Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

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Programa de ejercicio 
en rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar (RP) es una herramienta 
multidisciplinaria basada en la evidencia que se utili-
za en el tratamiento no farmacológico de los pacien-
tes con enfermedades respiratorias crónicas; existe un 
cuerpo robusto de publicaciones que comprueban su 
utilidad, en especial en pacientes con enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), pero es extensible a 
otras enfermedades pulmonares crónicas. 
Tres conceptos son fundamentales en la RP: es 
multidisciplinaria, debe ser individualizada y abordar el 
estatus psicosocial de los pacientes. Estos son los pila-
res de la defi nición publicada en 2006 en las guías ATS/
ERS. Una actualización de las mismas en 2013 modifi ca 
dicha defi nición: 
“La rehabilitación pulmonar es una intervención in-
tegral basada en una evaluación exhaustiva seguida de 
terapias adaptadas al paciente; éstas incluyen (pero no 
se limitan sólo a ellas) estrategias como el entrena-
miento físico, la educación y el cambio de estilo de vida 
diseñado para mejorar la condición física y psicológica 
de las personas con enfermedad respiratoria crónica y 
promover la adherencia a largo plazo de las conductas 
que mejoran la salud”. Como se puede observar, la de-
fi nición de 2013 agrega la posibilidad del uso de más 
herramientas en la RP, así como el enfoque en la pro-
moción de cambios conductuales a largo plazo. 
En términos generales, los problemas clínicos que 
la RP busca resolver incluyen la reducción de síntomas, 
el incremento en la capacidad de ejercicio y la mejoría 
en la calidad de vida de los pacientes con enfermeda-
des respiratorias. Sus herramientas básicas son el en-
trenamiento físico, la fi sioterapia torácica, la educación 
y el soporte psicosocial/nutricional. 
Estos dos últimos aspectos son una pieza clave 
para el éxito y mantenimiento de los programas de RP. 
Por un lado, a través de la educación se busca sensibi-
lizar al paciente en aspectos básicos de su enfermedad; 
esta información va dirigida al autocontrol o autocui-
dado de los pacientes y a mejorar su autoefi cacia en el 
conocimiento y manejo de su enfermedad. Todo lo an-
terior favorece la adherencia terapéutica. Sobre todo, 
en el caso del acondicionamiento físico, ya que el índi-
ce de deserción es alto en este tipo de programas. Au-
nado a la educación, el soporte psicosocial es relevante 
para dar apoyo al paciente y a sus familiares en la 
aceptación de su enfermedad, así como en la motiva-
ción para lograr los objetivos del programa. Ninguno 
de estos aspectos sería tan efi ciente como cuando se 
incluye el soporte nutricional, pues éste infl uye en la 
respuesta muscular al ejercicio, así como en el estado 
psicológico del paciente, favoreciendo de nuevo el 
apego al programa integral.
Mientras que los programas de RP han puesto 
énfasis en medir sus efectos sobre la capacidad física, 
calidad de vida y síntomas como la disnea, existe 
poca información sobre los efectos de la educación y 
reforzamiento psicosocial existentes en dichos pro-
gramas. Es muy probable que la gran heterogeneidad 
existente en los resultados de programas de ejercicio 
y de RP actual se pueda deber en parte a la misma 
variabilidad en las herramientas psicológicas y de 
educación en la enfermedad, psicosocial y nutricional 
concomitantes. A pesar de la menor robustez de la 
evidencia, es altamente deseable que en todo progra-
ma de RP y ejercicio se adjunte la educación en la 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)504
enfermedad, herramientas psicológicas como autoe-
fi cacia y motivación, así como educación nutricional, y 
se intente medir de la manera más objetiva posible. Al 
respecto existen cuestionarios que detectan las nece-
sidades educacionales de pacientes con enfermeda-
des respiratorias y son sensibles al cambio posterior a 
un programa de rehabilitación pulmonar. 
Para terminar con esta breve introducción al 
tema, es pertinente resaltar la gran importancia del 
ejercicio o de la actividad física (ver defi niciones). Está 
demostrado que la poca actividad física incrementa la 
mortalidad global tanto en la población general como 
en pacientes con EPOC. Al inicio esto sólo fue repor-
tado por asociaciones en estudios con otros objetivos 
(frecuencia de hospitalizaciones); sin embargo, des-
pués se realizaron investigaciones con mayor calidad 
en el diseño metodológico para evaluar dicho tema 
de manera prospectiva y los resultados fueron simila-
res a análisis previos: la inactividad física lleva a incre-
mento de las hospitalizaciones y mortalidad. Es de 
suma importancia aclarar que, al medir estos resulta-
dos, los investigadores emplearon cuestionarios de 
actividad física (que incluyen las actividades cotidia-
nas, ejercicio recreativo, etc.). Es por ello que la ten-
dencia actual es hacia programas diseñados para que 
se incremente la capacidad de ejercicio de los pacien-
tes, aun cuando no necesariamente aumente su ac-
tividad diaria y se procura el máximo apego y duración 
de los programas para obtener más benefi cios; por 
ejemplo, empleando repetición del programa de RP 
cada año u otras estrategias.
