Traumatismos urologicos

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Traumatismos urológicosMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 151 | 1381
• Lesiones contundentes: son las más frecuentes, en relación con caídas, lesiones deportivas 
y asaltos. Con menos frecuencia, la desaceleración repentina puede provocar una transec-
ción de arteria renal aislada o la interrupción de la íntima.
• Lesiones penetrantes: se deben a puñaladas y heridas de bala y producen una interrup-
ción directa del parénquima, los pedículos vasculares o el sistema colector.
El sistema de clasificación de AAST predice la morbilidad y la necesidad de intervención 
(Tabla 151.1).
2. ANAMNESIS
Se producen por golpe directo en el flanco o un evento de desaceleración rápida.
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INTRODUCCIÓN
El traumatismo urogenital es una lesión frecuente en impactos de alta energía, con una 
incidencia de 10-20 %, siendo el riñón el órgano más frecuentemente afectado. En 
cuanto a la distribución por sexo, afecta una relación 3:1 más a los varones. El 
sistema de clasificación más utilizado es la escala de puntuación de lesiones AAST 
(Asociación Americana de Cirugía de Trauma), siendo útil para el tratamiento renal, no 
tanto para los otros órganos urológicos, en cuyos casos se describen comúnmente por 
su sitio anató-mico y gravedad.
TRAUMATISMO RENAL
1. CLASIFICACIÓN
TRAUMATISMOS 
UROLÓGICOS
Sistema de clasificación de AASTTabla 151.1.
Grado Descripción de la lesión
1 Contusión o hematoma subcapsular 
2 Hematoma perirrenal no expansible o laceración cortical < 1 cm 
3 Laceración cortical > 1 cm sin extravasación urinaria
4 Laceración parenquimatosa o afectación arteria renal segmentaria o lesión venosa 
con hematoma contenido o vaso parcial
5 Estallido renal, avulsión del hilio o riñón desvascularizado
 AAST: Asociación Americana de Cirugía de Trauma.
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3. EXPLORACIÓN FÍSICA
La macrohematuria es el hallazgo fundamental, pero no siempre está presente. Otros signos 
son: hematomas en el costado, heridas por arma blanca o de fuego y dolor abdominal.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Tira reactiva de orina: evalúa rápidamente la hematuria, pero los resultados falsos negati-
vos pueden oscilar entre el 3 y el 10 %.
• Sistemático de orina y analítica de sangre con hemograma y creatinina.
• Radiología: la elección dependerá del estado hemodinámico del paciente y se debe solici-
tar si presenta:
 – Hematuria visible.
 – Microhematuria y episodio de hipotensión arterial.
 – Antecedentes de lesiones por desaceleración rápida.
 – Lesiones asociadas que sugieran traumatismo renal.
• Tomografía computarizada (TC) con contraste y fase urográfica retrasada: es de elección 
en pacientes estables, identificando el grado de lesión renal y las lesiones concurrentes en 
otros órganos.
• ECO-FAST: se utiliza en pacientes inestables para identificar el hemoperitoneo durante la 
evaluación inicial aunque es poco sensible y específico para el trauma renal. 
• Pielografía intravenosa: cuando la TC no está disponible o intraoperatoriamente, para 
confirmar la presencia de un riñón contralateral funcionante.
5. TRATAMIENTO (Figura 151.1)
5.1. Conservador: con periodo de reposo en cama, controles con análisis de sangre, obser-
vación periódica y nueva imagen según lo indicado.
• Lesiones renales contundentes
 Las lesiones de grado 1-3 se tratan de manera conservadora. 
 Las lesiones de grado 4, en un inicio pueden tratase de forma conservadora, pero tienen 
riesgo de necesitar una intervención según la evolución.
• Lesiones renales penetrantes
 La mayoría de las lesiones de bajo grado pueden tratarse sin cirugía en pacientes estables. 
 Las lesiones de grado 3 o superior en pacientes estables pueden tratarse conservadora-
mente. Sin embargo, precisan de un seguimiento más estricto, ya que se asocia con una 
mayor tasa de intervención tardía. 
Dentro del tratamiento no quirúrgico, se encuentra la angioembolización selectiva, que está 
indicada cuando en la TC se objetiva:
• Extravasación activa de contraste.
• Fístula arteriovenosa.
• Seudoaneurisma.
• Hematuria macroscópica no autolimitante. 
