LIBRO SEMIO SIGLO XXI- TOMO 1 (1)

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SEMIOLOGIA SIGLO XXI
TOMO 1
INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA DE LA CARA Y CUELLO
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
2018
Prof Dr Ricardo Juan Rey MD PhD
Doctor en Ciencias de la Salud
Profesor titular asociado de Medicina Interna
(Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló)
Especialista en Medicina Interna, Gastroenterología, Terapia Intensiva y Psiquiatría.
COLABORADORES
Dra Erica Guadalupe Morais. Médica egresada de la Facultad de Medicina de la Fundación Barceló. Jefa de trabajos practicos de la cátedra de Medicina Interna en dicha facultad. Temas: Neumonía, Neumotórax, Atelectasia, fiebre, hipotermia e hipertermia.
Dra Patricia Romero: Médica egresada de la UBA. Jefa de Trabajos Practicos de la cátedra de Farmacología de la UBA. Jefa de Trabajos practicos de la catedra de Medicina Interna de la facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló. Temas Hemoptisis, Bocio, Dolor.
Dr Benjamín Vera Barros: Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Fundación H.A. Barceló, sede La Rioja. Especialista en Medicina Interna y Neurología. Docente de Semiología general de la Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló, sede Buenos Aires: temas: Alteraciones de la frecuencia respiratoria, facies, fiebre de origen desconocido.
Dr Patricia Mussini: Médica egresada de la UBA, especialista en Nutrición (facultad de Medicina Fundación H. A. Barceló, docente de Semiología General de la Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló. Temas: semiología de la cavidad bucal, tumores bucales y lesiones precancerosas bucales.
Dr Pablo Lamari: Médico egresado de la UBA, especialista en Medicina Interna y Neumonología. Jefe de Trabajos Practicos de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló. Temas: Tos, expectoración, disnea, semiología pulmonar.
Dr Diego Sanchez: Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Fundación H.A. Barceló. Docente de Semiología General de la Facultad de Medicina de la Fundación H. A Barcelo y docente de Medicina Interna de dicha facultad: Temas:
Talla y habito corporal, Astenia, síndrome cavitario y síndrome de obstrucción bronquial
CAPITULO 1
 INTRODUCCION A LA SEMIOLOGÍA
 
La semiología es la parte de la Medicina que se ocupa de los síntomas y signos que producen las enfermedades. 
Se denomina síntoma a anormalidades percibidas por el propio paciente que él relaciona con cierta perturbación de su salud. Son síntomas por ejemplo: la disnea (sensación subjetiva de falta de aire), el dolor, la diarrea.
Se denomina signo a trastornos objetivos que el médico recaba cuando realiza el examen físico del paciente. Dicho examen está actualmente sistematizado con una técnica reconocida por todas las escuelas de medicina del mundo (semiotécnica). Dicho examen físico incluye la utilización de ciertos elementos sencillos que el médico puede tener en su consultorio o en la guardia como otoscopio, rinoscopio, oftalmoscopio, estetoscopio, martillo de reflejos, diapasón por ejemplo. Son signos por ejemplo la hepatomegalia, los ruidos hidroaéreos aumentados en el examen del abdomen, un primer ruido cardiaco disminuido.
¿Cuál es la importancia de hacer un prolijo raconto de los síntomas y de los signos encontrados en un paciente?
El objetivo médico es intentar descubrir la enfermedad que padece el paciente, para ello se intenta llegar a concebir una etiología o causa de la enfermedad, y explicar los mecanismos fisiopatológicos que la provocan. El diagnóstico es el arte de llegar a discriminar que afección tiene nuestro paciente.
Rápidamente los médicos discriminaron que había ciertos síntomas y signos que se agrupaban con cierta frecuencia, y acuñaron la palabra síndrome para describir ese hecho. La importancia del concepto de síndrome es que suele remitir a un conjunto de causas patológicas que pueden luego ser discriminadas mediante el diagnóstico diferencial.
Por ejemplo: el síndrome coledociano es un conjunto de signos y síntomas explicados por la oclusión del colédoco. Puede ocurrir por varias enfermedades que pueden ser luego discriminadas mediante el diagnóstico diferencial (intentar descubrir las diferencias clínicas y de metodología diagnóstica que las diferencian). 
Llegamos al concepto de enfermedad cuando un conjunto de signos y síntomas puede ser atribuido a una causa o etiología y a una fisiopatología que explica su aparición lo que permite adjudicarle a la afección un nombre específico.
El encuentro del paciente con el médico ocurre durante la entrevista médica. Distinguimos problemas médicos cotidianos o frecuentes que motivan por lo general consultas de consultorio (constipación, pérdida de peso, etc); problemas agudos que requieren consultas de urgencia a una guardia médica o asistencia en domicilio (dificultad respiratoria, incapacidad para orinar por ejemplo) ; y finalmente problemas complejos que remiten a patología raras, poco frecuentes o formas de presentación atípicas de patologías cotidianas.
La Medicina Interna ha registrado dichos problemas diferentes estableciendo ciertas subespecialidades que se ocupan de cada uno de estos problemas. Así tenemos la Atención Médica Primaria o Medicina Familiar que se ocupa de los problemas cotidianos. La Emergentología y la Terapia Intensiva que se ocupa de los problemas agudos y graves y proponemos llamar Complejología a la parte de la Medicina Interna que se ocupa de pacientes de diagnóstico o de manejo clínico o terapéutico complejo.
Bibliografía
Argente HA, Alvarez ME Semiología Medica, Ed Panamericana Buenos aires, 3-43.
Surós Batllo J, Suros Batllo A Semiología Médica y técnica exploratoria Ed Salvat 7° ed, 1993 Mexico 1-23.
Goic A Semiologia Medica Ed Mediterráneo 3°ed Santiago de Chile 13-15. 
 CAPITULO 2
 HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un documento en base al cual el médico efectúa el diagnóstico y fundamenta el tratamiento del paciente. En base a la historia clínica el médico construye diferentes hipótesis (diagnósticos presuntivos) y propone un ordenamiento de los problemas que padece el paciente, discriminando en problemas que requieren resolución inmediata de otros problemas que pueden ser crónicos o concomitantes. A partir de dicha discriminación, el médico propone una serie de estudios complementarios teniendo en cuenta su ordenamiento de acuerdo a la importancia de la información que pueden proporcionar, el grado de invasividad y el costo médico del estudio a efectuar en relación a la eficacia de la información que puede proporcionar. 
Además debemos tener en cuenta que la historia clínica es un documento legal que permite al médico su defensa eficaz ante planteos de mala praxis por parte del paciente o de sus familiares. Por ello, se debe intentar dejar asentado en ella todos los datos relevantes referidos a la enfermedad del paciente y su entorno familiar y social. Como documento legal, la historia clínica de un paciente puede ser requerida por la justicia en cualquier momento.
La historia clínica permite una evaluación retrospectiva de la calidad de la asistencia médica prestada oportunamente y del trabajo realizado por el equipo de salud. La historia clínica puede ser evaluada a tal fin por Comités de historias clínicas y por Auditorias Medicas de calidad de atención. También la historia clínica es valiosa para la investigación clínica.
ANAMNESIS
Se denomina anamnesis (en griego, recuerdo) al interrogatorio que el médico efectúa al paciente para intentar la discriminación del problema que lo aqueja. Cuando el paciente no puede ser interrogado, puede interrogarse a familiares, convivientes o a quienes encontraron y trajeron al paciente al hospital.
DATOS DE FILIACIÓN
Incluimos en estos datos iniciales: el nombre completo del paciente, su edad, su sexo, su estado civil, su nacionalidad, su ocupación, cuál es su domicilio actual y con quien vive, y si posee alguna cobertura social. 
EL MOTIVO DE CONSULTA O DE INTERNACION
Se expresará en lo posible con términos médicos que den cuenta de lo expresado porel paciente en su relato (disnea, angor, síncope), a veces se usan varios síntomas para describir lo contado por el paciente (cefalea, náuseas, vómitos)
Si el relato del paciente es ambiguo y hay dudas acerca de si la interpretación médica es la correcta, es preferible transcribir entre comillas lo referido por el enfermo. Por ejemplo “el paciente refiere que siente que un león le está mordiendo el estómago”. Quedará para un análisis ulterior si se refiere realmente a alguna afección digestiva o si se trata de una hipocondría o delirio corporal.
A veces, el motivo de consulta es simplemente un control de su estado de salud (se lo consignará de dicha forma). En otros casos puede que el paciente se interne sólo para efectuar algún estudio o tratamiento o transfusiones y será consignado de tal forma.
Los motivos de consulta más frecuentes en la práctica ambulatoria en la Argentina son: a) examen de control de salud (31%), hipertensión arterial 15%, depresión 10%, problemas tiroideos 10%, obesidad 8%, problemas psicosociales 6%, várices 6%, infecciones de las vías aéreas superiores 5% , cefaleas 5%, mialgias y artralgias 4%, trastorno de los lípidos 4%, diabetes 3%, lumbalgias 3%, dispepsia 3%, esguinces y fracturas 3%, neumonías 1,5 %, trastorno menstrual 1,5%, infección urinaria 1,5%, cardiopatía isquémica 1,5%, eccema o dermatitis 1,5%, trastornos de la personalidad 1,5%, y con 1% cada uno artrosis, asma, anemias, rinitis crónica, vaginitis y cervicitis, otitis media, sinusitis, colon irritable, dolor abdominal crónico. 
LA ENFERMEDAD ACTUAL
En este apartado de la historia clínica intentaremos reflejar todos los avatares sufridos por el paciente desde que comenzó a sentirse mal con el cuadro actual hasta que llega a la consulta con nosotros. 
Ello incluye con que síntoma o síntomas comenzó el cuadro y cómo se fueron desarrollando y relacionando los síntomas entre sí a lo largo del tiempo. (no es lo mismo comenzar con cefalea y luego de algunos días tener vómitos, que comenzar con vómitos y luego de unos días tener cefalea).
