Hemorroides

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HEMORROIDES
Generalidades
Dilataciones venosas del conducto anal que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo
Incidencia → Aumenta con la edad y la multiparidad
Predisposicion genetica
Tipos de hemorroides
Interno
Plexo submucoso
Ubicación → Generalmente por encima de la linea pectinea, aunque puede sobrepasarla hacia abajo
Irrigacion → Arteria rectal superior, rama terminal de la mesenterica inferior > Arterias rectales medias, ramas de las iliacas internas o de las pudendas internas
Drenaje venoso → ARS a sistema porta – ARM a sistema cava
Externo
Plexo subcutaneo
Ubicación → Margen anal
Irrigacion → Arterias rectales inferiores, ramas de las pudendas internas
Drenaje venoso → ARI a sistema cava
Etiologia
Factores predisponentes
Predisposicion genetica
Constipacion cronica
Habitos → Alcohol – Tabaco
Sedentarismo excesivo
Incremento de la presion intraabdominal
Embarazo
Hipertension portal
Cancer
Factores desencadentantes
Crisis de tos → Aumento de la presion intraabdominal
Diarreas – Esfuerzos defecatorios
Deportivos → Ciclismo – Equitacion – Conduccion prolongada de vehiculos
Laborales → Estar sentado o parado por varias horas
Patogenia
Teorias
Hipertension portal → Puede conducir a la congestion del plexo hemorroidal – Rara vez genera varicosidades similares a las del esofago
Hipertonia esfinteriana (esfinter externo) → Dilatacion de las paredes venosas por obstruccion del retorno venoso
Hiperplasia vascular → Hiperplasia y metaplasia de la submucosa por hiperactividad cronica con permanente llenado sanguineo de los plexos hemorroidales 
Deslizamiento cutaneo → Perdida de fijacion del tejido hemorroidario por laxitud ligamentaria
Clasificacion
Hemorroides externas
Hemorroides internas
Grado I → Visibles por anoscopia, protuyen en la luz anal pero no prolapsan hacia afuera
Grado II → Prolapsan hacia fuera durante la defecacion y el pujo excesivo, reduciendose espontaneamente al finalizar los mismos
Grado III → El prolapso ocurre facilmente acompañando las evacuaciones y los esfuerzos, y su reduccion debe ser efectuada manualmente
Grado IV → El prolapso hemorroidario es permanente y su reduccion no es posible
Presentacion clinica
Hemorroides internas
Proctorragia escasa o moderada → Signo mas frecuente
Ausencia de dolor 
Acompañando a la defecacion o a su termino
Sangre rojo rutilante
Sangre separada de las heces → Gotas despues de la evacuacion 
Prolpaso hemorroidal → Aparecen con mayor frecuencia e intensidad en aquellos con esfinter hipotonico
Sensacion de plenitud y pesadez anorrectal
Tumefaccion palpable permanente en el anillo anal
Secrecion anal acuosa o mucosa + Prurito anal (producido por irritacion secundaria a la humedad perineal)
Dolor → Solo en prolapsos irreductibles
Hemorroides externas
Trombosis → Causa mas frecuente de los sintomas
Dolor
Aparicion brusca 
Caracteristicas → Continuo + No pulsatil
Disminucion progresiva en los dias subsiguientes → Desaparicion por completo en una a cuatro semanas → Plicomas (pliegues indurados en la piel)
Tumefaccion azulada en el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano → Azul por la presencia de coagulos en su interior
Diagnostico
Inspeccion → Diagnostico de prolapso hemorroidal, dermatitis o presencia de trombosis hemorroidal externa
Prolapso no manifiesto → Puede manifestarse si se hace pujar al paciente
Prolapso hemorroidal circular (Pliegues longitudinales y radiados) vs Prolapso rectal (Pliegues circulares y concentricos)
Tacto anorrectal → Estudio de hemorroides + Descarte de otras patologias
Internas → Suelen ser no palpables por aplanarse al ser tocadas
Externas → Nodulo firme por encima de la linea pectinea = Sitio de trombosis
Anoscopia con anoscopio de vision lateral → Mejor visualizacion de las hemorroides, al hacer pujar al paciente