El objetivo más ambicioso de los autores de este 
capítulo es que el lector con cualquier nivel de forma-
ción en ciencias de la salud (pregrado, enfermería, me-
dicina general, neumología, técnicos en RP, etc.) pueda 
diseñar y prescribir un programa de ejercicio indivi-
dualizado que responda a las necesidades de sus pa-
cientes. Resulta un grave desperdicio de recursos (y de 
cualquier profesional de la salud) no indicar de modo 
adecuado el incremento de la actividad física, pues es 
una herramienta útil, benéfi ca y barata, que impacta en 
el pronóstico de manera que muy pocos fármacos lo-
gran con respecto a calidad de vida, síntomas, recursos 
hospitalarios e incluso costos en salud.
DEFINICIONES CONCEPTUALES 
RELEVANTES
Antes de iniciar este tema es importante defi nir al-
gunos términos que se emplean con frecuencia en 
el texto y que tienen implicaciones puntuales para la 
prescripción del ejercicio.
 ACTIVIDAD FÍSICA
Hace alusión a cualquier movimiento corporal pro-
ducido por los músculos esqueléticos. En el ámbito 
de investigación, se mide mediante podómetros o 
acelerómetros, que detectan arcos de movimientos 
específi cos de las extremidades, cuantifi cándolos y 
permitiendo valorar el efecto de ejercicio antes y des-
pués de un programa de rehabilitación pulmonar .
EJERCICIO FÍSICO
Es la actividad física planifi cada, estructurada, repetiti-
va e intencionada, con el objetivo de mejorar o mante-
ner uno o más componentes de las capacidades físicas.
Acondicionamiento físico: se refi ere al entrenamien-
to intencionado y sistemático de las cualidades o capaci-
dades físicas (resistencia cardiorrespiratoria, fuerza o 
resistencia muscular, fl exibilidad y velocidad), con lo cual 
se obtendrá algún grado de mejoría en el desempeño de 
las actividades locomotrices del cuerpo humano. 
CONDICIÓN FÍSICA
Conjunto de cualidades orgánicas que debe reunir una 
persona para poder llevar a cabo esfuerzos físicos con 
la actividad muscular concomitante, retardando la apa-
rición de fatiga. 
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
Proceso mediante el cual se recomienda a una persona 
un régimen de actividad física de manera sistemática 
e individualizada, obteniendo los mayores benefi cios 
con los menores riesgos posibles. 
PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO
Conjunto ordenado y sistematizado de recomenda-
ciones de actividad física por un tiempo y frecuencia 
determinados. 
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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar 505
CAPACIDAD FUNCIONAL
Es el conjunto de indicadores fi siológicos y psicoló-
gicos que nos permiten saber qué nivel de efi ciencia 
tiene el ser humano para interactuar con su medio 
ambiente. Además de realizarse mediciones sobre la 
capacidad de ejercicio, se agregan otras para evaluar la 
composición corporal y el estadopsicosocial. 
Los programas de ejercicio en rehabilitación pulmo-
nar pueden ser llevados a cabo en un centro de rehabi-
litación (fi gura 43-1), pero también ambulatorios, esto 
es, el paciente los hace en casa y acude al centro de 
manera intermitente; la selección del programa en cen-
tro o ambulatoria es una decisión del médico, pero tam-
bién puede ser del paciente. En algunas circunstancias 
especiales es obligado que sea ambulatorio, como 
cuando el centro de rehabilitación esté alejado o que el 
paciente tenga problemas de transporte. Algunas con-
diciones muy debilitantes que impidan el traslado pue-
de ser también una causa, sin que esto excluya al 
paciente del inicio del programa de rehabilitación en 
alguna de sus variedades (incluso enfermos postrados).
Desde el reporte especial del American College of 
Chest Physicians de 1997 de rehabilitación pulmonar, 
se ha expuesto que los programas de ejercicio incluyen 
entrenamiento de miembros superiores, miembros in-
feriores, músculos respiratorios, asistencia psicosocial, 
educación y de comportamiento. Los diferentes pro-
gramas de ejercicio incluyen una variedad de los si-
guientes tipos de ejercicio:
● Calentamiento.
