Neonatologia

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Hipoglucemia
Policitemia 
Anemia
Neonatología 
Hipoglucemia
Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dl.
72 horas de vida y luego niveles menores de 50mg/dl.
Hipoglicemia inicial transitoria
Disminución de la producción, aumento de la utilización de glucosa o por hiperinsulinismo transitorio
P70.4 Hipoglicemia
Hipoglucemia
Hipoglicemia transitoria
< de 12 mg/kg/min y requiere un aporte continuo por menos de 7 días.
Hipoglicemia persistente
Necesita de cargas de > de 12 mg/kg/min y/o un aporte continuo por más de 7 días.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis - Enfermedades severas
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO
Almacenamiento inadecuado de carbohidratos
RCIU
Peso elevado para la edad gestacional
HTA
Prematurez
Macrosomia
Ayuno
Utilización excesiva de glucosa
Errores innatos del metabolismo
Hipoglicemia
Acidosis
Determine signos de peligro:
Taquipnea
Llanto débil o agudo
Movimientos oculares anómalos
Palidez
Temblores sostenidos
Convulsiones
Apnea
Examen físico
Exámenes de laboratorio
DIAGNÓSTICO
Hematocrito capilar.
Glucosa 
Biometría hemática
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
ETAPA PRENATAL
Realice, complete o revise la Historia clínica.
Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN
3. Identificar y tratar de ser posible los factores de riesgo de hipoglicemia.
4. Identificar signos de peligro. 
5. Solicitar a la madre que amamante al RN inmediatamente luego del
parto y cada vez que el bebé lo solicite.
ETAPA POSNATAL
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
6. Valoración inicial e inmediata.
7. Determinar las horas o días de vida del RN y la edad gestacional. 
8. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clínica.
9. Si el RN no puede succionar.
10. Determinación de glucosa.
11. Tomar la muestra de sangre 
12. Si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dl
ETAPA POSNATAL
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
13. Indicar a la madre que mantenga la lactancia
14. Si el RN nace en hospital, determinar la glicemia a los 30 minutos luego del nacimiento, con tirilla por punción de talón o toma directa de vena o arteria 
15. Si el RN es referido de otra unidad, ingresarlo para observación y realizar un nuevo control de glicemia por laboratorio.
16. Confirmar los niveles de glicemia por laboratorio. 
17. Realizar exámenes complementarios.
TRATAMIENTO
18. Si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/ dl antes las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado ese tiempo, se inicia tratamiento. 
19. RN asintomático:
Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos después de la toma de leche materna.
Si la glicemia es > de 40 mg/dl, continuar con alimentación enteral
y control de glicemia cada 12 horas.
Si la glicemia es < de 40 mg/dl, tratar como RN sintomático.
20. RN sintomático:
Conservar la temperatura corporal a 36.5 - 37 ° C
Colocar una vía periférica y administrar un bolo de (D/A ) al 10% de 2 cc/ kg.
Iniciar infusión con D/A para mantener un aporte de 8 mg/ kg/min.
21. Control de glicemia 30 minutos después.
TRATAMIENTO
22. Si la glicemia es > de 40 mg/ dl continuar con infusión y controlar la glicemia cada 6 horas. 
23. Si valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentación por sonda orogástrica) o 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/ dl, disminuir infusión a 6mg/ kg/min.
24. Si la glicemia es < de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado este tiempo, administrar un segundo bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg e incrementar la concentración para mantener un aporte de 10 mg/kg/min.
• Control de glicemia 30 minutos después.
TRATAMIENTO
25. Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentación por sonda orogástrica) o 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/ dl, disminuir concentración a 6mg/ kg/min.
Realizar controles de glicemia con tirilla posteriormente a las 24 y 48 horas de vida.
26. Si la glicemia es < de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado este tiempo, administrar un tercer bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg, incrementar la concentración para mantener un aporte de 12 mg/kg/min
• Mantener la lactancia materna, ya sea por succión o colocar una sonda orogástrica.
TRATAMIENTO
27. Se administran esteroides:
Iniciar con Hidrocortisona a 5 mg/ kg/día, en 4 dosis, IV o Metilprednisolona a 2 mg/ kg/ día, en 2 dosis, IV .
Continuar con vía oral: Prednisona a 2 mg/ kg/día, una vez al día por vía oral. 
28. No administrar por vía periférica soluciones de D/A mayores a
12.5 % Si se necesita administrar D/A con concentraciones mayores a 12.5%, infundir por un catéter central. No sobrepasar los 20 mg/ kg/min de aporte.
