ARTICULO_epidemiologia

Vista previa del material en texto

Validación de la serología para la enfermedad de Chagas en seis bancos de sangre de Brasil, Ciudad de Goiania (periodo 1988-1989).
Palala, L., López S., Hernández R., Dubón S. 
RESUMEN 
Objetivos: Determinar la sensibilidad de seis bancos de sangre de la ciudad de Goiania, en la prevención de la transmisión por transfusión de la enfermedad de Chagas y evaluar la concordancia de diagnóstico serológico de la infección por T. cruzi en laboratorios de Referencia y en la rutina de bancos de sangre. 
Materiales y métodos: Se realizaron pruebas serológicas para el tamizaje de Trypanosoma cruzi a 1,513 donantes de sangre y por primera vez sometidos a tamizaje. Las pruebas realizadas en el banco de sangre fueron Hemaglutinación (HA) y Fijación de complemento (FC); y las pruebas realizadas en el laboratorio de referencia fueron Hemaglutinación (HA) e Inmunofluorescencia (IF) como pruebas estándar de oro. 
Resultados: Al determinar la concordancia entre las pruebas realizadas en banco de sangre y los laboratorios de referencia el resultado de coeficiente de Kappa fue de 0.56 con una concordancia moderada entre ambos métodos, de lo contrario se obtuvo una buena concordancia con índice Kappa de 0.86 entre las pruebas de hemaglutinación e inmunofluorescencia del laboratorio de referencia de la OMS. La sensibilidad de las pruebas de tamizaje fue de un valor de 62 %. 
Conclusiones: El valor de concordancia 0.56 sumado a la sensibilidad de 62% indica que las pruebas de HABS y FCBS no son aptas para el tamizaje de la enfermedad de Chagas en los bancos de sangre estudiados. 
Palabras clave: Trypanosoma cruzi, enfermedad de Chagas, índice de Kappa y sensibilidad. 
ABSTRACT
Objectives: Determine the sensitivity of screening tests in Blood Banks in the prevention of transmission of Chagas disease by transfusions and evaluate the concordance of serological diagnostics of the infection by T. cruzi in Reference Laboratories and the routine tests of blood banks. 
Materials and Methods: A study of diagnostic tests for screening of Trypanosoma cruzi infection was conducted. The results for 1513 blood donors that for the first time underwent screening. The analyzed tests were: Hemagglutination (HA) and Complement Fixation (FC); the Gold Standard tests were the following: Hemagglutination (HA) and Immunofluorescence (IF).
Results: When determining the concordance between tests conducted in Blood banks and the OMS Reference Laboratory, the results for Kappa coefficient was 0.56 with a moderate concordance between both methods. Contrary to this, the concordance between the Gold Standard tests (Hemmaglutination and Immunofluorescence) was 0.86. The sensitivity value obtained for the screening tests was 62%.
Conclusions: The value of concordance obtained was 0.56, adding to this, the sensitivity of 62% indicates that HABS and FCBS are not a good choice for the screening of Chagas disease in the Blood Banks analyzed.
Key words: Trypanosoma cruzi, Chagas disease, Kappa coefficient and Sensitivity.
	5
	
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas causada por Trypanosoma cruzi es potencialmente transmisible por transfusión sanguínea, por  lo cual debe ser estudiada en zonas donde existan potenciales donantes infectados. Actualmente, la transfusión sanguínea es la segunda forma de adquirir la infección por T. cruzi después de la transmisión vectorial en diversas regiones de América2. En 6 bancos de sangre de la ciudad de Goiania (periodo 1988-1989), se realizaron  pruebas serológicas  para la detección de la infección por Trypanosoma cruzi a  1,513 donantes de sangre que por primera vez fueron sometidos a tamizaje.  Se les aplicaron las pruebas de anticuerpos anti- T. cruzi mediante pruebas de hemaglutinación (HA) y fijación del complemento (FC).  Estas muestras fueron enviadas a uno de los laboratorios de referencia para Enfermedad de Chagas de la OMS y los resultados fueron comparados con los que proporcionaron los bancos de sangre, determinando la concordancia en el diagnóstico de la infección entre el laboratorio de referencia y en la rutina de los bancos de sangre que resultó deficiente para detectar a los donante que realmente tienen la enfermedad de Chagas. La sensibilidad de las pruebas HA y FC de los bancos de sangre en la prevención de la transmisión fue de 62 % por lo que no se considera apta como técnica de tamizaje para detectar la enfermedad de Chagas.
