FARMACOS GASTROINTESTINALES

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FARMACOS GASTROINTESTINALES
FARMACOS PARA LA ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
· Reflujo gastroesofágico
· Ulcera péptica (duodenal y gástrica)
· Lesión de la mucosa por stress
· Las erosiones y ulceras se presentan cuando factores agresivos (ácidos, pepsina y bilis )superan factores defensores de mucosa(secreción de moco y bicarbonato, prostaglandinas, flujo sanguíneo.
· 90% de ulceras pépticas x H. pylori o por AINES.
· Los fármacos para TX de ulceras pépticas se dividen en:
1. FÁRMACOS QUE REDUCEN LA ACIDEZ GÁSTRICA = ``FÁRMACOS DEFENSORES DE MUCOSA``
FARMACOS QUE REDUCEN ACIDEZ INTRAGASTRICA
· FISIOLOGIA DE SECRECION GASTRICA
· Cel parietal tiene receptores para gastrina (CCK), histaminaH2, y Ach(M3)
· Cuando Ach (nervios vagales) o gastrina (liberada x cels G antrales hacia torrente sanguíneo) se unen a receptores de cel. Parietal, producen aumento de Ca que estimula a cinasas de proteínas que estimulan secreción de ácido x acción de H+/K ATPasa (bomba de protones) de superficie de los canalículos.
· Cerca de cels. Parietales están cels. entero cromafines (ECL)que tienen receptores para gastrina y Ach que estimulan liberación de histamina que se une a receptor H2en cel. parietal activando adenililciclasa que aumenta AMPc intracelular y activa a cinasas de proteína para secreción de ácido por H+/K+ ATPasa.
ANTIACIDOS
· Son bases débiles que reaccionan con ácido clorhídrico de estómago para formar sal y agua.
· Mecanismo de acción: Reducción acidez intragástrica.
· BICARBONATO DE SODIO reacciona con ácido clorhídrico y produce CO2(distención gástrica ,eructos) y NaCl.(retención de líquido en pxs con IC,HTA e insuficiencia renal.
· El alcali que no reacciona con rapidez se absorbe y causa alcalosis metabólica.
· CARBONATO DE CALCIO menos soluble, reacciona con más lentitud que el anterior, puede causar aerofagia. Con productos lácteos que contienen Calcio pueden desencadenar ambos hipercalcemia, IR y alcalosis metabólica (Sd.alcali leche)
· Formulas con HIDRÓXIDO DE MG O DE ALUMINIO reaccionan lentamente con HCl para formar Cloruro de Mg o Cloruro de Aluminio y agua, no presentan aerofagia porque no se genera gas.
· Las sales de Mg no absorbidas causan diarrea osmótica y las sales de aluminio causan estreñimiento.
· Riñones absorben y excretan Mg y Al, no administrar en pxs con IR.
· Antiácidos pueden afectar la absorción de fármacos, al aumentar pH intragástrico y alterar la solubilidad del fármaco, no administrar antiácidos en las 2 hrs siguientes de ingesta de fluoroquinolonas, itraconazol, hierro, sulfonamidas.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
· Cimetidina, ranitidina y famotidina presenta metabolismo de primer paso con biodisponibilidad de 50%
· Nizatidina escaso metabolismo de primer paso.
· En pxs con IR es necesario reducir dosis.
 FARMACODINAMIA 
· Antagonistas H2: inhibición competitiva en receptor H2 de cel. Parietal
· Son muy selectivos
· A través de 2 mecanismos:
· Bloqueo de liberación de histamina que evita unión en receptor H2 de cel. parietal
· La estimulación directa de cel. Parietal por la gastrina o Ach tiene menor efecto sobre la secreción de ácido cuando está bloqueado el receptor H2
· Inhibición de 60 a 70% de secreción total de ácido de 24 hrs.
· Eficaces en inhibición de secreción nocturna de ácido, efecto moderado sobre secreción de ácido estimulada x las comidas.