MEDIDAS SUBSECUENTES
29. Identificar la causa de la hipoglicemia y tratarla
30. Corregir otros trastornos 
31. Establecer diagnóstico diferencial 
32. Tratar complicaciones: enfriamiento, convulsiones, prematurez extrema, etc.
33. Control de glicemia 
Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida.
Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida.
Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusión.
MEDIDAS SUBSECUENTES
34. Mientras se mantenga la infusión, realizar un control diario de glicemia por laboratorio central.
35. Controlar la temperatura y monitorización permanente. 
36. Al mejorar la glicemia, disminuir la concentración de la infusión hasta lograr el retiro de los líquidos intravenosos.
37. En RNs con sintomatología (en especial convulsiones) 
38. Evaluación auditiva y visual. 
39. Considerar el alta si los controles de glicemia sérica son mayores de 60mg/ dL
Anexo
Policitemia
Definiciones
Hematocrito (Hto) de sangre venosa superior o igual a 65%.
P61.1 Policitemia neonatal
Sangre capilar
Sangre venosa periférica
Sangre venosa o arterial central
Etiología (Hallazgos)
ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Anamnesis
Incremento de la eritropoyesis intrauterina:
Anomalías cromosómicas 
Hemotransfusión:
ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
• Transfusión materno fetal 
• Iatrogenia
Otras condiciones:
ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
• Medicamentos maternos 
• Deshidratación en el RN 
• Fisiológica 
Hipoactividad
Examen físico
Exámenes de laboratorio
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA POLICITEMIA
TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA
Completar la Historia Clínica Perinatal 
Identificar factores de riesgo 
Identificar signos de peligro
Realizar exámenes básicos: 
Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 24
horas posteriores al nacimiento del RN, referir a nivel de mayor complejidad.
TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA
7. Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 2 – 4 horas posteriores al nacimiento del RN, repetir el Hto a las 6 - 8 horas de
vida, como primer control.
8. Realizar exámenes de acuerdo a la patología subyacente, para la valoración
de complicaciones: 
9. La conducta a partir de las 6-8 horas de vida se basa en el valor de
hematocrito:
	Conductas a seguir 	
	HEMATOCRITO	CONDUCTA
	< 60%	Vigilancia
	entre 60% y 64%:	Hidratación: aumentar 20 – 40 cc/kg/día a la hidratación diaria + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial
*
	entre 65% y 69% sin
síntomas	Hidratación + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * + repetir Hto a las 6 horas para reevaluación
	entre 65% y 69% con
síntomas	Exanguineotransfusión parcial con solución salina normal (0.9%)
	70% con o sin síntomas	
* Prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, asfixia, hipotensión, acidosis,
hijo de madre diabética, gemelos monocoriónicos, presencia de síntomas,
signos y/o complicaciones.
TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA
12. Realice exanguineotransfusión parcial
13. Mantener ambiente térmico neutro y control de signos vitales 
14. Control de Hto capilar a las 24 horas posteriores a la exanguineotransfusión parcial 
15. Control de densidad urinaria y balance hídrico cada 12 horas. 
16. Vigilar tolerancia gástrica.
17.Control de glicemia cada 24 horas.
18. Vigilar alteraciones neurológicas posteriores 
19. Evaluación auditiva y visual
Anexos
Anemia
Definiciones
Es la reducción de la masa de (GR), de la concentración de (Hb) o del hematocrito.
(Hto):
• En RN > de 28 semanas: Hb de 13 g/dL
• En RN ≤ de 28 semanas: Hb de 12 g/dL
En general, se considera anemia a RN con valores menores a 15 g/dL de Hb o Hto central menor a 45%
La Hb capilar es aproximadamente un 10% superior a la venosa.
P61.2 Anemia de la prematuridad
P61.3 Anemia congénita debida a pérdida de sangre fetal
P61.4 Otras anemias congénitas
Anemias por pérdida sanguínea (agudas o crónicas)
FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA
Embarazo: 
Transfusión feto-materna, 
Causas obstétricas
FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA
Parto: incisión accidental de la placenta durante la cesárea, elevación del RN por encima del nivel del periné (placenta) al momento del parto, parto traumático con hemorragia interna.
FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA
Etapa posnatal: 
Enfermedad hemorrágica del RN
Hemorragias intraventricular, pulmonar, suprarrenales.