METODOLOGÍA
Diseño y población 
El diseño de la investigación fue de tipo  transversal. Se realizaron pruebas serológicas para tamizaje para la  detección de Trypanosoma cruzi a donantes de sangre que eran sometidos a pruebas de tamizaje por primera vez. Esto se llevó a cabo en 6 bancos de sangre de la ciudad de Guiana, Brasil   durante 1988 a 1989. Se entrevistaron a 6172 voluntarios que acudieron a realizar una donación de sangre. A los donantes se les realizó una entrevista de rutina, la cual incluía la historia de hepatitis, malaria, chagas y VIH, además se les preguntó acerca de sus  conductas sexuales. También se realizaron pruebas de rutina de VIH, hepatitis B y malaria con consentimiento informado1.
Se utilizaron las técnicas de Hemaglutinación (HA) y Fijación de complemento (FC). 
Las muestras también fueron enviadas al laboratorio de referencia de la Organización Mundial de la salud. Las pruebas utilizadas fueron HA (HA) e Inmunofluorescencia (IF). Posteriormente se compararon los datos obtenidos mediante un análisis multivariable, comparando los datos obtenidos por ambas pruebas del banco de sangre y ambas pruebas del laboratorio de referencia (“Estándar de Oro”).
Hemaglutinación 
Se utilizó la técnica de hemaglutinación reversa pasiva. Para ello se diluyó el suero con solución salina a pH 7. Se realizaron diluciones seriadas, siendo la primera de ½, la segunda ¼, y así sucesivamente. Luego se adicionó un liofilizado de eritrocitos de carnero sensibilizados con antígenos de T. cruzi  y se dejó reposar por 90 minutos. Se utilizó como control positivo suero inactivado que contiene anticuerpos contra T. cruzi9.    
Fijación de Complemento 
Se utilizó la técnica de Machado y Guerrero. Esta reacción se divide en dos etapas. En la primera se mezcla al antígeno (T. cruzi) y el suero del paciente, el cual incluye al complemento (que tiene la capacidad de hemolizar a los eritrocitos) y los anticuerpos. En la segunda etapa se agregan eritrocitos de carnero al 5% y hemolisina diluida (1/1000), se incubó a 37° por 15 minutos y se leyó en un espectrofotómetro10.   
Inmunofluorescencia
En esta técnica se utilizó conjugado de anti-IgM isotiocianato de fluoresceína. Se le adicionó el suero problema y se dejó incubando de 18-19 horas a 4°C. Finalmente se observó en un microscopio de fluorescencia5. 
Análisis de datos
La recolección de datos se realizó en Excel (Microsoft Office) y el análisis de los datos se realizó en Epi Info 7 (Versión 7.1.3). Se calculó la prevalencia de la seropositividad de T. cruzi mediante las pruebas  de HA e IF utilizadas por el laboratorio de referencia. Además se calculó la concordancia mediante el índice Kappa para las pruebas de HA e IF, también para comparar el diagnostico serológico del laboratorio de referencia y los bancos de sangre. También se calculó la sensibilidad y los valores predictivos positivo y negativo del diagnóstico de la infección de Chagas en los bancos de sangre. Por último se calculó la frecuencia de los individuos seropositivos detectados por la prueba de HA y FC.  
 
RESULTADOS
Se deseaba comparar los métodos de HA y FC, que son realizados en el banco de sangre, con los métodos realizados en el laboratorio de referencia (HA e IF). 
Tabla No. 1 Índice de concordancia del diagnóstico serológico de la infección entre el laboratorio de referencia y los bancos de sangre.
	
	Índice Kappa 
	Concordancia
	Pruebas HAa e IFb de laboratorio de referencia
Pruebas de POS/ RESc 
	 0.86 
 0.56 
	Alta 
Moderada 
	a: hemaglutinación, b: inmunoflurescencia c: Pruebas positivas en banco de sangre y pruebas positivasen laboratorio de referencia. 
El índice Kappa entre la pruebas HA e IF realizadas en el laboratorio de referencia fue de 0.86. Este valor del coeficiente representa un nivel de concordancia muy bueno entre estas dos pruebas. Se calculó la concordancia entre las pruebas para el diagnóstico serológico realizadas en el laboratorio de referencia y las de los bancos de sangre, en el que se obtuvo un índice Kappa de 0.56 que representa un nivel de concordancia moderado. 