APLICACIONES CLINICAS
· REFLUJO GASTROESOFÁGICO: Duración de efecto 6 a 10 hrs más que antiácidos (1 a 2 hrs).
· ULCERA PEPTICA: Supresión nocturna de ácido produce cicatrización efectiva en ulceras no complicadas.
· Se administran 1 vez día antes de acostarse x 6 a 8 semanas que conlleva cicatrización de 80 a 90%.
· ULCERAS CAUSADAS X ASA O AINES deben suspenderse o administrar inhibidor de bomba de protones.
· DISPEPSIA NO ULCEROSA
· PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POR GASTRITIS POR ESTRÉS. Se produce x alteraciones de mecanismos de defensa de mucosa causada x perfusión deficiente, secreción de ácido reducida en pxs. Críticos.
· Los antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones que aumentan el PH gástrico reducen la frecuencia de hemorragia.
 EFECTOS ADVERSOS
· Diarrea
· Estreñimiento
· Cefalea
· Fatiga 
· Mialgias
· IV: Cambios del estado mental (confusión, alucinación, agitación) con cimetidina
· A dosis prolongadas: ginecomastia, impotencia en varones, galactorrea en mujeres.
· Cruzan la placenta
· Se secretan en leche materna
· Bradicardia
 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
 Todos con excepción de famotidina inhiben el metabolismo gástrico de primer paso del etanol, en mujeres.
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
· Son bases débiles lipofílicos que forman enlace covalente de disulfuro con la H/K ATPasa inactivando de manera irreversible a la enzima.
· Administrar 1 hora antes de una comida.
· Tienen semivida sérica breve de 1,5 hrs. Pero inhibición persiste hasta x 24 hrs por inactivación irreversible
· Después de suspender el fármaco se necesitan de 3 a 4 días para restablecer secreción completa del ácido.
FARMACODINAMIA 
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES 
· A diferencia de los antagonistas H2 Inhiben la secreción en ayuno y estimulada x los alimentos porque bloquean la vía final común de la secreción de ácido.
· Inhiben 90 a 98 % de secreción de 24 hrs.
 APLICACIONES CLINICAS
· REFLUJO GASTROESOFAGICO
· No erosivo y erosivo
· Una dosis c/ 24 hr proporciona alivio sintomático eficaz y la cicatrización del tejido 85 a 90%.
ULCERA PEPTICA
· Cicatrización ulcera duodenal en 4 a 6 sem.
· Cicatrización ulcera gástrica en 6 a 8 sem.
1.-ULCERA ASOCIADA A H. PYLORI
 Objetivos:
· Cicatrizar Ulcera
· Erradicar microorganismo
· ESQUEMA DE CICLO DE 14 DIAS «TRATAMIENTO TRIPLE":
· Inhibidor de la bomba de protones c/ 12 hr.
· Claritromicina 500mg c/ 12 hr
· Amoxicilina 1g c/ 12 hr o metronidazol 500 mg c/ 12 hr.
· Después continuar Tx. Con inhibidor de la bomba de protones c/ 24 hr de 4 a 6 sem. Para cicatrización completa de úlcera
· ESQUEMA DE 10 DIAS: TRATAMIENTO SECUENCIAL:
· 1 a 5 día: Inhibidor de la bomba de protones c/ 12 hr. + Amoxicilina 1 g c/ 12 hr.
· 6 a 10 día: Inhibidor de la bomba de protones c/ 12 hr. + Claritromicina 500mg c/12 hr y Tinidazol 500mg c/ 12 hr.
2.-ULCERAS RELACIONADAS CON AINES
· Inhibidor de la bomba de protones c/ 12 o 24 hr + suspensión de AINES.
· 3.-PREVENCION DE RECIDIVA DE HEMORRAGIA POR ULCERAS PEPTICAS
· Dosis altas de Omeprazol:40 mg VO c/ 12 hr o IV continuo x 3 a 5 días.
