3 - Parpados y aparato lacrimal

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PÁRPADOS 
• Son repliegues músculo-membranosos. 
• Protegen el globo ocular a través del reflejo de defensa 
• Contribuyen a la formación de la película lagrimal 
• Distribuyen la película lagrimal en cada parpadeo 
• Colectan la lágrima y la expulsan hacia la vía lagrimal 
(Bomba) 
 
• Los párpados tienen la función de proteger el globo 
ocular, mediante tres mecanismos: 
1. Parpadeo 
2. Secreciones (glándulas de Meibomio) 
3. Sensibilidad de las pestañas 
• Cada párpado tiene una superficie anterior y una 
posterior, y dos bordes: el libre y el adherente. 
• Horizontal 25-30 mm x Vertical 10-12 mm 
• Limbo superior no se tiene que ver con los ojos abiertos. 
 
POSICIÓN NORMAL PALPEBRAL 
• Hendidura palpebral 
 10 – 12 mm alto 
 30mm ancho 
• Borde superior 
 2mm limbo 
• Borde inferior 
 Limbo se ve el borde inferior y lo superior no 
• Canto Interno 
• Canto Externo 
 
ESQUEMA ANATÓMICO 
• 4 planos fundamentales en sentido antero-posterior 
 Piel y celular subcutáneo 
 Músculo Orbicular 
 Tarso (glándula de meibomio) y Septum palpebral 
Aponeurosis del músculo elevador del párpado y 
conjuntiva Subtarsal 
 Conjuntiva tarsal 
 
 
 
 
 
 
 
• Músculos: 
 Orbicular de los párpados 
→ Función: cerrar el ojo, 
→ inervado VII par. 
 Elevador del párpado superior 
→ Función: Abrir el ojo 
→ inervado III par. 
 Lesión: ptosís palpebral parpado caído 
 Músculo de Muller 
→ Función: Abre más el ojo en situaciones de 
alerta, inervación simpática. 
 
TARSO Y CONJUNTIVA SUBTARSAL 
• Formación fibro- conectiva no cartilaginosa. 
• Forma semilunar, de mayor tamaño en párpado 
superior. 
• En su espesor y perpendicular a sus bordes transcurren 
las glándulas sebáceas de Meibomio 
• En la cara anterior y en el borde superior del tarso 
superior se inserta el Músculo Elevador del párpado, 
• Tiene íntima adherencia con la conjuntiva subtarsal 
 
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• El tabique orbitario *Septum orbitario: evita pasaje de 
gérmenes – desde el borde orbitario hasta el tarso. 
• se encuentra profundo a la porción palpebral del 
orbicular del ojo. 
• Es una capa de periostio que se expande desde el 
reborde orbitario. El superior se inserta en el tendón del 
músculo elevador del párpado, y el inferior lo hace en el 
tarso. 
• Garantiza la contención de la grasa orbitaria, además de 
limitar la diseminación de infecciones hacia y desde la 
órbita. 
 
*Celulitis orbitaria (post septal) parpado caído – internación 
x pre orbitaria (pre septal) ojo no se mueve muy bien - ATB 
 
• Las pestañas son pelos gruesos que salen de la porción 
externa del borde libre de los párpados. 
• Suelen disponerse en dos a tres líneas, constando en 
total el párpado superior de 100-150 y el párpado 
inferior alrededor de 50. 
• Cada pestaña posee una vida media de 3-5 meses. 
• Alteraciones mínimas en los párpados pueden causar 
trastornos en conjuntiva y córnea. 
 
MÚSCULOS PALPEBRALES 
• Músculos que abren 
 M. Elevador del párpado (NC III) 
 M. retractores del párpado inferior (NC III) 
 M. de Müller (simpático) 
• Músculos que cierran 
 M. orbicular (NC VII) 
→ Porción orbitaria, preseptal y pretarsal. 
 
CIERRE DE LOS PARPADOS 
 Parpadeo 
→ Reflejo, no forzado 
 M. orbicular pretarsal y preseptal 
 Forzado 
→ M. orbicular orbitario 
 Tipos de parpadeo 
→ Espontáneo 
→ Reflejo (estímulos) – NC V, II, VII 
→ Voluntario 
 
HENDIDURA PALPEBRAL. ALTERACIONES 
• Aumento: 
 Paresia facial periférica (Lagoftalmos) 
 Enfermedad Graves. 
 Buftalmos. 
 Miopía Elevada. 
 Tumor Retrobulbar 
• Disminución: 
 Ptosis Congénita 
 Ptosis por Paralisis III par 
 Ptosis por Miastenia Graves 
 Ptosis Simpática 
 Microftalmo 
 Enoftalmo 
 
• Hay tres grupos tipos de glándulas asociados a los 
párpados: 
1. Glándulas tarsales (Meibomio). Se encuentran en el 
tarso. Son glándulas sebáceas. 
2. Glándulas de Moll. Son glándulas sudoríparas 
modificadas (rudimentarias). Se encuentran en el 
borde libre del párpado. 
3. Glándulas de Zeeis. Glándulas sebáceas modificadas 
(rudimentarias) asociadas a las pestañas. 
 
