Sistema nervioso y musculos

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21Sistema nervioso y músculos
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso es afectado por procesos patológicos 
generales, como infl amación e infarto, pero también es 
asiento de enfermedades específi cas de los tejidos especia-
lizados del propio sistema nervioso, como las enfermedades 
degenerativas y los trastornos desmielinizantes.
Los tipos celulares principales con importancia patoló-
gica en el sistema nervioso son: neuronas; astrocitos, que 
actúan como células de soporte especializadas; oligoden-
drocitos, que forman mielina; y microglia, que son células 
residentes del tipo monocito/macrófago.
La compacta anatomía del sistema nervioso implica que 
incluso lesiones pequeñas pueden producir trastornos fun-
cionales graves. Un hecho importante es que las neuronas 
que se pierden no pueden remplazarse, pues dichas células 
carecen de la capacidad de división celular.
RESPUESTAS DEL SISTEMA NERVIOSO 
A LA LESIÓN
El sistema nervioso tiene varias respuestas patológicas a la 
lesión, que no se ven en otros tejidos.
La cromatólisis neuronal es un proceso reparativo de 
neuronas seguido de daño en el cilindroeje (fi gura 21-1). 
El cuerpo neuronal se hincha por la acumulación de neu-
rofi lamentos, y hay migración periférica de la sustancia de 
Nissl, asociada con tumefacción (hinchazón) nuclear. La 
cromatólisis es parte del proceso regenerativo, por medio 
del cual un cilindroeje seccionado puede crecer nueva-
mente (pág. 485).
Fagocitosis. Después de la muerte celular, los tejidos 
dañados son retirados por células microgliales fagocíticas 
residentes, que son complementadas con el reclutamiento 
de monocitos de la sangre. Estas células fagocíticas se vuel-
ven vacuoladas por la acumulación de lípidos de las células 
muertas, formando células espumosas.
Gliosis. Los astrocitos se activan y proliferan para realizar 
una función metabólica en la protección de las neuronas. 
Después de la muerte de las células, y su remoción por 
fagocitos, las áreas dañadas son remplazadas por prolifera-
ción de astrocitos que forman una cicatriz glial. En áreas 
grandes de lesión, es posible que la gliosis astrocítica no 
remplace enteramente un defecto, y quedan zonas parcial-
mente quísticas y parcialmente glióticas.
El edema cerebral es la acumulación de líquido tisular 
entre las células del sistema nervioso. Ocurre después de 
lesiones por muchas causas diferentes, y es el resultado de la 
pérdida de la barrera hematoencefálica a causa de isquemia, 
traumatismo, infl amación y trastornos metabólicos. Esta 
disociación también se ve alrededor de los tumores.
La hinchazón cerebral intensa se asocia con un aumento de 
la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal).
Las lesiones intracraneales expansivas causan 
hipertensión intracraneal
La hipertensión intracraneal es una consecuencia impor-
tante de varios trastornos que afectan el encéfalo. Las causas 
más comunes incluyen el efecto de la hemorragia en el encéfalo 
o a su alrededor, tumefacción asociada con el infarto cere-
bral, y crecimiento de tumores encefálicos.
La cavidad craneana se divide de manera simplista en tres 
espacios delimitados por la hoz del cerebro y la tienda del 
cerebelo. Cuando una lesión se expande dentro del cráneo, 
sólo hay una cantidad limitada de espacio para darle cabida. 
Inicialmente, ocurre reducción en el tamaño de los ventrículos 
y del espacio subaracnoideo, como cambios compensato-
rios limitados en volumen. Una vez que se usa este volu-
men, un aumento ulterior en el tamaño de la lesión se 
asocia con hipertensión intracraneal. Hay dos consecuen-
Figura 21.1 Cromatólisis neuronal. Esta neurona muestra 
cromatólisis central. La célula neuronal está hinchada sin sustancia 
de Nissl visible. El núcleo es grande, dispuesto centralmente, con 
un patrón de cromatina abierto.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
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cias principales del aumento de la presión: en primer lugar, 
las estructuras encefálicas se desplazan y pueden compri-
mirse, o deteriorarse, y en segundo lugar, la presión dentro 
del cráneo puede ser tan alta que exceda la presión de perfusión 
arterial, causando muerte encefálica.
La tumefacción dentro del encéfalo es particularmente 
peligrosa cuando induce una expansión rápida local de una 
parte, causando que ésta se desplace de un compartimiento 
encefálico a otro, proceso llamado herniación cerebral. Hay 
cuatro tipos de herniación cerebral:
La herniación transtentorial (fi gura 21-2a y b) es cau-
sada por lesiones que se expanden en un hemisferio cere-
bral. Ocurre herniación de la parte medial del lóbulo 
temporal hacia abajo, sobre la tienda del cerebelo, lo que 
comprime la parte superior del tronco encefálico (fi gura 
21-2b). Primero se estira el tercer nervio craneal, y luego 
se comprime al lado de la lesión, lo que da por resultado 
dilatación pupilar fi ja. Las ramas de la arteria cerebral pos-
terior también se comprimen al herniarse el encéfalo, lo 
que causa un infarto secundario del lóbulo occipital. Al 
distorsionarse el mesencéfalo por compresión, se desgarran 
vasos pequeños y se produce una hemorragia secundaria en 
el tronco encefálico, que conduce a la muerte.
La herniación de las amígdalas del cerebelo (fi gura 
21-2a) es causada por lesiones expansivas en la fosa poste-
rior. Ocurre herniación de la parte inferior del cerebelo 
(amígdalas cerebelosas), que lo empuja hacia abajo hacia el 
agujero occipital y comprime el bulbo raquídeo, proceso 
conocido también como conifi cación. Al comprimirse el 
bulbo raquídeo ocurren cese de la respiración y muerte, 
situación que puede ser precipitada al practicarse una pun-
ción lumbar a una persona con una masa en el encéfalo. La 
extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR) permite que 
se forme un gradiente de presión, y se crea una conifi cación 
rápida que lleva a la muerte. Nunca debe practicarse una 
punción lumbar sino hasta que se ha excluido la posibilidad 
de una lesión ocupativa en la cavidad craneal.
La herniación de la circunvolución del cíngulo (infe-
rior a la hoz cerebral) (fi gura 21-2a y c) es causada por 
lesión en uno de los hemisferios cerebrales, que ocasiona 
desplazamiento de la circunvolución del cíngulo por debajo 
de la hoz del cerebro. Este cuadro se asocia con frecuencia 
a compresión de la arteria cerebral anterior adyacente, lo 
que causa un infarto cerebral secundario.
La herniación diencefálica es producida por la tumefac-
ción generalizada de ambos hemisferios. Hay compresión 
circunvolución
parahipocámpica
hoz del cerebro
mesencéfalo
protuberancia
anular
cerebelo
bulbo
raquídeo
duramadre
cráneo
tienda del
cerebelo
ventrículo
lateral
circunvolución
del cíngulo
herniación
subfalcial
colapso del
ventrículo
herniación
transtentorial
herniación de
amígdala cerebelosa
al agujero occipital
lesión en
expansión
a
b
c
Figura 21.2 Herniación cerebral. (a) Si ocurre expansión de una lesión en un lado del encéfalo, por ejemplo un tumor o un hematoma, se 
forma un gradiente de presión. La circunvolución del cíngulo puede moverse debajo de la hoz del cerebro, y la circunvolución 
parahipocámpica herniarse a través del hiato tentorial. Si la presión aumenta en la fosa posterior puede producirse la herniación de las 
amígdalas cerebelosas por el agujero occipital. (b) Herniación de la circunvolución parahipocámpica a través del hiato tentorial. El borde 
libre de la tienda del cerebelo se ha encajado en el cerebro (fl echas) a lo largo del borde del tejido herniado. (c) Las contusiones de la 
herniación (fl echa) pueden ser visibles donde el uncus del hipocampo o la circunvolución parahipocámpica han sido empujados contra el 
borde de la tienda, en este caso por un hematoma subdural (no visible en la fotografía). El examen histológico de las contusiones revela 
necrosis focal y pequeñas hemorragias. El hematoma subdural también ha desplazado estructuras de la línea media, causando herniación 
subfalcial de la circunvolución del cíngulo (punta de fl echa).
21Sistema nervioso y músculos455
de los ventrículos, con descenso del tálamo y el mesencéfalo 
a través del hiato tentorial.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa más 
importante de muerte en los países occidentales. La mani-
festación más común de enfermedad es un episodio súbito 
de défi cit neurológico, llamado accidente cerebrovascu-
lar, que es el resultado de hemorragia cerebral o infarto 
cerebral en la mayoría de los casos.
Las malformaciones arteriovenosas 
predisponen a la hemorragia intracraneal
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son anormalida-
des del desarrollo de los vasos sanguíneos (tanto arterias 
como venas), en las cuales se forman marañas de vasos 
extraordinariamente frágiles. Se presentan más a menudo 
en relación con los hemisferios cerebrales, pero también se 
afectan otros sitios, como la médula espinal.
Macroscópicamente, las lesiones pueden implicar las 
meninges, extenderse profundamente en el interior del 
encéfalo, o presentar un patrón mixto. Varían en tamaño, 
pero típicamente miden de 3 a 4 cm de diámetro. Las 
lesiones incluyen varios vasos arteriales nutricios, así como 
varios conductos de drenaje, lo que hace muy difícil su 
resección quirúrgica. Los accesos intravasculares interven-
cionistas están permitiendo cada vez más practicar la embo-
lización de las lesiones.
Estas lesiones están formadas histológicamente por vasos 
sanguíneos anormales rodeados por tejido encefálico glió-
tico (fi gura 21-3). Puede inferirse hemorragia previa por la 
presencia del pigmento hemosiderina dentro del tejido 
encefálico gliótico.
Los pacientes con hipertensión intracraneal pueden 
desarrollar síntomas y signos a causa de una lesión 
cerebral en expansión. En las lesiones que se expanden 
lentamente ocurre compensación, y los signos se 
desarrollan con lentitud, pero en las lesiones rápidamente 
expansivas los signos y síntomas pueden desarrollarse en 
minutos.
Puede haber vómito debido a movimiento del bulbo 
raquídeo y estimulación de los centros del vómito, cefalea 
por estimulación de terminaciones nerviosas sensibles al 
dolor asociadas con el estiramiento de vasos, y 
papiledema a causa de deterioro del fl ujo de citoplasma 
axónico, ocasionado por aumento de la presión del LCR en 
la vaina del nervio óptico.
