ASISTENCIA URGENTE AL PARTO

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Asistencia urgente al partoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 188 | 1637
• El parto es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo determinando que el feto y sus 
anejos abandonen el útero y salgan al exterior. El trabajo de parto en una gestación de
bajo riesgo suele iniciarse de forma espontánea entre la semana 37 y la 42.
• El parto normal en una gestación de bajo riesgo es el que se desencadena con un solo
feto, en presentación cefálica y evoluciona de forma espontánea durando entre 3 y 18 h.
Es el único tipo de parto susceptible de ser atendido como un parto no intervenido, rea-
lizando el menor número posible de procedimientos activos, pero obliga a una vigilancia
exhaustiva del estado materno y fetal.
• El cálculo de la fecha probable de parto (FPP) se realiza así: primer día de la última regla
normal (FUR) + 280 días. Regla de Naegele (FPP)=FUR + 7 días - 3 meses.
Pródromos de parto
Días previos al inicio del parto. Se caracterizan por la aparición de síntomas como aumento 
de las contracciones de Braxton-Hicks (irregulares y poco intensas), descenso del fondo uteri-
no y expulsión del tapón mucoso con el fin de madurar el cérvix (se ablanda, borra y centra).
Elementos del parto
Las contracciones uterinas durante el parto tienen principalmente dos funciones: dilatar el 
cuello y empujar al feto a través del canal del parto. Sin embargo, el feto no es un elemento 
pasivo y realizará una serie de movimientos de la cabeza para su adaptación al canal del 
parto. Los tres elementos del parto son:
• Feto.
• Canal (duro/pelvis y blando/planos musculares y ligamentos del suelo pélvico).
• Motor del parto o contracciones.
ETAPAS DEL PARTO
Para facilitar su estudio y manejo en la práctica clínica, el trabajo de parto se ha dividido 
tradicionalmente en tres estadios:
1. PRIMERA ETAPA O PERIODO DE DILATACIÓN
Desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa. Clásicamente se describen
dos fases:
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INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
ASISTENCIA URGENTE 
AL PARTO
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1638 | Capítulo 188
1.1. Fase latente: comprendido entre el comienzo del trabajo de parto y los 5 cm de dilata-
ción. Se caracteriza por una dilatación cervical lenta. Su duración es variable, < 12 horas para 
la gestante nulípara y < 10 horas para multípara.
1.2. Fase activa: asocia una dilatación cervical más rápida a partir de los 5 cm. Su duración 
varía en función de la paridad. En nulíparas se producirá una dilatación de entre 1,2-5 cm/
hora mientras que en multíparas será de 1,5-10 cm/hora. 
2. SEGUNDA ETAPA o periodo de EXPULSIVO
Comienza cuando la dilatación es completa (10 cm) y termina con la expulsión del feto. Se 
caracteriza por el descenso de la presentación fetal a través de la pelvis materna.
Los signos que nos hacen sospechar que la segunda etapa del parto ha comenzado son: 
aumento del sangrado genital, deseo materno de empujar con cada contracción, sensación 
de presión en el recto y comienzo de náuseas y vómitos.
La duración normal de un expulsivo será de 50 minutos a 2 horas en nulíparas, con un 
máximo de 3 horas si contamos con analgesia epidural. En el caso de las multíparas, de 20 
minutos a 1 hora, con un máximo de 2 horas si analgesia epidural.
3. TERCERA ETAPA o periodo de ALUMBRAMIENTO
Abarca desde el nacimiento del feto a la salida de la placenta y de las membranas. Este in-
tervalo de tiempo deber ser en todos los casos inferior a 30 minutos. Si transcurren más de 
30 minutos sin que se haya desprendido la placenta, se tratará de una retención placentaria, 
obligando al profesional a realizar una extracción manual. La mayor complicación asociada 
con el alumbramiento es la hemorragia.
