Síndrome Cerebeloso

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SÍNDROME CEREBELOSO
Definición: Conjunto de sintomas y signos ocasionados por las enfermedades del cerebelo o sus vias de conexión. 
· Puede presentarse en forma aislada o asociarse con otros trastornos neurologicos (signos piramidales, sensitivos) lo cual depende de la enfermedad causal.
Patogenia
· Esta dada por la perturbacion del control cerebeloso sobre la motilidad estatica y cinetica, con la aparicion de los trastornos:
· Alteraciones de la eumetria (propiedad que define la exacta medida de un movimiento).
· Alteraciones de la isostenia (adecuada intensidad o fuerza de la accion motora).
· Alteraciones de la sinergia (permite la accion coordinada de musculos agonistas y antagonistas en la ejecucion del movimiento).
· Alteraciones en la diadococinesia (condicion que hace posible ejecutar movimientos sucesivos en forma rapida merced a una accion muscular coordinada).
· Alteraciones del tono muscular con repercusion en la postura, en los movimientos y en el equilibrio.
Etiologia 
· Enfermedades con sindrome cerebeloso puro o dominante: 
· tumores, hemorragias, infartos o lesiones isquemicas, procesos inflamatorios o cerebelitis, infecciosas de etiologia diversa, abscesos, quistes, lesiones traumaticas, degeneraciones o atrofias del cerebelo de carácter primario o secundario (acompaña a neos).
· Enfermedades con sindrome cerebeloso asociado con manifestaciones piramidales o extrapiramidales: 
· Esclerosis multiple y esclerosis combinadas con la medula espinal, diversas enfermedades heredodegenerativas del cerebelo, sindromes del tronco o tallo cerebral y atrofia cerebelosa del alcoholismo (que se asocia con signos neuropsiquiatricos de tipo encefalopatico y polineuropatia).
Manifestaciones clinicas:
SINTOMAS: 
· Vertigo: de tipo central, ocurre en bipedestacion o en decubito lateral, sobre todo si se adopta el del lado opuesto a la lesion. Es una alucinacion de movimiento, en la que el paciente siente erroneamente que su cuerpo gira alrededor o en medio de los objetos que lo rodean, o que los objetos que lo rodean giran alrededor de el, y a veces ambas cosas a la vez. 
· Sensacion de giro sino de inestabilidad o mareo. Existen manifestaciones que orientan hacia una causa central y no periferica del vertigo:
1- que el vertigo se acompañe de algun deficit neurologico.
2- que el paciente no pueda caminar sin ayuda (la ataxia marcada es signo de vertigo central).
3- que exista nistagmo que cambia de direccion.
4- que no haya acufenos.
5- que haya perdida total de la audicion homolateral.
· Cefalea y vomitos: dependen del sindrome de hipertension endocraneana que acompaña a lesiones expansivas del cerebelo.
SIGNOS: Trastornos estaticos o de la posicion 
· Astasia: paciente oscila cuando esta de pie y aumenta su base de sustentacion para equilibrarse. Si el paciente cierra los ojos no cae (pacientes cerebelosos no presentan signo de Romberg.
· Desviaciones: paciente de pie puede inclinarse hacia adelante (propulsion), hacia atrás (retropulsion) o hacia los lados (lateropulsion der o izq) que sera hacia el mismo lado de la lesion.
· Temblor: de intencion o de actitud (mas frecuente). Puede ser puro o dominante, uni o bilateral, su frecuencia es menor de 5 Hz, se presenta cuando el paciente alcanza el objetivo, se pone de manifiesto con la prueba indice nariz o talon rodilla, conocido como temblor terminal o temblor de fin de accion. Puede acompañarse de temblor postural pero no de reposo. Raramente se encuentra temblor aislado.
· Hipotonia muscular: los musculos del lado comprometido son hipotonicos. Se evidencia en la palpacion y en maniobras de motilidad pasiva. Suele observarse en lesiones neocerebelosas. Los reflejos osteotendinosos disminuidos y pendulares suelen acompañar a la hipotonia muscular.
Trastornos cineticos o de los movimientos activos: 
	· Marcha titubeante o marcha de ebrio: la cabeza y el tronco oscilan (ataxia de tronco) y el paciente camina en zigzag, desviandose a veces hacia un lado y otras hacia el lado contrario. En ocasiones el paciente no logra caminar por la gravedad del cuadro. Otras veces el cuadro es mas leve y el paciente no logra realizar la marcha en tandem (un pie delante del otro). 
	· Dismetria: incapacidad de alcanzar el blanco mediante el correcto empleo de la fuerza, velocidad y sentido de la distancia, por lo que el paciente se detiene antes de llegar a su objetivo (hipometria) o despues (hipermetria) y alcanzara posteriormente el blanco deseado mediante una serie de movimientos secundarios alrededor de el (descomposicion del movimiento). Se evalua mediante pruebas de indice nariz y talon rodilla y prueba de la prension del vaso. 
	· Ataxia: disnergia o asinergia, se refiere a la incoordinacion de los movimientos voluntarios. Al perderse la capacidad para coordinar la actividad de los distintos musculos que ejecutan determinado movimiento, estos pierden precision y suavidad, volviendose torpes y groseros. 
	· Babinski describio la Gran asinergia, cuando el enfermo cerebeloso intenta caminar, levanta mas de lo necesario el pie del suelo, porque exagera la flexion del muslo, luego lleva el pie hacia adelante, pero no puede ir mas lejos porque el tronco ha quedado rezagado con respecto a los miembros. Para poder continuar la marcha necesita ayuda de alguien que lo sostenga e impulse el tronco hacia adelante. A veces el paciente puede tomarse por si mismo de los objetos para movilizarse. 