Si la lesión se expande con rapidez existe el peligro de 
una herniación cerebral. Es necesario observar a los 
pacientes cuidadosamente con regularidad para detectar 
los signos más tempranos de una lesión encefálica en 
crecimiento, lo que suele realizarse después de un 
traumatismo en la cabeza para detectar cualquier 
trastorno cerebral en desarrollo.
• Se observan las pupilas. Se ve una reacción pupilar lenta 
a la luz cuando hay estiramiento del tercer nervio 
craneal en la herniación transtentorial temprana. Una 
pupila dilatada fi ja indica compresión del nervio, y se ve 
en una herniación más avanzada.
• Se evalúa el nivel de conciencia. Al comprimirse el 
tronco encefálico ocurre reducción progresiva del nivel 
de conciencia.
En las etapas avanzadas de hipertensión intracraneal se 
desarrollan bradicardia, hipertensión arterial y edema 
pulmonar neurógeno. Estos trastornos suelen verse sólo 
en pacientes que están cerca de la muerte por una lesión 
ocupativa cerebral.
Figura 21.3 Malformación arteriovenosa. Una malformación 
arteriovenosa está compuesta por vasos sanguíneos anormales, 
algunos con paredes gruesas, situados dentro de tejidos cerebrales 
glióticos.
Características clínicas de la hipertensión intracraneal
21 PATOLOGÍAPatología clínica
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Clínicamente, las MAV son una causa de epilepsia y de 
otros signos neurológicos focales. El principal problema 
consiste en que los vasos frágiles sangran, causando hemo-
rragias que ponen en peligro la vida.
Los vasos sanguíneos cerebrales son propensos 
a ateroma, arterioloesclerosis y depósito de 
amiloide
Las arterias cerebrales tienen propensión a padecer proce-
sos patológicos generales que afectan arterias sistémicas.
El ateroma afecta en mayor medida las arterias cerebrales 
principales. Este trastorno suele ser más grave en la arteria 
basilar que en las arterias cerebrales anteriores y medias. Las 
complicaciones principales del ateroma son trombosis y for-
mación de aneurisma (fi gura 21-4). El ateroma reviste parti-
cular importancia en las arterias cerebrales extracraneales, la 
carótida y los vasos vertebrales en el cuello. En la actualidad 
se reconoce que la mayoría de los procesos isquémicos cere-
brales son causados por enfermedad en los vasos extracranea-
les, en especial en la región de la bifurcación carotídea.
La arterioloesclerosis afecta los vasos pequeños que 
penetran al encéfalo, y es causada por hipertensión prolon-
gada o diabetes. Los vasos muestran reemplazo de la capa 
media muscular por material hialino, que debilita las pare-
des y predispone a hemorragia intracerebral. La reducción 
en el tamaño de la luz de los vasos pequeños también 
induce la formación de infartos cerebrales muy pequeños 
(infartos lacunares, pág. 459).
El amiloide (cap. 25), en especial el derivado del péptido 
Aβ (como se ve en la enfermedad de Alzheimer), se depo-
sita a menudo en los vasos cerebrales de las personas de 
edad avanzada, causando una angiopatía amiloide. Este 
trastorno predispone a hemorragia cerebral en una distri-
bución periférica en los hemisferios cerebrales, lo que se 
denomina hemorragia cerebral lobar, y es responsable de 
hemorragia cerebral en alrededor de 10% de los pacientes 
mayores de 70 años de edad.
Los aneurismas arteriales saculares son el tipo 
más común de aneurisma de las arterias 
cerebrales
Los aneurismas saculares (o saculados) son pequeños aneu-
rismas parecidos a bayas que ocurren en alrededor de 2% 
de la población. Se presentan macroscópicamente como 
tumefacciones redondeadas, originadas en arterias cerebra-
les (fi gura 21-5). Aunque pueden tener un diámetro de 0.2 
a 3 cm, en su mayor parte son menores de 1 cm. Se pro-
ducen en especial en los puntos de ramifi cación del plígono 
de Willis, y con frecuencia son múltiples.
• 45% surgen en la región de la arteria cerebral 
comunicante anterior.
• 30% se originan en la arteria cerebral media, donde 
ésta se divide profundamente en la cisura de Silvio.
• 20% ocurren en la región de las arterias carótidas 
internas, de ordinario en el origen de la arteria 
comunicante posterior.
• 5% proceden de cualquier parte de la circulación 
cerebral.
• Los aneurismas tienden a la ruptura, con la hemorragia 
subaracnoidea consecuente (págs. 460 a 461).
Los aneurismas saculares resultan de defectos en el desarrollo 
de la lámina elástica interna de los vasos. La presión de las 
ondas sistólicas causa herniación de la íntima con formación 
de aneurismas saculares. Esto es acentuado por la hipertensión, 
y los aneurismas a menudo se asocian con coartación de la 
aorta y enfermedad poliquística renal del adulto.
Menos comunes son los aneurismas ateroscleróticos y 
los infecciosos (micóticos). Los aneurismas ateroscleróti-
cos son más frecuentes en la arteria basilar, donde tienden 
a ser fusiformes (fi gura 21-4). Los aneurismas infecciosos 
(micóticos) se producen en casos de endocarditis infec-
ciosa, cuando un segmento pequeño de pared arterial se 
infl ama y dilata agudamente por una infección bacteriana 
local a partir de un émbolo séptico pequeño.
El accidente cerebrovascular es común en la 
población general
El accidente cerebrovascular se produce en 2 de cada 1,000 
personas de la población general. Constituye un diagnós-
tico clínico defi nido como el inicio súbito de un défi cit 
neurológico focal no traumático, obedece a varias causas 
A
M
B
P
A
M
Figura 21.4 Aneurisma 
aterosclerótico fusiforme. 
La arteria basilar está 
reemplazada por un 
aneurisma fusiforme grande 
(A) causado por 
aterosclerosis.
Figura 21.5 Aneurisma sacular. Éste es el plígono de Willis, con 
arterias cerebrales anteriores (A), medias (M) y posteriores (P) 
enlazadaspor vasos comunicantes. Los aneurismas saculares (B) se 
ven surgir donde la arteria carótida interna se bifurca en los vasos 
cerebrales medios y anteriores.
21Sistema nervioso y músculos
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patológicas, y se ve principalmente en la población de edad 
avanzada. Según la causa, el accidente cerebrovascular puede 
dividirse en dos grupos principales: isquémico (85%), cau-
sado por infarto cerebral, y hemorrágico (15%), provocado 
por hemorragia intracerebral y subaracnoidea. Los estudios 
de imágenes rutinarios, realizados tempranamente, tienen un 
cometido clave en la distinción entre hemorragia e isquemia 
en los pacientes con accidente cerebrovascular clínico.
El diagnóstico clínico del accidente cerebrovascular 
isquémico se defi ne como un inicio súbito de défi cit neu-
rológico focal no traumático, que causa la muerte o dura 
más de siete días.
Los ataques isquémicos transitorios (AIT) se defi nen 
como episodios breves de disfunción neurológica no trau-
mática causados por isquemia focal encefálica o retiniana, 
con síntomas clínicos que duran típicamente menos de una 
hora, y sin evidencia de infarto agudo.
Los términos accidente cerebrovascular menor y defi -
ciencia neurológica isquémica reversible (DNIR) se han 
usado cuando un episodio dura más de 24 horas y ocurre 
recuperación de las manifestaciones clínicas después de cierto 
plazo, defi nido más a menudo como siete días. Los estudios 
de imágenes suelen revelar en esos casos áreas pequeñas de 
daño isquémico estructural permanente.
Los episodios de AIT y DNIR conllevan un riesgo aumen-
tado de desarrollar un accidente cerebrovascular completo, 
que es de 2 a 4% a un mes, por ejemplo, en los casos de 
ateroma carotídeo grave.
La resonancia magnética ponderada por difusión (RPD), 
que es sensible para detectar cambios isquémicos en el encé-
falo, ha puesto de relieve la superposición de datos entre estos 
grupos clínicos. Se ha sugerido que el término síndrome 
cerebrovascular isquémico agudo (SCIA) se use, como un 
nombre colectivo, para incorporar grupos clínicos como 
AIT, DNIR y accidente cerebrovascular isquémico.
Las hemorragias y las lesiones isquémicas causadas por 
traumatismos se exponen más adelante en este capítulo 
(págs. 461 y siguientes).
ISQUEMIA E INFARTO ENCEFÁLICOS
Hay cuatro tipos de lesión encefálica 
isquémica: de vasos grandes, de vasos 
pequeños, venosa y global
Los cuatro tipos principales de daño encefálico isquémico 
se clasifi can conforme a la patogenia de la reducción del 
fl ujo sanguíneo al encéfalo.
Las enfermedades de vasos grandes causan infarto regio-
nal, y los mecanismos principales son embolia y trombosis 
en las arterias cerebrales principales. Las áreas de infarto 
que resultan corresponden a territorios de abastecimiento 
de las arterias cerebrales y sus ramas principales.
Las enfermedades de vasos pequeños provocan micro-
infartos, conocidos como infartos lacunares. Estas enfermeda-
des son causadas por arteriosclerosis, a la que predisponen 
hipertensión y diabetes. Los principales sitios para este tipo 
de infarto son el puente y los ganglios basales/región de 
la cápsula interna.
El infarto venoso causa necrosis hemorrágica en las áreas 
afectadas. Estas lesiones son provocadas por trombosis en 
un seno venoso cerebral principal, y suelen estar asociadas 
con una predisposición anormal identifi cable a la trombo-
sis, por ejemplo deshidratación, o uno de los síndromes de 
trombofi lia reconocidos.
La isquemia global causa necrosis neuronal generali-
zada, y puede inducir necrosis cortical laminar, en la cual 
mueren la mayoría de las neuronas grandes en la corteza 
cerebral. Este cuadro se ve cuando hay reducción global en 
el fl ujo sanguíneo cerebral, por ejemplo con un paro car-
diorrespiratorio sostenido. Cuando el fl ujo sanguíneo es redu-
cido, pero no está completamente ausente (como en la 
hipotensión grave), se produce infarto en las zonas arteria-
les limítrofes, llamado a veces ‘infarto de vertiente’.
El daño hipóxico y sistémico del encéfalo produce 
insufi ciencia del abastecimiento de fuentes de energía. 