Deficiencia congénita de factores de coagulación VIII, IX, X), 
RN críticamente enfermo (sepsis, CID)
Extracciones repetidas en especial en el prematuro.
Anemias por disminución de la producción de hematíes (anemias de curso lento)
FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA
• Anemia fisiológica
• Anemia del RN pretérmino y en RN de menos de 32 semanas
• Anemias hipoplásicas congénitas
• Infecciones congénitas (STORCH)
Anemias por aumento de la destrucción de hematíes.
FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA
• Anemia hemolítica inmune 
• Enfermedades maternas autoinmunes 
• Alteraciones hereditarias del hematíe 
• Hemoglobinopatías 
ETAPA PRENATAL 
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA
1. Realice, complete o revise la Historia clínica 
2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN. 
3. Si encuentra factores de riesgo importantes
4. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el
mejor transporte es intraútero.
ETAPA POSNATAL
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA
5. Revise la Historia clínica perinatal 
6. Identificación de signos para determinar gravedad:
Pérdida aguda de sangre (< 72 horas):
Palidez con piel marmórea,
Hipotermia,
Taquipnea,
Taquicardia,
Soplos,
Signos de shock
Identificación de signos para determinar gravedad.
Hemorragia interna:
	Signo	Localización 
	Neurológicos	Intracraneales
	Respiratorios	Pulmonares
	Insuficiencia Adrenal	Retroperitoneal
	Ileo paralitico	Intra Abdominal
	Hepatomegalia	Subcapsular Hepática
	Ictericia	Hemolisis
	Hepatoesplenomegalia / Hidrops	Isoinmunizacion 
8. Identificación de signos para determinar gravedad
Anemia leve:
Poca ganancia de peso,
9. Realizar exámenes básicos:
Hb
Hto (capilar)
Reticulocitos
VCM (volumen corpuscular medio)
Tipificación.
10. Confirme su normalidad.
13. Eritropoyetina humana recombinante: 300 – 600 U/kg/
Se administra vía subcutánea a una dosis de 200 U/kg 3 días
alternos a la semana, dando simultáneamente Hierro elemental a 5mg/kg/día 
14. Si existe pérdida aguda de sangre y signos de shock, estabilizar hemodinámica con la administración de 10 a 20 cc/kg solución salina normal al 0.9% o sangre total en 30 minutos. Referir al Nivel III.
15. Si se diagnostica anemia por deficiencia de hierro, administrar hierro oral (sulfato ferroso) a dosis de 5mg/kg/día 
16. En caso de anemia severa hospitalizar y tratar
17. Transfundir paquete globular 10 a 20 cc/kg. Si hay signos de shock pasar en 30 minutos; sin signos de shock pasar en 2 a 3 horas 
18. En RN de muy bajo peso (<1 000), puede presentarse anemia por la extracción de sangre para exámenes. Prevenir este evento con la toma exclusiva de exámenes indispensables. Si se produce anemia por esta causa (cuando se ha extraído el 10% de la volemia o 10 cc/kg), considerar la transfusión de sangre como si se tratara de anemia severa.
19.Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal
20. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno
21. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia
Problema (Hto 88% el limite superior en PVP es de 65%)
Problemas inmediatos
Policitemia (Gomella)
Punción del talón 
Hto central 
Vena umbilical y Arteria Radial
Muestra	 
63%
Limite normal
Asintomáticos
Distres respiratorio
Taquipnea
Hipoglucemia
Letargia
Irritabilidad
Apnea
Convulsiones
Movimientos espasmódicos
Reflejo de succión débil
Trastorno de alimentación 
cianosis
NIÑO SIGNOS Y síntomas
Madre diabética
Control deficiente de la diabetes 
Hipoxia fetal crónica
Eritropoyesis neonatal
Hto alcanza un nivel máximo 2-4 horas a las 48 horas se produce hemoconcentración.
Mayor cuando se toma la muestra por punción en el talón.
El niño se encuentra deshidratado
Puede provocar hemoconcentración situación puede observarse a las 48 horas de vida.