● Ejercicios de resistencia.
● Entrenamiento de musculatura de miembros su-
periores, inferiores y abdominales.
● Ejercicios de elasticidad.
● Ejercicios de relajación.
● Ejercicios de músculos inspiratorios y corrección
del patrón respiratorio.
● Ejercicios con cicloergómetro (bicicleta estática)
de pies y/o manos, con bicicleta elíptica, con ta-
piz rodante o subir escaleras.
La manera en que se evalúa el estado actual del pa-
ciente, previo a iniciar la rehabilitación y el impacto de 
los diferentes programas de rehabilitación pulmonar 
en la funcionalidad de los pacientes, son uno o varios 
de los métodos que se mencionan en seguida en los 
diferentes centros y estudios publicados:
● Cuestionarios de calidad de vida (San George, SF
– 36, Psychological General Well Being, Chronic
Respiratory Questionnaire (CRQ), Chronic Respi-
ratory Disease Questionnaire (CRDQ).
● Escala de síntomas de la enfermedad pulmonar
(CAT).
● Escalas de disnea (Borg, Medical Research Coun-
cil, escala análoga visual de Maler, USCD Short-
ness of Bread Questionnaire (USCD SOB), y otros).
● Pruebas de esfuerzo como caminata de seis mi-
nutos, caminata shuttle o cardiopulmonar con
consumo de oxígeno (VO2).
● También ha sido estimado su impacto en la so-
brevida, en el uso de recursos de salud, en exa-
cerbaciones tanto en número por año como en
severidad y tiempo de estancia hospitalaria.
● En algunos protocolos de investigación se ha de-
mostrado el impacto analizando las biopsias de
músculos esqueléticos.
INDICACIONES Y 
CONTRAINDICACIONES
Está indicado en pacientes sintomáticos que tiene al-
gún impedimento físico relacionado con una enferme-
dad pulmonar crónica. Estos pacientes por lo general 
son casos en donde no se logra corregir la sintoma-
tología y presentan impedimento para hacer sus acti-
vidades cotidianas, a pesar de la terapia médica (más 
adelante se comentará este punto de manera amplia). 
Se contraindica de manera defi nitiva en los casos 
en que se presente alguna enfermedad inestable que 
Figura 43―1. Centro de rehabilitación integrado a un hospital. 
Los pacientes acuden en horarios y hay 
vigilancia del desempeño de actividades por 
rehabilitadores, terapistas físicos y personal de 
enfermería.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)506
ponga en peligro la vida del paciente si se retrasa su 
atención, como la angina inestable, insufi ciencia car-
diaca o de otros órganos. Los programas de rehabilita-
ción requieren de una gran cooperación y coordinación 
del paciente con el personal, y una serie de actividades 
relacionadas, por lo que en los casos de disfunciones 
cognitivas o psiquiátricas está contraindicado, sobre 
todo porque es posible que el tratamiento rehabilita-
dor no se observe y no tenga el impacto en el benefi -
cio esperado.
Una contraindicación relativa es el tabaquismo, 
pues se ha demostrado que el benefi cio de la rehabili-
tación será menor en los pacientes que son fumadores 
activos; para ellos, parte de la terapia en rehabilitación 
son medidas de ayuda a dejar de fumar como primer 
paso, pero se considera que por ética médica no se 
puede negar la rehabilitación a un paciente fumador.
¿CÓMO FUNCIONA LA 
REHABILITACIÓN PULMONAR?
Debe especifi carse que la intervención en rehabilita-
ción pulmonar no tiene ningún efecto en la función 
pulmonar en sí misma; es decir, las intervenciones en 
los programas de ejercicios no incrementarán el VEF1 
ni ningún otro parámetro espirométrico ni pletismo-
gráfi co; sin embargo, se verá refl ejado en el pronós-
tico, funcionalidad del paciente y calidad de vida. Es 
fácil deducir el modo a través del cual el programa de 
rehabilitación actúa, entendiendo que la EPOC es una 
enfermedad con comorbilidades y que la intervención 
en la rehabilitación puede tener más acción en las co-
morbilidades que a nivel pulmonar, pero también debe 
entenderse que el aparato respiratorio es sólo una pie-
za de todo el engranaje encargado del desempeño de 
la actividad física deportiva, por lo cual hay muchos 
otros puntos en los cuales intervenir distintos al pul-
món y que su optimación puede tener impacto en la 
tolerancia al ejercicio, y con ello en las limitaciones en 
las actividades domésticas y calidad de vida.
