CASO CLÍNICO OBESIDAD EN NIÑOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
CASO CLÍNICO 02
Niña de 13 años que acude a visita de CONTROL por aumento de peso y de la ingesta alimentaria. 
A la exploración física: distribución de grasa ginecoide. Peso 65.4Kg (+1.53 DE), talla 156.5 cm (-0.19 DE), IMC 26.7 (>+2DE), perímetro abdominal: 88.5 cm (+3.7DE), tensión arterial normal, acantosis nigricans en axilas, ingles, borde de lechos ungueales y cuello.
Procedente del Ecuador, menarquía 12 años, períodos regulares cada 28 días, madre obesa diagnosticada de DM-2. Se solicita analítica en la que evidenciamos: glucemia basal 96 mg/dl, insulina basal 25 mUI/ml, TSH 7.53µUI/ml, T4L 1.31 ng/dl, índice HOMA 5.41.
Se diagnóstica resistencia a la insulina e hipotiroidismo subclínico, se pide hemoglobina glucosilada 6.37%, anticuerpos anti tiroideos negativos y test de sobrecarga oral a la glucosa cuyos resultados se muestran a continuación:
HISTORIA CLÍNICA
		BASAL	30 min	60 min	90 min	120 min
	Glucemia (mg/dl)	85	106	78	105.79	82
	Insulinemia (mUI/ml) 	22	163.69	144.45	--	98.2
PROBLEMAS DE SALUD
Índice HOMA
HOMA-IR= [insulina plasmática en ayuno (µU/ ml)*glucosa plasmática en ayuno (mmol/L)]/22.5
Punto de corte 3.0 para niños de 7 a 16 años
Insulinemia basal:
Alterado: valor ≥ 15 µUI/ml
Insulinemia postsobrecarga oral a la glucosa:
Valores de insulinemia mayores de 100 y 60 uU/mL, a la hora y 2 horas de la carga de glucosa, respectivamente, con la condición de que la glicemia sea menor de 140mg/dL a las 2 horas de la prueba 
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Concentraciones de TSH por encima del límite superior del rango de referencia, en presencia de concentraciones normales de T4L, en un individuo asintomático.
TSH entre 5-10 mU/ml: Moderado
TSH >10 mU/ml: Severo
1
OBESIDAD
2
3
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
RESISTENCIA A LA INSULINA
4
RIESGO CARDIOVACULAR MUY ALTO
Objetivos terapéuticos
Promover cambios en el estilo de vida que se mantengan a largo plazo
Reducir el riesgo cardiovascular
Reducir la resistencia a la insulina
Alcanzar un peso saludable
Evitar las repercusiones de la obesidad a corto y largo plazo
RESITENCIA A LA INSULINA 
Respuesta subnormal de la glucosa a la insulina endógena y exógena.
RESISTENCIA A LA INSULINA
FISIOLÓGICA
ALTERACIÓN DE LA UNIÓN DE LA INSULINA A SU RECEPTOR
↑ AGL, RESISTINA, LEPTINAM ADIPOCINAS
HIPERINSULINEMIA
HIPERGLUCEMIA
Mantzoros C.Resistencia a la insulina. Uptodate. 2021
FACTORES ENDÓGENOS:
Razas: las poblaciones de origen euroasiático más insulín sensibles y las africanas y americanas más insulín resistentes.
La pubertad se asocia con una reducción del 30% de la sensibilidad insulínica, con su pico en el estadio III de Tanner y recuperación en el V
Antecedente de RI en familiares aumenta en 30% de padecer RI
Sx se asocian con RI
FACTORES EXÓGENOS:
El sobrepeso y la obesidad son los factores más relevantes, sobretodo de predominio central ya que el acúmulo de grasa visceral segrega un exceso de ácidos grasos libres que llegan al hígado y alteran la acción de la insulina. Las “adipocinas”, que aumentan la RI son el interferón alfa, las interleucinas 1 y 6 y el inhibidor del activador del plasminógeno, mientras que la adiponectina la disminuye. 