Se incluye en la enfermedad actual todo lo que el paciente haya hecho por su cuenta para mejorar su estado (automedicaciones, reposo, ejercicios, modificaciones en la dieta, o en sus adicciones).
Se incluirá además todas las consultas efectuadas previamente por el paciente por este cuadro consignando donde fueron realizadas (hospital, sala de primeros auxilios, consultorio privado, etc), importa además el nombre y los datos del médico que lo atendió, si era un médico general o especialista, qué diagnóstico efectuó, que exámenes solicitó, y -si fueron efectuados- cuáles fueron los resultados y si indicó algún tratamiento, y cuáles fueron los resultados del mismo si el paciente lo efectivizó.
Hay pacientes que concurren a curanderos o médicos alternativos por sus afecciones y ello debe estar incluido en el relato.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Es un item de la historia clínica con alto grado de subjetividad. Es un antecedente del paciente que el médico que confecciona la historia clínica considera como muy relevante y que probablemente esté en relación con los síntomas que motivan la consulta. 
Por ejemplo: motivo de consulta: convulsiones
Antecedente de la enfermedad actual: cáncer de pulmón diagnosticado hace dos meses y no operado.
Se presupone que las convulsiones están provocadas por metástasis o síndrome paraneoplásico de dicho tumor.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS INFANTILES 
Puede ser relevante en algunos casos conocer si el paciente nació de parto natural o por cesárea. Puede que haya nacido en un parto múltiple. El uso de forceps durante el parto puede condicionar lesiones cerebrales.
Es importante averiguar si presentó alteraciones los días que siguieron al parto: fracturas relacionadas con el parto, ictericias neonatales, sepsis, incompatibilidad RH.
Los nacimientos prematuros pueden provocar problemas que el paciente suele arrastrar durante su infancia, adolescencia y a veces hasta en la vida adulta. En los prematuros que nacen varios meses antes de lo previsto es común que puedan presentar parálisis cerebral, malformaciones congénitas, retinopatía asociada a la prematurez, displasia broncopulmonar con problemas respiratorios a lo largo de la infancia. Tienen mayor riesgo de retardo mental, autismo, trastornos de la conducta y epilepsia.
Puede que el paciente haya tenido alguna malformación congénita que puede haber requerido su reparación en algún momento de la vida (cardiopatías congénitas, labio leporino, atresia biliar, estenosis pilórica por ejemplo). Los meningoceles y mielomeningoceles pueden ocasionar imposibilidad de la marcha.
Puede que el paciente presente alguna cromosomapatía: síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, u otras. 
Se averiguará si ha tenido problemas durante la lactancia, si recibió leche materna, o leche de alguna otra mujer o leche de origen animal. Se intentará averiguar la edad a la que fue destetado. Habitualmente el destete suele ocurrir alrededor del año pero pueden ocurrir casos de niños que han recibido lactancia materna hasta los 4 o 5 años. 
Se averiguará cuando comenzó a hablar. 
Se averiguará si hubo retraso madurativo con la marcha.
Se detectará que enfermedades ha sufrido durante la niñez, en general suelen tener enfermedades eruptivas habituales de la infancia. Se indagará si hubo alguna enfermedad grave o que haya requerido internación. 
Se averiguará a que edad ocurrió el control de esfínteres.
Se detectará la presencia de ciertos síntomas infantiles comunes como: chuparse los dedos, tartamudez, agresividad, conducta oposicionista, comerse las uñas, tics, frecuentes rabietas, pavores nocturnos, enuresis, timidez anormal, encopresis.
La conducta oposicionista y desafiante es una alteración del comportamiento infantil, son niños que se presentan como hostiles y desafiantes ante sus padres y hacia otras figuras depositarias de autoridad como maestros o profesores, lo que interfiere con el funcionamiento normal del niño en la casa, la escuela o en la comunidad. Son niños que se enojan con facilidad, discuten todo todo el tiempo, desafían o rehuyen cumplir las indicaciones o las reglas impuestas por los adultos, y deliberadamente efectúan conductas molestas para los demás y tienden a vengarse si se consideran ofendidos. Nunca asumen su culpa por sus errores o comportamientos. En la adolescencia suelen tener problemas de conducta. 
La enuresis es el orinar involuntario durante la noche a una edad en la que se espera que el niño ya controle esfínteres. Se denomina enuresis secundaria si el niño ya controlaba esfínteres adecuadamente y se produce una regresión al no control de esfínter urinario. En la mayoría de los casos es sólo un retardo en el desarrollo normal, ocurre más comúnmente en varones (a la edad de 7 años se calcula que un 7% de los niños la presenta, a los 10 años sólo el 5% y a los 15 años solo el 1%). Puede tener componente genético. Se deben descartar malformaciones urinarias e infecciones urinarias. Puede ser de causa psicológica gatillada por duelos, divorcios, abuso, es más común en niños con retardo mental y con déficit de atención e hiperactividad.
La encopresis es la eliminación involuntaria de materia fecal en niños que ya aprendieron el control de esfínteres. Puede ocurrir que manchen la ropa interior con materia fecal o que defequen en forma reiterada en sitios inapropiados en forma voluntaria o involuntaria. Es más común en varones, y puede estar asociado a constipación o deberse a causas emocionales.
Se puede interrogar a la madre para averiguar como era la conducta infantil preescolar y su respuesta frente a los juegos. El niño puede haber presentado dificultades para el aprendizaje y dislexia.
La dislexia es un trastorno del aprendizaje que se manifiesta como una dificultad para leer o deletrear. Afecta al 10% de la población. Suelen presentar dificultades para aprender el alfabeto, para relacionar sonidos con las letras que los representan, dificultad en rimar palabraso contar las sílabas de las palabras, dificultad para nominar o para decodificar palabras. Es frecuente que tengan confusiones derecha/izquierda, antes/después, arriba/abajo, tienden a confundirse con palabras que suenan parecido. Estas alteraciones provocan una lectura lenta y no precisa, dificultad para comprender instrucciones, y al escribir pueden cambiar letras o palabras y no separan a las palabras entre sí. Pueden tener además discalculia. 
Se preguntara sobre dificultades durante el aprendizaje en la escuela primaria, si repitió algún grado, si requirió derivaciones a gabinete psicopedagógico o consultas psicológicas. 
El trastorno por déficit de atención es una de las enfermedades psiquiátricas más comunes de la infancia. Tiene tres componentes: 
a) componente hiperactivo: son niños sumamente inquietos con dificultad para estar callados, estar sentados y mantenerse en su sitio. 
b) componente atencional: no pueden concentrarse porque tienen un alto nivel de distracción. Presentan dificultades para hacer lecturas completas ya que leen párrafos salteados. Cuando reciben clases o explicaciones no escuchan lo que se les explica. Son quejas comunes los útiles perdidos, cuadernos manchados y oraciones en las que se han omitido palabras. En los casos más graves por la falta de atención pueden tener accidentes que ponen en riesgo su vida 
c) componente impulsivo: La impulsividad es el síntoma quizá más dificultoso de comprender en estos pacientes. Se manifiesta principalmente en su incapacidad para poder esperar su turno en los juegos y por sus respuestas atolondradas. Suelen ser niños con una conducta persistente de oposición a las indicaciones, responden anticipadamente a cualquier pregunta. . 
Estos niños presentan una marcada dificultad en las relaciones sociales y familiares, a veces experimentan rechazo por parte de sus pares debido a su bajo nivel de atención y sus problemas de conducta, con una personalidad que suele pasar de agresiva a oposicional conforme el tiempo avanza. Muchas veces suele confundirse a un ADHD con un niño bipolar: El trastorno bipolar en los niños es menos frecuente y suele ser por lo general mixto y de ciclado ultrarrápido. El déficit atencional en el niño bipolar suele ser oscilante, siendo la irritabilidad el síntoma más persistente. Son comunes los ataques de furia y de ira incontenible que suelen dudar varias horas. 
EL PACIENTE Y SU RAZA O GRUPO ÉTNICO
Los antropólogos distinguen la raza blanca, la raza amarilla, la raza roja, y la raza negra. Se denominan mulatos a los hijos provenientes de matrimonios entre individuos de raza negra y blanca. Se denominan mestizos a los individuos provenientes de matrimonios entre indígenas y personas de raza blanca. Existen enfermedades cuyas manifestaciones pueden ser más comunes en una raza en particular. 
Los grupos étnicos son grupos humanos caracterizados por determinados patrones culturales, religiosos, de origen, de lengua y de costumbres. Pueden no tener un país que los identifique, pero son distinguibles por sus peculiaridades como ocurre con los vascos, los gitanos o los kurdos. Suelen diferir en sus ideas acerca de la salud y de la enfermedad y su utilización de los recursos de salud pública puede estar influída por factores culturales. 
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Se preguntará al paciente si ha sufrido intervenciones quirúrgicas, en lo posible se averiguará el nombre del cirujano, la institución en que se efectuó la operación y las razones para la misma. Es importante saber si fue una operación programada o de urgencia. También se debe averiguar si dicha operación trajo alguna consecuencia ulterior (evisceraciones, reoperaciones). Se debe averiguar siempre la razón por la cual se efectuó la cirugía (una colecistectomía puede ser por litiasis biliar, pero puede ser por colecistitis alitiásica o por cáncer vesicular). Se indagará si la técnica quirúrgica empleada fue tradicional o laparoscópica.
Muchas pacientes de sexo femenino no consideran a sus cirugías plásticas como operaciones, por ello conviene preguntarle expresamente por ellas. En muchas cirugías plásticas se colocan implantes de siliconas, a veces estos implantes filtran siliconas o estallan y el contacto de las siliconas con el sistema inmune puede condicionar la aparición de enfermedades autoinmunes.
Muchas cirugías implican la colocación de material protésico por lo cual debe interrogarse al respecto. En los pacientes con material protésico cualquier bacteremia puede contaminar el material de la prótesis por lo cual se recomienda profilaxis ante procedimientos que puedan inducirlas como arreglos dentarios, endoscopías, citoscopías, etc.