Las neuronas tienen reservas metabólicas reducidas, y son 
en extremo sensibles a la privación de energía. Esta 
situación se ve en: insufi ciencia de oxigenación de la 
sangre, que ocurre en enfermedades respiratorias graves, 
asfi xia e intoxicación por monóxido de carbono; 
insufi ciencia de fl ujo sanguíneo, que puede ser tanto 
local (como ocurre en la oclusión de una arteria cerebral) 
como generalizada (que sucede con un paro cardiaco); e 
hipoglucemia intensa, que priva de energía al cerebro, a 
pesar de un abasto adecuado de sangre y oxígeno.
La falta de abastecimiento de sustratos de energía al 
encéfalo produce muerte de neuronas, con preservación 
de vasos y células de soporte, que son más fuertes. Las 
neuronas más vulnerables son las grandes células del 
hipocampo y las de la corteza cerebelosa (células de 
Purkinje).
El cese total irreversible del fl ujo de sangre conduce a 
un infarto cerebral en el territorio abastecido por la arteria 
implicada, lo cual afecta todos los tipos celulares, 
incluyendo las células gliales y los vasos.
Un suceso importante en el daño isquémico es la 
activación de los receptores de glutamato, que causa el 
ingreso descontrolado de calcio a las neuronas, 
induciendo la muerte celular. Se cree que este concepto, 
llamado excitotoxicidad, es un factor común en muchos 
tipos de muerte neuronal, incluyendo el que se observa 
en la epilepsia grave. El uso de fármacos que bloquean 
ciertos tipos del receptor de glutamato puede prevenir la 
muerte neuronal después de la isquemia.
Mecanismos del daño hipóxico y sistémico
21 PATOLOGÍAPatología clínica
458
El infarto cerebral regional es producido por 
oclusión de las arterias cerebrales principales
Los infartos cerebrales regionales son causados por la oclu-
sión de arterias principales que abastecen el encéfalo. Las 
causas más comunes se originan fuera de la cavidad cra-
neana, por ejemplo émbolos procedentes de corazón, aorta 
o vasos carotídeos, y trombosis de las arterias carótidas y 
vertebrales (fi gura 21-6), a lo que predispone el ateroma. 
En personas más jóvenes con accidente cerebrovascular se 
ven causas menos comunes de infarto (véase el recuadro 
azul). Existen tres zonas consideradas conceptualmente en 
relación con un área de daño isquémico cerebral: tejido en que 
hay certeza de que morirá (núcleo del infarto), tejido que 
generalmente sobrevive por perfusión colateral (periferia 
oligohémica), y tejidos intermedios, que pueden morir o 
sobrevivir (penumbra isquémica). Algunas estrategias de 
tratamiento en el accidente cerebrovascular atañen a la 
prevención de la muerte neuronal en la penumbra.
Los infartos cerebrales corresponden al territorio de abas-
tecimiento de las arterias ocluidas. Es difícil ver un infarto 
en las primeras 24 horas, puesto que los cambios están 
limitados a hinchazón focal y borramiento de la demarca-
ción normal entre la materia gris y la blanca, lo que se 
denomina infarto pálido o anémico. Cuando hay lisis de 
un trombo oclusivo, el área infartada puede perfundirse 
nuevamente con sangre, de lo que resulta un infarto hemo-
rrágico (fi gura 21-7).
Las causas de accidentes cerebrovasculares en jóvenes 
difi eren de las que se ven en personas de edad avanzada.
• 40% son resultado de hemorragia intracerebral no 
traumática, cuyas causas principales son hipertensión, 
aneurismas saculares, malformaciones arteriovenosas 
(MAV) y hemorragias al interior de tumores. El abuso de 
cocaína y heroína también predispone a hemorragia.
• 20% de los casos tienen hemorragia subaracnoidea 
debida las más de las veces a ruptura de aneurismas 
saculares o malformaciones vasculares.
• 40% presentan infarto cerebral. En el 30% de estos 
casos no tiene causa conocida, y en el otro 70% hay 
causas diversas, y a veces poco comunes, que incluyen 
oclusión vascular (embolia cardiógena, aterosclerosis 
prematura, vasculitis, disecciónarterial), espasmo 
vascular (asociado con migraña, uso recreativo de 
drogas), tendencia aumentada a la tromboembolia 
(anticonceptivos orales y embarazo, alcohol y 
tabaquismo, anticuerpos antifosfolípido), y 
enfermedades hereditarias (falta congénita de factores 
de la coagulación.
I
C
Figura 21.6 Trombosis de la 
arteria carótida. Arteria carótida 
disecada del cuello de un paciente 
que murió de infarto cerebral. Hay 
una oclusión completa por un 
trombo, complicada por una placa 
ateromatosa establecida a nivel de 
la bifurcación.
Accidentes cerebrovasculares en personas jóvenes
Figura 21.8 Infarto cerebral antiguo reparado. 
Corte axial transversal del encéfalo. Con el 
tiempo, un infarto cerebral regional es 
remplazado por una cavidad quística gliótica (C).
Figura 21.7 Infarto cerebral hemorrágico 
reciente. Sección a través del encéfalo, en el 
mismo plano que se ve en TC rutinarias. Se 
observa un infarto grande, correspondiente al 
territorio de la arteria cerebral media, como un 
área de encéfalo hemorrágico hinchado (I). La 
hemorragia fue causada por reperfusión después 
de lisis de un trombo oclusivo.
21Sistema nervioso y músculos
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Más o menos una semana después, el área infartada se vuelve 
macroscópicamente blanda, y es infi ltrada por macrófagos que 
eliminan el tejido muerto. Ocurre proliferación de astrocitos 
alrededor de los márgenes del infarto, la cual remplaza par-
cialmente el tejido muerto, que suele estar bien establecido hacia 
las dos semanas. Las áreas regionales más grandes de infarto 
se reparan invariablemente con espacios quísticos, llenos de 
líquido, limitados por gliosis (fi gura 21-8).
Aunque se describen varios síndromes relacionados con la 
oclusión de arterias individuales, la distinción práctica más 
importante es entre los que afectan el territorio carotídeo
(lóbulos frontal, temporal, parietal o ganglios basales/cáp-
sula interna), y los que afectan el territorio vertebrobasilar
(lóbulo occipital, cerebelo o tronco encefálico).
Los infartos cerebrales grandes pueden causar la muerte 
por edema cerebral asociado, que conduce a herniación y 
compresión del tronco encefálico. Los infartos en sitios 
críticos, particularmente en el tronco encefálico, pueden 
interferir en funciones vitales y llevar a la muerte. La inmo-
vilidad y las difi cultades para la deglución conducen a 
muchos pacientes al desarrollo de neumonía.
Los infartos lacunares son causados por 
arterioloesclerosis de vasos pequeños
Los infartos lacunares son áreas de infarto pequeñas, a 
menudo con forma de hendiduras, menores de 1 cm en su 
dimensión mayor. Son una forma importante de infarto 
cerebral, en particular en los pacientes con hipertensión y 
diabetes, que es causada por arterioloesclerosis hialina.
Macroscópicamente, las lesiones suelen ser múltiples, y 
se ven en los sitios que suelen ser irrigados por ramas per-
forantes fi nas, tales como ganglios basales, cápsula interna, 
tálamo y protuberancia anular (o puente) (fi gura 21-9).
Desde el punto de vista clínico, los infartos suelen ser asin-
tomáticos, o pueden causar défi cit neurológicos muy restrin-
gidos, como la monoparesia. Los infartos lacunares múltiples 
en los ganglios basales causan un síndrome de rigidez y marcha 
anormal, llamado seudoparkinsonismo vascular, el cual semeja 
superfi cialmente a la enfermedad de Parkinson. El infarto lacu-
nar también se asocia con degeneración isquémica de sustan-
cia blanca, una causa importante de demencia. Como la 
hipertensión y la diabetes son factores de riesgo de cardio-
patía isquémica y ateroma, los infartos llacunares se ven con 
frecuencia en asociación con infartos regionales, causados 
por enfermedades de vasos grandes.
La necrosis laminar cortical es causada por 
defi ciencia generalizada de la perfusión
La necrosis difusa de las neuronas corticales cerebrales 
representa el patrón de infarto que se ve en la insufi ciencia 
generalizada del fl ujo de sangre o la oxigenación, que se 
observa por ejemplo después de paro cardiaco, en caso de 
hipoglucemia grave, y luego del intoxicación por monóxido 
de carbono.
Los cambios ocurren 24 horas después de la reanimación 
por un episodio lesivo. Ocurre daño generalizado de la corteza 
cerebral, con muerte de la mayoría de las neuronas cere-
brales. Con el tiempo hay fagocitosis de neuronas muertas, 
con gliosis astrocítica.
Macrscópicamente la corteza esté encogida, y hay pér-
dida extensa de cilindroejes del encéfalo, la que provoca 
pérdida secundaria de materia blanca (fi gura 21-10).
Los pacientes que sobreviven la necrosis laminar global 
suelen presentar un grave daño encefálico y quedan en un 
estado vegetativo desprovisto de las funciones corticales 
más altas. Grados menores de hipoxia o defi ciencia de la 
perfusión cerebral producen un daño similar, limitado a las 
áreas particularmente vulnerables del hipocampo y la cor-
teza cerebelosa.
S
S
Figura 21.10 Necrosis cortical laminar. La corteza es sustituida 
por una banda de tejido gliótico amarillo, más evidente en la parte 
superior del encéfalo que en los lóbulos temporales.
Figura 21.9 Infartos lacunares del encéfalo. Se ven infartos 
lagunares como cavidades pequeñas en forma de hendiduras (S), 
de unos cuantos milímetros de tamaño, en los ganglios basales de 
ambos lados. Son causados por enfermedad de vasos perforantes 
pequeños.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
460
El infarto venoso es causado por trombosis de 
seno venoso
El infarto venoso es el tipo menos común de infarto cere-
bral. Ocurre cuando hay oclusión de senos venosos y de 
venas corticales por trombosis local (fi gura 21-11).
Los factores predisponentes incluyen la deshidratación en 
niños, la propagación de infección de focos adyacentes en la 
cabeza (senos paranasales y oído medio), y los trastornos 
que causan hipercoagulabilidad de la sangre, en particular 
policitemia, terapia anticonceptiva, y embarazo.
