Sindrome de Turner

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Anomalías de los cromosomas sexuales
Menos graves que alteraciones en autosomas
Producen como rasgo principal INFERTILIDAD
LAS MAS FRECUENTES SON:
SINDROME DE TURNER 
SINDROME DEL TRIPLE X (47, XXX) O SUPERHEMBRA
 SINDROME DE KLINEFELTER (47, XXY)
SINDROME DEL SUPERMACHO (47, XYY)
SINDROME DEL CROMOSOMA X FRAGIL O DE MARTIN BELL
 Características generales del cromosoma X
El cromosoma X es más grande que el cromosoma Y, ytiene mayor cantidad de regiones de eucromatina (cromatina activa). 
En la mayoría de los genes se expresan los dos alelos. Sin embargo, esto no es posible en los cromosomas sexuales, ya que el número de cromosomas X e Y difiere entre los dos sexos.
En las hembras uno de los dos cromosomas se inactiva al azar dando lugar al corpúsculo de Barr: gránulo de cromatina adherido al nucléolo o a la cara interna de la membrana nuclear. 
 EL C. DE BARR Corresponde a un cromosoma X inactivado durante la interfase y se halla en todas las células de los individuos del sexo femenino. 
Se ha identificado el gen Xist como gen clave en el proceso de inactivación del cromosoma X.
GENES IMPLICADOS
El cromosoma X posee en la porción distal de su brazo corto (Xp) una zona denominada PAR-1 (Pseudo Autosómica Región) que escapa a la inactivación. Rao y cols. en 1997 clonaron un gen localizado en la parte distal del PAR-1, al que denominaron SHOX (Short Homeobox containing Gen) implicado en el desarrollo y crecimiento del hueso. Se denomina SHOXY a su alelo en el cromosoma Y. 
La haploinsuficiencia (mutación o delección de un alelo) de este gen acarrea baja talla idiopática y baja talla en el ST. 
Gen SHOX: Xp22, SHOXY: Yp 11
Síndrome de Turner
Concepto: Hipogonadismo primario en hembras fenotípicas que se produce por una monosomía parcial o completa del brazo corto del cromosoma X
Etiología: 
 1) 57%: MONOSOMIA DEL CROMOSOMA X (53%)
Monosomia total Cariotipo 45X0, fenotipo más grave. Diagnostico
al nacer.
Monosomia parcial: Anomalías estructurales del X: 
Deleción del brazo corto de un cromosoma X con formación de un isocromosoma a partir del brazo largo.
Deleción de porciones de p y q : cromosoma en anillo
2) MOSAICISMO (43%) 
Unas líneas celulares tienen monosomía total o parcial y otras son
normales
45,X 
El síndrome de Turner (ST) es un trastorno cromosómico numérico que se caracteriza fenotípicamente por
Estigmas turnerianos 
Hipogonadismo con infantilismo sexual
 y genotípicamente por : ausencia de un cromosoma X o parte de el….
La heterogeneidad cariotípica es responsable de las
 variaciones fenotípicas
Cuadro clínico mas grave en cariotipos 45X0 que en mosaicismos
En cuadros leves solo hay amenorrea primaria.
Pacientes que tienen un cromosoma Y en cariotipo (45X/46XY):
 RIESGO DE GONADOBLASTOMA.
Su incidencia no tiene relación con la edad materna.
La mayor parte de los casos se debe a un accidente durante la meiosis del padre, durante disyunción del par XY
El segundo cromosoma X desempeña un papel importante en la Vida Embrionaria Temprana. Los dos crom. X, están activos durante la ovogenia y son esenciales para el normal desarrollo del ovario.
En los fetos normales las gónadas tienen hasta 7 millones de ovocitos. (En la menarca quedan 400.000. En menopausia 10.000)
La gónada fetal se afecta con la ausencia del 2do cromosoma sexual, degenera y mueren ovocitos.
Única monosomía compatible con la vida.
I INCIDENCIA: 1 cada 2500-5000 mujeres nacidas vivas
Se pierden ovocitos en forma acelerada que es completa a los dos años de edad.
“la menopausia se poduce antes de la menarquia”
Hay gónadas vestigiales, sin ovocitos, son cintillas de tejido conectivo fibroso
EL GEN SHOX , se pierde y genera talla baja.
FENOTIPO EN EL SINDROME DE TURNER : variable, depende de formula cromosómica
DISGENESIA (OVARICA : Amenorrea primaria, infantilismo sexual, esterilidad
CUELLO MEMBRANOSO (PTERIGIUM COLLI)
Cuello corto ( hipoplasia de vertebras cervicales) y ancho , con implantación baja del pelo
Pliegues cutáneos
BAJA ESTATURA ( entre 1,30 y 1,40) 
ANOMALIAS ESQUELETICAS : 
Ensanchamiento de tórax y hombros ( tórax en escudo, a veces asociado a pectum excavatum). Esternón corto , “en quilla”
Aumenta espacio intermamilar
ANOMALIAS DE EXTREMIDADES:
 