La ganancia ponderal rápida, tanto pre como postnatal, parece ser la más involucrada en la RI.
Hay alimentos y actividades que, de forma independiente del cambio de peso, producen sensibilidad insulínica.
Antipsicóticos, retrovirales y quimioterapia aumentan la RI.
5
ENDÓGENO
RAZAS
PUBERTAD
EXÓGENO
SOBREPESO Y OBESIDAD
GANANCIA RAPIDA DE PESO
ANTCD A LA RI 
SOP, SX DE TURNNER
USO CRÓNICO DE MX
ESTILO DE VIDA
ATROFIA DEL PÁNCREAS
ESTRÉS
RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD
OBESIDAD
FX DE RIÑÓN E HÍGADO ↓
↑ SECRECIÓN DE 
INSULINA
↑ ISLOTES CÉLULAS B 
↓ ELIMINACIÓN DE INSULINA
HIPERINSULINEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
EL 70 % DE LOS OBESOS PADECE RESISTENCIA A LA INSULINA
Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Expresión adiposa del factor de necrosis tumoral alfa: papel directo en la resistencia a la insulina relacionada con la obesidad. Science.2013
Factores de la obesidad que predisponen a la resistencia a la insulina, sobre todo por existir un aumento considerable de carbohidratos y lípidos propia de la obesidad, sobre estimulan a la funci+on endocrina del páncreas. El tejido graso daña también los órganos encargados del clearance o eliminación/degradación de la insulina, como el riñón y el hígado, lo que lleva a una hiperinsulinemia.
Esta hiperinsulinemia sobreestimula susreceptores, lo que sería una causa de esta resitencia a la insulina.
6
INFLAMACIÓN METABOLICA Y LIPOTOXICIDAD
ESTRÉS RETICULO ENDOTELIAL
HIPERINSULINEMIA
↑ ENVEJECIMIENTO DE LOS ORGANOS HIGADO Y RIÑONES
RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD
LA OBESIDAD
ES UNA INFLAMACION CRÓNICA
ADIPOCINAS SON PROINFLAMTORIAS 
INTERFIERE EN VÍAS DE SEÑALIZACIÓN
Hotamisligil GS, Shargill NS. Expresión adiposa del factor de necrosis tumoral alfa: papel directo en la resistencia a la insulina relacionada con la obesidad. Science.2013
La obesidad a través de sus adipocinas proinflamatorias altera la señalización a nivel del receptor de insulina a nivel de receptor de insulina tipo 1.
7
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
NIVELES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS CON ELVADAS CIFRAS DE TSH
	GRADOS	TSH	TIROXINA
	GRADO I	3-10	NORMAL
	GRADO II	10-20	NORMAL
	GRADO III	>20	NORMAL
CAUSAS 
PRESENTA ELEVADO RIESGO CARDIOVASCULAR , Y PARA LA RESISTENCIA A LA ISULINA
NO PRESENTA SÍNTOMAS, O SON MUY INÉSPECIFICOS SOBRE TODO POR ENCIMA DE 20 mU/I 
8
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
Ros M, Medina G. Obesidad, adipogénesis y resistencia a la insulina. Endocrinol Nutr. 2011; 58(7) :360—369
Tratamiento no farmacológico
	 	Entrenamiento Aeróbico			Entrenamiento de Fuerza-resistencia				
	Recomendaciones	Frecuencia	Intensidad	Duración/
Modalidad	Frecuencia	Intensidad		Series/
repeticiones	
	Asociación Americana de Diabetes (ADA) Guía antigua.	3-5 días/sem	55-79% Fcmax o 40-74% Fcmax reserva	20-60 min. de ejercicio aeróbico continuo o intermitente (mínimo 10 minutos para ambos).	Trabajo elevado de Fuerza resistencia usando pesos que puedan ser levantados por individuos jóvenes o aquellos diabéticos desde hace tiempo.