Rectosigmoidescopia – Estudio radiologico del colon – Colonoscopia → Sospecha de patologia colonica
Tratamiento de la hemorroides
Medico
Profilactico → Dietoterapia
Objetivo → Descongestion de la pelvis – Disminucion de la presion intraabdominal y la posible obstruccion del retorno venoso – Obtencion de heces blandas y evacuaciones diarias
Dolor → Analgesicos (Propoxifeno, Dipirona, Cionixato de lisina) – Sedantes
Contractura muscular → Esta en relacion con el dolor, siendo consecuencia del mismo
Baños de asiento en agua tibia → 3 veces por dia por 10 minutos con hojas de malva, pervinox
Miorrelajantes (supositorio) → En casos de contractura importante
Inflamacion → Antiinflamatorios via oral o intramuscular
Topico → Anestesicos locales + Corticoides + Antiinflamatorio
Hemorroides internas
Ambulatorio → Hemorroides de 1 y 2 grado – Hemorroides grado III seleccionadas
Inyecciones esclerosantes 
Inyeccion de sustancia esclerosante en el plano submucoso por encima del paquete
Complicaciones → Inflamacion o necrosis de la mucosa hemorroidal > Trombosis del paquete adyacente
Ligaduras esteticas
Ligaduras por encima de la linea de las criptas → Necrosis por isquemia → Cicatriz en el sitio de la ligadura → Fibrosis
Puede combinarse con la inyeccion esclerosante o la crioterapia
Complicaciones poco frecuentes, pero graves → Sepsis originada en el area de la ligadura
Fotocoagulacion infrarroja → Metodo mas difundido
Destruccion termica de la mucosa y submucosa
Crioterapia → No suele usarse por producir dolor
Destruccion del tejido por congelacion
Diatermia bipolar – Fotocoagulacion con laser → Efectividad similar a los otros estudios, pero con un costo superior
Cirugia → Hemorroidectomia
Indicaciones
Hemorroides grado 1 y 2 sintomaticas asociadas a otras patologias anales
Hemorroides grado 3 y 4
Fluxion hemorroidal aguda con prolapso estrangulante
Tecnicas
Tecnica abierta (Milligan y Morgan)
Hemorroidectomia longitudinal por paquetes dejando la brecha mucocutanea abierta
Tecnica cerrada (Ferguson) 
Hemorroidectomia longitudinal por paquetes cerrando la brecha mucocutanea mediante una sutura en surjet
Tecnica semicerrada (Fidel Ruiz Moreno)
Tecnica de Whitehead → Se la indica para hemorroides grandes
Reseccion de toda la vuelta de la mucosa
Efecto adverso → Estenosis
Tecnica de longo (Sutura mecanica)
Complicaciones
Tempranas 
Retencion urinaria reversible por manipulacion de los filetes nerviosos
Hemorragia
Impactacion del bolo fecal
Infeccion
Tardias
Plicomas sintomaticos por mala cicatrizacion
Fisura anal
Recidiva
Estenosis
Incontinencia por ruptura del esfinter externo
Ectropion mucosa
Fisura anal
Hemorroides externas
Cirugia
Indicaciones 
Trombosis
Secuelas molestas → Plicomas
Trombosis
Tratamiento general → Reabsorcion de trombo espontanea
Escision del area trombosada con anestesia local
Plicomas → Exceresis
Complicaciones de la patologia hemorroidal
Trombosis hemorroidal → Complicacion mas comun
Aumento de la presion hidrostatica dentro de la luz vascular → Contractura esfinteriana → Distension de la pared del vaso → Disminucion de la irrigacion de la pared → Hipoxia de la pared → Lesion endotelial → Adhesion → Agregacion plaquetaria → Trombosis
Dolor agudo que aumenta con las maniobras de Valsava, seguido por sangrado y exteriorizacion del trombo
Tratamiento
Medico
Baños de asiento
Analgesicos antiinflamatorios
Reposo
Vasodilatadores venosos
Cirugia
Incision minima con extraccion del trombo → Calma el dolor
Reseccion del paquete hemorroidal con piel comprometida en el caso que sea externo → Tto definitivo
Fluxion hemorroidal
Tromboflebitis de los plexos hemorroidales internos y externos
Dolor (> trombosis) + Tumro palpable doloroso al tacto + Coloracion violacea de la mucosa + Puntos de necrosis
Tratamiento
Medico → Igual que en la trombosis – Diminucion de la sintomatologiaen 24 a 48 horas
Cirugia → Reseccion por paquetes
Indicaciones
Refractariedad a tratamiento medico
Zonas de necrosis