CONCEPTOS 
• Madarosis. Es la pérdida parcial o total de las pestañas. 
 
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• Blefaritis (Blefaroconjuntivitis) 
 Es una enfermedad inflamatoria crónica de los 
bordes palpebrales. 
 Se denomina: 
→ anterior → parte externa del párpado (donde 
se implantan las pestañas) 
→ posterior → orificios de las glándulas de 
Meibomio. 
 En los folículos: parásito Demodex folliculorum. 
 La patogenia no está clara, pero se ha visto que los 
estafilococos y la seborrea intervienen de manera 
importante. 
 CLASIFICACIÓN 
→ Anterior 
 Estafilocócica 
 Seborreica 
 Mixta 
→ Posterior 
 Seborrea de Meibomio 
 Meibomitis 
→ Mixta anterior y posterior 
 
• Anterior 
 Sintomas 
→ Suele ser más intenso durante la mañana, y 
alternan periodos de remisión y de 
agudizaciones 
 Ardor 
 Sensación de cuerpo extraño 
 Fotofobia leve 
 Costras y enrojecimiento en los bordes 
palpebrales 
 La forma seborreica se caracteriza por 
bordes grasos pegados entre sí. 
 
• Chalazión (quiste de Meibomio) 
 Inflamación lipogranulomatosa estéril como 
consecuencia del bloqueo de los conductos de las 
glándulas de Meibomio. 
 Sin importar la edad, aparición de un nódulo 
indoloro progresivo. En ocasiones, el nódulo puede 
causar astigmatismo y por tanto visión borrosa. 
 Lesión firme, redondeada e indolora en la lámina 
tarsal 
 
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 Tratamiento: desaparece solo y si no, hacer 
aplicaciones tópicas de corticoides o directo en las 
lesiones, si no funciona hay que sacar 
quirúrgicamente. (cirugía: drenar) 
 
• Orzuelo 
 Es un absceso estafilocócico. 
 El interno ocurre en las glándulas de Meibomio 
 El externo es en el folículo de una pestaña y su 
glándula asociada (Zeis o Moll). 
 Tratamiento: Drenar, no siempre antibiótico y es 
tópico 
 
 
 
DIFERENCIAS ENTRE ORZUELO Y CHALAZIÓN 
• Orzuelo 
 Infección glándulas sebáceas (Staphylococcus o 
Demodex 
 Inflamación, dolor, edema, eritema y dolor 
 Interno: Meibomio 
 Externo: Glándula Zeiss o Moll 
• Chalazión 
 Granuloma por acumulo de material seroso por 
obstrucción 
 No inflamación, no eritema ni edema 
 Glándulas Meibomio 
 
ALTERACIONES DE LA POSICIÓN DE LOS PARPADOS 
 
 
Las formas Clínicas más frecuentes son las Seniles y las 
Cicatrizales, en ambas entidades. 
• Ectropión 
 Eversión de uno de los párpados, usualmente el 
inferior, de modo que la superficie interna queda 
expuesta. 
→ Involutivo 
→ Cicatricial 
→ Paralítico 
→ Mecánico 
 Tratamiento: lubricante, corticoides 
antiinflamatorios después hay que operar. 
 Ectropión involutivo (senil) – lo más frecuente 
→ Afecta a pacientes ancianos. Da lugar a epífora, 
y en casos muy crónicos, la lámina tarsal se 
halla inflamada, engrosada y queratinizada de 
forma crónica. 
→ Lagrimeo muy abundante 
 Ectropión cicatricial 
→ Se produce por la cicatrización o la contractura 
de la piel y los tejidos subyacentes que estiran 
el párpado hacia fuera del globo ocular. 
→ Al empujar la piel contra la órbita con un dedo, 
el párpado tiende a cerrarse. 
→ Abrir la boca tiende a exacerbarlo. 
→ Puede ser local o generalizado. 
 Ectropión paralítico 
→ Es ocasionado por una parálisis del nervio facial 
ipsilateral. Suele estar asociado con ptosis de la 
ceja, lo cual podría estrechar la abertura 
palpebral. 
 