Perdida de peso, disminución del volumen de orina
Debe indicarse cuando neonato perdió 8-10% del peso corporal
Policitemia Vera 
Que edad tiene el neonato
Transfusión placentaria
Policitemia iatrogénica
Hipoxia intrauterina
Otras Causas
Anormalidades cromosómicas
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Tirotoxicosis neonatal
Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipotiroidismo 
Idiopática
Examen físico
Deshidracion
Presentación rubicundo y pletórico o coloración rosa-azulada o azul-rosada
Priapismo
Estudio de laboratorio
Nivel de Hto central
Nivel sérico de glucosa
Nivel sérico de bilirrubina
Sospecha de deshidratación determinar Na,N úrico
Densidad urinaria
Valores de gases en sangre
Recuento de plaquetas
Niveles séricos de calcio 
Estudios radiológicos y otros exámenes
Datos Basales
Aumento artificial del Hto>65% (deshidratación o Policitemia)
Hemoconcentración secundaria a la deshidratación 
Niño deshidratado pero no presenta S/S es posible intentar rehidratación en 6-8 horas se administra 130-150mL/kg/día y se reevalúa cada 6 horas.
Policitemia Vera Niño Asintomático
Hto central de 65 al 70% puede intentarse incremento de 20 a 40 mL/kg/dia evaluar el Hto cada 6 horas en condiciones normales alcanza un nivel máximo de 2-4 horas
Plan de acción
Hto central de 70 al 75% sin síntomas tratamiento exanguineotransfusion controversial
Hto central mayor de 75% exanguinotransfusion
La exanguineotransfusion parcial puede efectuarse por un catéter venoso umbilical alto o bajo.
También se puede usar un catéter arterial umbilical bajo o catéter intravenoso periférico
Liquido administrado puede ser plasmanate,albumina al 5% solución salina normal o PFC
Plan de acción
Hto central 60-65% sintomático padezcas policitemia vera con hiperviscosidad sanguínea
Plan de acción
Hiperbilirrubinemia
Convulsiones
ECN
Ileo
IR
Gangrena periférica
Hipocalcemia
Trombosis de la vena renal 
ICC
Complicaciones de la policitemia
La exsanguineo transfusión parcial redujo la viscosidad 
Fármacos para el tratamiento
Enalapril
Hidralazina
Propanol 
Captopril solo o junto con un diurético contraindicado en enfermedad renovascular bilateral
También Alfametildopa
En la hipertensión administra diuréticos (Tiazidas) nunca Furosemida por alteraciones electrolíticas
tratamiento
Problema 
Nivel plasmático de glucosa menor de 40-45 mg/dL en un neonato de termino o prematuro.
Hipoglucemia
Apnea
Hipotonía
Alteración del reflejo de succión
Irritabilidad
Respiración irregular
Reflejo de moro exagerado
Cianosis 
Temblores
Palidez
Rotación de los ojos 
Convulsiones 
Letargia
Alteración del nivel de conciencia
Fluctuación de la temperatura
Coma
Raros casos (Bradicardia,taquicardia,taquipnea y vómitos)
El Niño es asintomático
La madre diabética
Hipoglicemia 
neonatal
40% de los niños de madres diabéticas
Hipoglucemia
hiperglucemia
Hiperplasia de células beta
hiperinsulinismo
Estrés perinatal
Sepsis por Gram (-)
Asfixia o encefalopatía hipoxica isquémica
Hipotermia
PolicitemiaShock
Hijo de madre diabética
Administración de una cantidad insuficiente de glucosa
Fármacos betaadrenergicos
Causas de hipoglicemia transitoria
RCIU
Neonatos prematuros
Neonatos posmaduros
Disminución de los depósitos de glucógeno
Hiperinsulinismo
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Adenoma de células de islotes del páncreas
Adenomatosis
Hiperplasia o displasia de células betas
Nesidioblastosis
Deficiencias hormonales
Deficiencia hormona del crecimiento
Falta de ACTH
Deficiencia hormonal tiroidea
Deficiencia de adrenalina
Deficiencia de glucagón 
Deficiencia de cortisol
Hipoplasia o aplasia de la hipófisis anterior
Hipoplasia del nervio óptico
Deficiencia de hormona hipotalámica
Malformaciones nerviosos centrales
Causas de hipoglucemia recurrente o persistente
Defectos hereditarios del metabolismo de los HC
Trastorno del almacenamiento del glucógeno tipo I
Intolerancia a la fructosa
Galactosemia
Deficiencia de glucógeno sintetasa
Deficiencia de fructosa1,6 difosfofatasa
Defectos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos
Enfermedad de orina en jarabe de arce
Acidemia propionica
Acidemia metilmalonica
Tirosinosis
Deficiencia de 3-hidroxi 3 metilglutaril CoA liasa
Defectos del metabolismo de los ácidos grasos.