Macroscópicamente, el encéfalo afectado muestra un 
infarto hemorrágico grave, causado por congestión venosa.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL ESPONTÁNEA
La hemorragia intracraneal espontánea representa alrede-
dor de 15% de todos los accidentes cerebrovasculares, y es 
causada por hematoma intracerebral o hemorragia subarac-
noidea. La hemorragia petequial es un patrón menos común. 
La hemorragia causada por traumatismos se considera en 
una sección posterior (pág. 462).
Los hematomas cerebrales son causados más 
comúnmente por lesiones vasculares 
hipertensivas
La causa más común de hemorragia cerebral es el daño 
vascular hipertensivo. La hipertensión prolongada produce 
arteriosclerosis y arteriolosclerosis, y el desarrollo de microa-
neurismas pequeños (aneurismas de Charcot-Bouchard), 
que predisponen a la ruptura vascular, causando un hematoma. 
Los sitios comunes de hematomas hipertensivos intracere-
brales son aquellos abastecidos por vasos perforantes fi nos 
(ganglios basales, cápsula interna, tálamo, cerebelo y pro-
tuberancia anular).
En pacientes mayores de 70 años de edad, 10% de las 
hemorragias son causadas por la presencia de amiloide de 
arteria cerebral, compuesto por el péptido Aβ (pág. 574). 
Esto causa hematomas, que se ven en la periferia de los 
hemisferios cerebrales (hemorragias lobares).
Causas menos comunes de hematoma cerebral son hemo-
rragia al interior de un tumor, ruptura de malformaciones 
vasculares, vasculitis cerebral, hemorragia asociada con tras-
tornos de la coagulación, y hemorragia que se produce en 
asociación con leucemias.
Los hematomas se presentan macroscópicamente como 
un coágulo de sangre grande, que causa compresión y daño 
al encéfalo adyacente (fi gura 21-12). Los hematomas grandes 
de los ganglios basales o del tálamo se rompen a menudo 
al sistema ventricular. Si el paciente sobrevive a una hemo-
rragia, el hematoma es removido por células fagocíticas; se 
produce gliosis astrocítica que deja una cavidad, la cual se 
tiñe de color amarillo pardo con hemosiderina. Las hemo-
rragias grandes que causanhipertensión intracraneal y las que 
se rompen al sistema ventricular suelen ser letales.
La hemorragia subaracnoidea es causada más 
a menudo por la ruptura de un aneurisma 
sacular
La hemorragia al espacio subaracnoideo (entre la aracnoi-
des y la piamadre) se conoce como hemorragia subaracnoidea. 
Provoca accidente cerebrovascular desde la adolescencia 
hasta la edad mayor, y constituye cerca de 5% de todos los 
casos. En la mayor parte de las situaciones, la causa de la 
hemorragia subaracnoidea es la ruptura de un aneurisma 
sacular; otras causas menos comunes son la ruptura de un 
hematoma intracerebral al espacio subaracnoideo, o la ruptura 
de una malformación vascular.
Macroscópicamente se observa una capa de sangre en el 
espacio subaracnoideo, sobre la superfi cie encefálica (fi gura 
21-13). Por tanto, hay sangre presente en el líquido cefa-
Figura 21.12 Hematoma intracerebral. Un hematoma grande 
borra los ganglios basales, con compresión del encéfalo adyacente. 
La sangre se ha vaciado a los ventrículos.
Figura 21.11 Trombosis del seno longitudinal. Esta fotografía 
muestra el lado interno de la duramadre del cráneo. El seno 
longitudinal está trombosado, con propagación del trombo hacia 
abajo, a las venas corticales que han sido separadas de la 
duramadre.
21Sistema nervioso y músculos
461
lorraquídeo (LCR), y puede detectarse con punción lum-
bar. La hemorragia subaracnoidea tiene dos efectos:
• La sangre situada alrededor de los vasos causa espasmo 
vascular, y conduce a isquemia cerebral generalizada e 
hinchazón encefálica.
• Puede haber bloqueo de la resorción del LCR, 
causante de hidrocefalia aguda.
Alrededor de 30% de los pacientes mueren de inmediato, 
mientras que otros, que se presentan con cefalea y signos 
de irritación meníngea, pueden someterse a intervención 
quirúrgica y oclusión del aneurisma. La intervención suele 
consistir en la aplicación de una espiral transvascular al aneu-
risma o, como alternativa, craneotomía y engrapado del cuello 
aneurismático. En ausencia de intervención, 30% de los pacien-
tes sufren una segunda hemorragia en el transcurso de un 
año, la mayoría en el mes que sigue al primer episodio. El 
desarrollo de hidrocefalia es una complicación a largo plazo, 
promovida por el bloqueo y la fi brosis de las vías del LCR.
La hemorragia petequial difusa del encéfalo es 
causada por lesiones de los vasos pequeños
La forma menos común de hemorragia cerebral son las 
hemorragias petequiales múltiples, dispersas en todo el 
encéfalo. Estas hemorragias, que miden de 1 a 2 mm, se 
concentran en la sustancia blanca. Son inducidas por enfer-
medades que rompen las paredes de los vasos sanguíneos 
cerebrales pequeños, permitiendo así la extravasación de 
eritrocitos. Los pacientes con este tipo de enfermedad tien-
den a presentarse con confusión y reducción del nivel de 
conciencia, más que con signos neurológicos focales. Las 
causas principales son encefalopatía hipertensiva aguda, embo-
lia grasosa, vasculitis de vasos cerebrales pequeños (p. ej., 
poliarteritis), paludismo cerebral y leucoencefalitis hemorrá-
gica aguda (vasculitis alérgica de vasos cerebrales).
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO 
CENTRAL
Las lesiones de la cabeza son una de las causas más comunes 
de discapacidad y muerte en varones jóvenes, producidas 
principalmente por accidentes de tráfi co y caídas. Las lesio-
nes se dividen en dos tipos:
• Los traumatismos sin proyectil (lesión cerrada de la 
cabeza) son el resultado de fuerzas de aceleración/
desaceleración que actúan sobre la cabeza y generan 
fuerzas rotacionales o cizallantes en el encéfalo, que 
provocan movimiento del cerebro dentro del cráneo. 
Esto sucede cuando la cabeza es lanzada con violencia 
hacia delante, o cuando viaja con rapidez y es detenida 
bruscamente (cabeza de un ciclista contra el camino). 
Éste es el tipo más común de traumatismo encefálico 
que se encuentra en la clínica.
• Los traumatismos con proyectil (lesión abierta de la 
cabeza) son causados por la penetración del cráneo o 
el encéfalo por un objeto externo, como una bala.
La patología del encéfalo por lesiones de la 
cabeza puede dividirse en dos grupos 
principales: primario y secundario
La patología del encéfalo por lesiones de la cabeza puede 
dividirse en dos categorías amplias: primaria (o sea, la con-
secuencia inmediata del daño por el impacto), y secundaria 
(cuando sucede como una consecuencia tardía de hincha-
zón, hemorragia, hipoxia o infección secundaria del encé-
falo) (fi gura 21-14).
Hay dos tipos principales de daño encefálico primario en 
la lesión cerrada de la cabeza:
TRAUMATISMO
daño primario
• laceración de la piel 
 cabelluda
• fractura del cráneo
• contusiones cerebrales
• laceraciones cerebrales
• hemorragia intracraneal
• lesión axónica difusa
daño secundario
• isquemia
• hipoxia
• tumefacción cerebral
• infección
tardío
inmediato
Figura 21-14 Lesión cerrada de la cabeza. Daño primario y 
secundario relacionado con una lesión de la cabeza, sin proyectil.
Figura 21.13 Hemorragia subaracnoidea. Debido a la ruptura de 
un aneurisma sacular, apenas visible en la cisura de Silvio (fl echa), 
hay sangre en el espacio subaracnoideo sobre los hemisferios 
cerebrales.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
462
1. Las contusiones cerebrales se producen cuando el 
encéfalo se mueve dentro de la cavidad craneal, 
causando que partes de su estructura se compriman 
por el contacto violento con el cráneo o las membranas 
durales. Casi siempre esto sucede en un punto 
adyacente al sitio del impacto (lesiones por golpe) y 
opuesto diagonalmente (lesiones por contragolpe).
Los sitios más comunes en este tipo de daño son la 
parte inferior de los lóbulos frontales, las puntas y caras 
inferiores de los lóbulos temporales, los polos 
occipitales, y el cerebelo. Las contusiones tempranas se 
presentan como hemorragias petequiales en la materia 
gris cortical y en la materia blanca subyacente. Durante 
un periodo de horas hay rezumamiento de sangre y las 
contusiones se vuelven hemorrágicas, con tumefacción 
grave del encéfalo (fi gura 21-15).
 Las contusiones graves pueden asociarse con 
hemorragias intracerebral, subaracnoidea o subdural 
extensas. Las contusiones se reparan por gliosis, que 
con frecuencia se vincula con depósitos pardos de 
hemosiderina (por la hemorragia asociada).
2. Las lesiones axónicas traumáticas difusas son el 
resultado del cizallamiento de cilindroejes a causa de 
fuerzas de aceleración, desaceleración y torsión, que 
conducen a daño intenso de los fascículos de materia 
blanca. Los pacientes con este tipo de lesión que 
sobreviven por lo general están muy discapacitados. La 
mayoría de los cambios, que sólo se ven en el estudio 
histológico, consisten en desgarros axónicos visibles, 
como hinchazón de los extremos rotos de las fi bras 
nerviosas (bolas de retracción axónica) (fi gura 21-16). 
Las hemorragias petequiales también pueden 
presentase en el cuerpo calloso y en el tronco 
encefálico, y su detección en estos sitios, por técnicas 
de imágenes o en la autopsia, es un indicador útil de 
este tipo de lesión grave de la cabeza.
El daño encefálico secundario se produce después del 
impacto inmediato. La lesión de la cabeza se asocia frecuen-
temente con traumatismo generalizado, que conduce a 
problemas de mantenimiento de la oxigenación de la san-
gre y la presión arterial. Como consecuencia, la lesión de 
la cabeza se complica a menudo con el desarrollo de un 
daño hipóxico encefálico secundario, y edema cerebral.
El desgarro de vasos sanguíneos con traumatismos induce 
cuatro tipos principales de hemorragia cerebral: hematoma
intracerebral, causado por la ruptura de vasos dentro del 
parénquima encefálico; hemorragia subaracnoidea, oca-
sionada por desgarros de vasos adyacentes al espacio suba-
racnoideo; hemorragia subdural, causada por el desgarro 
de venas (que se expone más adelante); y hemorragia 
extradural, producida por ruptura de vasos en el cráneo 
(véasemás adelante). 
