ENFOQUE DIAGNOSTICO DE DOLOR ARTICULAR EN NIA_OS ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE DOLOR ARTICULAR EN NIÑOS ACTUALIZACIÓN 
2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• Se ha demostrado que más del 50% tienen dolor en extremidades algún tiempo durante al 
menos una vez al año 
• 15% de los niños escolares tienen dolor ocasional en extremidades 
• La mayoría de las causas son benignas y transitorias, pero pueden existir causas que amenacen 
la vida del paciente o que lleven a discapacidad grave a largo plazo como enfermedades 
hematológicas, lupus o incluso enfermedades 
musculoesqueléticas que generen impacto crónico en el 
paciente como la artritis idiopática juvenil 
• El médico debe enfocar al paciente en una completa 
historia incluyendo 
o la presencia o ausencia de dolor y actividad 
o La cronicidad 
o Antecedentes 
o Disparadores 
• Los estudios de laboratorio deben ser ordenados con un enfoque pertinente dado que la 
historia y el examen físico son los pilares y el laboratorio una ayuda 
• Si se mira el estudio de 2011 enfocado en dolor crónico el cual hace un análisis por edades en 
población pediátrica y los tipos de dolor evidencia que 
o El dolor en extremidades es el lugar de mayor localización 
o Es más frecuente en género femenino 
o Es más frecuente a mayor edad 
 
- 
ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA 
• Son enfermedades complejas que requieren un abordaje completo 
o Deben buscarse Síntomas sistémicos de forma exhaustiva 
o Deben buscarse Síntomas de afección de órgano 
o Deben buscarse Manifestaciones cutáneas 
o Debe diferenciarse si el paciente tiene Artralgias Artritis y debilidad muscular 
o La revisión por sistemas y el laboratorio es un apoyo y una herramienta, pero por si 
solo NO es un hallazgo definitorio 
CONCEPTOS BÁSICOS 
• Artralgia (Dolor) 
• Artritis (Inflamación articular) 
• Periartritis (Inflamación alrededor de 
las articulaciones) 
• Tiempo de evolución 
• Revisión por sistemas 
• Examen físico detallado 
 
PROCESO DIAGNÓSTICO 
• Dolor mecánico o dolor inflamatorio 
• Definir si tiene Artralgia, Artritis o Periartritis 
• Alteración mono-articular vs poli-articular 
• Tiempo de evolución del dolor y si es Agudo vs Crónico 
• Factores precipitantes anteceden los síntomas osteomusculares 
o Trauma, y es importante resaltar que puede aparecer el dolor después del trauma, 
pero si la magnitud del trauma NO corresponde a la sintomatología es poco probable 
que este sea el disparador articular. 
o Vacunación 
o Infección previa (Artritis reactiva) 
o Actividad sexual (Infección por gonococo en 
especial en niñas pueden ser la causa) 
• Evaluar la presencia de síntomas sistémicos 
DOLOR ARTICULAR 
• Dolor inflamatorio 
o Predominio matutino 
o Rigidez matinal (Mayor o igual a una Hora) 
o Empeora con el reposo prolongado 
o Mejora con la actividad física 
o Tiene síntomas sistémicos positivos con mucha frecuencia 
• Dolor mecánico 
o Predominio vespertino 
o Rigidez matinal negativa 
o Empeora con actividad física 
o Mejora con el reposo 
o Síntomas sistémicos negativos 
ETIOLOGIAS COMUNES 
• Dolor inflamatorio 
o Artritis infecciosas 
▪ La artritis séptica se presenta de forma aguda y debe ser diagnosticada como 
una urgencia porque la omisión del diagnóstico puede generar destrucción 
del cartílago articular 
▪ Normalmente se acompañan de fiebre 
▪ Tienen historia de infecciones purulentas como otitis y celulitis antes del inicio 
del dolor. 
o Artritis idiopática juvenil 
o Artritis en enfermedades sistémicas 
o Artritis en neoplasias malignas 
• Dolor mecánico 
o Trauma 
o Lesiones por sobreuso 
o Necrosis avascular 
o Síndrome de hipermovilidad articular 
▪ Es relativamente frecuente encontrarla en niños 
▪ No es claro su etiología, pero ha estado asociado a enfermedades con el 
síndrome de Ehlers Danlos 
▪ Estos niños tienen gran sensibilidad y pueden sufrir de luxaciones por esa 
laxitud ligamentaria. 
o Dolores de crecimiento 
DEFINICIONES 
• Artritis: se define como una articulación con edema evidente o al menos 2 de los siguientes 
parámetros: 
o Rango de movilidad limitado 
o Dolor durante el movimiento 
o Calor sobre la articulación: Debe resaltarse que este es uno de los parámetros más 
importantes porque normalmente la temperatura en las articulaciones es inferior a la 
del resto del cuerpo (Tocarse el brazo y antebrazo es más caliente que el codo) 
o Eritema: No siempre se ve, se manifiesta más en estados hiperagudos como artritis 
séptica 
 