Tabla No. 2 Sensibilidad, valores predictivos positivo y negativo en HABS Y FCBS
	Pruebas de banco de sangre HABS y FCBS
	Sensibilidad (%)
	62
	Valor predictivo positivo (%)
	77
	Valor predictivo negativo (%)
	98
La probabilidad de que las pruebas realizadas en el banco de sangre sean positivas cuando el paciente tiene la enfermedad de Chagas fue de  62 % (Sensibilidad). La probabilidad de que los donantes tengan la  enfermedad de Chagas cuando las pruebas realizadas en el banco de sangre sean positivas es de 77 % (Valor predictivo positivo). La probabilidad de que los donantes no tengan la enfermedad de chagas cuando los resultados de las pruebas realizadas en el banco de sangre son negativas es del 98% (Valor predictivo negativo)
Grafica No.1 Prevalencia de Seropositividad al T. cruzi por las pruebas HA e IF (laboratorio de referencia) y HABS y FCBS en bancos de sangre.
Las Prevalencias con los dos tipos de pruebas utilizadas en los bancos de sangre (HABS y FCBS) fue de 3.50%, en comparación con las prevalencias obtenidas con las pruebas  IF y HA las cuales fueron de  4.56% y 3.96% respectivamente. 
DISCUSIÓN
Estudios de prevalencia de la enfermedad de Chagas en la ciudad de Goiania, Brasil, reportaron un descenso de la infección por Trypanosoma cruzi entre los donadores de sangre en los años 1960, 1970 y 1980, donde se encontraron prevalencias de 11.0%, 10.4% y 3.3% respectivamente6, sin embargo, se hace necesario determinar si las pruebas de tamizaje utilizadas en los bancos de sangre están siendo lo suficientemente sensibles y si los resultados concuerdan con el diagnóstico serológico en condiciones ideales (laboratorios de referencia).
En este estudio las prevalencias encontradas con los dos tipos de pruebas utilizadas en los bancos de sangre (HABS y FCBS) fue de 3.50% (Gráfica 1), Tomando en cuenta solo los resultados de banco de sangre, el número de individuos seropositivos detectados de la población total por las pruebas HA (HABS) y FC (FCBS) fue de 52 y 42 respectivamente. El beneficio de la utilización de dos pruebas con principios diferentes es que el número de verdaderos positivos aumenta, disminuyendo el riesgo de dar un resultado alto de falsos negativos. En comparación con las prevalencias obtenidas con las pruebas IF y HA que utilizaba el laboratorio de referencia, las cuales fueron de 4.56% y 3.96% respectivamente (Gráfica 1), estos resultados permiten determinar que el beneficio de la utilización del tamizaje en paralelo a lo que se obtiene solamente utilizando las técnicas del laboratorio de referencia es menor, la prevalencia de casos de enfermedad de Chagas en Laboratorios de Referencia es mayor a la de los Bancos de Sangre, cuando debería funcionar a la inversa, la prevalencia de la enfermedad en bancos de sangre debería ser mayor a las del “Estándar de Oro”, ya que estos son el primer filtro donde se descarta o se detecta la enfermedad. 
 Como una forma de evaluar la concordancia entre las dos pruebas realizadas en el laboratorio de referencia se determinó el índice Kappa entre las pruebas IF y HA. Un estudio puede verse severamente afectado si se utilizan mediciones poco fiables4. Una fuente de error puede ser la variabilidad de las mediciones del interobservador o entre pruebas y esta variabilidad puede ser medida con los estudios de concordancia. El valor del índice kappa entre las pruebas de Hemaglutinación e Inmunofluorescencia del laboratorio de referencia fue de 0.86 (Tabla 1). Este valor permite determinar un nivel alto de concordancia entre ambas pruebas. 
Al establecer la concordancia entre las pruebas realizadas por el laboratorio de referencia y las pruebas en bancos de sangre para el diagnóstico serológico de la infección por T. cruzi, por medio del índice Kappa, se obtuvo un resultado de 0.56 (Tabla 1) esto es indicativo de una concordancia moderada entre el laboratorio de referencia y los bancos de sangre. Sin embargo, para ser una prueba de tamizaje, esta relación debería ser mayor.