Muchos pacientes quedan luego de cirugías con colostomías, enterostomías, gastrostomías, o pueden requerir alimentación enteral o parenteral domiciliaria. 
A veces, se atribuye a alguna causa quirúrgica los síntomas que tiene el paciente y se efectúan cirugías innecesarias que no modifican el cuadro clínico previo. 
Se puede averiguar si el paciente tuvo algún problema con su anestesia en cirugías previas. Se han descrito ictericias en sucesivas anestesias con halotano por toxicidad hepática, e hipertermia maligna en pacientes con predisposición genética al cuadro. 
ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS Y ORTOPEDICOS
Se preguntará al paciente si ha sufrido fracturas y en caso de ser positiva la respuesta como fueron tratadas. Las fracturas pueden ser secundarias a traumatismos o caídas, pero la presencia de fracturas ante traumas mínimos acrecienta la hipótesis de metástasis óseas, tumores óseos y osteoporosis. La fractura por colapso vertebral es común en las enfermas con osteoporosis severa.
Se preguntará si ha sufrido cirugías traumatológicas y porqué razón. A veces, los pacientes son tratados con inmovilizaciones prolongadas con yesos o con tracciones sin cirugías y ello puede favorecer la aparición de tromboembolias pulmonares. Las cirugías seguidas de colocación de prótesis en columna, cadera, rodilla, hombros puede complicarse por infección del material protésico.
Se preguntará al paciente si alguna vez le han señalado algún problema ortopédico como cifosis, escoliosis, piés planos, espondilolisis o espondilolistesis. Se preguntará si le han indicado el uso de plantillas y por qué causa. 
Hay pacientes que presentan gibas y se preguntará si la presentan desde su infancia o como consecuencia de algún evento traumático.
Hay pacientes que utilizan prótesis para miembros inferiores porque han tenido accidentes o han padecido poliomielitis en su infancia. Hay pacientes que utilizan andadores o bastones comunes o canadienses para desplazarse por razones traumatológicas o neurológicos.
En caso de amputaciones se preguntará la causa de la misma, puede ser traumática, por diabetes o por vasculopatía (isquemias, enfermedad de Buerger).
ANTECEDENTES DENTARIOS Y BUCALES
Se preguntará si el paciente se lava los dientes, con qué frecuencia, y si usa accesorios como enjuages bucales, cepillos interdentarios o hilo dental. Se preguntará con qué frecuencia visita al odontólogo.
Los problemas bucales pueden provocar múltiples consecuencias en la salud general del paciente. Muchos pacientes tienen un miedo pánico a concurrir al dentista y ello favorece el deterioro progresivo de sus piezas dentarias. Algunos pacientes sólo toleran al dentista con altas dosis de anestesia aún para arreglos banales y algunos requieren anestesia general para tolerar el trabajo del odontólogo. 
Muchos pacientes tienen caries múltiples que se comportan como múltiples focos sépticos a partir de los cuales pueden ocurrir neumonías aspirativas.
Hay pacientes desdentados que tienen dificultad con su alimentación ya que sólo toleran papillas.
Los pacientes con prótesis dentarias pueden referir dificultad en la adaptación a las prótesis en particular a la del maxilar inferior. Ello modifica el tipo de dieta que el paciente tolera, debiendo adaptarse a dietas blandas. Las prótesis mal adaptadas pueden provocar lesiones en las encías en el paciente desdentado.El sangrado espontáneo de las encías puede deberse a plaquetopenia y leucemias. El sangrado de las encías al lavarse los dientes no es infrecuente en cirrosis y en pacientes con enfermedad periodontal. El déficit de vitamina C puede producir sangrado de encías. 
Lo ideal es que los procedimientos odontológicos mayores se efectúen bajo cobertura antibiótica ya que pueden producir bacteremias. Ello es mandatorio en los pacientes con antecedentes de cardiopatías congénitas o lesiones valvulares ya que se puede producir endocarditis.
Por el uso de material odontológico mal esterilizado se puede adquirir hepatitis B, C, o HIV. 
En la realización de conductos del maxilar superior no es infrecuente la perforación del paladar y la aparición de sinusitis maxilares por la propagación del cuadro infeccioso. 
El bruxismo o rechinar nocturno de los dientes suele presentarse en pacientes con patologías ansiógenas y puede provocar un exagerado desgaste de los dientes y dolor en la articulación témporo-mandibular que puede evolucionar a la artrosis. 
Los implantes dentarios pueden complicarse con osteomielitis de los maxilares. 
La no irrupción del tercer molar puede producir dolor, inflamación e infección por filtración de gérmenes entre el diente y la encía. 
ANTECEDENTES OCULARES
Si el paciente utiliza anteojos se le preguntará la razón por la cual fueron recetados. Puede que tenga miopía, presbicia, astigmatismo o hipermetropía. Se interrogará acerca de la presión ocular, si alguna vez le han dicho que tenía glaucoma y en casos positivos como está siendo tratado (se recordará que muchas medicaciones elevan la presión ocular, por lo cual se consultará al oftalmólogo acerca de las medicaciones a agregar al enfermo por otras razones). Se interrogará si consume alguna medicación ocular frecuente. 
Las cataratas son una complicación frecuente en los pacientes añosos, y son una de las principales causas de cirugía ocular. Las cataratas son muy frecuentes en diabéticos y en pacientes medicados con corticoides.
La maculopatía es una afección común en pacientes añosos, que produce pérdida de la visión central. 
Hay pacientes que utilizan prótesis oculares o directamente parches en el ojo para ocultar la pérdida de un ojo. Hay pacientes que manifiestan dificultades con la discriminación de los colores (acromatopsia, daltonismo). La dificultad con la visión nocturna es típica del compromiso de los bastones de la retina en los pacientes con déficit de vitamina A como ocurre en los síndromes de malabsorción. 
Muchos pacientes utilizan lentes de contacto y ellos pueden provocar úlceras corneanas si no se toman medidas adecuadas de higiene durante su uso. 
La sensación crónica de arenilla o molestia en el ojo puede corresponder a un ojo seco por enfermedad de Sjögren, que puede relacionarse con otras enfermedades autoinmunes. 
ANTECEDENTES OTORRINOLARINGOLOGICOS.
Se interrogará si el paciente presenta frecuentes sangrados por la nariz (epistaxis). Los pacientes alérgicos pueden tener rinitis con rinorrea que puede ocurrir a lo largo de todo el año o en algunas estaciones en particular (otoño y primavera). El uso indiscriminado y adictivo de gotas nasales puede condicionar una rinorrea crónica. Los pacientes cocainómanos pueden tener rinorrea y perforación del tabique nasal. 
Otras causas de perforación del tabique nasal pueden ser la histoplasmosis, la mucormicosis, la enfermedad de Wegener, la lepra y los linfomas de la línea media.
Es frecuente en pacientes con rinitis crónica alérgica la aparición de pólipos nasales y obstrucción nasal crónica. 
Los traumatismos del tabique nasal pueden condicionar desviación del tabique e insuficiencia respiratoria nasal.
Se indagará si la función olfatoria está indemne (puede estar alterada por causas nasales o neurológicas). Las alucinaciones olfatorias son comunes en las crisis epilépticas (olor a quemado) y en psicosis.
La destrucción del tabique nasal produce la llamada nariz en silla de montar que puede verse en la sífilis, la enfermedad de Wegener y en la policondritis recidivante.
En el pabellón auditivo pueden verse lesiones herpéticas (síndrome de Ramsay Hunt). Puede haber necrosis del pabellón auditivo en la policondritis recidivante y en la infección del cartílago auditivo por Pseudomona aeruginosa en diabéticos. Las otitis externas con compromiso del conducto auditivo externo son comunes en nadadores.
Las otitis medias se relacionan y pueden complicarse con sinusitis por la comunicación a través de la trompa de Eustaquio. Pueden producir fiebre y dolor auditivo y complicarse con mastoiditis y meningitis.
Puede haber otitis medias de causa alérgica.
La sordera puede ser producida por trastornos en la conducción del sonido hasta el órgano de Corti. Puede deberse a acúmulos de cera en el conducto auditivo externo o lesiones del oído medio. Las sorderas de percepción ocurren por lesión del órgano de Corti. Pueden ser congénitas (pacientes sordomudos) o adquiridas (pacientes sometidos a ruidos intensos, causas vasculares, envejecimiento (presbicacusia), secuelas de meningitis y por lesiones auditivas secundarias al uso de medicación ototóxica como los aminoglucósidos. El paciente puede requerir el uso de audífonos. El paciente sordo tiende a quedar aislado, se dificulta su comunicación y puede sufrir de depresiones severas.
Hay pacientes que refieren zumbido de oídos o tinnitus, es un síntoma muy molesto que debe ser investigado en sus causas, y puede condicionar problemas emocionales.
El compromiso del laberinto puede producir vértigo (el paciente refiere que las cosas giran a su alrededor y si cierra los ojos siente que el que gira es él).
Se interrogará si el paciente ha sido sometido a alguna cirugía en relación con el oído. 
Los trastornos deglutorios son comunes en los pacientes con enfermedad de Parkinson, parkinsonismos y enfermedades neurológicas y pueden condicionar neumonías aspirativas.
El paciente puede tener anomalías en la voz. Se indagará si su voz tiene esas características desde su nacimiento o si tiene esa voz desde hace algún tiempo. Las disfonías adquiridas pueden estar en relación al uso excesivo y al mal uso de la voz (frecuente en maestros, disertantes, cantantes), a laringitis agudas, a la presencia de nódulos laríngeos benignos (a veces en relación a reflujo gastroesofágico) y a lesiones del nervio recurrente (por lo general metástasis mediastinales o cirugías de tiroides con voz bitonal) o cánceres de las cuerdas vocales que son más comunes en fumadores, y en pacientes con antecedente de cáncer de pulmón.