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL
A) ATENCIÓN AL INICIO DEL PARTO
En la evaluación inicial en Urgencias se deberá incluir una serie de datos que permitan 
emitir un diagnóstico del estado del parto y decidir si la gestante debe ser ingresada 
o no. Consideramos el inicio del parto cuando se dan los siguientes criterios. Una vez 
decidido el ingreso de la paciente por inicio del parto se deberá abrir un partograma en 
el que se recogerán los datos básicos de la paciente, así como la evolución del parto en 
las horas posteriores. De toda gestante que acude a la urgencia deberemos recoger los 
siguientes datos:
1. HISTORIA CLÍNICA 
• Antecedentes personales.
• Signos vitales: presión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, y temperatura.
• Cálculo de la edad gestacional a partir de la FUR. En ocasiones, la FUR está corregida 
mediante ecografía, en cuyo caso sería la fecha a tener en cuenta.
• Curso de la gestación: única o múltiple, seguimiento en alto o bajo grado, existencia de 
diabetes y problemas hipertensivos, paridad.
• 4 preguntas básicas a recoger en la historia clínica: ¿cada cuánto y cómo de intensas son 
las contracciones? ¿percibe movimientos fetales? ¿ha roto la bolsa? ¿existe sangrado va-
ginal abundante?
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Capítulo 188 | 1639
2. DETERMINACIONES ANALÍTICAS
• Hemograma y estudio de coagulación: válida la analítica del tercer trimestre, salvo en 
pacientes que por su situación o antecedentes requieran de una nueva.
• Serologías de VIH y VHB. A todas aquellas mujeres que no dispongan de un screening 
previo de anticuerpos para VIH, se deberá ofrecer un test rápido para VIH; si este fuera 
positivo, se iniciará tratamiento profiláctico antirretroviral con zidovudina hasta la confir-
mación con pruebas definitivas.
• Revisar resultados del cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B.
• Grupo sanguíneo y Rh.
3. EXPLORACIÓN ABDOMINAL
• Estimación de la altura uterina (a término cerca del reborde costal-xifoides).
• Estimación de la situación, presentación y posición fetal.
• Estimación del tamaño fetal.
Estos parámetros se pueden valorar mediante las maniobras de Leopold (Figura 188.1), ac-
tualmente en desuso por la facilidad de acceso a la ecografía. 
3.1. Primera maniobra: palpación del fondo
Se estima la altura del fondo y se identifica qué polo fetal ocupa el fondo. Cabeza: dura y 
redondeada. Nalgas: blanda e irregular. Transversa: no se palpan polos.
3.2. Segunda maniobra: palpación lateral
Confirma la situación fetal (longitudinal o transversa). Consiste en tratar de identificar en qué 
lado pueden detectarse la espalda del feto (firme).
3.3. Tercera maniobra: maniobra pélvica
Define la presentación fetal y responde a la pregunta: ¿qué parte fetal se sitúa sobre el es-
trecho inferior de la pelvis?
3.4. Cuarta maniobra: maniobra de Pawlik
 Responde a la pregunta: ¿en qué lado está la prominencia cefálica? 
4. EXPLORACIÓN VAGINAL
A través del test de Bishop, determinaremos las condiciones del cuello uterino, obteniendo 
una puntuación que nos orientará sobre si el parto está instaurándose o si nos encontramos 
en un estado avanzado del mismo (Tabla 188.1).
Figura 188.1. Maniobras de Leopold.
Primera maniobra 
Palpación del 
fondo
Segunda maniobra 
Palpación 
lateral
Tercera maniobra 
Maniobra 
pélvica
Cuarta maniobra 
Maniobra 
de Pawlik
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1640 | Capítulo 188
5. EVALUACIÓN INICIAL DEL ESTADO FETAL
Se deberá realizar un registro cardiotocográfico externo (frecuencia cardiaca fetal y dinámica 
uterina) durante 30 minutos para comprobar el estado fetal, teniendo en cuenta que la 
frecuencia cardiaca fetal (FCF) normal en un feto a término oscila entre 120-160 lpm y debe 
presentar variabilidad.
B) PERIODO DE DILATACIÓN
• PREPARACIÓN DE LA PACIENTE: no se ha visto ningún beneficio en el uso de enemas de 
limpieza ni en el rasurado de genitales.