Babinski tambien describio la Pequeña asinergia, que se evalua:
· Prueba de la flexion del tronco: al paciente en decubito dorsal, con los brazos cruzados sobre el torax, se le pide que trate de incorporarse, el paciente no logra hacerlo y entonces flexiona los miembros en extension sobre la pelvis.
· Prueba de inversion del tronco: se le solicita al paciente que se encuentra de pie que se incline hacia atrás. Las personas normales, flexionan las piernas para mantener el equilibrio, mientras que el cerebeloso no flexiona las piernas y pierde el equilibrio.
· Prueba de la flexion de la pierna: al paciente en decubito dorsal se le pide que flexione el miembro inferior de tal modo que trate de tocar la region glutea. El sujeto normal lo hace sin que el talon abandone el plano horizontal. El cerebeloso, descompone el movimiento, flexiona primero el muslo sobre la pelvis, con la pierna extendida, luego eleva mucho el talon del plano horizontal, flexiona la pierna bruscamente y el talon golpea contra el plano horizontal.
· Prueba de arrodillamiento: se solicita al paciente que se arrodille en una silla tomando el respaldo con sus manos. El paciente cerebeloso levanta la rodilla del lado afectado (asinergico) mas alla de lo necesario y luego la desciende en forma brusca golpeando la superficie de la silla.
· Adiadococinesia: se trata de la perdida de la diadococinesia, condicion normal que permite la realizacion de movimientos alternantes con rapidez por existir un adecuado sinergismo entre musculos agonistas y antagonistas. Se evalua con la prueba de las marionetas, se indica al paciente que realice movimientos de pronosupinacion con las manos extendidas. Se realiza lentamente o de forma torpe. 
· Braditeleocinesia o descomposicion del movimiento: consiste en la division de un movimiento complejo en otros mas simples y sucesivos. El fenomeno puede darse durante la realizacion de alguna de las maniobras citadas (prueba del indice, o pedirle al paciente que estando en decubito dorsal toque la punta de la nariz luego de elevar el miembro superior al cenit). Un sujeto sano realiza el movimiento en una sola maniobra. El paciente cerebeloso primero extiende lateralmente el miembro superior, luego flexiona el antebrazo sobre el brazo y recien al final busca la nariz con el dedo.
· Reflejos pendulares: son secundarios a la hipotonia muscular. Suele lograrse al obtener el reflejo patelar. Se observa que luego de obtenido el reflejo, en vez de detenerse, el miembro continua oscilando varias veces. Otras veces los reflejos osteotendinosos estan disminuidos.
· Trastornosde los movimientos pasivos: consecuencia de la hipotonia muscular
· Prueba de pasividad de Andre Thomas: se entiende por pasividad la propiedad de imponer actitudes a articulaciones o sectores del cuerpo sin que el paciente las corrija u ofrezca resistencia a la realizacion de tales maniobras.
· Estando el paciente de pie, el medico se coloca por detrás y tomandolo de la cintura le imprime al tronco movimientos de rotacion hacia derecho y izquierdo, lo cual permite observar un movimiento de vaiven mas amplio de los movimientos superiores en el lado afectado.
· Los movimientos que se imprimen al antebrazo y a la mano del lado de la lesion cuando estos se dejan colgar desde los sectores proximales del miembro, son mas amplios que los que se consiguen del lado opuesto (movimientos pendulares).
· Los movimientos de movilidad pasiva son mas amplios en los miembros del lado de la lesion (hiperadiadococinesia pasiva de Andre Thomas).
· Prueba de resistencia de Stewart Holmes: se utiliza para evaluar hipotonia. Se solicita al paciente que flexione con fuerza el antebrazo sobre el brazo, mientras el evaluador se opone a el sujetando fuertemente la muñeca del paciente, luego el evaluador suelta el antebrazo del paciente repentinamente. En el paciente cerebeloso se observa que su brazo continua flexionandose hasta golpear su mano contra el hombro.
Valoración de la motilidad pasiva: permite valorar el tono muscular, se realiza de dos formas:
· El examinador debe mover los miembros del paciente
· Maniobras especificas de motilidad pasiva
· Otros trastornos:
· Alteraciones del lenguaje: disartria (alteracion en la articulacion de las palabras) y el ritmo es lento y monotono. Palabra escandida (las palabras sufren bruscas y breves interrupciones, conocida como palabra explosiva.
· Nistagmo: movimiento oscilatorio ritmico e involuntario de los ojos que aparece en forma espontanea o provocada. Suele ser puro (H, V o rotatorio, Uni o bilateral, en general inmediato, inagotable y no mejora con la fijacion de la mirada).
· Trastorno de la escritura: es irregular, angulosa y puede observarse megalografismo por dismetria.
Diagnostico:
· El dx es eminentemente clinico y se basa en la realizacion de las pruebas. 
· Sx cerebeloso medio, vermiano o paleocerebeloso: bilateral, predomina los trastornos estaticos, existe asinergia del tronco con retropulsion, hay trastornos de la bipedestacion y en miembros inferiores, nistagmo y disartria.
· Sx cerebeloso lateral, hemisferico o neocerebeloso: homolateral con la lesion, predomina los trastornos cineticos, hay incoordinacion motriz de los miembros, lateropulsion e hipotonia muscular.
· Sx cerebeloso asociado con otros sx neurologicos: existen signos sensitivos, motores o dependientes de los pares craneales. Corresponde a los sx del tallo o tronco cerebral con lesion combinada de vias cerebelosas.
Examenes complementarios:
· RMN de cerebro con tecnica de difusion y la angiorresonancia (en patologia isquemica aguda).
· TAC en evaluaciones rapidas en lugares donde no se dispone de RMN.
· La RMN ofrece una mejor definicion de lesiones ubicadas en fosa posterio, incluida lesiones hemorragicas.