 
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→ Complicaciones 
 Queratoparía de exposición Epífora 
 Ectropión mecánico 
→ Es producido por tumores en o cerca del borde 
palpebral 
→ El Tx va encaminado a eliminar la causa. 
 
• Entropión – más frecuente → senil 
 Es cuando el borde de uno del párpado se pliega o 
invierte hacia la dirección del globo ocular. Hay un 
roce constante de las pestañas con el globo ocular. 
→ Involutivo 
→ Cicatricial 
→ Congénito 
 Entropioón cicatricial 
→ Cicatrización grave de la conjuntiva que estira 
el borde palpebral hacia el globo ocular. 
→ Causas: Conjuntivitis, cicatricial, tracoma, 
traumatismos, y quemaduras. 
 Entropión congénito 
→ Del párpado superior. 
→ Del párpado inferior 
→ Cx 
 El párpado inferior está totalmente girado 
hacia dentro junto con las pestañas en 
ausencia del surco palpebral inferior. 
→ Tx 
 Quirúrgico (resección de una banda de piel 
y músculo, y fijación de un pliegue cutáneo 
a la lámina tarsal). 
 
ALTERACIÓN DE LAS PESTAÑAS 
TRIQUIASIS - Es el cambio de dirección anómalo de las 
pestañas (eversión). 
 Desviación de las pestañas normalmente 
implantadas hacia la córnea 
 Produce irritación crónica de la conjuntiva y la 
córnea 
 Lagrimeo, erosiones epiteliales 
 Por trauma, infección o inflamación del margen 
palpebral 
 Tto: remoción mecánica 
 
 
DISTRIQUIASIS 
• Pestañas de implantación anómala o doble hilera de 
pestañas 
• Sensación de cuerpo extraño 
• Tto: remoción mecánica 
 
PATOLOGÍAS 
PTOSIS 
• Posición anormalmente baja del parpado superior 
 Neurogénica: 
→ afectación del III par craneal o simpática 
→ Hay déficit funcional del músculo de Müller en 
Síndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, 
anhidrosis de media cara). 
→ Suele asociarse a heterocromía de iris (más 
claro el ojo afecto) en las formas congénitas. 
 
LAGOFTALMOS 
• Incapacidad para el cierre palpebral por falta de 
función del orbicular VII par craneal 
• Secundaria a la parálisis periférica del facial. 
• Se produce también secundariamente una queratitis de 
exposición. 
• Úlcera corneal por exposición (Bell -) 
 
BLEFAROCALASIA 
• Formación de bolsas en párpados superiores debidas a 
la pérdida de rigidez del septum palpebral por la edad, 
grasa orbitaria hacia adelante. 
• No precisa tratamiento, salvo por motivos estéticos. 
 
 
 
 
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PATOLOGÍA TUMORAL 
TUMORES BENIGNOS: 
 Son los tumores palpebrales más frecuentes 
 Epiteliales: 
→ Papilomas 
→ Cuernos cutáneos(hiperqueratosis) 
→ Xantelasmas (placas amarillentas bilaterales, 
prox. ángulo interno, formadas por células con 
lípidos aparecen en mayores o jóvenes con 
dislipemias). 
 Vasculares: hemangiomas 
 Nerviosos: neurofibromas en la neurofibromatosis 
tipo I. 
 Pigmentarios: nevus, son congénitos, pueden o no 
ser pigmentados, y rara vez se malignizan. 
 
TUMORES MALIGNOS 
• Epitelioma basocelular: 
 Constituyen el 90 % de los casos de tumores 
malignos palpebrales. 
 Frecuente en varones entre 50 y 75 años 
 En el párpado inferior. 
 Provocan madarosis. 
 Aspecto: nódulo indurado que se umbilica y ulcera. 
 Crecimiento lento; 
 Invasivo, se llama ulcus rodens 
 No da metástasis, es indoloro 
 Mal pronóstico si está el ángulo interno del párpado 
 Moderadamente radiosensible. 
• Carcinoma espinocelular 
 supone el 5 % de los casos de tumores malignos 
palpebrales. 
 Frecuente en varones adultos o en ancianos, 
 En párpado superior. 
 Aspecto y su evolución similar al carcinoma 
basocelular, 
 Produce metástasis por vía linfática y es más 
radiorresistente. 
• Adenocarcinoma 
 Se asientan en las glándulas de Zeiss y de Meibomio. 
 Aspecto similar a chalazión. 
• Melanoma: 
 Nevus rara vez se malignizan. 
 Se deberá sospechar malignidad cuando aumentan 
de tamaño o estén pigmentados o hiperémicos. 
 Dan metástasis 
 Pronóstico malo. 
 Tto Qx y/o radioterápico. 
 