• RESTRICCIÓN EN LA INGESTA ORAL DURANTE EL PARTO: a pesar de que diversos pro-
tocolos en gestantes de bajo riesgo no lo consideran necesario durante el parto, suele 
respetarse por el riesgo de neumonía química por aspiración si se necesitara una anestesia 
general.• TACTO VAGINAL: se recomienda realizar un tacto vaginal a intervalos de dos a cuatro 
horas para valoración de rutina e identificación de la prolongación del trabajo de parto 
activo.
• CONTROL DEL DOLOR: informar a la gestante de los medios que el centro dispone para el 
alivio del dolor. La analgesia de elección es la epidural, a la menor dosis posible que per-
mita el control del dolor, con el fin de producir el mínimo bloqueo motor. Si la parturienta 
desea analgesia epidural, la monitorización fetal debe ser continua. 
• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (Figura 188.2): la rotura prematura de membra-
nas (RPM) se define como la rotura de las membranas amnióticas que sucede antes del 
inicio espontáneo del trabajo de parto. Dicha RPM puede ser a término si se produce por 
encima de las 37 semanas, o pretérmino si sucediese antes. 
 Su importancia radica en los pretérminos en que está asociada a un 30-40 % de los casos 
de prematuridad, con la morbilidad y mortalidad que esta conlleva.
 Las complicaciones descritas en la RPM pueden ser maternas o fetales: 
 – Desde el punto de vista materno, existe mayor riesgo de corioamnionitis clínica (13- 60 %), 
infección posparto (2-13 %) y desprendimiento prematuro de placenta (4-12 %), sien-
do la sepsis materna una complicación rara (1 %).
 – A nivel neonatal, se ha descrito un mayor riesgo de dificultad respiratoria (más fre-
cuente), sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor 
compromiso neurológico y mayor riesgo de compresión de cordón en casos de anhi-
dramnios. Muchas de estas complicaciones se ven agravadas por el grado de prematu-
ridad.
Test de BishopTabla 188.1.
TEST DE BISHOP Puntuación 0 1 2 3
DILATACIÓN (cm) 0 1-2 3-4 > 4
BORRAMIENTO (%) 0-30 40-50 60-70 > 80
CONSISTENCIA Dura Media Blanda ----
POSICIÓN Posterior Media Anterior ----
ALTURA DE LA PRESENTACIÓN S.E.S. I II III
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Capítulo 188 | 1641
1. DIAGNÓSTICO
1.1. Test de nitrazina: detecta cambios en el pH vaginal, el líquido amniótico es alcalino. 
1.2. Ecografía: la presencia de oligoamnios puede ser útil para reforzar el diagnóstico, pero 
no establece el diagnóstico per se.
1.3. Insulin-likegrowthfactor bindingprotein-1 -IGFBP-1 (ActimPROM test®).
1.4. Placentalalphamicroglobulin-1 -PAMG-1 (AmniSure®).
2. ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
Ante el diagnóstico de RPM a partir de las 35 semanas, debemos evaluar el estado de porta-
dora de SGB (Estreptococo grupo B) de la madre y las condiciones obstétricas para plantear 
la necesidad de antibióticos, de tal manera que:
• SGB positivo (o urocultivo positivo o hijo previo afecto) o SGB desconocido con factores 
de riesgo (EG < 37 semanas o bolsa rota ≥ 18 h): ampicilina 2 g y continuar 1 g/4 h. Si 
aparece fiebre, añadir gentamicina 240 mg/24 h.
RPM 24-34 + 6 SEMANAS
Maduración pulmonar
ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
(Clínica 
coriamnionitis)
PROFILAXIS 
EGB
FINALIZAR 
GESTACIÓN
Alergia 
penicilina
Alergia 
penicilina
No alergia 
penicilina
Si parto cesárea añadir 
CLINDAMICINA 900 mg i.v./8 h
No alergia 
penicilina
AMPICILINA 2 g g 1 g 
i.v./6 h + 
ERITROMICINA 
250 mg i.v./6 h
(48 horas)
AMOXICILINA 
500 mg v.o./6 h 
(5 días)
CLINDAMICINA 
900 mg i.v./8 h + 
GENTAMICINA 
240 mg i.v./24 h
(48 horas)
CLINDAMICINA 
600 mg v.o./8 h
(5 días)
TRABAJO ACTIVO 
PARTO/PARTO 
INMINENTE
AMPICILINA 1g 
i.v./6 h 
+ GENTAMICINA 
240 mg i.v./24 h
ERITROMICINA 
500 mg 
i.v./6 h 
+ GENTAMICINA 
240 mg i.v./24 h
Figura 188.2. Algoritmo de actuación en la rotura prematura de membranas.