• Periartritis: Inflamación en estructuras adyacentes a la articulación como 
o Tendones y Entesis, esta es el lugar donde se une los ligamentos y tendones al hueso 
y es característica de algunas enfermedades reumatológicas donde el compromiso 
inflamatorio se da a este nivel: Entesitis 
o Ligamentos extraarticulares como apófisis (Osteocondrosis: Núcleo de crecimiento se 
inflama y duele) Bursas, Piel y Tejido celular subcutáneo 
▪ Osteocondrosis de tuberosidad tibial anterior (Osgood-Schlatter) 
▪ Osteocondrosis de Apófisis posterior del calcáneo (Sever) 
 
CARACTERISTICAS 
• Artritis 
o Restricción en el arco de movilidad TANTO activo y pasivo 
o Hallazgos inflamatorios (Dolor- Edema) difuso 
o Puede haber o no derrame articular 
• Periartritis 
o Restricción arco de movilidad activo NO pasivo 
o Hallazgos inflamatorios (Dolor- Edema) localizado: duele el hueso, el núcleo de 
crecimiento 
o Derrame articular AUSENTE 
• **Tendinitis son causas RARAS, la causa MÁS común de periartritis en niño debe ser una 
entesitis o una osteocondrosis 
CRONOLOGÍA 
• Menor a seis semanas aguda 
• Hiperagudas: Duran horas o días 
o Artritis séptica 
o Coagulopatías 
• Días a semanas 
o Artritis reactiva 
o LES 
o Fiebre reumática 
o Vasculitis 
o Reacción a drogas 
o Neoplasias 
▪ Es poco común, pero se debe incluir como diagnóstico diferencial, Dolor 
articular intermitente 
▪ Involucra varias articulaciones principalmente las grandes, Se asocia a 
anemia, fatiga, pérdida de apetito pérdida de peso y fiebre 
o Otras 
• Crónica: Mayor a seis semanas 
o Artritis idiopática juvenil 
o Infecciones crónicas (TB- Hongos Brucelosis) 
o Otras (Enfermedades de depósito) 
** Se genera Atrofia muscular deformidad y contracturas por la deformidad 
 
REVISIÓN POR SISTEMAS 
• Fiebre 
• Síntomas constitucionales (Astenia, Adinamia, Pérdida de peso) 
• Lesiones en cuero cabelludo, piel y mucosas 
• Síntomas urinarios o síntomas que indiquen afección de otro órgano 
• Fenómeno de Raynaud 
El 25% de los pacientes que ingresaron con Fiebre de origen desconocido se encontró que la 
evaluación clínica completa cuidadosa y repetida resolvían este % y se explicaban a partir de un origen 
inflamatorio, por eso siempre buscar y ante la duda volver a buscar. 
 
 
 
ESTRATEGIA PGALS 
Paedriatric 
Gait 
Arms 
Legs 
Spine 
• Es una estrategia de tamización realizada en Reino Unido donde se encuentran las maniobras 
para determinar alteraciones en el sistema musculo esquelético. 
• Preguntas de tamización en la estrategia 
• Sientes algún dolor y/o rigidez en tus articulaciones músculos o espalda 
• Tienes alguna dificultad para vestirse sin ayuda 
• Tienes algún problema o dificultad para subir y bajar escalas 
 
Paedriatric 
Gait 
 
Arms 
 
 
Legs 
 
 Spine 
 
MONOARTRITIS AGUDA 
• Artritis séptica 
• sinovitis transitoria (Cadera) 
• Sinovitis por cuerpo extraño 
• Discrasias sanguíneas (Hemofilia) 
CRÓNICA 
• Tuberculosis 
• Artritis Idiopática Juvenil 
OLIGOARTICULAR 
• Espondilitis Anquilosante 
• Tumor óseo 
• Osteonecrosis 
• Tumores sinoviales 
POLIARTRITIS 
• Aguda 
o Artritis Séptica (Menos del 10% hacen evento que comprometa más de una 
articulación y se debe pensar en poliartritis en paciente séptico en UCI) 
o Artritis Gonocócica 
o Fiebre reumática que generalmente se manifiesta con oligoartritis y antecedentede 
infección faríngea reciente 
o Endocarditis infecciosa 
o Artritis reactivas 
o Vasculitis 
o LES 
o Artritis virales 
o Neoplasias 
• Crónica: 
o Artritis idiopática juvenil 
o Enfermedades de deposito 
 