Entrenamiento moderado con poco peso y muchas repeticiones.				
	Asociación Americana de Diabetes (ADA) Nueva Guía. (2004)	Al menos 3 días/sem 
(2 no consecutivos sin A.F)	Moderado (40-60% VO2max o 50-70%Fcmax)
Vigoroso (>60% VO2max o >70% Fcmax)	Acumular al menos 150 min/sem de A.F
Al menos 90 min de trabajo	3 días/sem		8-10 ejercicios implicando grandes grupos musculares.		Inicialmente 1 serie, progresando a 3 series de 8- 10 repeticiones
					Supervisión inicial y revaloración periódica por un especialista del ejercicio.				
Hernández J, Domínguez A,Mendoza J. Efectos benéficos del ejercicio físico en las personas con diabetes mellitus tipo 2. Rev Cubana Endocrinol  [Internet]. 2018  Ago [citado  2021  Sep  28] ;  29( 2 ): 1-18. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532018000200008&lng=es.
* A.F.: Actividad Física. Adaptado de Sigal, R. y cols “Phisycal activity/exercise and type 2 diabetes”. 2004
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento no farmacológico
Moreno L, Gracia M. Prevención de la obesidad desde la actividad física: del discurso teórico a la práctica. Rev Ped 2012: . 77( 2): 136.e1-136.e6
	Etapas 	Actividades que se deben realizar 
	Adolescentes (10 a 17 años) 	Se recomienda realizar al menos una hora de actividad física moderada-intensa al día, mayor implicación en actividades recreativas y/o deportivas. 
Además, se recomienda al menos 3 días por semana realizar actividades orientadas a la mejora de la fuerza, y flexibilidad. Se deben de realizar ejercicios orientados a la mejora de la lateralidad y la velocidad 
Si bien, se encuentra un componente añadido: la competición. Las actividades deben incluir un mayor nivel de complejidad y de tomade decisiones. Es importante que durante estas edades, se lleven a cabo actividades de componente aeróbico (con el fin de prevenir el desarrollo de sobrepeso y obesidad) y osteogénico 
11
En los adolescentes con obesidad , el tratamiento farmacológico es uno de los últimos recursos que se deben utilizar y solamente debe valorarse en circunstancias excepcionales, como en caso de comorbilidades graves, después del fracaso de intervenciones en el estilo de vida
Los objetivos fueron:
 Determinar si el tratamiento con metformina oral reduce la puntuación z del IMC.
 Determinar el riesgo cardiovascular y los biomarcadores de inflamación en niños obesos según la etapa puberal y el sexo.
OBJETIVOS: 
Actualmente, disponemos de dos opciones farmacológicas aprobadas para su empleo en la obesidad infantil: el orlistat para niños mayores de 12 años de edad y la metformina en adolescentes con intolerancia a la glucosa.
Tratamiento farmacológico
https://pediatrics.aappublications.org/content/140/1/e20164285
La metformina ha demostrado su efectividad en el tratamiento de la obesidad en adultos. Sin embargo, se ha realizado poca investigación en niños, con una falta de atención sobre el estado puberal. 
Lo que agrega este estudio:
El estudio actual es el primer ensayo controlado aleatorio que evaluó el efecto de la metformina en niños obesos mediante el uso de un diseño basado en una distribución adecuada y separada de acuerdo con la etapa puberal y el sexo.
12
Este fue un ensayo aleatorizado, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico, estratificado según la etapa puberal y el sexo, realizado en 4 hospitales clínicos españoles. Se reclutaron 80 niños no diabéticos pre-púberes y 80 no púberes que eran obesos de 7 a 14 años con un IMC> 95p. La intervención incluyó 1 g / d de metformina versus placebo durante 6 meses. El resultado primario fue una reducción en el puntaje z del IMC . Los resultados secundarios incluyeron resistencia a la insulina, riesgo cardiovascular y biomarcadores de inflamación.