· PH intragástrico mayor a 6 favorece coagulación y agregación plaquetaria
DISPEPSIA NO ULCEROSA
· Misma eficacia que antagonistas H2
· PREVENCION DE HEMORRAGIA DE MUCOSA POR ESTRÉS
· Omeprazol de liberación inmediata VO x sonda nasogástrica c/12 hr primer día y luego una vez día.
CARCINOMA Y TRASTORNOS DE HIPERSECRECION
· En gastrinomas metastásicos no susceptibles a resección, hipersecreción masiva de ácido con ulceración péptica, esofagitis erosiva y absorción deficiente: Omeprazol de 60 a 120 mg/día
· Gastrinomas aislado: resección quirúrgica 
 EFECTOS ADVERSOS
· A.-GENERALES
· Diarrea
· Dolor abdominal
· Cefalea 
· Nefritis intersticial
· B.-NUTRICION
· El ácido es importante para la absorción de los alimentos:
· Reducción leve de absorción de Cianocobalamina (vit. B12) oral.
· Menor absorción de minerales fijados a los alimentos (hierro no hem, sales insolubles de Ca y Mg.)
· Aumento en riesgo de fracturas de cadera en pxs que ingieren a largo plazo.
· Inhibición de función osteoclastica
· Hipomagnesemia, hipocalcemia
· Realizar valoración periódica de densidad ósea
· C.- INFECCIONES RESPIRATORIAS E INTESTINALES
· Acido es barrera para colonización e infección del estómago e intestino x bacterias.
· Mayor riesgo de infecciones respiratorias extrahospitalarias y neumonía nosocomial.
· D.-PROBLEMAS POTENCIALES POR AUMENTO DE GASTRINA SERICA
· Concentración de gastrina es regulada x acidez intragástrica.
· Concentraciones de gastrina ↑ en pxs. que toman inhibidores de bomba de protones
· Puede estimular hipersecreción de ácido, dispepsia,tumores carcinoides gástricos
· Al suspender el fármaco concentraciones se normalizan en lapso de 4 sem.
· OTRAS
· Aumento de la inflamación crónica en cuerpo de estómago.
· Pólipos benignos de glándulas del fondo estómago.
· INTERACCONES FARMACOLOGICAS
· Inhibe metabolismo de Warfarina, diazepam y difenilhidantoina(antiepiléptico)
· Reducción de la activación del clopidogrel (y su acción antiplaquetaria)
FARMACOS PROTECTORES DE LA MUCOSA
· Prostaglandinas de mucosa estimulan secreción de moco, bicarbonato, flujo sanguíneo.
· SUCRALFATO
· En agua o en soluciones acidas forma una pasta viscosa adherente que se fija a ulceras o erosiones hasta 6 hr.
· APLICACIONES CLINICAS
· Reduce frecuencia de hemorragia de tubo digestivo en pxs de terapia intensiva, en forma de pasta semilíquida x sonda nasogástrica en dosis de 1 g QID con estomago vacío (una hora antes de las comidas)
EFECTOS ADVERSOS
· Al no absorberse no presenta 
· ANALOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS
· Misoprostol para trastornos GI 100,200 ug TID-QID.
· FARMACODINAMIA
· Inhibe ácido y protege mucosa
· Estimula secreción de moco y bicarbonato mejorando el flujo sanguíneo de mucosa y causando inhibición moderada de ácido
APLICACIONES CLINICAS
· Reduce la frecuencia de ulceras producidas x AINES
EFECTOS ADVERSOS
· Diarrea
· Dolor abdominal cólico
· Estimula contracciones uterina, no utilizar durante embarazo, ni en edad fértil.
COMPUESTOS DERIVADOS DE BISMUTO
· Subsalicilato de bismuto
· Subcitrato potásico de bismuto
· FARMACODINAMIA
· Bismuto recubre úlceras y erosiones creando capa protectora contra ácido y pepsina
· Estimula secreción de PG, moco y bicarbonato
· Subsalicilato de bismuto reduce frecuencia y fluidez de heces en diarrea infecciosa aguda
· Bismuto tiene efectos antimicrobianos directos uniéndose a enterotoxinas útil para prevenir y tratar diarrea del viajero.