ANTECEDENTES RESPIRATORIOS
Se interrogará al paciente si ha presentado enfermedades respiratorias. Si la respuesta es positiva para neumonía se averiguará si ella requirió internación o no, y cuál fue el pulmón afectado. Se pondrá especial cuidado con las historias de neumonías a repetición que nos obliga a descartar inmunosupresión o comunicaciones anómalas con el tracto digestivo. 
Se preguntará si ha tenido derrames pleurales (antiguamente se los llamaba pleuresía y muchos pacientes añosos lo reconocen con este nombre), se averiguará si requirió colocación de tubos de drenaje pleurales lo que implica la presencia de un empiema.
Se averiguara si ha tenido neumotórax, y se preguntará si fue espontáneo o traumático, puede haber requerido colocación de tubo torácico para su resolución o cirugía. 
Si el paciente ha estado internado o tratado por tuberculosis es una pregunta esencial, algunos pacientes pueden no recordar el diagnostico pero si que estuvieron internados en hospitales infectológicos durante tiempo prolongado. Se les preguntara si recibieron las drogas antituberculosas y durante cuánto tiempo. Se preguntará en particular si la tuberculosis fue pulmonar o localizada en otros órganos. 
Los pacientes bronquíticos crónicos se definen por la presencia de tos con expectoración durante tres o más meses durante dos o más años. El interrogatorio sobre tabaquismo está en el apartado de adicciones. 
Es común que los pacientes sean muy reticentesa reconocerse como asmáticos, es común que se refieren a que tienen bronquitis alérgica o alergias. Se averiguará por la frecuencia de los episodios de broncoespasmo si alguna vez fue internado por ellos y si alguna vez requirió terapia intensiva. Se averiguará si está tratado y si ha recibido instrucción sobre qué hacer en caso de emergencia asmática. Es común que los asmáticos abusen de los aerosoles inhaladores adrenérgicos y de los corticosteroides.
Se preguntará al paciente si ronca y si tienen alteraciones del sueño y somnolencia matutina para detectar las apneas obstructivas del sueño que son más comunes en obesos. 
Se interrogará acerca de episodios de hemoptisis, se tratará de cuantificar la pérdida (un vaso o más). Toda hemoptisis nos pondrá en sospecha de bronquiectasias, tuberculosis y cáncer pulmonar. 
Se preguntará sobre la presencia de tos y si ella se acompaña o no de expectoración, y si esta es mucoide o mucopurulenta. Recordar la tos asociada a la insuficiencia cardiaca izquierda, y al reflujo gastroesofágico. La tos seca persistente puede verse en patologías del mediastino y pleurales. Es común la tos seca perruna en los que ingieren inhibidores de la enzima convertidora.
Se preguntará si en relación a su trabajo el paciente ha estado expuesto a polvos orgánicos o inorganicos cuya inhalación puede desendenar patología torácica (neumoconiosis, asma ocupacional, aspergilosis alérgica)
Se preguntará si ha sufrido intervenciones quirúrgicas en el tórax y por qué causa. 
ANTECEDENTES DEL TUBO DIGESTIVO
Se preguntará al paciente si tiene apetito. La presencia de un apetito aumentado con pérdida de peso nos debe hacer pensar en parasitosis, diabetes mellitus, síndrome de malabsorción e hipotiroidismo. La falta de apetito con asco ante la ingesta es frecuente en los pacientes con neoplasias. El asco a la carne es común en las neoplasias del estómago. La falta de apetito también se observa en la intoxicación digitálica y en el Addison. 
La disfagia es la dificultad para tragar y para el descenso de los alimentos o los líquidos al estómago. El paciente se queja de que la comida o la bebida quedan atascados y a veces debe recurrir a maniobras para lograr el pasaje normal al estómago (levantarse, golpearse el pecho, elevar los brazos por encima de la cabeza, por ejemplo). La disfagia del cáncer de esófago es progresiva, comienza para sólidos, luego para papillas y comidas blandas y luego para líquidos. En la acalasia la disfagia es errática, no se presenta todos los días y puede ser tanto para líquidos como para sólidos. 
La dispepsia es el término médico para designar la mala digestión. El paciente se queja de eructos, pesadez postprandial, sueño postprandial, boca seca y pastosa a veces amarga, distensión abdominal, sensación de plenitud digestiva a lo largo de las horas. Puede deberse a úlcera, gastritis, reflujo gastroesofágico, litiasis biliar, cáncer gástrico, colon irritable y dispepsia no ulcerosa. 
Se indagará si el paciente presenta vómitos, si preguntará qué cantidad calcula que vomitó, qué características tenía el vómito (bilioso, entérico, fecaloide). Se recordará que hay causas centrales de vómitos por irritación del centro del vómito en el piso del IV ventrículo. Las embarazadas y los renales crónicos presentan vómitos con frecuencia. Muchos medicamentos pueden producir náuseas y vómitos como efecto adverso. Los vomitadores crónicos como las bulímicas, las anoréxicas y los alcohólicos o las mujeres con hiperemesis gravídica pueden tener desgarros de la mucosa esofágica con hemorragia digestiva alta (síndrome de Mallory Weiss) o perforación espontánea del esófago (síndrome de Boerhave). 
Se interrogará sobre la presencia de acidez y de pirosis (acidez y sensación quemante que asciende desde el epigastrio hacia el mediastino), nos pondrá en la pista sobre úlceras, gastritis y reflujo gastroesofágico.
La distensión abdominal puede deberse a obesidad, embarazo, ileo, ascitis o meteorismo. 
Hay pacientes que se quejan por la emisión de abundantes gases.
Siempre se interrogará si el paciente ha notado emisión de sangre roja con las heces (proctorragia) o la presencia de heces color alquitrán por melena. La proctorragia en general ocurre por hemorragia digestiva baja (es rara en las hemorragias digestivas altas, con tránsito intestinal acelerado). La melena ocurre en general en hemorragias digestivas altas, rara vez es de origen colónico o de intestino delgado en pacientes con transito enlentecido.
Se indagará sobre la presencia de dolor abdominal crónico, sus características y localización.
Se indagará si el paciente tiene intolerancia a ciertos alimentos, ello puede deberse a alergia alimentarias, Los pacientes celíacos tienen diarrea crónica ante la ingesta de harinas de trigo, cebada, centeno o avena, y suelen tener un componente hereditario en su afección.
Se indagará el antecedente de tumores digestivos previos, siendo los más comunes los de páncreas, colon y estómago.
ANTECEDENTES RECTO ANALES.
Se interrogará sobre la presencia de hemorroides, siendo ellas más comunes en pacientes constipados crónicos, pueden presentar proctorragia (por lo general leve y al final de la evacuación) o prolapso hemorroidal con protrusión anal de los paquetes venosos hemorroidales. Pueden complicarse con trombosis.
Puede existir dolor en la evacuación que puede corresponder a una fisura anal, a veces asociada a ardor y prurito. Las fisuras anales obligan a descartar leucemia, sífilis, Crohn, colitis ulcerosa y tuberculosis.
La presencia de dolor anal con fiebre obliga a descartar absceso anales o rectales. La presencia de fístulas perianales obliga a descartar enfermedad de Crohn (con menos frecuencia colitis ulcerosa, tuberculosis, actinomicosis, cáncer anal, leucemia). 
El prurito anal es motivo común de consulta, en la mayoría de los casos es idiopático, pero puede deberse a oxiuriasis y a candidiasis.
La proctalgia fugax es un dolor fugaz e intenso, lancinante en la zona anal, se lo relaciona con factores emocionales.
Se averiguará si el paciente presenta incontinencia fecal. Se interrogará sobre operaciones previas en la zona recto anal (a veces dejan incontinencia como complicación).
ANTECEDENTES HEPATO-BILIO-PANCREÁTICOS
Se le preguntará al paciente si alguna vez se ha notado con la piel de color amarillo (ictericia) o si ha tenido hepatitis. En general las hepatitis infantiles suelen ser por virus de hepatitis A. Se interrogará si el paciente tiene factores de riesgo para hepatitis B y C (drogadicción, promiscuidad sexual, trabajadores de la salud, presidiarios, transfusiones)
Se le preguntará al paciente si alguna vez le han dicho que tiene cálculos en la vesícula, y si alguna vez presentó dolor cólico en hipocondrio derecho (cólico biliar)
Se indagará la presencia de factores predisponentes a la cirrosis, en particular el alcoholismo y las hepatitis B y C crónicas. Se recordará que el diagnóstico de cirrosis requiere confirmación histológica, por lo que si no le han efectuado al enfermo una biopsia hepática el diagnóstico es sólo presuntivo.
Las hepatopatías medicamentosasa son muy frecuentes, sobre todo con estatinas, sulfonilureas, glitazonas, isoniacida, pirazinamida, rifampicina y amiodarona.
Se indagará si el paciente ha presentado pancreatitis en algún momento. 
En general una pancreatitis con internación prolongada y cirugías es una pancreatitis necrohemorrágica. Las virosis y las pancreatitis medicamentosas son las causas más comunes de pancreatitis edematosa 
La presencia de ascitis debe hacer pensar en cirrosis, metástasis peritoneales, tuberculosis peritoneal o metástasis de cáncer de ovario en la mujer. 
ANTECEDENTES RENALES Y URINARIOS
Se preguntará al paciente si ha sufrido enfermedades renales. 
Los cólicos renales son muy frecuentes, sobre todo en pacientes que ingieren poco líquido. A veces, los pacientes eliminan los cálculos espontáneamente siendo importante que orinen con un colador y lo atrapen para su análisis ulterior. Los cálculos de estruvita (fosfato amónicomagnésico) se asocian a infecciones con gérmenes que alcalinizan la orina como el Proteus mirabilis.
Las infecciones urinarias son muy comunes en la mujer. En los varones con infección urinaria deben descartarse malformaciones del árbol urinario. En los varones ancianos es común la presencia de residuo vesical por próstatas agrandadas con infección urinaria. 
