Patologias de la Pared Abdominal Hérnias

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Patología de la Pared Abdominal
Dr. Leopoldo Bazán.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
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Hernia Abdominal
Generalidades
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Hernia abdominal 
Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
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Hernia abdominal
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Patogenia.
Factores Predisponentes
Factores Desencadenantes
Disnea.
Tos.
Constipación.
Trabajo forzado.
Embarazo.
Hiperplasia prostática.
Edad.
Sexo.
Herencia.
Obesidad.
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Componentes de una Hernia
Envoltura
Saco Herniario
Contenido.
Habitualmente las visceras más próximas y con mayor movilidad.
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.
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Zonas Herniógenas
Región inguinal.
Región crural.
Región umbilical.
Región epigástrica.
Regiones laterales.
Región obturatríz.
Región izquiática.
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Clasificación
Localización.
Condición.
Contenido.
Etiología.
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Clasificación.
Localización.
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
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Clasificación (condición).
Reductible
Irreductible
Coercibles
Incoercibles
Crónicas
Agudas
Atascadas
Estranguladas
Deslizadas
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Clasificación.
Contenido:
Epliplocele
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apendice.
 Divertículo de Meckel (de Littre).
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Clasificación.
Etiología.
Congenitas
Adquiridas
Recidivadas.
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Clínica.
Asintomáticas u oligosintomáticas
Dolor
Tumor
Oclusión intestinal
Peritonitis 
Complicaciones
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Diagnóstico.
Interrogatorio.
Clínica.
Examén Físico.
Intraoperatorio.
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Tratamiento
Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente.
Tratamiento	del saco
Tratamiento del contenido.
Plastica de la pared
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Hernia Inguinal
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Cuadrilátero de Fuchaud
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Triángulo de Wiliam Hesert
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Aponeurosis Oblicuo Mayor
Complejo transverso-oblicuo menor
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Vasos Epigastricos
Fascia Transversalis
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Ligamento de Cooper
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Fisiopatología
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Etiología
Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.
Edad.
Sexo.
Herencia.
Obesidad.
Disnea.
Tos.
Constipación.
Trabajo forzado.
Embarazo.
Hiperplasia prostática
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Patogenia
Herencia
Persistencia del conducto peritoneovaginal.
Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.
Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.
Amplitud de la pelvis.
Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino). 
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La causa de las hernias inguinales es probablemente multifactorial , con uno o más factores que se aplican en cada caso en particular
			J Abrahamson-1998
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Hernia Inguinal.
Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.
Retroinguinal (directas).
Saculares.
Lipomatosas.
Viscerales.
Mixtas.
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Esquema Region Inguinal
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N. Abdominogenital 
N. Genitocrural
ANT.
POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinal
Lig Poupart
Fascia 
transversalis
Conducto
deferente
Plexo venoso
Funicular
A. Espermática
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Hernia Inguinal Indirecta
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Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinal
Lig Poupart
Fascia 
transversalis
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Hernia Inguinal Directa
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Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinal
Lig Poupart
Conducto
deferente
Plexo venoso
Funicular
A. Deferencial
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VASOS EPIGASTRICOS
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Hernia con Deslizamiento.
 Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.
Pared del saco está formada por la víscera.
 Representan alrrededor 3 %.
Contenido: cólon, trompa y ovario.
Hernias directas: vejiga.
Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.
Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.
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Hernia Recidivada
Hernia que reaparece en la región inguinal operada.
Debe ser del mismo tipo anatomopatológico que la primaria.
Diagnóstico intraoperatorio.
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Clínica.
Asintomáticas u oligosintomáticas
Dolor
Tumor
Oclusión intestinal
Peritonitis 
COMPLICACIONES
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Diagnóstico
Interrogatorio.
Clínica.
Examén Físico.
Exploración del paciente en su totalidad.
Intraoperatorio.
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Semiología.
Exámen físico: desnudo, de pie y acostado.
Inspección
Localización.
Forma.
Palpación
Condición
Maniobras
Percusión y auscultación
Escaso valor.
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Maniobras semiológicas
Maniobra de Andrews.
Maniobra de Landivar.
Maniobra de Amusat.
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Diagnóstico diferencial.
Hernia Crural.
Hernia irreductible:
Hidrocele
Hematocele 
Adenitis 
Lipomas.
Hernia reductible:
Varicocele.
Hidrocele congenito.
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Complicaciones.
Irreductibles.
Atascadas o incarceradas.
Estranguladas.
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Complicaciones
Atascamiento
Ante un cuadro de ileo mecánico siempre se debe descartar en primer termino la presencia de una hernia atascada.
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Complicaciones
Penetración asa intestinal asa estrecha.
Congestión venosa.
Compromiso circulación arterial.
Necrosis
Estrangulada
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Complicaciones
Estrangulamiento
Alteración irrigación de la pared del intestino.
Cuadro de ileo al que se le agrega:
Dolor por isquemia.
Reacción peritoneal
No se debe intentar reducirla.
Mortalidad directamente proporcional al tiempo de evolución. 
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Tratamiento.
Tratamiento del saco.
Tratamiento del contenido.