· Actividad antimicrobiana directa contra H.pylori
Aplicaciones clínicas
· Dispepsia y diarrea aguda
· Subsalicilato de bismuto prevención diarrea del viajero 30 ml o 2 comprimidos QID
ESQUEMA PARA ERRADICAR H. PYLORI
· A.-INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES C/12 HR
· con subsalicilato de bismuto 2 comp. De 262 mg Tetraciclina 250-500 mg 
· Metronidazol 500mg, c/uno QID X 10 a 14 días
· B.-INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES C/12 HR + 3 CAPSULAS DE FORMULACIÓN COMBINADA QUE CONTIENE:
· 140 mg de subcitrato de bismuto
· 125 mg de metronidazol
· 125 mg de tetraciclina.QID x 10 días
Efectos adversos
· Oscurecimiento inocuo de lengua, heces.
· Uso prolongado: encefalopatía (ataxia, cefalea, confusión, convulsiones)
FARMACOS QUE ESTIMULAN MOTILIDAD DE TUBO DIGESTIVO
· Procinéticos
· Liberación de serotonina estimula nauseas, vomito o dolor abdominal.
· La motilina estimula neuronas excitatorias o cels. musculares en forma directa.
· Dopamina neurotransmisora inhibitorio de tubo digestivo, disminuye intensidad de contracciones esofágicas y gástricas
FARMACOS COLINOMIMETICOS
· BETANECOL: Tx de reflujo gastroesofágico y gastroparesia, estimula receptores M3
· NEOSTIGMINA: Inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta vaciamiento gástrico, de intestino delgado y colónico.
· IV: Tx de Px hospitalizado con distensión aguda de colon(llamada pseudoobstruccion colónica o Sd. De Ogilve)
· 2 mg : evacuación colónica inmediata de flatos y heces
· Efectos colinérgicos: sialorrea, náuseas, vomito, diarrea y bradicardia.
METOCLOPRAMIDA Y DOMPERIDONA
· Antagonistas de D2.
· Efecto procinético.
· Aumentan amplitud de peristaltismo esofágico, incrementan presión de EEI y favorecen vaciamiento gástrico, no tienen efecto sobre ID ni motilidad de colon
· Bloquean zona emetogena del bulbo raquídeo (área postrema) produciendo acción potente antiemética y de supresión de nausea.
· Aplicaciones clínicas
A.-REFLUJO GE SINTOMÁTICO SIN EROSIÓN:
· Para tratar pirosis
B.-ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO: secundario a trastornos posoperatorios (vagotomía, antrectomia) y gastroparesia diabética.
C.-DISPEPSIA NO ULCEROSA
D.-PREVENCIÓN DEL VOMITO
E.-ESTIMULACIÓN DE LACTANCIA EN PUERPERIO(DOMPERIDONA)
EFECTOS ADVERSOS
· Metoclopramida afecta SNC: en ancianos inquietud, somnolencia, insomnio, ansiedad, agitación.
· Efectos extrapiramidales (distonia, acatisia o intranquilidad, manifestaciones parkinsonianas)
· Discinesia tardía (uso a largo plazo)
· Elevación de concentraciones de prolactina (galactorrea, ginecomastia, impotencia y trastornos menstruales)
· Evitar uso a largo plazo sobre todo en ancianos.
· Domperidona bien tolerada no atraviesa BHE
MACROLIDOS
· Eritromicina 
· Estimula directamente receptores de motilina en m. liso de tubo digestivo, favorece el inicio del complejo motor migratorio
· IV 3 mg/Kg útil en gastroparesia
 LAXANTES
· LAXANTES FORMADORES DE MASA
· Son coloides hidrófilos indigeribles que absorben agua formando un gel voluminoso y emoliente que distiende el colon y favorece el peristaltismo.
· Productos vegetales naturales (Psilio y metilcelulosa)
· Fibras sintéticas (Policarbófilo)
· Digestión bacteriana de fibras vegetales en luz de colon desencadena meteorismo y flatos.