La hemorragia extradural es causada por 
desgarro de vasos con trayectos fuera de la 
duramadre
La hemorragia extradural causa un hematoma en el espacio 
potencial extradural, entre el cráneo y la duramadre (fi gura 
2-17), y casi siempre es resultado de una fractura del cráneo 
que desgarra una arteria, o un seno venoso, con trayecto 
fuera de la duramadre. Un vaso comúnmente implicado es 
la arteria meníngea media (asociada con fractura del 
hueso temporal).
El hematoma extradural se presenta como una capa gela-
tinosa de coágulo sanguíneo situada fuera de la duramadre. 
Esta acumulación causa compresión del encéfalo y desarro-
llo de herniación transtentorial. En muchos casos, la hiper-
tensión arterial se produce con rapidez, induciendo una 
declinación aguda en el nivel de conciencia, con hiperten-
sión intracraneal. En otras situaciones, la sangre se acumula 
en un periodo de horas, durante el cual el traumatismo es 
seguido por coma gradualmente progresivo.
C
P
M
Figura 21-15 Contusiones cerebrales. El daño del impacto 
primario ha causado una contusión hemorrágica intensa en el 
lóbulo frontal (C), la lesión de golpe, con contusiones más 
pequeñas en el lóbulo parietal derecho (P), la lesión de contragolpe. 
La hinchazón del lado izquierdo del encéfalo ha causado 
herniación del cerebro con compresión del mesencéfalo (M).
Figura 21.16 Lesión axónica difusa. Si se usan tinciones de plata 
en la materia blanca normal, los cilindroejes se ven como 
estructuras largas delgadas teñidas de negro. Las hinchazones 
axónicas se pueden ver como estructuras de forma oval causadas 
por daño axónico en la lesión de la cabeza.
21Sistema nervioso y músculos
463
Algunos hematomas subdurales son causados 
por traumatismos menores de la cabeza, y 
tienen un patrón crónico de evolución
La hemorragia subdural es el resultado de la formación de 
un hematoma que se desarrolla en el espacio subdural, entre 
la duramadre y la aracnoides (fi gura 21-18). Es causada por 
un desgarro traumático de vasos venosos que atraviesan el 
espacio subdural. Hay dos tipos:
Los hematomas subdurales agudos suelen verse des-
pués de una lesión grave de la cabeza, y se asocian con otros 
tipos de lesión encefálica. Causan una rápida acumulación 
de sangre, lo que conduce a un deterioro neurológico agudo, 
como resultado del hipertensión intracraneal.
Los hematomas subdurales crónicos suelen ser resultado 
de traumatismos mínimos, y se ven principalmente en per-
sonas muy jóvenes (incluyendo lesión no accidental de la 
infancia) y las de edad avanzada. Por lo común la sangre se 
acumula en forma lenta, durante un periodo de días o sema-
nas, y se localiza en una membrana de tejido de granulación 
fi brovascular. Además de los efectos osmóticos del coágulo 
sanguíneo en degeneración, que atrae líquido del LCR, se 
produce aumento de tamaño del hematoma, con hemorragia 
adicional. Es posible que los signos y síntomas sólo se vuel-
van obvios semanas después de una lesión en apariencia 
trivial, como resultado de la hipertensión intracraneal.
El hematoma subdural se ve macroscópicamente como 
una capa de coágulo sanguíneo gelatinoso (tipo agudo), o 
como una capa organizada de coágulo licuado oscuro, rodeado 
por membranas (tipo crónico), que aplana y comprime el 
encéfalo subyacente, tiñendo el exterior de la aracnoides 
con hemosiderina.
Los traumatismos de la médula espinal son 
una causa común de discapacidad en varones 
jóvenes
La mayoría de las lesiones de la médula espinal ocurren en 
varones jóvenes, como resultado de accidentes de tránsito, 
caídas y deportes, y en mujeres jóvenes por accidentes de 
equitación.
La lesión es causada principalmente por fractura y luxa-
ción de la columna vertebral, que comprime la médula 
espinal por distorsión del conducto vertebral (fi gura 21-19). 
Las contusiones menores de la médula espinal generan una 
anormalidad neurológica transitoria recuperable, pero las 
contusiones graves provocan lesiones de los fascículos 
ascendentes y descendentes, así como necrosis de las neu-
ronas en los segmentos dañados.
La consecuencia del daño medular depende del nivel 
raquídeo de la lesión; las lesiones cervicales causan tetra-
plejía, mientras que las lesiones torácicas inferiores causan 
paraplejía. Los músculos desnervados sufren atrofi a, con 
contracturas y deformidades secundarias en los miembros. 
La desnervación de la vejiga urinaria conduce a problemas 
de la micción, estasis urinaria e infecciones recurrentes. 
Las lesiones penetrantes de la médula espinal no son 
comunes, pero pueden verse después de apuñalamientos o 
heridas por arma de fuego. Puede producirse una sección 
piel
cabelluda
cráneo
duramadre
aracnoides
LCR
piamadre
encéfalo
fractura 
del cráneo
arteria
meníngea
media
hematoma
extradural
hematoma
subdural
piel
cabelluda
cráneo
duramadre
aracnoides
LCR
piamadre
encéfalo
Figura 21.17 Hemorragia extradural.
F
Figura 21.19 Traumatismo de la médula espinal. La fractura de 
una vértebra (F) se asocia con estrechamiento del conducto 
vertebral y compresión de la médula espinal, que se presenta 
ligeramente amarillenta en el sitio de la lesión.
Figura 21.18 Hemorragia subdural.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
464
completa de la médula espinal; la hemisección da origen al 
síndrome de Brown-Séquard.
Además de los traumatismos, la compresión no traumá-
tica lesiona la médula espinal y las raíces nerviosas; las 
causas principales se resumen en la fi gura 21-20.
HIDROCEFALIA
El exceso de LCR en la cavidad intracraneal se 
llama ‘hidrocefalia’, y la mayoría de los casos 
obedecen a obstrucción del fl ujo del LCR
El término hidrocefalia se usa para describir afecciones en 
las cuales hay aumento en el volumen del LCR dentro del 
encéfalo con expansión a los ventrículos cerebrales. El tipo 
más común, que se denomina hidrocefalia no comuni-
cante o hidrocefalia obstructiva, es causado por bloqueo 
de la vía del LCR desde los ventrículos al espacio subarac-
noideo. Un tipo menos común es la hidrocefalia comuni-
cante, en la cual hay deterioro en la resorción del LCR en 
las vellosidades aracnoideas a lo largo de los senos venosos 
durales, precipitado de ordinario por infección previa, o 
hemorragia en el espacio subaracnoideo.
Entre las causas principales de la hidrocefalia obstructiva 
se encuentra la hidrocefalia congénita, que se ve en alre-
dedor de 1 de cada 1 000 nacimientos. Algunos casos tienen 
estenosis del acueducto de Silvio, otros presentan una mal-
formación de Arnold-Chiari asociada (pág. 477), y algunos 
más se heredan como un rasgo ligado al cromosoma X.
Algunos tumores pueden obstruir el sistema ventricular, 
particularmente los localizados en tronco encefálico, cere-
belo o región pineal, que bloquean el acueducto cerebral 
o el cuarto ventrículo.
La cicatrización y el bloqueo del orifi cio de salida del 
LCR en la base del encéfalo son complicaciones comunes 
de meningitis o hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia en el encéfalo o el espacio subaracnoideo 
puede obstruir las vías de drenaje del LCR.
Macroscópicamente, hay dilatación de las cavidades ven-
triculares del encéfalo proximales al sitio de la obstrucción 
(fi gura 21-21). Los efectos de la hidrocefalia dependen de 
la velocidad de desarrollo de la enfermedad y la edad del 
paciente.
En la hidrocefalia aguda la hinchazón del encéfalo puede 
ser rápida, y provocar la muerte por herniación cerebral. 
En la hidrocefalia crónica, los signos y síntomas se desa-
rrollan lentamente, y no hay manifestaciones clínicas de 
hipertensión intracraneal. Cuando la hidrocefalia se desa-
rrolla en la niñez, antes de que los huesos del cráneo se 
hayan fusionado, ocurre crecimiento progresivo de la cir-
cunferencia de la cabeza. En los adultos, en los cuales los 
huesos del cráneo están rígidamente fusionados, la enfer-
medad prolongada causa adelgazamiento de la bóveda cra-
neana. En ausencia de tratamiento, la enfermedad de duración 
prolongada causadaño axónico y gliosis de la sustancia 
blanca. En los niños, esto conduce a subnormalidad mental, 
y en adultos puede conducir al desarrollo de un síndrome de 
demencia, con trastornos tempranos de la marcha e incon-
tinencia como manifestaciones prominentes.
El tratamiento de la hidrocefalia implica la colocación de 
una derivación permanente para drenar LCR al interior de la 
cavidad peritoneal, lo que promueve otras complicaciones 
patológicas porque las derivaciones se bloquean periódica-
mente, induciendo ataques agudos de hidrocefalia. Las deriva-
ciones se pueden infectar con organismos de baja virulencia, 
con producción de signos y síntomas de infección, así como 
de enfermedad glomerular inmunitaria.
SIRINGOMIELIA
Un siringe es una cavidad llena de líquido en 
la médula espinal o el tronco encefálico
Un siringe es una cavidad llena de líquido, similar a una hen-
didura, que se desarrolla en la médula espinal (siringomielia)
o el tronco encefálico (siringobulbia), causando compresión 
de los fascículos de materia blanca y discapacidad neurológica. 
En su mayor parte, las cavidades siríngeas son secundarias 
a traumatismo o isquemia, o están asociadas con tumores 
de la médula espinal. Menos a menudo, esta cavidad puede 
ser un fenómeno de desarrollo primario. Las cavidades sirín-
geas son más frecuentes en la médula espinal cervical, y 
pueden extenderse sobre muchos segmentos. 
Las manifestaciones clínicas de la siringomielia se deben 
a la compresión de los fascículos de los cordones de la 
médula espinal, e incluyen desgaste de los músculos intrín-
L
UL
UH
Figura 21.20 Causas de compresión de la médula espinal
Prolapso de disco intervertebral
Osteofitos causados por espondilosis
Enfermedades ósea (reumatoide o de Paget)
Tumor o absceso extradurales, o fibrosis meníngea
Tumor intradural (schwannoma, malformación arteriovenosa, 
meningioma)
Figura 21.21 Hidrocefalia. Los ventrículos laterales (L), incluyendo 
los cuernos temporales (H), están dilatados. En este caso, la causa 
fue obstrucción del fl ujo del LCR a través del acueducto cerebral.