Plástica de la pared.
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Tratamiento
Tratamiento del saco y su contenido.
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Tratamiento
Plástica de la pared
Técnica anatómica o Bassini.
Técnica Squirru-Finochietto.
Técnica de Linchestein.
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Técnica de Bassini
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ANT.
POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinal
Lig Poupart
Fascia 
transversalis
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Técnica Esquirru-Finochieto
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N. Abdominogenital 
N. Genitocrural
ANT.
POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinal
Lig Poupart
Fascia 
transversalis
Conducto
deferente
Plexo venoso
Funicular
A. Espermática
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Técnica de Linchestein
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N. Abdominogenital 
N. Genitocrural
ANT.
POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinal
Lig Poupart
Fascia 
transversalis
Conducto
deferente
Plexo venoso
Funicular
A. Espermática
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Hernia Crural
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Hernia Crural
A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.
Sexo femenino 5:1.
En segunda decada de la vida.
Etiopatogenia: 
Origen congenito.
Favorecido por factores desencadenantes.
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Hernia Crural
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Diagnóstico
Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada inguinal.
Diagnóstico diferencial
Reductible 
Hernia inguinal (directa).
Várices safena interna.
Absceso del psoas.
Irreductible
Lipoma.
Adenitis.
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Tratamiento
Existen diversas vías de acceso para su reparación:
Vía Inguinal
Vía Crural
Vía Preperitoneal
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Complicaciones.
Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida su complicación es un hecho muy frecuente.
Se complican 10 veces más que las hernias inguinales.
Se complican en un 50%.
Atascamiento.
Estrangulación.
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Hernia Umbilical
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Hernia Umbilical
Protruyen a través del anillo umbilical.
Frecuencia 2 al 18%.
Predominio femenino.
Segunda década.
Factores relacionados:
 embarazo
Obesidad
Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.Aumento de la presión intraabdominal.
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Hernia Umbilical
Características:
Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento.
Clínica
Anillo umbilical agrandado. 
Náuseas.
Vómitos. 
Epigastrálgias.
Tratamiento
Cirugia: QX, tec MB.
Por tracción del epiplon.
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Hernia Epigastrica
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Hernia Epigástrica.
Se producen en la línea media supraumbilical.
Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras de la línea alba.
Frecuencia 1-4%.
Predomina en hombres.
3era. – 4ta. década.
Factor predisponente:
Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.
Factor desencadenante:
Aumento presión intraabdominal.
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Hernia Epigástrica.
Clínica: 
Inespecifica.
Característico el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia.
Examen Físico: Maniobra de Litten.
Raro que se compliquen.
Rara la recidiva.
Tratamiento
Cirugía: 
Imbrincación de la línea alba.
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HERNIA EPIGASTRICA
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Otras Hernias
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Otras Hernias.
Hernia de Spiegel.
Hernias lumbares.
Hernia obturatríz.
Hernia izquiática.
Hernias internas.
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Eventración
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Eventración
Es la protusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal.
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Eventración
Factores Predisponentes
Dependientes del Paciente.
Dependientes del tipo de cirugía.
Dependientes de la técnica quirúrgica.
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Eventración
Presentación Clínica:
Asintomáticas.
Protusión en la zona de herida quirúrgica.
Dolor.
Complicaciones
Atascamiento.
Estrangulación.
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Eventración
Tratamiento:
Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico. 
Disección y apertura del saco.
Liberación de las adherencias intestinales y restitución de las visceras a la cavidad.
Resección del saco y de la piel sobrante.
Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica.
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Eventración
Tratamiento:
Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:
Neumoperitoneo prequirúrgico.
Colocación de malla.
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Dehiscencia Y Evisceración
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DEHISCENCIA
Es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.
Completa (evisceración)
Se abren todos los planos.
Incompleta
Se abre solo la aponeurosis.
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Dehiscencia Incompleta
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Dehiscencia Completa 
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EVISCERACION
 Es la salida de las visceras de la cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.
Puede ser de 3 grados:
I) la viscera no alcanza el plano cutáneo.
II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el plano cutáneo.
III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el plano cutáneo.
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Evisceración Grado I
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Grado I
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Evisceración Grado II
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Grado II
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Evisceración Grado III
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Grado III
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Dehiscencia Y Evisceración
Etiología
Causas Locales
Causas Generales
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Dehiscencia Y Evisceración
Diagnóstico
La dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple inspección.
Ileo.
Taquicardia.
Secreción serohemática en herida quirúrgica (como lavado de carne) que no agota.
A la palpación
Debilidad de la pared.
Signo de la canaleta.
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Dehiscencia Y Evisceración
TRATAMIENTO
ESTADO GENERAL 
TIPO DE DIHESCENCIA
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Dehiscencia Y Evisceración
Tratamiento
Dehiscencia incompleta o evisceración grado I
Tratamiento Conservador.
Faja de Montgomery.
Evisceración grado II-III o anteriores en buen estado general
Cirugía
Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.	
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Dehiscencia Y Evisceración
Tratamiento
Puntos Capitonados
Intraperitoneales
Extraperitoneales
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Grado I
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Grado I