APARATO LAGRIMAL 
• SISTEMA SECRETOR: 
 Glándula Lagrimal 
 Glándula Accesoria 
• SISTEMA EXCRETOR 
 Puntos lagrimales 
 Canalículos 
 Saco lagrimal 
 C. Lacrimonasal 
 
GLÁNDULA LACRIMAL PRINCIPAL 
• Galeno-Rosenmüller. 
• Región supero externa de la órbita, fosa lagrimal del 
hueso frontal. 
• Dos porciones separadas por el cuerno lateral del 
musculo elevador de los parpados: porción orbitaria o 
de Galeno y porción palpebral o de Rosenmüller. 
 
GLÁNDULAS ACCESORIAS 
• Glándulas mucosas: Cel. Caliciformes— Esparcidas 
Conjuntiva. Son glándulas holocrinas. 
• Glándulas Acuosas:(producen secreción basal de la PL. 
• Krause--Wolfring-Ciaccio--Cels.de Manz. 
• Glándulas lipídicas: Meibomio: holocrina Zeis: 
holocrina 
• Moll: Es una glándula apocrina. 
 
CAPAS DE LAS PELÍCULAS DE LAS LAGRIMAS 
• CAPA SUPERFICIAL LIPÍDICA: 
 Producto de las glándulas de Meibomio. Retarda la 
evaporación 
• CAPA INTERMEDIA O ACUOSA: 
 Glándulas lagrimales principales y accesorias. 
Nutrición de la córnea e inmunidad. 
• CAPA INTERNA DE MUCINA: 
 Células caliciformes. Conjuntiva y criptas de Henle. 
Evita el desecamiento de la córnea. Atrapa 
microorganismos y células. 
 
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SISTEMA EXCRETOR LAGRIMAL 
• PUNTO LAGRIMAL: Situados en la unión de la porción 
ciliar y lagrimal de los párpados, sobre la papila o 
tubérculo lagrimal. 
• CANALÍCULOS: Sup e inf (8mm). Borde palpebral 
orientado a la región nasal. Terminan en conducto 
común (seno de maier) 
 
SISTEMA EXCRETOR LAGRIMAL 
• EL SACO LAGRIMAL: Estructura hueca formada por doble 
envoltura mucosa y fibroelástica. 
 Parte superior fondo saco lagrimal. 
 Parte inferior continua conducto nasal 
• CONDUCTO LACRIMONASAL: Conducto óseo formado por 
Maxilar Superior, Unguis y Cornete Inferior. En su 
extremo inferior existe un pliegue mucoso denominado 
VálvuladeHasner. 
 
FUNCIONES DE LAS LAGRIMAS Y COMPOSICIÓN 
• 7 a 10 um, cubre el epitelio corneal y conjuntival. 
• Hacer de la córnea una superficie óptica lisa 
• Humedecer y proteger el epitelio corneal y conjuntival 
• Inhibir el crecimiento de microorganismos por lavado 
mecánico y acción antimicrobiana. 
• Proveer a la córnea nutrientes necesarios 
 
LAGRIMAS 
• Cantidad promedio de 7±uL. 
• Proteínas: 60% albumina, 40% Inmunoglobulinas (IgA, IgG, 
IgE) y lisozimas. 
• Iones k+, Na+ y Cl- (Concentraciones más altas que en el 
plasma) 
• Glucosa 5mg/dL 
• Urea 0,04 mg/dL 
• Ph promedio 7,35 
• Isotónico: Osmolaridad 296 a 309 mosm/L 
 
TRASTORNO DEL SISTEMA SECRETOR 
HIPERSECRECIÓN LACRIMAL 
• Provocada por un tumor o inflamación de la glándula 
• Razones más frecuentes son lacrimación refleja por 
enfermedad ocular superficial e inestabilidad de la 
película lagrimal 
• Tratamiento se orienta a estabilización del proceso 
patológico causal. 
DACRIOADENITIS 
• Inflamación de las glándulas lagrimales. Aguda o 
Crónica 
• Infección o enfermedad sistémica. 
• Dacrioadenitis aguda es rara y se observa en niños 
(complicaciones virales: Parotiditis, Epstein-Barr, 
sarampión). Adultos posible causa Neisseria 
Gonorrhoeae. 
• Dolor e inflamación en porción externa parpado 
superior, forma de S. 
• Dacrioadenitis crónica es más frecuente, dura más de 
un mes. Bilateral e indolora. 
• Relación con enfermedades sistémicas (sarcoidosis, enf. 
de Graves, sindrome de Sjogren, linfoma) 
• Causas infecciosas son raras (sifilis, tuberculosis, lepra o 
tracoma.) 
 