El propósito principal de este estudio fue realizar la validación de la serología llevada a cabo en los 6 bancos de sangre antes mencionados. La validez de una prueba se define como la habilidad de identificar correctamente aquellos que tienen una enfermedad y aquellos que no la tienen. La validez tiene dos componentes: la sensibilidad y la especificidad7. En el tamizaje que se realiza en bancos de sangre las pruebas más utilizadas son las más simples y las que se realizan con mayor rapidez8. Estas pruebas son sustitutas a las pruebas específicas y exactas que se realizan en los laboratorios clínicos de Diagnostico debido a que las enfermedades que detectan3. Al determinar la habilidad de las pruebas de tamizaje para identificar correctamente a aquellos que tienen la enfermedad de Chagas (sensibilidad) se encontró que la misma era de 62% (ver Tabla 2). En esta investigación la sensibilidad encontrada para las pruebas de Banco de Sangre, fue baja, ya que lo ideal debe acercarse lo más posible al 100% y de esta forma evitar que una gran cantidad de falsos negativos se dejen pasar ya que la enfermedad de Chagas se considera un problema de salud pública por su alta prevalencia, en estas circunstancias se debe emplear un test muy sensible, con una proporción baja de falsos negativos. Sin embargo este resultado indicaría que se pasó por alto cierta cantidad de individuos que infectados, en este caso no serían detectados 28 individuos seropositivos por el banco de sangre en el tamizaje de rutina. Para estudios de tamizaje se debe tener en cuenta también el valor predictivo positivo del test y el valor predictivo negativo. En este caso, el valor predictivo positivo encontrado fue de 77% (Tabla 2), esto indica que de cada 100 infectados chagásicos, 77 individuos con prueba positiva si presentaron la enfermedad. El Valor predictivo negativo fue de 98% (Tabla 2) revelando la posibilidad de que de cada 100 individuos estudiados y clasificados como seronegativos solo dos sean seropositivo. Mientras más alto es el valor predictivo del test positivo, menor es la proporción de falsos positivos, en este caso fue de 7 individuos con falsos positivos. Hay que tomar en cuenta que si la prevalencia de la enfermedad aumenta, aumenta el valor predictivo positivo. 
	Para concluir, sería necesario comenzar una búsqueda de nuevas pruebas serológicas para la detección de Trypanosoma cruzi en bancos de Sangre, ya que los resultados obtenidos indican que la sensibilidad de las pruebas que se desean validar, son bajas, para considerarse como técnicas de tamizaje, siendo un riesgo, en primer lugar, para el receptor de la transfusión sanguínea, y en segundo lugar, para los donantes, que pasan por alto la enfermedad, y continúan sin tratamiento ni diagnóstico lo cual disminuiría sus expectativas de vida. Existe una concordancia moderada entre las pruebas realizadas en el banco de sangre y el laboratorio de referencia de la OMS, debido a que el valor Kappa fue de 0.56. Este valor de concordancia, sumado a la sensibilidad de 62% indica que las pruebas de HABS y FCBS no son aptas para el tamizaje de la enfermedad de Chagas en banco de sangre. 
 . 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Andrade, S, et.al. (1992) Risk Factors for Trypanosoma cruzi infection among blood donors in central Brazil. Mem. Oswaldo Cruz. 87(3). Brazil. Pp. 339-343
2. Apt W., Heitmann I., Jecic M., et al. (2008). Parte III. Enfermedad de Chagas en donantes de banco de sangre. Revista Chilena de Infectología. 25(4): 285-288.3. Colimon, K (1990) Fundamentos de epidemiología. España: Ediciones DÍAZ DE SANTOS S.A.
4. Fleiss JL.( 1986) The design and analysis of clinical experiments. New York: Wiley. 
5. Lorca, M & Thiermann, E (1982) Valor diagnóstico de la inmunofluorescencia indirecta con anti-IgM para Enfermedad de Chagas, en adultos y recién nacidos. Revista Chilena de Pediatría. 23 (1). Pp. 199-204 
6. Mijan, A. (2002) Técnica y métodos de investigación Humana. Barcelona: Editorial Glosa. 
7. Ruiz, A & Morillo, L (2004) Epidemiología Clínica: Investigación Clínica Aplicada. Colombia: Editorial Médica Panamericana. 
8. Salinas, H, et.al. (2003) SCREENING GENETICO ANTENATAL PARA LA DETECCION DE ANEUPLOIDIAS. Revista Chilena de Obstetricia. 68(6). Chile: Universidad de Chile. Pp. 529-535 
9. Wiener (2000) Chagatest: Prueba de hemaglutinación indirecta para la detección de anticuerpos contra el Trypanosoma cruzi. Argentina: Wiener Lab. Disponible en: http://www.wiener-lab.com/wiener/catalogo/archivos/6377_chagatest_hai_sp.pdf
10. Zoraida, D, et.al. (2008) Diagnóstico confirmatorio de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en donantes referidos por bancos de sangre en Venezuela. Investigación Clínica. 49(2). Venezuela: Scielo. 
Prevalencia	Prevalencia, HABS e FCBS, 3.5
Prevalencia, HA , 3.96
Prevalencia, IF, 4.56
HABS e FCBS	HA 	IF	3.5	3.96	4.5599999999999996	Prevalencia (%)