MÉTODOS: 
Tratamiento farmacológico
RESULTADOS: 
Un total de 140 niños completaron el estudio (72 niños). La metformina disminuyó el puntaje z del IMC versus placebo en el grupo prepuberal ( P = .04). Se observaron incrementos significativos en niños prepúberes tratados con metformina versus placebo en el índice cuantitativo de control de sensibilidad a la insulina ( P = .01) y la relación adiponectina-leptina (P = .01) y disminuye en interferón-γ (P = .02) e inhibidor del activador de plasminógeno total-1 (P = .04). No se informaron efectos adversos graves.
La metformina disminuyó el puntaje z del IMC y mejoró los parámetros de obesidad inflamatoria y cardiovascular en niños pre-púberes pero no en niños puberales. Por lo tanto, la respuesta diferencial según la pubertad podría estar relacionada con la dosis de metformina por kilogramo de peso. Se necesitan más investigaciones.
CONCLUSIONES: 
Tratamiento farmacológico
Lo que se sabe sobre este tema:
Aunque se ha demostrado que la metformina es eficaz en el tratamiento de adultos diabéticos y obesos, se han realizado investigaciones limitadas en niños, sin prestar atención a los posibles efectos del desarrollo puberal.
14
¿Las intervenciones con fármacos (medicamentos) reducen el peso en niños y adolescentes obesos y son seguras?
Características del estudio
Encontramos 21 estudios controlados aleatorios (estudios clínicos en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que comparan varios fármacos más una intervención de cambio de comportamiento como dieta, ejercicio o ambos (grupos de intervención) generalmente con placebo (un fármaco simulado ) más una intervención de cambio de comportamiento (grupos de control). 
Tratamiento farmacológico
RESULTADOS: 
Los estudios incluidos investigaron metformina (diez estudios), sibutramina (seis estudios), orlistat (cuatro estudios) y un grupo de estudio evaluó la combinación de metformina y fluoxetina. Los efectos secundarios más comunes en los estudios de orlistat y metformina fueron intestinales (como diarrea y dolor de estómago leve). Los efectos secundarios comunes en los ensayos de sibutramina incluyeron aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia), estreñimiento y presión arterial alta. El estudio de fluoxetina informó sequedad de boca y heces blandas. En esta revisión, se encontró una reducción general del índice de masa corporal (IMC) de 1,3 kg / m 2 a favor de las intervenciones farmacológicas.
Tratamiento farmacológico
A veces se necesita una intervención farmacológica en niños obesos para implementar los efectos de estas intervenciones de prevención primaria. Sin embargo, se han observado efectos secundarios raros pero graves con todos los medicamentos disponibles, por lo que deben usarse en casos seleccionados. Se debe enumerar la edad, el peso y las comorbilidades de los pacientes al considerar las terapias farmacológicas y es necesario un seguimiento estrecho una vez que se introducen. Además, todavía falta evidencia a más largo plazo (≥1 año) de los beneficios en los jóvenes
Tratamiento farmacológico
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2019.00342/full
17
Metformina, tiene resultados beneficiosos para reducir aún más el IMC. Reduce la resistencia a la insulina al disminuir la glucosa plasmática en ayunas y las concentraciones de insulina en adultos, como se demostró en ensayos clínicos grandes y aleatorizados. 
La metformina ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en niños de 10 años o más y es el único tratamiento evaluado en ensayos clínicos formales sobre prediabetes en niños. 
Además, se ha demostrado que la metformina mejora el IMC, la composición de la grasa corporal, la glucosa en ayunas, la insulina, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), el RI expresado por el HOMA-IR, la presión arterial y el perfil de lípidos en ensayos cortos realizados con muestras pequeñas de niños y adolescentes  . La metformina todavía no está indicada como tratamiento para la RI aislada. Aún faltan datos consistentes y a largo plazo para establecer su papel en la población pediátrica.
