48 horas. Ausencia de sangrado activo. Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas. Tolera adecuadamente la vía oral. Diuresis adecuada. Estancia no mayor a 4 días. Niños entre 6 y 13 años 70/105 mmHg Jóvenes entre 14 y 19 años 77/117 mmHg Personas entre 20 y 60 años 80/120 mmHg Mayores de 60 años 90/140 mmHg Dengue grave: Grupo C Extravasación severa con : Choque y/o insuficiencia respiratoria Sangrado severo Daño de órganos : Hígado : TGO,TGP > 1000 SNC : Trastorno de conciencia CV: Miocarditis (bradicardia sostenida) Insuficiencia renal y colecistitis alitiásica Dengue grave en UCI. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20ml/kg en bolo (en 15minutos) para sacar al paciente del shock lo antes posible. Administrar hasta 3 bolos y evaluar. Sino hay mejoría de PAM: Si hemorragia digestiva: transfundir Paquete globular. Sino hemorragia digestiva: considerar el uso de inotrópicos: Dopamina. Debe confirmarse el diagnóstico por laboratorio. Esquema de hidratación: Grupo C Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la mortalidad. No se recomienda su uso. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO CONGELADO: No beneficio en reducción de la mortalidad. No se recomienda su uso. Características clínicas tempranas de sobrecarga de volumen •Dificultad respiratoria •Taquipnea •Tiraje intercostal •Estertores crepitantes y sibilancias •Grandes derrames pleurales •Ascitis a tensión •Ingurgitación yugular Manejo en la gestante USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DENGUE Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada. Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios. Antieméticos. Antiácidos. Corticoides. NO SE AUTOMEDIQUE CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO Los criterios para referir a un paciente son: Conducta clínica ante la sospecha de infección por virus Zika En general, las pautas para la atención de la infección por ZIKV son: - Reposo relativo mientras dure la fiebre - Uso estricto de mosquitero durante la fase sintomática - Uso de repelentes seguros - Recomendación al paciente de que regrese de inmediato a la consulta médica, en caso de sensación de hormigueo o adormecimiento de los miembros - Ingesta de líquidos adecuada • adultos, seis vasos de 250 ml o más por día • niños, a libre demanda - Paracetamol (en caso de dolor o fiebre) • adultos, 500 mg/dosis cada 6 h. Dosis máxima diaria: 4 g • niños, 10 mg/kg/dosis cada 6 h - No administrar ácido acetilsalicílico a niños; • Clorfeniramina: niños, • un mes a dos años de edad, 1 mg 2 veces/día • 2 a 6 años de edad, 1 mg cada 4 a 6 h. Dosis máxima diaria, 6 mg • 6 a 12 años de edad, 2 mg cada 4 a 6 h. Dosis máxima diaria, 12 mg • > 12 años de edad y adultos, 4 mg cada 4 a 6 h. Dosis máxima diaria, 24 mg • Loratadina: adultos y niños > 10 años de edad, 5 a 10 mg cada 12 h - Gotas refrescantes oculares (lágrimas artificiales) - En casos de SGB : • plasmaféresis (recambios de 250 ml/kg en días alternativos) • inmunoglobulina 400 mg/ iv/kg/d por 5 días (total 2 g) - Ante sospecha de neuritis óptica, referir al oftalmólogo para evaluación y Tto. Mujeres gestantes con sospecha de infección por ZIKV Fiebre: medios físicos paracetamol, 500 mg/vo cada 6 a 8 h. No exceder 4 g/día. Dolor de cabeza: No administrar aspirina ni AINE. - Prurito: • calamina (loción) o cremas tópicas con base de mentol • antihistamínicos tipo 1 (H1), en casos de prurito intenso - Hidratación: recomendar la toma constante de líquidos para prevenir la deshidratación que puede ser ocasionada por pérdidas insensibles (fiebre, sudor, etc.) o por vómitos. - Control del embarazo: a toda mujer gestante se le debe aconsejar que acuda regularmente a sus controles prenatales; también se deben cumplir los protocolos establecidos en la normativa de cada país DENGUE EN LA REGION LAMBAYEQUE MUCHAS GRACIAS image1.gif image2.png image3.jpg image4.png image5.png image6.png image7.GIF image8.jpeg image9.png image10.png image11.jpeg image12.png image13.png image14.png image22.png image23.png image24.png image25.png image26.png image27.png image28.png image29.png image30.emf image31.emf image15.png image16.png image17.png image18.png image19.png image20.png image21.png image32.png image33.png image34.png image35.png image36.png image37.png image38.png image39.png image40.png image41.png image42.png image43.png image44.png image45.png image46.png image47.png image48.png image49.png image50.png image51.png image52.png image53.png image54.png image55.png image56.png image57.png image58.png image59.png image60.png image61.png image62.png image63.png image64.png image65.png image66.png image67.png image68.png