5.2. Quirúrgico: la tasa general de pacientes que se someten a una nefrectomía durante 
la exploración es aproximadamente del 30 %, ya que rara vez la reparación de las lesiones 
vasculares son efectivas. Las indicaciones son: 
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• Requisitos de transfusión sanguínea.
• Necesidad de explorar las lesiones abdominales asociadas. 
• Hematoma perirrenal en expansión o pulsátil en la laparotomía.
• Lesión vascular de grado 5.
6. SEGUIMIENTO
Se debe repetir la TC o ecografía abdominal en 2-4 días si: persiste la fiebre, el dolor en el 
costado, el hematocrito ha disminuido inexplicablemente o en lesiones de alto grado y en 
traumatismos penetrantes. 
Se recomienda reposo en cama hasta que se resuelva la hematuria macroscópica y evitar las 
actividades deportivas hasta que se resuelva la hematuria microscópica.
TRAUMATISMO URETERAL
Representa el 1-2,5 % de los traumatismos del tracto urinario, siendo el más frecuente el 
traumatismo penetrante y en el uréter superior. 
1. ANAMNESIS
Sospechar si existe una lesión abdominal y pélvica penetrante, o en un traumatismo cerrado 
con un mecanismo de desaceleración.
Observación
Microhematuria
Traumatismo renal
TC
Macrohematuria
Sangrado activo
Angioembolización 
selectva
Observación
Grado 4-5Grado 1-3
No sangrado activo
Estable Inestable
TC y 
angioembolización 
selectiva
Laparotomía de emergencia
Exploración renal 
(reconstrucción o 
nefrectomía)
Lesión desaceleración 
o daños mayores 
asociados
Grado 5
Repetir imagen 
(persistencia 
fuga orina)
Catéter doble J o nefrostomía percutánea
Si falla
Figura 151.1. Algoritmo de atención ante un traumatismo renal.
TC: tomografía computarizada.
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2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Tardíamente puede presentarse como dolor en el costado, incontinencia urinaria, fuga urina-
ria vaginal, hematuria, fiebre u urinoma. 
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TC con contraste y fase urográfica retrasada: es el examen de elección. La extravasación del 
medio de contraste en la fase tardía es el signo distintivo. Otros signos son: la hidronefrosis, 
la ascitis, el urinoma o la dilatación ureteral leve.
4. TRATAMIENTO (Figura 151.2)
Depende de muchos factores relacionados con la naturaleza, la gravedad y la ubicación de 
la lesión:
• La lesión parcial puede repararse inmediatamente con derivación urinaria mediante caté-
ter doble J o una nefrostomía percutánea.
• La lesión completa, en pacientes inestables, se prefiere la ligadura del uréter, colocación 
de una nefrostomía percutánea y reparación posterior según su localización: 
 – Lesión proximal y media: si son menos de 2-3 cm, generalmente se pueden tratar con 
una uretero-ureterostomía primaria. En la pérdida ureteral extensa, una transurete-
ro-ureterostomía es una opción válida. 
 – Lesión distal: se tratan mejor mediante el reimplante ureteral (uretero-neocistostomía).
 – Lesión mayor longitud: se puede reemplazar usando un segmento de los intestinos, 
generalmente el íleon.
Figura 151.2. Algoritmo de atención ante un traumatismo ureteral.
Traumatismo ureteral
Nefrostomía 
percutánea 
o catéter doble J
Estable
Reparación 
inmediata
Nefrostomía 
percutánea
Inestable
Diagnóstico inmediato Diagnóstico tardío
TRAUMATISMO VESICAL
1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA UBICACIÓN DE LA LESIÓN
Intraperitoneal, extraperitoneal o combinado, o por etiología: contundente o penetrante. 
Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesiones de vejiga roma, seguidos 
de caídas. 
• La lesión extraperitoneal: es la más común y casi siempre se asocia con fracturas pélvicas, 
con mayor riesgo en las alteraciones del círculo pélvico con desplazamiento > 1 cm, diás-
tasis de lasínfisis púbica > 1 cm y fracturas de las ramas del pubis. 
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• La lesión intraperitoneal: es causada por un aumento repentino de la presión intravesical 
de una vejiga distendida, secundaria a un golpe en la pelvis o la parte inferior del abdo-
men. La cúpula de la vejiga es el punto más débil.
2. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
El principal signo es la hematuria visible. Otros son el dolor o distensión abdominal, íleo, 
peritonitis o disminución de la diuresis.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Las indicaciones absolutas para realizar radiodiagnóstico incluyen: hematuria visible aso-
ciada a fractura pélvica o hematuria no visible asociada a fractura pélvica de alto riesgo o 
lesión uretral posterior. 
• Son indicaciones relativas: incapacidad para producir orina, distensión abdominal debido 
a ascitis urinaria, uremia y nivel elevado de creatinina, heridas penetrantes en la parte 
inferior del abdomen, periné o glúteos.
• Cistografía retrógrada o Cisto-TC: es la modalidad de diagnóstico preferida y debe reali-
zarse siempre en pacientes hemodinámicamente estables.
La cistografía por TC es superior en la identificación de fragmentos óseos en las lesiones de 
vejiga y cuello de vejiga, así como en lesiones abdominales concomitantes.
4. TRATAMIENTO
4.1. Tratamiento conservador: con observación clínica, drenaje vesical continuo y profi-
laxis antibiótica. Se indicará en:
• Lesión extraperitoneal no complicada debida a un traumatismo cerrado o penetrante 
(solo si son leves y aisladas).
• Lesión intraperitoneal no complicada pero solo en ausencia de peritonitis e íleo.
4.2. Tratamiento quirúrgico: en casos de inestabilidad hemodinámica, se puede insertar 
un catéter uretral o suprapúbico como medida temporal y posponer la reparación. 
• La inspección directa de la vejiga intraperitoneal, siempre que sea posible, debe realizarse 
durante la laparotomía de emergencia.
• Lesiones extraperitoneales por traumatismo cerrado que afecta al cuello de la vejiga, exis-
ten fragmentos óseos en la pared de la vejiga, una lesión rectal o vaginal concomitante o 
el atrapamiento de la pared de la vejiga. 
5. SEGUIMIENTO
La cistografía se recomienda como prueba de seguimiento a partir de los 10 días para garan-
tizar la curación adecuada.
TRAUMATISMO URETRAL
1. ANAMNESIS
• Lesión uretral masculina anterior: el sitio más común es la uretra bulbar mediante trauma-
tismo cerrado como la caída a horcajadas. Las lesiones anteriores penetrantes son poco 
frecuentes y generalmente son causadas por heridas de bala, puñaladas, mordeduras de 
perro o amputaciones de pene. 
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• Lesión uretral masculina posterior: las lesiones contundentes se relacionan con fracturas 
pélvicas que afectan al anillo pélvico. Las lesiones penetrantes de la pelvis, el periné o las 
nalgas (principalmente heridas de bala) también pueden dañar la uretra posterior, pero 
son extremadamente raras.
• Lesión uretral femenina: son poco frecuentes y se clasifican en dos tipos: longitudinales o 
parciales (más frecuentes) y lesiones transversales o completas. 
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
La sangre en el meato es el signo cardinal, pero su ausencia no descarta una lesión. La inca-
pacidad para vaciar (con una vejiga distendida palpable) es otro signo clásico y a menudo se 
asocia con una ruptura completa. Otros signos son: inflamación escrotal, peneana y/o peri-
neal, equimosis o dificultad o incapacidad para pasar un catéter uretral. En el caso de la mu-
jer, se debe sospechar por la presencia de sangre en el introito vaginal o laceración vaginal. 
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. PRUEBAS DE IMAGEN
• Uretrografía retrógrada: es el estándar en la evaluación temprana de una lesión uretral 
masculina. En las mujeres, la uretra corta y el edema vulvar hacen que la uretrografía 
adecuada sea casi imposible.
• Cistouretroscopia flexible: es una alternativa valiosa y puede distinguir entre ruptura com-
pleta y parcial. Se utiliza cuando se sospecha también una fractura del pene y en las 
mujeres.
• Ecografía: en la fase aguda se utiliza para guiar la colocación de un catéter suprapúbico.
4. TRATAMIENTO
4.1. Lesión uretral masculina anterior: 
• Exploración inmediata y reconstrucción uretral: indicado para lesiones relacionadas con 
fracturas de pene y lesiones penetrantes que no amenazan la vida. Las pequeñas lacera-
ciones pueden repararse con un simple cierre. 
• Derivación urinaria suprapúbica o realineamiento endoscópico temprano con cateteriza-
ción transuretral: indicado en las lesiones contundentes, debe mantenerse durante una 
o dos semanas para rupturas parciales, y tres semanas, para rupturas completas y en las 
lesiones asociadas a fracturas pélvicas en pacientes inestables.