La metformina es segura y presenta efectos positivos evidentes sobre la sensibilidad a la insulina, pero debe introducirse solo en pacientes seleccionados, como lo sugieren las Guías clínicas de obesidad pediátrica de 2017 de The Endocrine Society. Además, sus beneficios a largo plazo en niños resistentes a la insulina aún deben analizarse.
RESULTADOS: 
CONCLUSIÓN : 
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos para adelgazar como la sibutramina y el orlistat pueden mejorar la sensibilidad a la insulina en niños y adolescentes, aunque su uso debe ser adoptado de manera adecuada y selectiva en este grupo de edad.
En el Perú 
Tratamiento farmacológico
http://www.hospitalcayetano.gob.pe/transparencia/images/stories/resoluciones/RD/RD2014/rd_003_2014.pdf
El orlistat es un potente inhibidor de la actividad de las lipasas gástrica y pancreática, que impide la hidrólisis de los triglicéridos y el colesterol provenientes de la dieta, reduciendo la absorción de ácidos grasos libres y glicerol en una proporción del 30% (16 g/día), lo que contribuye a desarrollar un balance calórico negativo. Los efectos secundarios de orlistat son los derivados de su propio mecanismo de acción, siendo las más habituales la flatulencia, manchado oleoso, meteorismo con emisión fecal, urgencia fecal, deposiciones grasas/oleosas, aumento del número de deposiciones y la incontinencia fecal. Estos efectos indeseables suelen reducirse a partir de las primeras semanas de tratamiento. Durante el tratamiento se precisa suplementación con vitaminas liposolubles, ya que hay un aumento de las pérdidas por vía digestiva. Un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, de un año de duración, en una población de 539 adolescentes obesos de 12 a 16 años de edad, puso de manifiesto la reducción significativa del IMC(–0,55 kg/m2) en los pacientes que recibieron orlistat, mientras que aquellos que recibieron placebo incrementaron ligeramente su IMC (+0,31 kg/m2)12. En nuestra experiencia, la pérdida de peso es escasa y muy bajo el grado de cumplimiento al ser un fármaco no financiado por el sistema de salud público.
19
Evaluar si la metformina , cuando se agrega a un programa de establecimiento de objetivos personales, mejora la pérdida de peso y el estado clínico en adolescentes obesos.
OBJETIVOS: 
En un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo, 85 adolescentes con resistencia a la insulina fueron aleatorizados para recibir metformina (70%) o placebo (30%), junto con el establecimiento de objetivos mensuales para la modificación de la dieta y el ejercicio. Las medidas antropométricas , el análisis de sangre en ayunas y las pruebas de tolerancia a la glucosa se realizaron al inicio y a los 6 meses.
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Tratamiento farmacológico
pérdida de La edad media fue de 15,7 años. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 39,7 kg / m 2 . El 71% eran mujeres, el 58% eran hispanas y el 34% eran afroamericanas. El 76% de los participantes completaron el estudio. El establecimiento de objetivos por sí solo no resultó en una pérdida de peso significativa. Además, no hubo diferencias grupales entre metformina y placebo en la peso o las medidas del metabolismo de la glucosa . Sin embargo, entre las mujeres que tomaban metformina, hubo una disminución significativa en el IMC que no se observó en el grupo placebo. Además, la adherencia a la metformina, cuando se acompañó de un cambio en el estilo de vida, fue un predictor de una disminución del IMC del 5% o más. El 60% de los 10 sujetos que se adhirieron a la metformina y disminuyeron el tamaño de las porciones disminuyeron el IMC en> 5%.
RESULTADOS: 
En este grupo de adolescentes predominantemente minoritarios, el establecimiento de metas mensuales por sí solo no condujo a la pérdida de peso. Aunque la adición de metformina no tuvo ningún efecto sobre la pérdida de peso en general, el agente aumentó significativamente la pérdida de peso entre las mujeres y la pérdida de peso se predijo por el grado de adherencia a la metformina. Sin embargo, la pérdida de peso solo se encontró en aquellos participantes que también informaron cambios en el estilo de vida, particularmente una disminución en el tamaño de las porciones. Estos resultados sugieren que la metformina puede ser un agente útil para promover la pérdida de peso a corto plazo entre las niñas que realizan cambios modestos en el estilo de vida.