Causas de hipoglicemia recurrente o persistente
Interrogatorio y examen físico
Presencia de S/S signos de sepsis,shock o Beckwith-Wiedemann
Estudios de Laboratorio
Niveles séricos de glucosa, hemograma completo
Estudios para evaluar una hipoglucemia persistente
Estudios iniciales (determinar niveles séricos de glucosa, insulina y cetonas)
Datos Basales
Diferenciar entre defectos metabólicos, hipopituitarismo e hiperinsulinismo.
Insulina
Glucosa
Hormona del Crecimiento
Cortisol
Ácidos grasos libres
T4-T3 TSH
Glucagón 
Acido úrico
Lactato
Alanina
Cetonas
Aminoácidos
somatomedinas
Estudios de Seguimiento
Eco-TAC del páncreas
Estudios radiográficos y otros exámenes
Mantener la normoglucemia los neonatos con riesgos deben ser evaluados cada 1-2 horas.
Determinarse las causas de hipoglucemia
Plan de Acción 
Administrar formula alimentaria en una fase temprana si nació a termino y tiene 6-12 horas de vida, si tiene glicemia menos de 25mg/dL administrar glucosa por vía parenteral
Obtener una muestra de sangre
En niños con un nivel menor de 2520 mg/dL instaurarse infusión de glucosa 6mg/kg/min algunos clínicos recomiendan administración si es a termino y tiene de 6-12 horas de vidas sin alto riesgo, y se controla la glucosa después de 30-60min y solo se instaura tratamiento IV si la glucemia sigue bajando,
La administración de un bolo de glucosa en un neonato es asintomático contraindicado por la hiperglucemia con hipoglucemia por rebote. 
 En niños con niveles de glucosa 25-45 mg/dL recurrir a la administración de glucosa al 5% en agua
Hipoglucemia asintomática
Requiere glucosa por vía parenteral.
Obtener muestra de sangre para determinar el nivel de glucosa basal.
Infundir un minibolo de 2m/kg solución de glucosa al 10% luego una infusión continua de glucosa 6-8mg/kg/min para mantener glucemia> 40-50mg/dL
La máxima concentración de glucosa por catéter periférico es de 12,5% se requiere catéter central para soluciones mas concentradas.
Una concentración de glucosa mayor es hipertónica y puede provocar lesiones venosas si causa lesiones puede usarse vena umbilical
Hipoglicemia sintomática (transitoria)
No poderse introducir un catéter intravenoso en neonatos con depósitos adecuados de glucógeno puede administrar glucagón la dosis es de 300ug/kg no debe superar 1mg administrarse por vía subcutánea o IM
Hipoglicemia sintomática (transitoria)
Hipoglucemia que persisten durante un periodo de mas de 7 días.
Continuar la administración de glucosa por vía IV incrementar la velocidad de infusión de glucosa de 16-20mg/kg/min a una velocidad de 20mg/kg/min
Efectuar un investigación diagnostica definitiva
Glucosa
Insulina 
Hormona del Crecimiento
Cortisol
Ácidos grasos libres
T4-T3 TSH
Glucagón 
Acido úrico
Cetonas
Hipoglicemia persistente
Succinato de hidrocortisona 5mg/kg/dia por vía intravenosa u oral cada 12 horas o predispone 2mg/kg/ día por vía oral,
Si la hipoglicemia es persistente el segundo fármaco de elección es la somatostatina o Glucagón (diazoxido)
Hormona de crecimiento humana 0,1u/dia IM
Diazoxido
Somatostatina se utiliza un análogo de acción mas prolongada (octreotida) dosis de ataque 2-10 por vía subcutánea cada 6-8 horas o infusión intravenosa 40ug/kg/dia
Glucagón 
Susfrina 0,005 a 0,01 ml/kg por vía subcutánea cada 6 horas
Nefedipina
Hiperplasia de células beta o nesidioblastosis tratamiento quirúrgico
corticoesteroides
Hiperinsulismo neonatal pancreatectomia resección 95% del páncreas.
Hipotituirismo congénito responde a la administración de cortisona y glucosa por vía intravenosa en algunos casos hormona de crecimiento.
Enfoques terapéuticos específicos
Trastorno de almacenamiento del glucógeno tipo I útil la administración pequeños volúmenes de fructosa o galactosa.
Intolerancia hereditaria a la fructosa.
Galactosemia una dieta libre de galactosa.
Defectos metabólicos
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