TRASTORNOS DEL SISTEMA DE DRENAJE 
DACROCISTITIS 
• En niños, la obstrucción es una membrana que cubre la 
válvula de hasner 
• La dacrocistitis crónica es más frecuente que la aguda. 
• Principales agentes causales son Streptococcus 
pneumoniae, especies de Staphylococcus y especies de 
enterobacterias. 
• En adultos se da en mujeres postmenopausicas. Agentes 
causales son S. aureus, S epidermis, Pseudomonas 
aeruginosa. 
• Principalessíntomas: lagrimeo y secreciones. Aguda: 
inflamación, dolor hinchazón e hipersensibilidad bajo el 
tendón cantal medial. 
• Cede con administración sistémica de antibióticos 
adecuados. 
• En ocasiones se requiere incisión y drenaje del saco. 
• Cura definitiva se da corrigiendo la obstrucción. 
• Estenosis persiste más de 6 meses se hace un sondeo 
nasolagrimal, eficaz en 75% 
• Adultos se debe hacer una dacriocistorrinostomía: Se 
forma una fistula permanente entre el sacro lagrimal y 
la fosa nasal. 
 
 
 
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TRASTORNOS CANICULARES 
• Principales anomalías caniculares: Puntos lagrimales 
accesorios o imperforados, fistulas caniculares y 
agenesia del sistema canicular. 
• Pueden ser causadas por virus (varicela zoster, herpes 
simples), traumatismos, enfermedades inflamatorias de 
la conjuntiva o farmacoterapia (quimioterapia). 
• Caniculitis es una rara infección producida por especies 
de Actinomyces, candida albicans, estreptococos o 
estafilococos. 
• El sondeo y la irrigación de los conductillos ayudan a la 
localización y gravedad de la obstrucción. 
• En canaliculitis, el punto lagrimal generalmente 
lagrimea y es posible extraer material y así identificar 
el agente causal por microscopía o cultivo. 
• Se puede usar la intubación del conductillo con férula de 
silicona. 
• Cuando la obstrucción canicular es total se debe hacer 
una conjuntivodacriocistorrinostomía 
 
SÍNDROME DEL OJO SECO 
• También conocido como queratoconjuntivitis seca. Puede 
resultar de cualquier enfermedad con deficiencia de los 
componentes de la película de lágrimas, anormalidades 
de la superficie de los parpados y trastornos epiteliales. 
• Paciente se queja de sensación de raspado o arena. 
• Otros síntomas son: Comezón, secreción excesiva de 
moco, ardor, fotosensibilidad, coloración roja, 
incapacidad de producir lágrimas, dificultad para mover 
los párpados. 
• El diagnostico exacto y el grado del síndrome de ojo seco 
se puede lograr a través de varias pruebas diagnósticas. 
• Conforme el padecimiento empeora la incomodidad 
puede ser incapacitante. 
• Casos avanzados: ulceración, adelgazamiento y 
perforación corneal. 
• Alivio completo es casi improbable y solo cuando el 
epitelio de la córnea conjuntiva es reversible. 
• Se usan lagrimas artificiales, ungüentos (lubricación 
prolongada). Alivio adicional: Humidificadores, anteojos 
de cámara humedad o lentillas para natación. 
• La ciclosporina en emulsión oftálmica 0,05% es 
beneficioso en casos de ojo seco moderado y grave. 
• Tratamiento quirúrgico para los ojos secos incluye 
inserción de tapones temporales 
• (de colágeno) o extendidos (de silicón). 
PRUEBA DE SCHIRMER 
• Las tiras de Schimer (papel filtro de Whatman No 41) se 
insertan en el fondo del saco conjuntival inferior. La 
porción humedecida se mide 5 minutos después de la 
inserción. 
TIEMPO DE RUPTURA DE LA PELÍCULA DE LAGRIMAS 
• Útil para calcular el contenido de mucina del líquido 
lagrimal. 
• Se usa una tira humedecida con fluoresceína a la 
conjuntiva bulbar. 
• El Tiempo de esta técnica esta disminuido en ojos con 
deficiencia de contenido acuoso. 
TINCIÓN CON FLUORESCEÍNA 
• Tocar la conjuntiva con una tira seca de fluoresceína es 
un buen indicador de humedad. 
• Se van a teñir las zonas erosionadas y denudadas