CONCLUSIONES
Tratamiento farmacológico
La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Actúa reduciendo el hambre y mejorando la saciedad, lo que conduce a una menor ingesta de alimentos ( Catoira 2010 ). Orlistat conduce a la excreción de aproximadamente el 30% de la grasa ingerida; funciona actuando como inhibidor de la lipasa gastrointestinal ( Yanovski 2014 ). La metformina es un derivado de la biguanida que activa la proteína quinasa activada por monofosfato de adenosina, lo que reduce la producción y absorción de glucosa en los intestinos y aumenta la sensibilidad a la insulina. Se cree que reduce el peso corporal al inhibir la lipogénesis de las células grasas y potencialmente puede disminuir la ingesta de alimentos al aumentar el péptido similar al glucagón ( Matson 2012). La fluoxetina es un antidepresivo que actúa inhibiendo la recaptación de serotonina. Puede resultar en pérdida de peso al disminuir el apetito y, por lo tanto, inhibir la ingesta de energía ( Ye 2011 ). Por lo tanto, es importante reconocer que cualquier fármaco que produzca un sabor aversivo o efectos adversos gastrointestinales podría producir pérdida de peso debido a dichos efectos adversos ( Halford 2010 ).
En adolescentes obesos con hígado graso y resistencia a la insulina severa, los resultados de la terapéutica con metformina son contradictorios. Algunos estudios han demostrado beneficios con dosis de 1.000-1.500 mg/d, mientras que otros no encuentran diferencias con la dieta y cambios de estilo de vida.
21
Metformina: 850 mg 12 horas veces/día (máx 3 g/d)
Precio mínimo en el sector público: S/. 0.02
	ABSORCIÓN	Se absorbe bien por VO
	UPP	No se use a proteínas plasmáticas
	METABOLISMO	No se metaboliza
	ELIMINACIÓN	Vía renal 90%
	SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN	2-4 horas
RAMs
Acidosis láctica
Anorexia, náuseas, diarrea, dolor abdominal
Deficiencia de B12
Acidosis láctica sólo aparece si se dan:
Dosis tóxicas
Dosis normales en pacientes con IR, ICC, IH, o en alcohólicos.
Indicaciones farmacológicas 
Metformina es la única biguanida recomendada, tanto en adultos como en adolescentes y niños mayores de 10 año 
Actúa por 3 mecanismos. 1: Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de gluconeogénesis y glucogenolisis. 2: En el músculo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora de captación de glucosa periférica y su utilización. 3: Retrasa la absorción intestinal de glucosa. No estimula la secreción de insulina por lo que no provoca hipoglucemia.
22
La evolución del HS de causa autoinmune en los niños es muy variable, pudiendo evolucionar favorablemente y remitir en la adolescencia sin ninguna intervención.
El tratamiento con L-tiroxina está indicado en caso de hallar valores de TSH superiores a 10 mUI/ml, y debe individualizarse en los casos de TSH de 5­10 mUI/ml en especial si está asociado a otras enfermedades
En niños que presenten sobrepeso y obesidad se debe insistir en el control de peso, como un factor determinante en la normalización del metabolismo de los hidratos de carbono logrando disminuir las concentraciones de glucemia e insulina en plasma, así como normalizando las hormonas tiroideas en aquellos afectos de HS.
Tratamiento farmacológico
Enfermedades: diabetes mellitus tipo I, enfermedad celiaca, enfermedad autoinmune poliglandular, artritis idiopática juvenil, beta talasemia mayor, trasplante de médula ósea, síndrome de Down, Turner o Klinefelter.
23