 En extremidades superiores: 
Cúbitus valgus ( ángulo entre eje de brazo y antebrazo mayor a 15grados)
Acortamiento de 4to metacarpiano
Falanges distales engrosadas
Deformidad de Madelung (deformidad en bayoneta): subluxación del extremo distal del cúbito. Se proyecta hacia afuera del dorso de la mano.
En extremidades inferiores: genu varo y acortamiento del metatarso.
Uñas hipoplásicas e hiperconvexas
Ojos : Epicantus
 Miopia
 Estrabismo
 Ptosis palbebral
PIEL: nevus pigmentarios, 
 cicatrices queloideas 
 telangiectasias.
Facies : retrognatia, micrognatia, hipoplasia de 
maxilar superior con paladar Ojival y mal oclusión dental.
Pabellones auriculares malformados
MALFORMACIONES VISCERALES: 
 Coartación aortica
 Riñón en herradura
 Duplicación de uréter
MORBILIDAD ASOCIADA
AUDICION: OTITIS MEDIA , PUEDE PROGRESAR A MASTOIDITIS Y COLESTEATOMA
VISION: ESTRABISMO, PTOSIS, HIPERTELORISMO SON FRECUENTES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES: incidencia aumentada
 TIROIDITIS DE HASHIMOTO
 ENF. DE GRAVES BASEDOW ( menos frecuente que la anterior)
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
VITILIGO
 
OBESIDAD 
ORTOPEDIA : mayor riesgo de luxación congénita de caderas.
ARTRITIS DEGENERATIVA DE CADERA EN MUJERES MAYORES
ESCOLIOSIS
CIFOSIS
 
OSTEOPOROSIS CON PROPENSION A FRACTURAS
OSTEOPENIA DESDE LA INFANCIA ES FRECUENTE .
SINDROME METABOLICO (HTA, DIABETES TIPO II, OBESIDAD
 ARTERIOSCLEROSIS)
MAYOR INCIDENCIA DE CANCER DE COLON
EN MOMENTO DE NACIMIENTO
EDEMA DE PIES Y MANOS Y CUELLO EN ESFINGE
Facies y tronco características del Sind.de Turner: facies triangular, boca de pescado, orejas implantadas bajas, cuello corto y alado, implantación baja del pelo, tórax en escudo con areólas muy separadas.
 Pectum excavatum , con aumento de la distancia entre las mamilas 
Síndrome de Turner. Paciente con cariotipo 45,X, baja talla, cúbito valgo y otras anomalías somáticas turnerianas. 
Cuello alado en una paciente con síndrome de Turner. 
Orejas malformadas y de implantación baja en una paciente 45,X. 
PATOGENIA
La patogenia de los Estigmas Somáticos sería diferente a la patogenia de la Disgenesia Ovárica.
La Disgenesia Ovárica se relaciona con la actividad de los dos cromosomas X en los ovocitos a partir de la profase meiótica en el feto.
La explicación de los estigmas somáticos turnerianos requiere de genes “antiturner” , presentes en el segundo X o en el Y ( 
Mutacion de gen SHOX, produce extremidades cortas y baja estatura)
FENOTIPO-CLINICA
 
La mayoria : características clínicas clásicas del ST, por lo que el diagnóstico se sospecha sobre todo por la talla baja, linfedema de manos y pies, cuello alado, línea de implantación del cabello baja en el cuello y cúbito valgo. 
La presentación clínica varia con la edad.
En el 10-25 % de los RN con ST aparece linfedema de manos y pies, pterigium colli y exceso de piel en el cuello.
De la infancia a la niñez, es muy característica la talla baja, motivo por el que en toda niña con poca estatura debe considerarse en el diagnóstico diferencial el ST, sobre todo si se acompaña de soplo cardiaco.(Estenosis aórtica)
Durante la adolescencia son frecuentes un retraso o detención de la pubertad, con escaso desarrollo mamario y/o amenorrea primaria.
Ante un retraso de la menarquia con talla corta debemos considerar un ST mientras no se
demuestre lo contrario. 
La presencia de vello axilar y púbico no debe considerarse como evidencia de pubertad, pues se deben a la presencia de andrógenos de origen adrenal.
En las mujeres adultas con talla corta, con infertilidad o irregularidades en ciclo mestrual debe descartarse ST.
La mayoría de las pacientes con ST no tienen retraso mental, aunque pueden existir trastornos de aprendizaje, en lo que se refiere a la percepción espacial,coordinación visual-motora y matemáticas.
Por ello el resultado del CI manipulativo es inferior al CI verbal.
Hipertelorismo, estrabismo , cuello corto…
Implantacion baja del cabello
Importancia del diagnostico preocoz
ST, en las distintas etapas de la vida; desde el nacimiento hasta la edad adulta
(recordar que hay un espectro de cuadros clinicos, depende de edad de diagnostico , de penetrancia, de cariotipo etc)
 