21Sistema nervioso y músculos
465
secos de la mano, debilidad espástica en las piernas, y 
pérdida de sensación de dolor y temperatura, con preser-
vación del tacto.
INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO 
CENTRAL
La infección del sistema nervioso central (SNC) es un pro-
blema clínico extremadamente común, que puede ser causado 
por la mayoría de las clases de microorganismos infecciosos. 
Existen cuatro tipos de infl amación asociada, que corres-
ponden al asiento primario del proceso infeccioso.
1. Meningitis (infl amación de las meninges), dividida en 
leptomeningitis (infl amación centrada en el espacio 
subaracnoideo) y paquimeningitis (infl amación 
centrada en la duramadre).
2. Cerebritis y absceso cerebral (infl amación focal del 
encéfalo).
3. Encefalitis (infl amación difusa del encéfalo) o mielitis
(infl amación difusa de la médula espinal).
4. Meningoencefalitis (combinación de infl amación 
difusa del encéfalo e infl amación de las leptomeninges).
Hay tres tipos principales de leptomeningitis
La leptomeningitis es una forma de infl amación centrada 
en el espacio subaracnoideo. Los microrganismos infectan-
tes circulan y se propagan por la vía del LCR. La infección 
inicial casi siempre ocurre por propagación del organismo 
infectante por vía hematógena, pero también puede ser causada 
por difusión directa de infección de oído medio, apófi sis 
mastoides, senos paranasales y senos venosos de la durama-
dre. Las lesiones penetrantes, incluyendo la fractura del 
cráneo, también pueden predisponer a la leptomeningitis.
La leptomeningitis puede dividirse en tres grupos prin-
cipales: meningitis purulenta aguda, casi siempre causada 
por infección bacteriana; meningitis linfocítica, provocada 
principalmente por infección viral; y meningitis granulo-
matosas y crónicas, que son promovida por TB y micro-
organismos poco usuales (cap. 8).
La meningitis purulenta aguda es causada casi 
siempre por infección bacteriana
La meningitis purulenta aguda es una infección grave casi 
siempre provocada por infección bacteriana. Los pacientes 
están muy enfermos y tienen signos de infección, rigidez 
del cuello y fotofobia. El examen del LCR muestra líquido 
turbio con muchos neutrófi los polimorfos con niveles bajos 
de glucosa (hipoglucorraquia); pueden verse bacterias con 
tinción especial.
Macroscópicamente, el espacio subaracnoideo contiene 
un exudado infl amatorio agudo color crema, rico en neu-
trófi los (fi gura 21-22). La intensa infl amación causa trom-
bosis secundaria de vasos superfi ciales y daño isquémico 
cerebral. Si se trata tempranamente puede haber resolución 
de la enfermedad. Sin embargo, las complicaciones causadas 
por la organización del exudado pueden inducir la obstruc-
ción de las vías de drenaje del LCR y el desarrollo de 
hidrocefalia.
Las principales causas de meningitis purulenta aguda varían 
con la edad. En los neonatos, son responsables Escherichia 
coli, estreptococos y Listeria monocytogenes, y en niños las 
causas principales son Haemophilus infl uenzae y Neisseria 
meningitidis. Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumo-
niae tipo 3 están implicados en adultos, y en las personas de 
edad avanzada, los principales microorganismos causantes 
son Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes.
La meningitis linfocítica suele ser causada por 
virus, y es una enfermedad benigna de 
resolución espontánea
La meningitis linfocítica es una enfermedad de resolución 
espontánea causada por varias infecciones virales. En la mayo-
ría de los casos, los pacientes tienen malestar general y menin-
gismo, y se requiere la realización de estudios para excluir la 
presencia de meningitis bacteriana. Típicamente el LCR es 
claro y el nivel de glucosa normal, pero presenta elevación leve 
de proteína e incremento de células linfocíticas.
La causa de la infección se determina por examen viro-
lógico o serológico del LCR y la sangre. Las causas más 
comunes son infección por virus de paperas, Coxsackie, 
echo, Epstein-Barr, coriomeningitis linfocítica y poliovirus. 
En muchos casos no se detecta el agente causal.
Las meningitis crónicas y granulomatosas son 
enfermedades infl amatorias graves que 
conducen a fi brosis meníngea y lesiones de 
nervios craneales
Las meningitis crónicas y granulomatosas son formas de 
infl amación crónica productiva grave y fi brosis. El LCR 
Figura 21.22 Leptomeningitis purulenta aguda. El espacio 
subaracnoideo contiene un exudado purulento cremoso causado 
por meningitis bacteriana. Éste es un exudado infl amatorio agudo 
rico en neutrófi los.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
466
suele ser opalescente, con nivel elevado de proteína y redu-
cido de glucosa y aumento de la cuenta de linfocitos, con 
presencia de células plasmáticas. Los microrganismos cau-
santes importantes son Mycobacterium tuberculosis, Trepo-
nema pallidum (sífi lis), Cryptococcus neoformans y Borrelia 
burgdorferi (enfermedad de Lyme).
Macroscópicamente se observa engrosamiento y opaci-
dad de las leptomeninges, con engrosamiento y fi brosis 
notables en la enfermedad avanzada. En el estudio histo-
lógico se observa infi ltración linfocítica y de células plasmá-
ticas de las meninges, con fi brosis. La causa de la meningitis 
crónica puede ser evidente en el examen. En la meningitis 
tuberculosa se ven granulomas caseifi cados, y las bacterias 
pueden ser visibles con la tinción de Ziehl-Neelsen (ZN). 
En la criptococosis los hongos suelen ser claramente visibles 
con el uso de tinciones especiales (fi gura 8-25).
La fi brosis e infl amación meníngeas tienen dos efectos 
principales: conducen a la obstrucción de las vías de drenaje 
del LCR, causando hidrocefalia (pág. 464), y las lesiones 
vasculares ocasionan infarto y parálisis de nervios craneales 
y raíces raquídeas.
La paquimeningitis es causada principalmente 
por propagación directa de infección desde el 
hueso
La paquimeningitises un tipo de infl amación causado por 
infección centrada en la duramadre. En la gran mayoría de 
los casos, es el resultado de la propagación directa de un 
foco de infección en el hueso adyacente, por ejemplo heri-
das penetrantes con fractura del cráneo, osteomielitis de 
vértebras o cráneo, o infección de oído medio, apófi sis mas-
toides o senos paranasales.
Los principales microrganismos causales son estreptoco-
cos y Staphylococcus aureus; también están implicadas bac-
terias gramnegtivas, así como microorganismos anaerobios.
Una de las principales complicaciones de la paquimenin-
gitis es el absceso epidural, que puede causar septicemia, 
extenderse para provocar leptomeningitis, o actuar como 
una masa que comprime tejido nervioso. Otra complica-
ción es el empiema subdural, con propagación de la enfer-
medad al espacio subdural.
La cerebritis y el absceso cerebral son 
ejemplos de infección focal grave en el cerebro
La infl amación focal del parénquima del encéfalo, llamada 
cerebritis, conduce con frecuencia a la formación de un 
absceso cerebral. Estos tipos de infl amación se desarrollan 
en cuatro formas principales:
1. Secundaria a meningitis, y causada por los mismos 
tipos de microorganismos.
2. Extensión local de infección en oído medio o cavidades 
mastoideas (fi gura 21-23).
3. Hematógena, en particular asociada con endocarditis 
bacteriana, cardiopatía congénita cianótica, y 
bronquiectasia pulmonar.
4. Traumatismo después de lesiones abiertas del SNC. 
Las zonas del encéfalo afectadas por cerebritis se presen-
tan como áreas mal defi nidas de hinchazón, que están 
congestionadas y blandas en la superfi cie de corte, y que 
además están constituidas por encéfalo necrótico infi ltrado 
por neutrófi los. Un absceso es una cavidad redondeada, 
típicamente con diámetro de 1 a 2 cm, llena de pus, limi-
tada por una pared de gliosis y por fi broblastos derivados 
del tejido adyacente a vasos sanguíneos (fi gura 21-23). 
Ciertas áreas del encéfalo son sitios preferidos para la for-
mación de abscesos, según la etiología. Por ejemplo, la 
infección del oído medio causa abscesos en el lóbulo tem-
poral o en el cerebelo; la infección de los senos paranasales 
produce abscesos en los lóbulos frontales; la infección pul-
monar crónica tiende a provocar abscesos en los lóbulos 
frontales; y los trombos sépticos tienden a causarlos en los 
lóbulos parietales.
La microbiología suele revelar bacterias mixtas en los 
abscesos cerebrales, incluyendo una frecuencia alta de bac-
terias anaerobias. La TB puede formar un absceso caseoso 
localizado llamado ‘tuberculoma’. Los abscesos cerebrales 
también pueden ser ocasionados por infecciones micóticas, 
por ejemplo Candida, Aspergillus y amibas, y algunos casos 
de cerebritis y abscesos se deben a Toxoplasma, sobre todo 
en sujetos inmunosuprimidos. Si no se resecan y drenan 
quirúrgicamente, los abscesos pueden romperse, y causar 
meningitis o ventriculitis.
La encefalitis y la mielitis son procesos 
infl amatorios difusos que conducen a muerte 
neuronal y tumefacción encefálica
La infl amación difusa del encéfalo (encefalitis) y de la médula 
espinal (mielitis) es causada por virus, rickettsias y ciertas 
bacterias (principalmente Listeria, Treponema y Borrelia).
Los principales virus responsables de este tipo de infección 
son herpes simple, polio y rabia. Clínicamente, la infección causa 
disfunción neurológica manifi esta por mielopatía (signos 
motores y sensitivos), o encefalopatía (confusión y nivel 
reducido de conciencia).
A
Figura 21.23 Absceso cerebral. Se ve un absceso (A) en el lóbulo 
temporal, que contiene pus amarillo. Fue causado por propagación 
de un proceso infeccioso del oído medio.