 COMPUESTOS TENSIOACTIVOS DE LAS HECES: REBLANDECEDORES
· Permiten penetración de agua y lípidos
· Docusato: oral o enema
· Supositorios de glicerina
· Aceite mineral lubrica heces retrasando absorción de agua
· Previene y trata retención de heces en niños pequeños y adultos debilitados
· Mezclar con jugos x su mal sabor
· Uso a largo plazo altera absorción de Vit. liposolubles: ADEK
 LAXANTES OSMOTICOS
· Colon no puede concentrar ni diluir liquido fecal,
· Son compuestos solubles pero no absorbibles, producen mayor fluidez de heces x aumento de liquido fecal.
CARBOHIDRATOS O SALES NO ABSORBIBLES
· Para Tx. Estreñimiento agudo o cronico
· Hidroxido de magnesio(leche de magnesia)uso prolongado en pxs con IR: riesgo de hipermagnesemia
· Sorbitol y lactulosa :Carbohidratos no absorbibles para estreñimiento crónico.
· Son metabolizados x bacterias colonicas desencadenando flatos y cólicos intensos.
· Dosis elevada de laxantes osmótico producen evacuación intestinal rápida después de 1 a 3 hr. ocasionan heces de gran volumen, liquidas .Utilizadas en estreñimiento agudo o para limpieza intestinal antes de procedimientos médicos(colonoscopia):
· Los de uso mas frecuente son :citrato de Mg,soluciones de magnesio,soluciones de sulfato y una combinación comercial de oxido de magnesio,picosulfatode sodio y citrato.
· Tambien el fosfato de Na, importante tener una hidratación en grandes cantidades VO para compensar pérdida de liquido fecal de lo contrario pueden desencadenar arritmias, IRA a causa de deposito de fosfato de calcio en tubulos (nefrocalcinosis) 
 POLIETILENGLICOL (PEG)
· Las soluciones para lavado que contienen polietilenglicol, se utilizan para limpieza colónica antes de procedimientos endoscópicos de tubo digestivo
· Esta solución no permite desplazamientos importantes de liquido intravascular o de electrolitos,por lo que son seguros en todos los pacientes.
· Para limpieza de intestino: ingerir 1 o 2 lt de solución en la tarde previa al procedimiento y 4 a 6 hrs antes del procedimiento. 
· Para prevención de estreñimiento crónico dosis pequeñas de PEG con jugo o agua(17 g/235ml) diariamente
· No produce cólicos ni flatos a diferencia del sorbitol o lactulosa.
LAXANTES ESTIMULANTES
· Llamados catarticos. Estimulan de forma directa el SNE y secreción colonica de electrolitos y líquidos.
· A largo plazo ocasionan dependencia y destrucción de plexo mienterico, atonia y dilatacion de colon.
DERIVADOS DE LA ANTRAQUINONA
· Aloe, senna, cascara, se encuentran en las plantas
· Producen evacuación intestinal entre 6 a 12 hrs x VO. 
· Por via rectal después de 2 hr se produce la evacuacion intestinal
· Uso cronico origina pigmentación parda conocida como"melanosis colonica".
DERIVADOS DEL DIFENILMETANO
· El bisacodilo (oral y supositorio)para estreñimiento agudo y cronico
· Desencadena evacuacion intestinal después de 6 a 10 hrs x VO y a los 30 a 60 min via rectal
ACTIVADOR DE LOSCONDUCTOS DEL CLORURO
· Lubiprostona derivado del acido prostanoico utilizado para el estreñimiento cronico y el sd. De colon irritable( con predominio del estreñimiento).
· Incrementa la secreción de liquido rico en cloruro hacia el intestino que incrementa la motilidad intestinal, presentando en mas del 50% evacuación intestinal despues de 24 hr.
· Efecto adverso :nauseas
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OPIODES
· Los opioides causan estreñimiento al ↓ motilidad 
· Bromuro de metilnaltrexona se administra via SC 0.15 mg/Kg c/2días.TX del estreñimiento provocado por los opioides en pxs que reciben cuidados paleativos.