Los signos clínicos que deben alertar al pediatra en función de las distintas etapas de la vida son los siguientes. 
RECIEN NACIDO: del 10-25 % presentan en el período neonatal, linfedema de manos y pies con pliegues cutáneos laxos en parte lateral y posterior del cuello (pterygium colli). 
LACTANTE: el diagnóstico es realizado, ocasionalmente, al valorar un lactante por presentar soplo cardíaco y diagnosticarlo de coartación o estenosis aórtica. Observar implantación baja del cabello coexistiendo.
INFANCIA: el signo ppal es la talla baja y teniendo en cuenta la variabilidad fenotípica del síndrome, éste debe ser evocado ante cualquier niña con talla baja inexplicable. 
PUBERTAD: 
considerar el diagnóstico ante toda niña con pubertad retrasada (falta de inicio de desarrollo de la mama para la edad de 13 años). 
La presencia de espeso vello púbico o axilar, secundario a la acción de los andrógenos suprarrenales, puede apreciarse en niñas con síndrome de Turner y no constituye ninguna evidencia de adecuado desarrollo ovárico. 
Baja estatura. O algún estigma turneriano.
ATENCIÓN OPORTUNA
- Los expertos en genética afirman que una niña diagnosticada a tiempo puede tener un excelente pronóstico, mejorar considerablemente su condición y llevar una vida totalmente productiva, incluso podrían ser madres.
Como es una condición cromosómica no hay “cura”, sin embargo, se puede hacer mucho para reducir al mínimo los síntomas. 
Se utiliza la hormona del crecimiento (sola o con dosis baja de andrógeno) para mejorar la velocidad de crecimiento y la altura final del individuo)
Un 50% hipotiroidismo por generar autoanticuerpos antitiroides
- tendencia a obesidad, intolerancia a la glucosa, y en 1% resistencia a la insulina.
Para el tratamiento es necesario tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
1) Realizar tratamiento hormonal del fallo gonadal, es decir el tratamiento estrogénico para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
2) Tratar con hormona de crecimiento (GH) por la talla baja.
3) Considerar realizar cirugía plástica del cuello si la paciente presenta rasgos dismórficos marcados.
4) Vigilancia de la dieta y control de peso para evitar la obesidad
5) Controlar la glucosa para descartar la intolerancia a la misma y/o diabetes mellitus.
6) Apoyo psicológico.
Síndrome de la “superhembra” o triple X (47, XXX): 
se presenta en 1 de cada 1500 mujeres, y su origen 
es la no disyunción meiótica. 
Esta anormalidad cromosomica no provoca ninguna complicación en los recién nacidos. 
Las mujeres que lo padecen son, por lo general, altas, poseen una inteligencia normal y son fértiles. 
Características del sindrome Triple X 
Físicas :
 Talla alta (altura)
 Posibles características faciales : ancho aumentado entre los ojos, pliegue cutáneo en el ángulo interno del ojo terno (pliegue epicántico), tamaño cefálico proporcionalmente más pequeño
 
 Desarrollo :
 Trastornos de aprendizaje (70%): CI normal 
 Retraso del habla y lenguaje (50%)
 Retraso de habilidades motoras : mala coordinación, dificultad, 
 torpeza
 Comportamiento : introvertido, dificultad con relaciones 
 interpersonales
Hay incidencia aumentada de compromiso motor y cognitivo y problemas psicológicos
 
 La mayoría de las mujeres con sindrome triple X tienen desarrollo sexual normal y son capaces de concebir niños.
 Hay leve aumento del riesgo de descendientes con 
 anormalidades cromosómicas.
 El período perinatal puede estar complicado por hipotonía y el peso puede inicialmente ser más bajo que el promedio . 
El desarrollo motor retrasado es el problema más obvio durante la infancia seguido por habla y lenguaje retrasados.
Hay alguna evidencia de menopausia precoz , la fertilidad es normal.
PROBLEMAS DEL HABLA Y LENGUAJE
Muchas niñas con Triple-X inician el habla un poco más tarde y requieren terapia de lenguaje. 
Más a menudo que el promedio presentan dislexia y/o problemas del lenguaje expresivo (hallar las palabras correctas) y alteración del procesamiento auditivo central.
OTROS:
 Aspectos de integración sensorial , como por ejemplo no desear usar ropa apretada, teniendo problemas con la costura en los calcetines etc.
 
 Dolores abdominales inexplicados
 
 Problemas dentales tales como posición desordenada de los dientes, engrosamiento del esmalte, algunos dientes permanentes salen tarde o no salen todos.
 
 
 Epilepsia
 
 Problemas de incontinencia urinaria
 
 Problemas de retroceso, causados por talla alta.
 
 Sin embargo, todas son características no específicas.
Aspectos mentales
 
Las niñas con triple X tienen a menudo baja autoestima, no son seguras de sí mismas y por tanto a menudo tienen problemas al tratar con personas que tienen carácter dominante. 
. 
Las niñas con triple X parecen tener un riesgo levemente mayor que el promedio en desarrollar depresiones y otros problemas psiquiátricos 
Gracias por tu atención…