21Sistema nervioso y músculos
467
Macroscópicamente hay hiperemia de las meninges, hemo-
rragias encefálicas petequiales, e hinchazón del encéfalo a 
causa de edema. En algunos tipos, por ejemplo en la ence-
falitis causada por herpes simple, hay extensa necrosis ence-
fálica. Los resultados de la encefalitis o la mielitis son muerte
de neuronas, ataque de los vasos sanguíneos cerebrales por 
células linfoides, y gliosis astrocítica. Dependiendo de la causa, 
pueden verse cuerpos de inclusión virales en las células. Por 
ejemplo, es posible ver corpúsculos de Negri citoplásmicos 
en la rabia, y cuerpos de inclusión virales nucleares en la 
encefalitis por herpes.
ENFERMEDADES VIRALES DEL SISTEMA 
NERVIOSO
Se ven enfermedades virales en cuatro patrones principales:
• Meningitis viral, caracterizada por el desarrollo de 
meningitis linfocítica (pág. 465).
• Citolítico, en el cual hay destrucción celular que 
produce encefalitis o mielitis. Éste es el patrón de 
afección más grave en clínica, y el más común en el 
herpes simple (fi gura 21-24).
• Latente, en el que el virus se integra en las células 
huésped, con el potencial de reactivación como una 
infección citolítica. Esto es en extremo común con el 
virus causante del herpes zóster.
• Persistente, en el cual hay degeneración lenta latente 
de tejidos neuronales, provocada por infección viral en 
ausencia de eliminación por respuestas inmunitarias, 
por ejemplo infección por el virus del sarampión, que 
causa panencefalitis esclerosante subaguda.
Las principales infecciones virales del sistema nervioso cen-
tral (SNC) se resumen en la fi gura 21-25. Las infecciones 
difusas conducen a cefalea, somnolencia y coma. Las infec-
ciones virales sistémicas también predisponen a desmielini-
zación inmunitaria, o vasculitis en el sistema nervioso.
El SIDA afecta comúnmente al sistema 
nervioso
Una de las causas más comunes de infección vírica del sistema 
nervioso es el VIH. El VIH no sólo afecta el encéfalo y la 
médula espinal, sino que el SIDA también predispone a varias 
complicaciones, como resultado de la inmunodepresión. Al 
parecer el VIH ingresa al SNC a través de la infección de 
macrófagos. Se ve infección activa dentro de la microglia en 
el encéfalo.
La meningitis linfocítica se ve en pacientes alrededor 
del tiempo de la seroconversión.
La demencia asociada a VIH (D-VIH) es un síndrome 
clínico que tiene elementos de deterioro intelectual, y cam-
bios de la conducta y motores. Varios cambios defi nidos 
patológicamente subyacen a este síndrome clínico.
La encefalitis por VIH es un proceso multifocal carac-
terizado por focos infl amatorios que incluyen células gigan-
tes multinucleadas, que se ven principalmente en sustancia 
blanca, ganglios basales o tronco encefálico.
La leucoencefalopatía por VIH se caracteriza por pér-
dida de mielina, gliosis, macrófagos fagocíticos y células 
gigantes multinucleadas dispersas en la materia blanca.
Mielopatía vacuolar es el término usado para describir 
la vacuolación en las vainas de mielina, con pérdida de 
mielina en la médula espinal, lo que tiende producir para-
paresia espástica y ataxia.
La vasculitis cerebral es más prominente en la enferme-
dad del encéfalo por VIH de la infancia.
La neuropatía sensitiva dolorosa (NS-VIH) se reco-
noce cada vez más, y puede ser potenciada por la terapia 
antiviral.
En algunos pacientes se ve atrofi a cerebral con pérdida 
neuronal, y afecta especialmente las regiones frontal y 
temporal.
La inmunodepresión inducida por SIDA predispone a 
varias infecciones oportunistas del SNC, en particular infec-
ción por micobacterias atípicas, meningitis criptococócica, 
citomegalovirus (CMV), encefalitis por herpes zóster, toxo-
plasmosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva por papo-
vavirus, e infección por Candida y Aspergillus.
a b
T
Figura 21.24 Encefalitis por 
herpes. En la encefalitis por herpes 
simple (a), es común que se 
presente necrosis de los lóbulos 
temporales (T). La biopsia de 
encéfalo es útil para el diagnóstico 
cuando el virus puede verse por 
microscopia electrónica (b) como 
partículas redondeadas con una 
porción central densa. El virus 
también puede identifi carse por 
inmunotinción o cultivo. En los 
casos tempranos puede usarse la 
reacción encadena de la 
polimerasa para identifi car DNA 
viral en muestras de LCR.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
468
Los pacientes con SIDA están en riesgo de desarrollar 
linfomas cerebrales primarios (pág. 484).
Las encefalopatías espongiformes son 
causadas por un agente que es sólo una 
proteína poco convencional
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es un tras-
torno poco común del sistema nervioso, que se caracteriza 
por la acumulación de una proteína de membrana celular 
normal modifi cada, llamada proteína priónica (PrP). La 
forma precisa en que la proteína se modifi ca es debatible 
(cap. 8, pág. 128).
La enfermedad se asocia con una demencia rápidamente 
progresiva en seres humanos, con vacuolación histológica 
del encéfalo, conocida como encefalopatía espongiforme
(fi gura 21-26). Es similar al kuru del ser humano, la tem-
bladera de las ovejas (encefalopatía espongiforme ovina) y 
la encefalopatía espongiforme bovina (EEB), que también 
se caracterizan por acumulación de PrP. Actualmente se 
reconoce que éste es un trastorno infeccioso de sólo una 
proteína, lo cual constituye un fenómeno biológico único 
en su género.
Se ha producido la ECJ variante por transmisión a seres 
humanos del agente que causa la EEB mediante la inges-
tión de carne contaminada. Esta enfermedad se caracteriza 
por síntomas psiquiátricos tempranos, seguidos por sínto-
mas sensitivos, ataxia cerebelosa y demencia exclusivamente 
tardía. El encéfalo muestra acumulación prominente de pla-
cas de amiloide PrP (fi gura 21-27a). Un hecho importante 
en este trastorno es que la PrP también se acumula en los 
tejidos linfáticos de los pacientes afectados, lo que permite 
establecer el diagnóstico por biopsia amigdalina durante la 
vida (fi gura 21-27b).
Aunque la ECJ suele ser esporádica, se han producido 
casos por trasplante de tejido de una persona afectada, y por 
la administración de hormona de crecimiento derivada de 
cadáveres. Una enfermedad idéntica y transmisible puede 
producirse como resultado de mutaciones hereditarias en 
el gen que codifi ca la proteína priónica en el ser humano 
Figura 21.25 Principales infecciones virales del SNC
Virus Notas
Herpes zóster Causa vesículas dolorosas en dermatomas de nervio periférico por infección latente de las raíces posteriores 
del SNC. Causa una vasculitis del SNC.
Herpes simple El VHS-1 causa encefalitis necrosante que afecta los lóbulos temporales (figura 21-24). El VHS-2 causa 
meningitis y encefalitis necrosante neonatal.
VIH-1 El virus causal del SIDA provoca encefalitis por VIH y mielopatía de la médula espinal.
Poliovirus Es un picorna-enterovirus. En su mayoría las infecciones son subclínicas. Puede causar meningitis linfocítica 
o poliomielitis paralítica, con muerte de neuronas motoras.
Citomegalovirus Causa encefalitis en pacientes inmunodeprimidos, p. ej. SIDA. También causa infección congénita en el SNC, 
con el resultado de microcefalia y calcificación cerebral.
Rubéola Causa infección encefálica in utero y provoca microcefalia.
VLTH-1 Causa paraparesia espástica tropical, una forma de desmielinización de la médula espinal.
Virus de la rabia El rabdovirus, transmitido por mordeduras de animales, se desplaza en los nervios periféricos al SNC, causando 
grave meningoencefalitis con alta tasa de letalidad. Los cuerpos de Negri son inclusiones virales vistas 
en células nerviosas.
Sarampión Causa panencefalitis esclerosante subaguda en la infancia, caracterizada por muerte neuronal y gliosis.
Virus JC Un papovavirus causante de leucoencefalopatía multifocal progresiva (desmielinización 
de focos múltiples en pacientes inmunodeprimidos).
Infecciones 
por arbovirus
Huéspedes vertebrados y mosquito vector causante de encefalitis epidémica con alta letalidad (encefalitis 
equina oriental y occidental, encefalitis venezolana, encefalitis japonesa B y del Valle Murray).
Figura 21.26 Encefalopatía espongiforme. Micrografía de corteza 
cerebral con grandes áreas de vacuolación, tanto gruesa como fi na, 
característica de la encefalopatía espongiforme. En áreas afectadas 
se produce muerte neuronal y gliosis astrocítica. Pueden usarse 
técnicas especiales para detectar acumulaciones anormales de 
proteína priónica en el encéfalo.
21Sistema nervioso y músculos
469
(ECJ hereditaria y síndrome de Gertsmann-Straussler, cau-
sante de casos familiares de ataxia y demencia).
ENFERMEDADES MICÓTICAS DEL SNC
Las infecciones micóticas del sistema nervioso 
suelen verse en pacientes inmunodeprimidos
La infección del sistema nervioso por hongos es frecuente 
en pacientes inmunodeprimidos (y más común después del 
trasplante de órganos o quimioterapia anticancerosa, o con 
infección por VIH y SIDA).
La candidosis causa múltiples abscesos cerebrales pequeños 
en el SNC, usualmente en forma secundaria a septicemia 
debida a infección primaria por Candida en otro sitio. Asper-
gillus es otro organismo que afecta el encéfalo por disemi-
nación hematógena, de ordinario por afección pulmonar 
primaria, que induce la formación de abscesos fúngicos.
Las fi comicosis (mucormicosis, cigomicosis) infectan el 
encéfalo por propagación local de infección primaria de los 
senos paranasales. Los hongos invaden típicamente a lo 
largo de los vasos, causando trombosis vascular e infarto 
cerebral.
La criptococosis se debe a un organismo levaduriforme 
que causa más a menudo meningitis micótica en pacientes 
inmunodefi cientes, pero también puede afectar a indivi-
duos con inmunidad normal (pág. 123 y fi gura 8-25).
INFECCIONES PARASITARIAS DEL SISTEMA 
NERVIOSO
Las infecciones parasitarias del sistema 
nervioso causadas por protozoarios y 
metazoarios están aumentando en los países 
occidentales
Las infecciones del sistema nervioso por protozoarios no 
eran comunes en los países occidentales, pero son cada vez 
más frecuentes debido a los viajes internacionales y el riesgo 
creciente de infección en los pacientes inmunodeprimidos.