RPM: rotura prematura de membranas; EGB: Estreptococo del grupo B; i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral.
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1642 | Capítulo 188
• SGB negativo o SGB desconocido sin factores de riesgo: no necesidad de antibioterapia. 
Solo si aparece fiebre se administrará ampicilina 1 g/6 h + gentamicina 240 mg/24 h.
*En caso de alérgicas a penicilina: clindamicina 900 mg/8 h.
3. AMNIORREXIS
Se podrá realizar como mecanismo estimulador si el parto no progresa, ante la necesidad 
de colocar un monitor interno fetal o de realizar un pH intraparto. No se deberá realizar la 
amniotomía sistemática a las pacientes con hepatitis B activa, hepatitis C o infección por 
VIH, para así evitar la transmisión vertical. En mujeres portadoras de SGB no se contraindica 
su realización.
4. ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA
No se recomienda su administración de forma rutinaria si la evolución de la dilatación es 
favorable, y se deberá tener en cuenta la presencia de cicatrices uterinas como factor de 
riesgo para la rotura uterina por una posible hiperestimulación. Se administrará en infusión 
en caso de que no existan contracciones efectivas para la progresión del parto o si el clínico 
lo considere necesario.
5. MONITORIZACIÓN DE LA DINÁMICA UTERINA
Solemos realizarlo mediante la colocación de un monitor externo, aunque también puede 
palparse a través del fondo uterino. Durante la fase de dilatación se considera adecuada la 
presencia de 3-5 contracciones uterinas cada 10 minutos. Se considera una actividad uterina 
eficaz aquella que permite el progreso satisfactorio de la dilatación cervical sin repercusiones 
adversas para la madre o el feto.
6. MONITORIZACIÓN FETAL (Tabla 188.2)
6.1. Intermitente
Mediante estetoscopio de Pinard o mediante ultrasonidos (Sonicaid). Buena alternativa en 
las gestaciones sin factores de riesgo. Se deberá realizar cada 15 minutos en la primera parte 
de la fase activa del parto, y cada 5 minutos en la segunda parte de la fase activa del parto, 
y debe abarcar como mínimo el periodo entre dos contracciones.
6.2. Continua intraparto
Actualmente su valor es controvertido, si bien es cierto que su uso sigue estando muy exten-
dido. Recomendaciones:
• No está recomendada la monitorización fetal continua de rutina en las gestaciones de 
bajo riesgo.
• No existen evidencias suficientes en contra o a favor de la monitorización intraparto con-
tinua en las gestaciones de alto riesgo.
C) PERIODO EXPULSIVO
La altura de la presentación debe referirse a la situación del punto guía respecto a los planos 
de la pelvis o planos de Hodge (Figura 188.3). Estos planos son paralelos entre sí. Se consi-
dera que la cabeza fetal está encajada cuando el punto guía se presenta en el tercer plano 
de Hodge.
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Capítulo 188 | 1643
Tras producirse el encajamiento de la cabeza fetal, se producirá su descenso a través de la 
pelvis, describiendo una serie de movimientos de flexión y extensión posterior para adaptarse 
a las dimensiones de la misma.
En el momento de la salida de la cabeza fetal, esta hace presión contra el periné posterior y 
así realiza un movimiento de extensión, que distiende progresivamente el periné y el orificio 
vaginal. La cabeza va saliendo a expensas de una dilatación máxima de la vulva, haciéndose 
Clasificación RCTG. Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatologíaTabla 188.2.