Los pacientes con sondas permanentes tienen bacteriurias persistentes y para confirmar si tienen infección urinaria se requieren punciones suprapúbicas. La infección urinaria es muy común en diabéticos y cirróticos.
La incontinencia urinaria es muy frecuente en la mujer añosa, a veces relacionada con prolapso uterino.
Se preguntará sobre la presencia de hematuria macroscópica, puede ser de causa renal o de la vía urinaria, obliga a descartar cáncer renal, vesical, prostático y tuberculosis renal. 
Los pacientes en hemodiálisis crónica tienden a tener frecuentes complicaciones cardiovasculares isquémicas e infecciosas (estas relacionadas con infecciones de los accesos vasculares). La diálisis peritoneal crónica puede complicarse con infecciones por Estafilococo aureus o Candida del peritoneo.
ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS
Se le preguntará al paciente si alguna vez le detectaron un soplo en la auscultación cardiaca. 
En las endocarditis los gérmenes provienen con mayor frecuencia de la cavidad oral por lo cual es importante si el paciente fue sometido a algún tratamiento odontológico reciente. 
Se le preguntará si alguna vez le realizaron un ECG y si fue normal o presentaba alguna alteración, se le preguntará además si alguna vez le efectuaron un ecocardiograma, por qué razón y cuáles fueron los resultados.
Se indagará si el paciente presenta angor o si ha tenido infartos de miocardio previos. En esos casos se preguntará si estuvo internado en unidad coronaria o en terapia intensiva, y si puede precisar cuánto tiempo y por qué diagnóstico. Se interrogará sobre la presencia de factores de riesgo coronario (antecedentes familiares, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) Se le preguntará al paciente si alguna vez le efectuaron estudios de sus coronarias (cateterismo), es importante quien efectuó el estudio y cuáles fueron los resultados. Se preguntará si alguna vez fue sometido a ergometrías o pruebas de esfuerzo con radioisótopos y cuáles fueron los resultados.
Si el paciente proviene de zonas rurales se le preguntará si conoce a la vinchuca, si alguna vez le ha picado y si ha residido en viviendas precarias para detectar lesión cardíaca por Chagas.
Se preguntará si ha presentado arritmias, en los pacientes añosos es común la fibrilación auricular, de presentarla se averiguará si está anticoagulado y si efectúa los controles normales de su coagulación con frecuencia.
Se interrogará al paciente si alguna vez le han diagnosticado insuficiencia cardíaca y si ha presentado disnea o edemas en miembros inferiores. Se le preguntará con cuantas almohadas duerme para detectar la presencia de ortoopnea, y se preguntará sobre la aparición de disneas nocturnas súbitas. En caso positivo se indagará la medicación cardiológica que está recibiendo.
En caso de recibir digoxina se evaluará la presencia de intoxicación digitálica. Ella se presenta con sensación nauseosa, vómitos, pérdida de peso y alteraciones del gusto y visuales. Se evaluará si la dosis de digital es adecuada a la edad y si interrumpe el tratamiento dos días a la semana. 
ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS
Se indagará si el paciente ha presentado pérdida de fuerza o de motilidad en algún miembro (mono, hemi, para o cuadri paresias o plejías). Pueden corresponder a lesión de motoneurona superior o inferior. La presencia de espasticidad con rigidez en flexión en miembro superior es típica de la lesión piramidal.
Se preguntará al paciente si presenta alteraciones de la sensibilidad: parestesias, alteraciones de la sensibilidad al dolor, temperatura, o respecto a la ubicación de los miembros en el espacio. 
Se indagará por el antecedente de convulsiones, pueden haber ocurrido ataques clónico-tónicos (gran mal) o crisis de ausencias o convulsiones parciales. Se averiguará si las lesiones estuvieron precedidas por aura. Puede que el paciente haya sido catalogado de epiléptico. Se averiguará que estudios le efectuaron (EEG, TAC). Hay pacientes epilépticos que en los periodos intercríticos presentan una personalidad epiléptica (son descritos como pesados y viscosos en sus contactos interpersonales). Si toman drogas anticonvulsivantes se averiguará cuáles y a que dosis.
La presencia de temblor y rigidez nos orientará hacia un síndrome parkinsoniano. La rigidez se observa en la marcha, al intentar girar, y en el rostro con poco parpadeo y mirada fija. 
Se interrogará al paciente si ha percibido movimientos anormales.
Se interrogará sobre la presencia de cefaleas crónicas o de aparición reciente.
Los jaquecosos suelen provenir de familias jaquecosas y su dolor es típico periocular y no toleran ruidos y luces durante los ataques, que en un porcentaje alto están precedidos por aura. Una cefalea de reciente aparición en un adulto requiere descartar enfermedades espansivas del encéfalo (tumores, metástasis, HIV y sus complicaciones).
ANTECEDENTES DERMATOLÓGICOS
Se indagará si el paciente ha presentado previamente enfermedades dermatológicas. 
La psoriasis es una afección muy frecuente con lesiones eritematosas, pruriginosas con descamación. Pueden tener uñas en dedal y artritis psoriásica
El acné es una enfermedad muy frecuente sobre todo en adolescentes y en jóvenes. Se evaluará si ha sido medicado y con cuáles drogas
Las dermatitis atópicas y por contacto son muy frecuentes, se indagará si el paciente ha estado en contacto con algún tóxico o cosmético nuevo.
Los pacientes con severa exposición al sol o que concurren a camas solares con asiduidad tienen mayor incidencia de cáncer de piel. Se le preguntará al paciente si ha notado cambios anormales en tamaño y color en algún lunar.
El prurito generalizado es común en la diabetes descompensada y en la cirrosis biliar primaria. El prurito acuagénico desencadenado por el baño con agua caliente es común en la policitemia vera y en los linfomas.
El vitiligo suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes.
La hipercoloración difusa amarronada se observa en el Addison. 
ANTECEDENTES INFECCIOSOS Y VACUNAS
Se puede interrogar acerca de si el paciente ha tenido alguna enfermedad infecciosa relevante (tuberculosis, lepra, HIV, brucelosis, hepatitis, meningitis).
Se chequeara si ha recibido las vacunas correspondientes al calendario de los adultos. En particular se preguntará se ha recibido vacunas antigripales y antineumococo. Se evaluará si cumplio con vacunación contra hepatitis B y contra el tétanos. Es importante en las enfermedades infecciosas las exposiciones a ciertos animales que pueden contagiar la enfermedad como ocurre en leptospirosis, psitacosis, por ejemplo. También es importante si el paciente ha viajado al exterior donde puede haber contraído infecciones de rara observación en Argentina como paludismo, fiebre amarrilla, filariasis o enfermedad del sueño.
ANTECEDENTES HEMATOLÓGICOS
Se interrogará si tiene o ha tenido anemias. Toda anemia ferropénica obliga a descartar pérdidas sanguíneas (hemorroides, metrorragias, pérdidas tumorales digestivas). Si debe preguntar al paciente si es dador frecuente de sangre. Los embarazos sucesivos pueden producir anemia ferropénica. La anemia de trastornos crónicos acompaña a tumores, colagenopatías, vasculitis e infecciones crónicas como tuberculosis, lepra, SIDA, endocarditis y osteomielitis. 
Los pacientes que tienen anemia megaloblástica por déficit de B12 desarrollan su anemia lentamente a lo largo de varios años pudiendo llegar a tener hematocrito muy bajos cuando se detecta la anemia de 15 o menos. 
En las anemias hemolíticas muchas veces hay crisis de escalofríos con los episodios líticos. 
En Argentina es común la anemia del Mediterráneo (talasemiabeta menor) de causa genética en descendientes de la cuenca del Mediterráneo (catalanes, griegos, italianos del sur)
Se interrogará si el paciente ha recibido transfusiones sanguíneas (de sangre o de derivados como plasma, leucocitos o plaquetas). Se detectará si ha tenido complicaciones durante las transfusiones. Se le preguntará su grupo y factor sanguíneo (si lo conoce).
Se preguntará al paciente si ha advertido algún bulto anormal en alguna zona del cuerpo (adenomegalia) es común que el paciente pueda detectar por sí mismo adenomegalias cervicales, o inguinales. 
El dolor de garganta acompañado de fiebre es común en los pacientes con neutropenia e infección. Puede deberse a citostáticos o otras drogas (antitiroideos, dipirona, cloranfenicol).Pueden evolucionar a sepsis y muerte.
La presencia de hematomas espontáneos permite sospechar púrpura. 
Se indagará si el paciente recibe antiagregantes plaquetarios y por qué razón. La aspirina predispone a la hemorragia digestiva alta.
Se interrogará al paciente si está anticoagulado y por qué razón (prótesis cardiaca, fibrilación auricular, trombosis venosa, trombopatía por cáncer, insuficiencia cardiaca en fase dilatada). Se interrogará si cumple adecuadamente los controles de coagulación. 
ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS
Se le preguntará al paciente si alguna vez le han diagnosticado alguna patología tumoral. De ser positiva su respuesta se indagará de que órgano y si conoce el tipo de tumor. A veces, puede ser necesario solicitar informes a los patólogos que realizaron el diagnóstico histológico del tumor y aún solicitar los tacos de las biopsias para recabar una segunda opinión histológica. Se preguntará sobre los tratamientos efectuados, cirugías, quimioterapia, radioterapias, hormonoterapia, tratamientos con anticuerpos monoclonales, o trasplantes. 
Se recordará que el tratamiento con ciertas drogas oncológicas favorece la aparición años después de un segundo tumor, siendo los más comunes las leucemias y los síndromes mielodisplásicos.
Algunas drogas oncológicas pueden dejar secuelas a largo plazo como insuficiencia renal, fibrosis pulmonar, insuficiencia cardiaca, polineuritis por ejemplo.