Toxoplasma puede causar una infección congénita que 
ocasiona hidrocefalia y calcifi caciones cerebrales. También 
se ve con frecuencia en la actualidad en pacientes con SIDA, 
en los que provoca cerebritis y abscesos encefálicos (pág. 
133 y fi gura 8-40).
A nivel mundial, el paludismo es la enfermedad por proto-
zoarios más común que afecta el encéfalo (en particular la 
infección por Plasmodium falciparum), que produce trom-
bosis vasculares con hemorragias petequiales (paludismo 
cerebral) (págs. 129 a 131). En la enfermedad aguda, la 
tripanosomiasis puede asociarse con encefalomielitis.
Entamoeba histolytica puede causar un absceso amibiano 
por propagación desde el intestino, mientras que la menin-
gitis es provocada por amibas de vida libre, como Naegle-
ria, que suele adquirirse al nadar en estanques contaminados 
en climas cálidos.
Los dos principales parásitos metazoarios que afectan el 
encéfalo son Echinococcus granulosus (causante del quiste hida-
tídico) y Taenia solium (que produce cisticercosis) (pág. 136).
TUBERCULOSIS DEL ENCÉFALO
La infección del sistema nervioso con TB 
puede causar meningitis o absceso
La infección del SNC por Mycobacterium tuberculosis se 
propaga por vía hematógena a partir de un sitio de infec-
ción primaria. Hay dos tipos principales de infección:
La meningitis se caracteriza por la presencia de múltiples 
granulomas en las leptomeninges, con características de 
meningitis crónica (págs. 465 a 466). La infección es más 
notable alrededor de la base del cráneo, y aunque se le 
trate, a menudo hay desarrollo de fi brosis meníngea que 
causa hidrocefalia.
El absceso tuberculoso (tuberculoma) se forma con infec-
ción del parénquima encefálico. Un tuberculoma es típica-
mente una masa fi rme de infl amación granulomatosa con 
necrosis caseosa central, de hasta varios centímetros de diáme-
tro, y aislada por una pared de tejido fi broso. Se producen 
lesiones dentro del los hemisferios cerebrales, pero son más 
a
b
Figura 21.27 ECJ variante. (a) Placa amiloide compuesta por PrP 
enel encéfalo de un paciente con nueva ECJ variante. (b) Tejido 
amigdalino teñido con un anticuerpo que detecta PrP. Ésta se ha 
acumulado en el centro del folículo en el tejido linfático. PrP similar 
se acumula en otros sitios linfáticos, como bazo, ganglios linfáticos 
y apéndice. Esto no sucede en la ECJ esporádica.
21 PATOLOGÍAPatología clínica
470
comunes en el cerebelo. El tratamiento con antibióticos suele 
ser inefi caz, y se requiere resección quirúrgica.
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Los trastornos desmielinizantes son enfermedades en las cua-
les la principal anormalidad es el daño a la mielina del SNC. 
La pérdida de mielina se ve en muchos procesos patológicos 
después de pérdida axónica, pero este tipo de pérdida mie-
línica secundaria no se considera parte del grupo de enfer-
medades desmielinizantes. El trastorno más importante que 
causa desmielinización es la esclerosis múltiple.
La esclerosis múltiple es una enfermedad 
inmunológica de causa incierta
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad en la cual 
hay episodios recurrentes de desmielinización inmunitaria 
en el SNC. La pérdida de mielina conduce a insufi ciencia 
axónica y disfunción neurológica.
Las lesiones de la EM a menudo están confi nadas a encé-
falo y médula espinal. Las áreas de desmielinización, que 
se denominan placas, se ven mejor en los ángulos de los 
ventrículos laterales, en los pedúnculos cerebelosos, en 
los nervios ópticos y en el tronco encefálico, aunque pue-
den ocurrir en cualquier sitio del SNC.
Las áreas de desmielinización activa reciente se presentan 
como placas granulosas de reblandecimiento en la sustancia 
blanca, de color rosa salmón. En el estudio histológico hay 
pérdida de mielina asociada con acumulos de linfocitos alre-
dedor de vasos pequeños. Los macrófagos entran a la lesión 
y fagocitan mielina dañada, acumulando lípidos y formando 
células espumosas. Los astrocitos situados alrededor de los 
bordes de las placas aumentan de tamaño. La remielinización 
puede entonces ocurrir en placas, que luego pueden ser 
objeto de episodios adicionales de desmielinización.
Las áreas de pérdida completa de mielina se ven como 
zonas claramente demarcadas de color grisáceo rosado, 
fi rmes y gelatinosas (fi gura 21-28). Estas placas inactivas, 
llamadas a veces placas quemadas, muestran pérdida de 
mielina y muy pocas células infl amatorias, y están amplia-
mente ocupadas con astrocitos.
Aunque los cilindroejes que pasan a través de una placa 
se preservan en su mayor parte, hay evidencia clara de 
pérdida axónica en las áreas de la placa, y es posible que 
esta característica de la EM esté relacionada con discapaci-
dad clínicamente progresiva.
El pronóstico varía mucho. Algunos pacientes tienen una 
forma relativamente benigna de la enfermedad, y experi-
mentan sólo una discapacidad menor y pocos episodios de 
desmielinización. Otros tienen episodios repetidos frecuen-
tes de pérdida de mielina, la cual avanza a tal grado que en 
las etapas tardías de la enfermedad los pacientes se encuen-
tran ciegos, parapléjicos e incontinentes, con disfunción 
cognitiva causada por pérdida de sustancia blanca (EM 
recidivante-remitente progresiva). La forma menos común 
se caracteriza por progresión rápida, sin remisiones desde 
el inicio (EM progresiva primaria).
La EM tiene un punto máximo de incidencia entre los 20 
y 40 años de edad, con ligera preponderancia femenina. 
Se han propuesto muchas teorías para explicar la 
enfermedad, pero su etiología es incierta. 
Aunque se ha sugerido infección viral, ninguna se ha 
detectado de manera consistente, ni se ha implicado 
directamente con la enfermedad. Los mecanismos 
inmunitarios son fundamentales en la patogenia del 
trastorno, y en las áreas de desmielinización se encuentra 
una inmunorrespuesta activa. Sigue sin conocerse la 
causa de esta respuesta. También se ha demostrado una 
asociación con ciertos antígenos HLA (HLA-DR2). Es 
probable que la enfermedad sea el resultado de una 
susceptibilidad genética, que predispone al lanzamiento 
de una inmunorrespuesta inapropiada a infecciones 
virales.
En la región de las placas activas, las microglias 
muestran expresión aumentada de antígenos de 
incompatibilidad mayor clase II, lo cual sugiere activación 
inmunitaria. Las lesiones son infi ltradas por células T, 
células B y macrófagos, lo cual pone de relieve una vez 
más la reactivación inmunitaria. En la actualidad se 
evalúan agentes citocina que modulan la respuesta 
inmunitaria.
V
P
Figura 21.28 Esclerosis múltiple. Se ve una placa (P) grande 
adyacente al ventrículo lateral (V). Histológicamente se revelan 
áreas de pérdida de mielina con tinciones especiales para mielina.
Etiología y patogenia de la esclerosis 
múltiple
21Sistema nervioso y músculos
471
La pérdida de mielina se ve en varias 
enfermedades como un proceso secundario
La desmielinización es un componente notable de varias 
enfermedades.
Las leucodistrofi as son errores innatos del metabolismo, 
en los cuales hay formación o metabolismo anormales de 
la mielina, lo que a veces se denomina dismielinización.
Los tipos principales son la leucodistrofi a metacrómatica, 
por defi ciencia de arilsulfatasa A, y la adrenoleucodistrofi a, 
causada por defectos del metabolismo peroxisómico de 
ácidos grasos de cadena larga.
La enfermedad de Binswanger es inducida por daño 
isquémico a la mielina, como resultado de arteriosclerosis 
cerebral generalizada. Ocurre pérdida de mielina de los 
hemisferios cerebrales, que conduce un deterioro cognitivo.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva se debe a 
infección por papovavirus, de ordinario en pacientes inmu-
nodeprimidos (pág. 125).
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
Las enfermedades neurodegenerativas son trastornos comunes 
en los cuales hay degeneración de grupos específi cos de 
neuronas o áreas del encéfalo, que causa síndromes clínicos 
característicos. La incidencia de estas enfermedades aumenta 
con la edad, en particular después de los 65 años, y muchas 
se reconocen cada vez más como familiares. Los síndromes 
clínicos principales causados por enfermedades degenerati-
vas son síndromes de demencia con deterioro cognitivo, 
trastornos de movimiento (en especial defectos de los sis-
temas cerebeloso y extrapiramidal), debilidad muscular, e 
insufi ciencia autónoma.
Un concepto cada vez más aceptado en la mayoría de estas 
enfermedades es que son el resultado de una acumulación 
anormal de proteínas dentro de neuronas, células gliales, o 
ambas. Diferentes enfermedades están caracterizadas por el 
acúmulo de distintas proteínas. La acumulación de proteínas 
puede, entonces, llevar a la formación de cuerpos de inclu-
sión histológicamente reconocibles. Lo anterior ha dado 
lugar a la idea de que las enfermedades neurodegenerativas 
son “proteinopatías”. Hay enfermedades poco frecuentes en 
donde la mutación en la codifi cación de un gen para una 
proteína induce a su acumulación. La mayor parte de las 
veces estas enfermedades se cosnideran esporádicas.
La enfermedad de la neurona motora 
(esclerosis lateral amiotrófi ca) causa parálisis 
debido a la muerte de neuronas motoras
La enfermedad de la neurona motora se ve principalmente 
en la senilidad, y un número reducido de pacientes la pre-
sentan en la edad madura. Suele iniciarse como debilidad 
leve en un miembro. Luego avanza hasta parálisis completa, 
con pérdida de la deglución y la respiración, que llevan a 
la muerte en dos a tres años. Se desconoce la causa. Los 
diferentes subtipos se relacionan con la pérdida de diferen-
tes grupos de neuronas motoras:
• La esclerosis lateral amiotrófi ca es el patrón más 
común, que exhibe pérdida, tanto de neuronas 
motoras corticales como de neuronas motoras 
inferiores en la médula espinal y el tronco encefálico.
• La parálisis bulbar progresiva es común, y muestra 
pérdida de neuronas motoras del tronco encefálico.
• La atrofi a muscular progresiva no es común, y 
presenta pérdida restringida a neuronas