· Alvimopan cap.12mg VO 5 hr antes de cirugía y c/12 hrs después hasta restablecer función intestinal ,no x mas de 7 días
ANTIDIARREICOS –
· No utilizar en pxs con diarrea sanguinolenta,fiebre.
AGONISTAS OPIODES
· Inhiben nervios de plexo submucoso y mienterico, disminuyendo movimientos colonicos y absorcion de agua.
· Loperamida comp 2 mg. QID de venta libre no atravieza BHE
· Difenoxilato oral 2.5mg con 0.025 mg de atropina, desencadenan dependencia.
· Atropina contribuye a acción antiémetica
FARMACOS UTILIZADOS EN EL SINDROME DE COLON IRRITABLE
· Trastorno idiopatico, cronico y recidivante, caracterizado x molestias abdominales(dolor,meteorismo,distención o cólicos)con alteraciones como diarrea, estreñimiento o ambos
· Objetivo:
· Aliviar dolor y molestia abdominal y mejorar función intestinal
· Loperamida: reducir frecuencia de evacuaciones
· Complemento de fibra para reblandecer heces o leche de magnesia
· Antidepresivos triciclicos amitriptilina o desipramina 10 a 50 mg/día
ANTIESPASMODICOS (anticolinérgicos)
· Alivia el dolor y molestias abdominales
· Diciclomina comp.10- 20 mg
· Hiosciamina comp.0.125- 0.15mg
· Escopolamina 0.4 mg
· Efectos colaterales a dosis altas: sequedad boca, alteraciones visuales, retención urinaria, estreñimiento, debido a estos efectos son poco utilizados.
FARMACOS ANTIEMETICOS
· ANTAGONISTAS DE RECEPTOR 5 HT3 DE SEROTONINA
· Inhibe motilidad colónica, las náuseas, meteorismo y dolor abdominal.
· Alosetron: Para Tx de Sd. De colon irritable grave con diarrea.
· Comp. 0.5- 1mg.
· Ondansetròn, granisetròn, dolasetròn (VM:4-9 hrs), palonosetron (VM:40 hrs.),para prevención y Tx.nauseas,vòmito
· Ondansetròn: comp.4,8,16,24,m.Parenteral 2 mg/ ml y 32 mg/ml IV
· Granisetròn: 1 mg- 2 mg/ 10 ml sol. oral
· Dolasetròn: comp. 50 -100mg
· Palonosetron cap. 0.5 mg 
APLICACIONES CLINICAS
· Mujeres con SD de colon irritable , donde diarrea es predominante,(inhibe motilidad) mejorando consistencia de heces ↓ dolor cólico,dosis 1 mg c/ 12 o 24 hrs.
· Nauseas y vomito provocados por quimioterapia y radioterapia:administrar 30 min. Antes. 
· Ondansetron 8 mg
· Granisetron 1 mg
· Dolasetron 100 mg
· Palonosetron 0.25 mg
EFECTOS ADVERSOS
· Estreñimiento 30%
· Prolongacion leve del QT
· ACTIVADOR DE LOS CONDUCTOS DEL CLORURO
· Lubiprostona
· Indicado para mujeres con Sd. De colon irritable con estreñimiento
· CORTICOSTEROIDES
· Dexametasona
· Metilprednisolona
· Aumentan la eficacia de los antagonistas
· 5-3HT(inhibe motilidad)
· Previenen nauseas, vómitos agudos y tardíos que reciben esquemas de quimioterapia moderada.
TRATAMIENTO DE LITIASIS BILIAR
· Ursodiol comp.250,500mg. Cap 300mg
Disolución de cálculos de colesterol
Dosis de 10mg/kg/dia x 12 a 24 meses disolucion del 50 % de calculos biliares pequeños(<5 a 10 mm) no calcificados.
FÁRMACO
CIMETIDINA
RANITIDINA
DOSIS
400-800 mg
150 mg
NIZATIDINA
FAMOTIDINA
150 mg
20 mg