La radioterapia puede dejar secuelas pulmonares (fibrosis pulmonar) secuelas cerebrales (alteraciones cognitivas), secuelas cardiacas (enfermedad coronaria y valvular), secuelas en la piel y digestivas (diarrea crónica). Los tratamientos radiantes locales con implantes radiactivos pueden producir secuelas locales (fístulas vésico-vaginales por ejemplo en el cáncer de cuello uterino)
Muchos pacientes oncológicos deben sufrir cirugías mutilantes que dejan secuelas físicas y emocionales como resección mamaria, amputaciones, ileostomías, colostomías, resección peneana. 
Es común que los pacientes oncológicos recurran a tratamientos alternativos con hierbas, con HANSI, con crotoxina. También están expuestos a caer en manos de curanderos y sanadores espirituales.
Hay tumores que tienen una clara tendencia genética a afectar a varios miembros de la familia, ello implica extender la detección a otros miembros de la familia. Hay pacientes que muestran una clara tendencia a tener varios tumores a lo largo de su vida, que podría tener condicionantes genéticos. 
A veces, la presencia de ciertos tumores se asocia con alta frecuencia a otros como ocurre con el cáncer de pulmón y los tumores de larínge y de cabeza y cuello.
Se plantea con los pacientes oncológicos el dilema de decir o contarle al paciente la verdad de su afección y de su pronóstico. Muchas veces la familia se niega a que el enfermo conozca la verdad de su afección. Ello a veces genera dificultades a la hora de proponerle al paciente alternativas terapéuticas.
La enfermedad oncológica de un miembro de la familia es una gran sobrecarga física y emocional para los otros miembros de la familia. Se deberá trabajar con todos los miembros de la familia para prepararlos en el seguimiento de la afección y para tolerar el desenlace si el tratamiento no fue exitoso.
ANTECEDENTES REUMATOLÓGICOS
Se preguntará al paciente si tiene dolor articular, y si el mismo afecta sólo a una articulación (monoartralgia) o a varias (poliartralgia). Se preguntará si las articulaciones afectadas presentan calor, rubor y tumefacción lo que indica artritis, puede ser monoartritis (gota, artritis séptica, tuberculosis) o poliartritis. La poliartritis puede afectar a articulaciones pequeñas (como ocurre en la artritis reumatoidea) o sólo a las articulaciones de mayor tamaño (como ocurre preferentemente en la artrosis). 
Se evaluará si la poliartritis es migratriz (deja una articulación afectada antes de aparecer en una nueva articulación) ello es típico de la fiebre reumática. 
El envaramiento matinal en las manos es típico de la artritis reumatoidea. 
En la artrosis el dolor articular es mayor cuando el paciente se comienza a mover y luego disminuye con el movimiento continuado. 
El paciente puede quejarse de dolor en el sitio de inserción de los tendones lo que se denomina entesopatía. (ello se observa en artritis seronegativas). En las sacroileitis la zona dolorosa se ubica en la mitad de cada glúteo.
Se investigará si el paciente presenta cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia. En la lumbalgia es frecuente que el dolor se irradia al miembro inferior siguiendo al nervio ciático (lumbociatalgia). La persistencia del dolor durante el reposo o durante el sueño debe hacer pensar en metástasis óseas. En la espondilitis anquilosante el reposo aumenta el dolor y mejora con el movimiento. Cuando hay hernias discales el dolor empeora al toser o al estornudar. La presencia de dolor en la columna y fiebre obliga a descartar osteomielitis vertebral (espondilitis infecciosa) a gérmenes comunes o por tuberculosis (mal de Pott)
Se indagará si el paciente ha tenido ataques gotosos con la típica podagra afectando a la articulación metatarso falángica del primer dedo del pie. Se le preguntará si hay antecedentes familiares de gota.
Cuando el paciente consulta por dolor óseo, el mismo no se relaciona con el movimiento (diferencia con la artralgia) y puede ser producido por osteoporosis, enfermedad de Paget, metástasis óseas, tumores óseos primarios, mieloma múltiple, hiperparatiroidismo y osteomalacia.
ANTECEDENTES ENDÓCRINOS-METABOLICOS
La patología tiroidea es el motivo de consulta más frecuente en pacientes con endocrinopatías. Se indagará se ha notado la presencia de masas en el cuello. El nerviosismo, el insomnio, la intolerancia al calor, las palpitaciones, el aumento del apetito, las diarreas y las alteraciones menstruales junto con la protrusión del globo ocular y el aumento de la hendidura parpebral se observan en el hipertiroideo, siendo la causa más frecuente la enfermedad de Graves. 
El enlentecimiento mental y verbal, la bradicardia, la obesidad, la sordera y la presencia de voz ronca avalan el diagnostico de hipotiroidismo, siendo la principal causa la enfermedad de Hashimoto.
Existen en el mundo zonas bociógenas por carencia de yodo, donde los habitantes tienen tiroides aumentadas de tamaño (bocio). En Argentina esto es común en Cuyo, Noroeste, y en la zona de las sierras pampeanas (La Rioja, Catamarca).
Se recordará que hay medicamentos que se asocian a patología tiroidea como la amiodarona, y el litio.
Las enfermedades hipofisarias pueden producir hipertensión endocraneana con cefaleas y alteraciones de los campos visuales temporales por compresión del quiasma óptico. En los acromegálicos los cambios de la fisonomía como ocurren a lo largo de muchos años pueden pasar inadvertidos para el paciente, se le puede solicitar fotografías de su juventud para aseverar la transformación patológica del rostro. Es común que los acromegálicos hayan tenido que dejar de usar sombreros, anillos y zapatos porque no les entran. La presencia de poliuria y polidipsia puede deberse a una diabetes insípida.
ANTECEDENTES FAMILIARES MÉDICOS
Consiste en interrogar al paciente en las enfermedades que padecen o padecieron sus ancestros. Permite detectar condicionantes genéticospara la adquisición de patologías como diabetes, hipertensión arterial, obesidad además de determinar la presencia de enfermedades genéticas en su etiología. Son importantes los antecedentes familiares de patología oncológica sobre todo en tumores de colon, mama, ovario. A veces, el interrogatorio puede ser extendido a enfermedades que pueden padecer abuelos o tíos del paciente.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
Se preguntará al paciente si es alérgico a alguna sustancia, o algún medicamento o alimento. Las alergias suelen tener un importante componente genético por lo cual debe interrogarse si tienen ancestros alérgicos.
Las alergias pueden expresarse como cuadros de broncoespasmo o de rinitis que pueden o no ser estacionales. Se preguntará en estos casos en qué estación del año se producen los ataques. 
Hay pacientes que presentan alergias alimentarias que provocan cuadros digestivos con náuseas, vómitos y diarreas y rash cutáneos. 
Las alergias cutáneas son un motivo de consulta frecuente. Se evaluará si el paciente ha tenido contacto cutáneo con alguna sustancia no usual (entre ellos cosméticos o productos de limpieza).
Dentro de las alergias medicamentosas son importantes la alergia a la penicilina y a los otros betalactámicos (hay un 30% de alergias cruzadas), la alergia a la dipirona y a los contrastes radiológicos iodados.
Si el paciente es alérgico se preguntará si alguna vez tuvo episodios graves de shock anafiláctico que hayan requerido internación en terapia intensiva.
Si el paciente ha sido tratado por un alergista es probable que le hayan hecho pruebas cutáneas para detectar a qué sustancias es alérgico.
El paciente puede haber hecho o estar haciendo actualmente tratamientos de desensibilización con vacunas fabricadas por los alergistas. 
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
Se preguntará a la paciente de la fecha de su primera menstruación y de su última menstruación. Se le preguntara si sus ciclos suelen ser regulares o irregulares. Se indagará cual es la duración usual de su menstruación y si ella se ha alargado o acortado. Se indagará si hay sangrados intermenstruales. Se preguntará si presenta cuadros muy dolorosos asociados a sus menstruaciones o síndrome de tensión premenstrual. 
El síndrome de tensión premenstrual es un conjunto de síntomas físicos, psicológicos y emocionales que ocurren en el período perimenstrual y que son de suficiente intensidad como para interferir con la vida cotidiana, es necesario que el cuadro ocurra con regularidad. Los síntomas que se pueden presentar son:
distensión abdominal
dolor abdominal cólico
distensión mamaria con dolor
ansiedad e irritabilidad, depresión, tendencia al aislamiento
insomnio
cefalea
cansancio excesivo
acné
bruscos oscilaciones del humor, se ha hablado de disforia premenstrual
dolor muscular o articular, edemas de manos y pies
empeoramiento de patología dérmica, ocular o respiratoria
El cuadro es más común en mujeres con depresión crónica o enfermedad bipolar
Se preguntará si consulta frecuentemente al ginecólogo y cuando fue su última consulta. Se preguntará si sabe y efectúa el auto-examen mamario, y si se ha hecho ecografías ováricas y mamografías y ecografías mamarias. 
Se preguntará si en su familia hay antecedentes de cánceres ginecológicos. Hay familias con historias de cáncer de mama o de ovario por ejemplo. 
Si la mujer ya es menopáusica se preguntará cuando se retiró el periodo, hay pacientes que tienen menopausia precoces y son propensas a la osteoporosis. Se indagará si han ocurrido metrorragias postmenopáusicas (sospecha de cáncer de endometrio). 
Es frecuente en las menopáusicas la presencia de sofocones de calor y síntomas emocionales se averiguará su intensidad y si recibe tratamientos paliativos para ello.
Se averiguará si la paciente tiene una vida sexual activa, y si tiene actividad sexual con una o varias parejas o si es promiscua. Se indagará con qué frecuencia mantiene relaciones sexuales. Se averiguará si utiliza métodos anticonceptivos y cuáles. 
Se tendrá en cuenta si la paciente consume medicaciones por otras enfermedades si ellas son compatibles con un embarazo deseado o no, ya que de no serlo se debe indicar protección para evitar la concepción mientras esté tomando dicha medicación. 