RCTG normal
RCTG intermedio
Anormal
Pre-terminal
FCF basal
- 110-150 lpm
- 100-110 lpm
- 150-170 lpm
- Desaceleraciones < 
100 lpm durante ≤ 3 
minutos
- 150-170 lpm y 
variabilidad reducida
- >170 lpm
- Desaceleración 
prolongada a < 100 
lpm durante > 3 
minutos
Variabilidad y 
reactividad
- Aceleraciones
- Variabilidad 5-25 lpm
 > 25 lpm (patrón 
saltatorio)
 < 5 lpm > 40 minuto 
con ausencia de 
aceleraciones
< 5 lpm durante > 60 
minutos
- Patrón sinusoidal
Desaceleraciones
- Aceleraciones tempranas 
uniformes
- Desaceleraciones variables 
no complicadas de duración 
< 60 segundos y de < 60 
lpm desde la línea basal
- Desaceleraciones variables 
no complicadas de 
duración < 60 segundos y 
disminución de > 60 lpm
- Desaceleraciones variables 
complicadas de > 60 
segundos de duración
- Desaceleraciones tardías 
uniformes repetitivas
La combinación de varias alteracionesintermedias confiere un RCTG anormal
Ausencia total de variabilidad (<2 lpm) y reactividad con o sin 
desaceleraciones
Figura 188.3. Planos de Hodge.
Primer plano
Promontorio a borde superior del pubis
Segundo plano
Cara anterior de segunda vértebra sacra a borde 
inferior de púbis
Tercer plano
Al nivel de las espinas ciáticas
Cuarto plano
Borde del cóccix
RCTG: registro cardiotocográfico; FCF: frecuencia cardiaca fetal; lpm: latidos por minuto. 
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1644 | Capítulo 188
visible el occipucio. Tras la salida de este, sale la sutura bregma, la frente, la nariz y la boca, 
de tal modo que el mentón queda ubicado en la región anal materna.
Parida la cabeza, rota externamente y un hombro se va a situar detrás de la sínfisis (hombro 
anterior) y el otro detrás del periné (hombro posterior). Después del parto de los hombros, el 
resto del cuerpo pasa fácilmente.
Tanto en la salida de la cabeza, como de los hombros, se deberá realizar una buena protec-
ción del periné para evitar los desgarros que puedan producir las partes duras fetales.
Los pujos deben comenzar una vez alcanzada la dilatación completa, cuando la cabeza fetal 
haya descendido. 
No está recomendada la realización de episiotomía de manera sistemática. Se realizará según 
experiencia del profesional cuando exista un periné poco elástico que se prevea pueda aca-
bar en un estallido vaginal o cuando se necesite la extracción rápida del feto. La técnica más 
utilizada es la medio-lateral, ya que tiene la ventaja de evitar desgarros hacia el esfínter anal. 
Se realiza con una angulación de 45 grados desde la horquilla vulvar.
En cuanto a la aspiración del meconio, no se recomienda en aquellos fetos vigorosos al 
nacimiento.
Para el pinzamiento del cordón umbilical se aconseja realizar el pinzamiento tardío con un 
intervalo de al menos un minuto desde el parto o cuando este deje de latir.
D) PERIODO DE ALUMBRAMIENTO 
El desprendimiento de la placenta debe producirse en un intervalo máximo de 30 minutos. 
Los dos signos clásicos son:
• Descenso del cordón umbilical, espontáneamente o con una suave tracción o a la presión 
suprapúbica.
• Salida de sangre más oscura por vagina (hematoma retroplacentario).
La actitud más correcta en esta fase del parto, especialmente ante factores de riesgo de 
hemorragia puerperal (multíparas, polihidramnios, fetos macrosómicos o gestación múltiple, 
expulsivo prologado o precipitado, etc.) es el manejo activo que consiste en la tracción con-
trolada del mismo y uso de oxitócicos tras la salida del hombro posterior. 
La placenta deberá ser revisada una vez se haya desprendido y comprobar la integridad de 
las membranas y los cotiledones. Además, se revisará el periné y el canal del parto, para 
proceder a la sutura necesaria, empleando, si fuera preciso, anestesia local. 