MONOARTRITIS AGUDA 
• Fiebre sospechar una Artritis Séptica /Osteomielitis 
o Artritis Séptica: 4/100000 
o Osteomielitis: 10-80/100000 (Más frecuente en niños) 
• Tipo de germen: 
o S. aureus 
o Kingella Kingae (Más frecuente en niños 1-2 años de edad) 
Reemplazo al Haemophilus luego de la vacunación 
o S. pyogenes 
o S. pneumoniae 
o Gram Negativos (Salmonella E. coli en pacientes 
inmunosuprimidos, con DM o con LES 
ARTRITIS SÉPTICA 
• Es una infección intraarticular que se presenta de forma aguda y debe diagnosticarse con 
urgencia 
• La demora en el diagnostico puede conducir a destrucción del cartílago articular 
• La artritis aparece de forma común en un paciente con fiebre y con aspecto enfermo 
• Puede haber historia de infección como otitis o celulitis que preceda a la artritis séptica 
• La gran mayoría de pacientes con artritis séptica son menores de 5 años siendo el pico 
frecuente entre los 2-6 años 
• Cadera y rodilla son las más frecuentemente afectada (Rodilla principalmente afectada) 
• Siempre pensar en el niño febril que NO quiere caminar 
• Amplio rango de presentación tipo de germen tiempo de evolución y localización 
• Dolor intenso que genera Pseudo-paralisis 
• El Gold estándar es el estudio de líquido sinovial 
ARTRITIS REACTIVA 
• La artritis reactiva se ha descrito como la principal causa de dolor de cadera en niños pequeños 
en edades de entre los 4 y 10 años 
• Particularmente se ha aislado el Parvovirus B19 causante del eritema infeccioso o 5ta 
enfermedad 
• Puede involucrar articulaciones grandes o pequeñas, pero principalmente involucra cadera 
• Puede desencadenarse luego de infecciones virales o bacterianas gastrointestinales 
• Las principales bacterias que están involucradas son Salmonella, Shigella, Yersinia y 
Campylobacter 
• La artritis ocurre generalmente 1 a 4 semanas después de la infección y se caracteriza por ser 
oligoarticular 
MONOARTRITIS DE CADERA AISLADA 
• La causa reumatológica es IMPROBABLE 
Deslizamiento Epifisiario 
• Es descrita como un dolor en la ingle o glúteos que es el lugar donde 
verdaderamente se siente el dolor de cadera en el lugar del área del trocánter 
• Se observa en adolescentes antes del cierre de la placa de crecimiento 
femoral 
• La obesidad es un factor de riesgo conocido 
Sinovitis transitoria 
• Llamada también sinovitis toxica transitoria 
• Se presenta como cojera INDOLORA o una cadera o rodilla dolorosa (Dolor 
referido) que afecta típicamente a los niños pequeños de 4 años, se cree que 
la etiología es pos infecciosa, El niño se VE BIEN. 
• Llamada también sinovitis tóxica es la causa MÁS común de dolor en cadera 
en niños pequeños 
• Se asocia a infecciones de tracto respiratorio superior previo 
Necrosis avascular 
• Es llamada Leeg-Calvé-Perrthes por tres ortopedistas que la describen y es 
una lesión destructiva de la epífisis del fémur por la pérdida de la irrigación 
sanguínea que resulta en necrosis. Es más común en niños de los 5-8 años 
y más frecuente en niños que en niñas. 
NUNCA una ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL dará una monoartritis aislada de 
cadera 
FIEBRE 
• Duración 
• Morfología 
• Picos o continua (Característicamente la Artritis idiopática juvenil sistémica se caracteriza por 
fiebre con características en picos de predominio vespertino) 
• Predominio horario 
• Síntomas asociados (Exantema dolor) 
Piel 
• El Lupus tiene diversas manifestaciones en piel como 
o Fotosensibilidad 
o Eritema malar 
o Lupus discoide 
o Ulceras orales 
 
DERMATOMIOSITIS JUVENIL 
Dos lesiones patognomónicas 
• Eritema en heliotropo 
 
• Pápulas de Gotron 
 
ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL 
• Es la MÁS común de las enfermedades reumatológicas en niños 
• Afecta 1/1000 niños, es descrita como un grupo de artritis de etiología desconocida con 
duración mayor de 6 semanas en jóvenes mayores de 16 años 
• Rara vez involucra Cadera o el hombro, en cambio sí afecta típicamente rodilla tobillo muñeca 
y codo 
• Pueden tener uveítis asociada 
• Habrá ausencia de otras manifestaciones autoinmunes especificas 
• Es una artritis crónica mayor de 6 semanas 
• Es un diagnóstico de exclusión 
PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN 
• Es la purpura anafilactoide más común y es una vasculitis mediada por IgA 
• Está asociado con rash que afecta pies y piernas que se extiende a caderas 
• Es conocida como una purpura trombocitopénica palpable con 
distribución en pantalón y la triada se completa con dolor abdominal y 
alteración renal 
• Es una enfermedad autolimitada que se resuelve en 6 a 8 semanas, 
aunque los síntomas son más persistentes 
AFECCION DE ORGANO 
• Renal: Purpura de Henoch Wegener 
• Gastrointestinal: Purpura de Henoch Schonlein LES 
• Pulmonar: Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) LES 
• Corazón: Kawasaki Poliarteritis nodosa 
DOLORES DE CRECIMIENTO 
• Dolores benignos nocturnos de la infancia 
• Edad 4-12 años 
• En miembros inferiores 
• Tipo calambre Bilateral 
• Vespertino o nocturno 
• Desaparece en la mañana siguiente 
• Cede con masajes y analgésicos 
• Los exámenes son normales 
• 49% de prevalencia 
EVALUACIÓN SIMPLIFICADA