Si la paciente no ha tenido hijos a pesar de tener relaciones sexuales con una frecuencia normal, queda la posibilidad de infertilidad de ella o de su pareja y requiere se indagada.
Se preguntará si ha tenido embarazos y cuantos partos ha tenido, y cuantos hijos vivos. Se detectarán muertes perinatales, abortos espontáneos en los primeros meses del embarazo o al final del embarazo. Los abortos a repetición obligan a descartar síndrome antifosfolipídico. 
Se averiguará si hubo abortos provocados.
Se averiguará como fueron los embarazos, si presentó hipertensión durante los mismos o diabetes, el peso de los niños al nacer y si fueron partos normales o si se requirió fórceps o cesáreas. Se indagará si hubo partos múltiples o de niños prematuros.
Se averiguará si hubo incompatibilidades sanguíneas en los embarazos previos. 
Se averiguará si la paciente ha tenido dificultades con la lactancia, si ha tenido patologías mamarias previas y si presenta galactorrea o secreciones patológicas por el pezón (sangre).
Se interrogará si presenta dificultades en su sexualidad y en las relaciones sexuales. Se indagará si las relaciones sexuales son satisfactorias y si logra el orgasmo en ellas, se detectarán casos de vaginismo o de frigidez. 
Se preguntará a la paciente si le han encontrado alguna vez lesiones en cuello uterino y si tuvo que efectuar algún tratamiento por ellas.
Se indagará si presenta flujo (puede deberse a Cándida, Tricomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis o cervicitis por Clamidias o Gonococo o por irritantes de uso externo)
Se indagará si ha sufrido enfermedad pelviana inflamatoria y si requirió cirugía para su control. 
Las pacientes con endometrosis tienen episodios recidivantes de dolor abdominal y consultas en guardias por sospecha de abdomen agudo.
En las pacientes embarazadas hay ciertas complicaciones frecuentes y habituales como la presencia de reflujo gastro-esofágico, várices, dolor lumbar o pelviano, constipación, edemas en miembros inferiores, hemorroides, pica, dolor abdominal bajo con aumento de la frecuencia miccional.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
Se averiguará si el paciente ha sufrido alguna cirugía o exploración urológica. Se evaluará si ha concurrido a controles prostáticos y si ha efectuado dosaje de antígeno prostático específico. Se preguntará al paciente si ha presentado alguna disfunción sexual como impotencia o eyaculación precoz o eyaculación retrógrada. Se averiguará si tiene relaciones sexuales y si conserva el deseo sexual adecuado para su edad.
EL PACIENTE HIPERTENSO
Se interrogará desde cuando es hipertenso, si hay antecedentes familiares de hipertensión arterial, cuáles son sus presiones habituales. En los hipertensos esenciales se eleva tanto la presión sistólica como la diastólica en cambio en la hipertensión del anciano sólo está elevada la presión sistólica. En pacientes que tengan sólo elevada la sistólica y tengan al mismo tiempo presiones diastólicas bajas se debe descartar una insuficiencia aórtica. 
Se interrogará en cuantas ocasiones antes le fue tomada cifras tensionales elevadas y si ellas fueron tomadas por médicos o por otras personas. Se deberá evaluar si dicho registro es confiable o no y si fue tomado en situación de stress. Se recordará que existe la hipertensión “de guardapolvo blanco”, son pacientes que por un estado de ansiedad intenso al ver a la figura del médico tienen registros elevados de tensión arterial. A veces, hay pacientes que sólo están hipertensos en un determinado momento del día, en su casa o en su trabajo, puede ser necesario recurrir a monitoreo ambulatorio de tensión arterial para detectar estas hipertensiones. 
Se preguntará al paciente si cumple con la dieta hiposódica, si ha aumentado mucho de peso últimamente (el aumento de peso es directamente proporcionala las cifras de hipertensión), se preguntará si consume mucho alcohol (los alcohólicos suelen ser hipertensos).
Se evaluará si su hipertensión puede estar provocada por medicamentos (eritropoyetina, ciclosporina, gotas nasales adrenérgicas) o por la supresión brusca de medicamentos (beta bloqueantes). Se recordará que la cocaína, y las anfetaminas pueden provocar hipertensión arterial. 
Se recordará que hay causas de hipertensión secundaria (10% de los casos) que pueden obedecer a causas renales (glomerulonefritis, síndrome nefritico, riñón poliquístico, insuficiencia renal), endócrinas (hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome Cushing, adenoma suprarrenal productor de aldosterona, acromegalia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo) o de otras etiologías (insuficiencia aórtica, eclampsia, apnea del sueño, vasculitis, crisis porfírica, crisis autonómicas en Guillain Barré o en tétanos, disautonomías)
Si el paciente esta medicado por su hipertensión se preguntará que medicación usa y a que dosis y como son las tomas diarias. Se preguntará cuales son las cifras tensionales usuales con dicha medicación y con qué asiduidad el paciente se controla la tensión arterial. Se indagará si ha tenido picos hipertensivos o emergencias hipertensivas.
El deterioro de las cifras tensionales en un paciente mayor de 50 años que hasta ese momento tenía un buen control antihipertensivo debe generar sospecha de la instauración de un síndrome de hipertensión vasculorenal.
EL PACIENTE DIABÉTICO
Se preguntará al paciente si es diabético o si alguna vez le han encontrado cifras elevadas de glucemia. Se interrogará si entre sus ancestros directos hay diabéticos. En la mujer se indagará si tuvo problemas con la glucemia durante sus embarazos y si tuvo hijos de alto peso al nacer. Se recordará que hay drogas que pueden inducir hiperglucemia como las tiazidas, y la nifedipina por ejemplo. Puede haber hiperglucemia en la destrucción de los islotes de Langerhans secundaria a pancreatitis aguda o crónica y en 15% de los pacientes con cáncer de páncreas.
Si el paciente es diabético se indagará a qué edad comenzó su afección. En los diabéticos tipo I la afección autoinmune del páncreas puede estar precedida de una afección viral o de un stress familiar o personal severo. En los diabéticos tipo II la afección suele comenzar después de los 45 años, y suele estar acompañada de sobrepeso. En pacientes que comenzaron el cuadro alrededor de los 20 años puede haber dudas acerca de si es tipo I o tipo II y se pueden solicitar los anticuerpos contra las células beta que serán positivos en los pacientes tipo I. 
Se averiguará con el paciente y si es posible con sus familiares si cumple con la dieta hipoglúcida. Se preguntarán los fármacos que tomó y que está tomando actualmente para la diabetes, sus dosis y como se efectúan las tomas diarias. Si el paciente utiliza insulina se indagará su origen (bovina, porcina o humana) y su tipo (corriente, NPH o nuevas insulinas). Se indagará si efectúa dosis de insulina antes de la comidas para disminuir el pico postprandial de glucemia.
Se preguntará al paciente se ha presentado hipoglucemias y descompensaciones diabéticas y si alguna vez estuvo internado en Terapia Intensiva por su diabetes (cetoacidosis diabética, hipoglucemias severas o coma hiperosmolar diabéticos). 
Se preguntará si ve bien y si ha efectuado controles oftalmológicos cada 6 meses. Pueden presentar cataratas, y retinopatías diabética con ceguera. 
Se indagará cuales son los niveles de glucemia habituales en ayunas, se considera diabético mal controlado a todo diabético que en ayunas tenga glucemias por encima de 126 mg%.
Se averiguara si han tenido candidiasis en la zona del glande o en vagina, y si han presentado infecciones en la piel, se averiguará si presentan hormigueos, parestesias o sensaciones de electricidad o dolor en los miembros por neuropatía diabética.
 
LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
Se interrogará a los pacientes si han tenido alguna enfermedad de transmisión sexual. La promiscuidad es un factor de riesgo concreto y lo mismo las relaciones sexuales sin protección. Se averiguará aproximadamente el número de parejas con que el paciente ha tenido relaciones sexuales los últimos años. Se averiguará si en dichas relaciones se usaron medidas de protección. Se tendrán en cuenta relaciones con el sexo opuesto, con el mismo sexo o con transexuales.
Las enfermedades de transmisión sexual incluyen a: la sífilis, la gonorrea , la uretritis por Clamidias, Ureoplasma o Micoplasma, infecciones por hongos como la Cándida, piojos, Hepatitis B, C, y Delta, Herpes simple, HIV, virus papiloma (produce verrugas genitales y cáncer de cuello uterino), sarcoma de Kaposi, sarna, trichomonasis, Los contactos buco-anales pueden transmitir disenterías, hepatitis A y giardias.
En la sífilis primaria el chancro sifilítico se ubica en el pene pero hay localizaciones atípicas como en la zona anal, perianal, rectal, cuello uterino y orofaringe. La sífilis secundaria tiene manifestaciones generales (fiebre, anorexia y pérdida de peso), adenomegalias, rash maculopapular en tronco y en palmas y plantas, condilomas en la zona anal, alopecia, síndrome nefrótico, hepatitis, dolor óseo, uveitis. La sífilis terciaria afecta a la aorta ascendente provocando aortitis con insuficiencia aórtica y aneurisma de aorta torácica. Puede además presentar gomas en hígado, ojos y oídos. La sífilis del sistema nervioso central se presenta como meningitis a líquido claro, tabes, demencia con parálisis general y progresiva (demencia con delirios megalómanos)
La uretritis en el varón puede ser por gonococo (blenorragia) o no gonocócica siendo los gérmenes más comunes las Clamidias, el Ureoplama Urealyticum, el Micoplasma genitalium, la Tricomonas vaginalis y el propio Herpes simple. El paciente se presenta con disuria, picazón en la punta del pene y descarga mucosa o mucopurulenta en la punta del pene. Si no se trata puede complicarse con estrechez uretral, epididimitis, prostatitis, y síndrome de Reiter. En la mujer el gonococo produce uretritis, cistitis, cervicitis con flujo, y dispareunia. Puede provocar enfermedad pelviana inflamatoria y dejar como secuela esterilidad de causa tubaria.