4.2. Lesión uretral masculina posterior: 
Suele asociarse con otras lesiones graves que tienen prioridad absoluta de tratamiento, pero 
es preferible establecer una derivación urinaria temprana mediante un catéter suprapúbico o 
transuretral. Posteriormente, se puede realizar: 
• Atención temprana (menos de seis semanas): únicamente en una lesión completa que 
el paciente se encuentre estable y que pueda adquirir la posición de litotomía realizando 
uretroplastia o realineamiento endoscópico. 
• Atención diferida (más de tres meses): mediante la uretroplastia diferida. 
4.3. Lesión uretral femenina: 
• Reparación temprana (menor o igual a siete días): la tasa de complicaciones es la más 
baja; por lo tanto, esta estrategia es la preferida.
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• Reparación retrasada (más de siete días): a menudo requiere una reconstrucción abdomi-
nal compleja o abdominal-vaginal con mayor riesgo de incontinencia urinaria y estenosis 
vaginal.
TRAUMATISMO GENITAL
Las lesiones más frecuentes son la fractura de pene, la ruptura testicular y las lesiones pene-
trantes de pene. 
1. TRAUMATISMO DE PENE
Las causas más comunes de la fractura de pene son las relaciones sexuales, la flexión forzada 
y la masturbación.
1.1. Anamnesis: la fractura de pene se asocia con un crujido repentino, dolor y detumes-
cencia inmediata.
1.2. Exploración física: la inflamación local del eje del pene se desarrolla rápidamente y 
puede asociarse con hematoma subcutáneo y lesiones del cuerpo esponjoso o la uretra en 
10-22 %.
1.3. Pruebas complementarias: 
• De imagen: pueden identificar laceraciones de la túnica albugínea en casos poco claros o 
proporcionar seguridad de que la túnica está intacta. 
• Cavernosografía.
• Ecografía.
1.4. Tratamiento: 
• Traumatismo cerrado del pene, sin la ruptura asociada de la túnica albugínea, se reco-
miendan analgésicos no esteroideos y aplicar hielo.
• Fractura de pene: se recomienda la intervención quirúrgica con cierre de la túnica albugí-
nea.
• Traumatismo penetrante: se recomienda el tratamiento no quirúrgico para pequeñas 
lesiones superficiales. En las lesiones penetrantes de pene más significativas, se reco-
mienda la exploración quirúrgica y el desbridamiento del tejido necrótico. Si se necesita 
una reparación demorada, dependiendo del tipo de lesión y la extensión del daño tisu-
lar, generalmente se lleva a cabo de cuatro a seis semanas después de que ha ocurrido 
el trauma.
• Lesiones por avulsión y amputación: el tratamiento agudo implica la reanimación del 
paciente y la preparación para la reimplantación quirúrgica del pene si se ha recuperado y 
no está demasiado dañado dentro de las 24 horas posteriores. Si no es adecuado para el 
reimplante, entonces el extremo debe cerrarse como en la penectomía parcial. 
2. TRAUMATISMO TESTICULAR
La lesión roma puede ocurrir bajo una compresión intensa de los testículos contra la rama 
púbica inferior o la sínfisis.
2.1. Anamnesis: se asocia con dolor inmediato, náuseas, vómitos y síncopes. 
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2.2. Exploración física: puede ser sugerida por equimosis escrotal e hinchazón o dificultad 
para identificar los contornos del testículo en el examen físico. 
2.2. Pruebas complementarias. Imágenes: 
• Ecografía escrotal: es la modalidad de imagen preferida.
2.3. Tratamiento: la exploración quirúrgica en pacientes con trauma testicular asegura la 
preservación de tejido viable, cuando sea posible, u orquiectomía cuando no sea recupera-
ble.
BIBLIOGRAFÍA
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uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
Saenz C, Buitrago S, Estebarán MJ. Traumatismos urológicos. En: Julián-Jiménez A, coordinador. Manual de 
protocolos y actuación en urgencias. 4ª edición. Madrid: Grupo Saned; 2016. p. 1215-20.
Voelzke B, Bulger E. Traumatic and iatrogenic bladder injury. Uptodate: Collins, K; (consultado: junio 2020). 
Disponible en: https://www-uptodate-com./traumatic-and-iatrogenic-bladderinjury