En este momento, es fundamental revisar el grado de contracción uterina, así como la he-
morragia, ya que la hemorragia post-parto precoz supone la principal causa de mortalidad 
materna. 
1. HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia postparto (HPP) se define como aquel sangrado vaginal > 500 cc tras un parto 
vaginal o > 1.000 cc tras una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una 
inestabilidad hemodinámica en la paciente. Hasta en el 50 % de los casos las hemorragias 
post-parto se producen en las primeras 24 horas.
Las causas se agrupan en las conocidas “4T”, aunque en gran número de casos se desconoce el 
desencadenante: tono (atonía uterina), tejido (retención de restos placentarios), trauma (lesión 
del canal), trombina (alteración de la coagulación). Debido a la gravedad que puede presentar, 
será fundamental una actuación secuencial y rápida según protocolos previamente establecidos:
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Capítulo 188 | 1645
Medidas básicas:
• Monitorizar los signos vitales e instaurar oxigenoterapia.
• Coordinación del personal. Establecer una vía venosa de calibre grueso.
• Extracción de hemograma y un estudio de coagulación. Petición de pruebas cruzadas de 
sangre.
• Comenzar la reposición rápida de fluidos a razón de 3:1 (300 cc de reposición por cada 
100 cc perdidos), tipo cristaloides (suero salino fisiológico o Ringer lactato).
Tratamiento etiológico:
• Tono: masaje uterino, compresión, administración de fármacos (Tabla 188.3). La atonía 
uterina es la causa más frecuente de HPP precoz. Si nos encontramos un útero blando, 
simultáneamente a la realización de un masaje continuado del útero, se procede a la ad-
ministración vía parenteral de fármacos uterotónicos de manera secuencial, salvo contra-
indicaciones y hasta agotar las dosis. El orden habitual será: oxitocina > metilergonovina 
> misoprostol > carboprost.
Tratamiento en la hemorragia postpartoTabla 188.3.
PRINCIPIO NOMBRE DOSIS 
ACTIVO COMERCIAL
Oxitocina Syntocinon® 10 U i.m./i.m.m. o 5 U i.v. en bolo lento o 10-40 U /l en 
 dilución
Carbetocina Duratobal® 100 µg i.v. en dosis única
Metilergometrina Methergin® 0,25 mg i.m./i.m.m. o 0,125 mg i.v. cada 5’ (máximo 
 5 dosis)
Carboprost Hemabate® 250 µg i.m./i.m.m. cada 15’ (máximo 8 dosis)
Misoprostol Cytotec® 800 µg por vía rectal
U: unidades; i.m.: intramuscular; i.m.m.: intramiometrial; i.v.: intravenoso; Pg: prostaglandina.
• Tejido: revisión de placenta, extracción 
manual de restos. Valorar la necesidad 
de realizar ecografía de control. Legra-
do de cavidad.
• Trauma: revisión y sutura de desgarro 
o episiotomía. 
• Trombina: valorar administración de 
sangre y de factores de coagulación.
Si la HPP no cede, se procede a un abor-
daje más agresivo en función de la esta-
bilidad de la puérpera, la disponibilidad 
en el centro e intentando ser lo más 
conservador posible se pueden realizar 
los siguientes procedimientos (de más a 
menos conservador): taponamiento ute-
rino mediante balón Bakri, embolización 
Figura 188.4. Representación esquemática de cuidados 
durante el parto. Fuente: OMS.
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1646 | Capítulo 188
arterial selectiva de las arterias uterinas, ligaduras vasculares, histerectomía (como última 
opción).
PUERPERIO INMEDIATO
Tras el parto, la madre permanecerá en el área durante las dos primeras horas del posparto 
inmediato. En este periodo se controlará el estado general, los signos vitales, la contracción 
uterina, las pérdidas hemáticas y, en caso de epidural, se valorará la recuperación de la sen-
sibilidad y movilidad de las extremidades inferiores (Figura 188.4).
BIBLIOGRAFÍA
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basada en fisiopatología [Internet] Londres. St George’s Hospital, Lewisham, Greenwich NHS Trust y 
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