En el Herpes genital la mayoría de los casos son por herpes tipo 2, una minoría por herpes tipo 1. Presentan vesículas y pústulas agudas en pene, vulva, dolorosas. Estas lesiones tienen tendencia a recidivar con frecuencia.
Muchas de estas enfermedades requieren del tratamiento de la pareja y muchas veces son adquiridas en relaciones extramatrimoniales de la mujer y del hombre, ello provoca situaciones embarazosas ya que es imprescindible el tratamiento del conyugue pero debe develarse una infidelidad. Se deben tratar de detectar y tratar todos los contactos de la persona enferma. 
EL PACIENTE ANCIANO
Suelen presentar una serie de problemas de salud propios de su edad que dificultan su desempeño vital
a) trastornos visuales: presbicia, cataratas, glaucoma y degeneración macular
b) trastornos de la audición: afecta al 75% de los que tienen más de 80 años. Contribuyen al aislamiento del anciano, con negativismo y depresión.
c) Trastornos de la marcha
d) Incontinencia urinaria
e) Se debe indagar si el paciente tiene capacidad para bañarse, vestirse, asearse y peinarse o afeitarse solo.
f) Se debe indagar si el paciente tiene capacidad para salir de la cama o pararse sin ayuda solo.
g) Capacidad para usar el teléfono
h) Capacidad para manejar su propia medicación.
i) Capacidad para usar medios de transporte, manejar su auto o hacer las compras.
j) Capacidad para preparar sus alimentos
k) Capacidad para el cuidado de la casa
l) Capacidad para manejar dinero.
m) Es frecuente que padezcan deterioro cognitivo
n) La depresión del anciano es frecuente y difícil de diferenciar de las demencias.
o) Alcoholismo en ancianos es frecuente.
p) Caídas, 33% en mayores de 65 años. Favorece las fracturas y los hematomas subdurales, 10% son graves. Pueden sufrir fracturas de cadera o de columnavertebral o muñeca. Las caídas provocan una pérdida de la confianza en general por el temor de volver a caerse lo que provoca que el paciente quede confinado en su casa y se deprima. 
EL PACIENTE, LA SED Y LA INGESTA DE LIQUIDOS
Se indagará si el paciente está recibiendo la cantidad mínima y adecuada de liquido por dia (2500 ml en un adulto, 2000 en anciano mayor 75 años). Es común que los ancianos consuman líquido con dificultad lo que los hace más propensos a la deshidratación y al golpe de calor. 
La sed excesiva puede observarse en la diabetes asociada a poliuria osmótica. En la diabetes insípida por déficit de ADH también el paciente tiene sed intensa e hiperingesta de liquidos. La sed excesiva se observa en el síndrome de Sjögren. El shock y los estados de stress y angustia pueden producir sed. 
En la polidipsia psicógena el paciente por razones psiquiátricas consume líquidos en gran cantidad todo el día. 
Muchos medicamentos producen sed como efecto adverso, sobre todo los psiquiátricos (antipsicóticos y antidepresivos). 
EL PACIENTE Y LA DEFECACIÓN
Se considera evacuación normal al paciente que evacua hasta dos veces por día el intestino al paciente que lo evacua al menos dos veces por semana, siempre y cuando la evacuación no se ni diarreica ni dificultosa.
Los pacientes constipados tienen una frecuencia evacuatoria menor pero además la evacuación es de pequeño volumen, y dificultosa a veces requieren maniobras manuales para despegar la materia fecal del ano, las heces son secas, duras como de cabra. 
Se denomina hiperdefecación a la catarsis diaria reiterada de materia fecal de consistencia normal, se la observa en el hipertiroidismo.
Todo cambio en el ritmo evacuatorio sobre todo en pacientes mayores de 40 años es sospechoso de cáncer de colon sea hacia la diarrea o hacia la constipación y por lo tanto debe ser investigado con colonoscopía.
Los pacientes con colon irritable pueden presentarse con diarrea, con constipación con alternancia de ambos cuadros desde su juventud. Presentan distensión abdominal y dolor cólico. Los mismos pacientes relacionan sus síntomas con variaciones emocionales vitales. Muchos bipolares tienen colon irritable.
Hay factores dietarios que influyen en la constipación como la dieta con poca ingesta de líquidos o con poca fibra (salvado o frutas y verduras). Hay factores sociológicos que influyen en el acto defecatorio , hay pacientes que no pueden defecar fuera de su casa, otros que por tensiones laborales no se permiten ni siquiera ir al baño. En algunas culturas como en Japón la evacuación se efectúa en cuclillas.
Los períodos prolongados en cama facilitan la presencia de constipación. Es muy frecuente la constipación en la embarazada.
La constipación puede complicarse con fecalomas, hemorroides, síncopes defecatorios y favorece la aparición de hernias inguinales.
El paciente con diarrea elimina heces líquidas con mayor frecuencia que la habitual. Siempre se debe interrogar sobre la presencia de sangre, moco o pus en la diarrea (disentería). Las diarreas que duran más de 3 semanas son crónicas. 
El consumo de antibióticos produce disbacteriosis con diarrea, y en algunos casos por selección de flora la diarrea por toxina del Clostridium difficile.
En el interrogatorio del paciente con diarrea es importante descartar si consumió alimentos contaminados junto con otras personas (toxiinfección alimentaria). La diarrea del viajero se produce por cambios en la dieta y contaminación del agua para bebida con motivo de un viaje. 
Se interrogará sobre el antecedente familiar de enfermedad celíaca. En caso de ser celíaco el paciente se averiguará si cumple o no con la dieta sin gluten.
Se preguntará al paciente si ha observado la presencia de parásitos en la materia fecal.
EL PACIENTE Y SU DIURESIS
La diuresis normal es de por lo menos 1500 ml por día. La oliguria se relaciona con la deshidratación, la hipovolemia, el shock, y la insuficiencia renal. La poliuria puede deberse a déficit de hormona antidiurética, poliuria osmótica (diabetes descompensada, manitol) o incapacidad renal para concentrar la orina. 
Se interrogará al paciente acerca de si consume algún diurético y porqué motivo.
Hay pacientes que orinan preferentemente de noche (nocturna) ello se ve en las nefritis intersticiales.
Se le preguntará al paciente si ha notado cambios en la coloración de la orina. Pueden deberse a fármacos (rifampicina) o alimentos (remolacha). La orina color coca-cola es típica de la coluria. 
EL PACIENTE Y EL SUEÑO
Se preguntará al paciente cuantas horas duerme por día, a qué hora se acuesta y a qué hora se levanta. Se le preguntará si suele tomar siestas y si el sueño es reparador, si a la mañana al levantarse se siente descansado y con nuevas energías. Es común que los pacientes ancianos duerman pocas horas por día, en cambio los adolescentes suelen dormir muchas horas por día. 
Muchas alteraciones del sueño ocurren porque el paciente no respeta los picos de sueño nocturno. La mayoría de las personas tiene un pico de sueño entre las 23 o 24 hs y si el mismo no es respetado es probable que el paciente sufra insomnio hasta el siguiente pico de sueño que suele ocurrir alrededor de las 4 de la mañana. Hay pacientes que se quejan de insomnio pero no efectúan una actividad durante el día que justifique que estén cansados, y aún en algunos casos duermen siestas prolongadas o permanecen largo tiempo en la cama viendo televisión o leyendo. 
Muchas veces el paciente presenta síntomas que impiden que concilie un sueño normal. Por ejemplo el paciente puede tener dolor (pacientes tumorales, artrósicos, osteoporosis), el paciente puede experimentar angor o disnea paroxística nocturna lo que impide su descanso, el paciente puede tener nicturia (diabetes, hipertrofia prostática) o diarreas (HIV, neuropatías diabética autonómica). 
Las cefaleas de aparición nocturna pueden ser jaquecas, hemicránea paroxística nocturna o cluster. La cefalea tipo cluster produce una intensa cefalea que despierta al paciente siempre a la misma hora, acompañada de lacrimeo ocular, y congestión ocular y nasal. 
Los pacientes con síndrome de piernas inquietas tienen dificultades para conciliar el sueño por los permanentes movimientos de los miembros inferiores. Los pacientes con fatiga crónica suelen tener insomnio y dolores musculares nocturnos. También los pacientes con fibromialgia pueden tener insomnio por sus dolores musculares. 
Los pacientes con depresión unipolar suelen tener insomnio que no responde a benzodiacepinas o inductores del sueño, pero si a los antidepresivos. Los pacientes bipolares en fase depresiva suelen tener más frecuentemente hipersomnia que insomnio. Durante la fase maníaca duermen muy pocas horas o no duermen. 
El sueño incoercible se denomina letargo y puede verse en los pacientes con precoma hipotiroideo. También lo presentan los pacientes con narcolepsia, que se quedan dormidos súbitamente con pérdida del tono postural. 
La inversión del ritmo del sueño es frecuente en pacientes con demencia y con encefalopatías metabólicas. Estos pacientes permanecen despiertos y excitados durante la noche y luego duermen durante el día. 
Los pacientes con apnea del sueño obstructiva tienen frecuentes micro-despertares provocados por la oclusión de la vía aérea durante el sueño, suelen ser obesos, roncadores nocturnos severos. Los episodios de apnea pueden ser prolongados y pueden producir hipoxemia y muerte súbita. Estos pacientes tienen hipersomnia durante el día lo que facilita que sufran accidentes. A veces, el paciente no puede dormir, porque al hacerlo deja de respirar por tener dañada la respiración espontánea, es la enfermedad llamada mal de Ondina, corresponde a una apnea del sueño de causa central. 
El síndrome de Pickwick se observa en pacientes obesos, que tienden a quedarse dormidos durante el día, mientras están sentados. Presentan una hipoventilación de causa central con aumento de la PCO2. Pueden evolucionar a la hipertensión pulmonar y a la insuficiencia cardíaca derecha.
Hay medicamentos