La limitación al ejercicio condicionado por la EPOC se 
explica por mecanismos múltiples y de carácter complejo. 
Una clave fi siopatológica de la EPOC es la restricción del 
fl ujo espiratorio. Con el incremento del volumen minuto 
durante el ejercicio se genera el fenómeno conocido 
como hiperinsufl ación dinámica, medido como una dis-
minución en la capacidad inspiratoria (CI). Esto, a su vez, 
coloca al diafragma en una posición abatida y las fi bras 
musculares en una postura en la que la contracción en 
cada respiración es menos efi caz. Se ha comprobado que 
el costo energético de la respiración se incrementa; el cos-
to energético medido como consumo de oxígeno (VO2) 
por los músculos respiratorios en sujetos sanos es de 1 a 
3 mL/kg/min, comparado con 9.7 mL/kg/min en pacientes 
con EPOC; pero además hay variabilidad de esto, depen-
diendo de cada individuo, con rangos que van desde 3 
hasta 19 mL/kg/min. Tales variabilidades son observadas 
porque el patrón de uso de músculos respiratorios cambia 
en los diferentes pacientes con EPOC; en particular, un 
tipo de enfermos que recluta músculos abdominales du-
rante el ejercicio consume más energía para respirar y 
ventila menos con la misma carga de ejercicio, con un 
efecto global perjudicial en la tolerancia al ejercicio.
Se ha comprobado que los pacientes con EPOC em-
plean menor tiempo del día en actividades en bipedesta-
ción o caminata y mayor tiempo en estados sedentarios, 
como en estar sentado o acostado, en comparación con 
pacientes de la misma edad pero sin EPOC. Esto condicio-
na estados de desacondicionamiento que favorecen la sin-
tomatología relacionada con la enfermedad (cuadro 43-1). 
BENEFICIOS DE UN PROGRAMA 
DE EJERCICIO
CAMBIOS MUSCULARES EN LA ENFERMEDAD 
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La EPOC es la enfermedad respiratoria donde más se 
han estudiado los diversos cambios que sufren los 
músculos periféricos. El músculo de mayor elección 
para mostrarlos es el cuádriceps, aunque también 
se han realizado análisis en músculos distales de los 
miembros pélvicos. Es importante mencionar que los 
músculos de los miembros torácicos se encuentran 
preservados de forma estructural en los pacientes con 
Cuadro 43―1. Muestra de una comparación de 
pacientes seniles sanos vs. pacientes seniles con 
EPOC en el desempeño de algunas actividades 
durante el día. 
Actividad Pacientes con 
EPOC (%)
Pacientes sin 
EPOC (%)
Caminando 11 6
De pie 27 41
Sentado 52 42
Acostado 12 4
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Programa de ejercicio en rehabilitaciónpulmonar 507
EPOC. Por lo general, el sistema muscular se afecta en 
diversos aspectos: estructural, mitocondrial, bioener-
gético, oxidativo y funcional.
ESTRUCTURAL
Quizá la imagen icónica del daño muscular en la EPOC 
sea la que representa el cambio en la distribución de 
las fi bras musculares de cuádriceps, de fi bras tipo I 
(oxidativas, poco fatigables) por fi bras con predominio 
IIx (glucolíticas, fatigables). Esta alteración correlaciona 
de modo inverso con la gravedad funcional de la en-
fermedad y proporcionalmente con el IMC, por lo que 
son cambios predominantes en la EPOC avanzada (me-
nos de 50% de VEF1). También se observa atrofi a mus-
cular generalizada de las miofi brillas, pero es mayor en 
las fi bras tipo IIx, y existe densidad capilar disminuida. 
En un estudio se ha demostrado que en los pacientes 
con EPOC parece haber una transición paulatina, de-
pendiente de la gravedad de la enfermedad de fi bras 
de músculo estriado menos tolerante al ejercicio y de 
fatiga fácil (I → I/IIA→ IIA→ IIA/XA→XA). Estos cam-
bios estructurales y funcionales hacia formas de mús-
culo menos aptas para el ejercicio están relacionadas 
con la gravedad espirométrica del VEF1 (GOLD I, II, III y 
IV) y no es posible establecer si el deterioro está con-
dicionado por la enfermedad o por la inactividad del
paciente, condicionada por su limitación ventilatoria.
Además de las transformación estructural y bio-
química de las miofi brillas, también se han descrito 
áreas de músculo reemplazadas por fi brosis y adipoci-
tos igual que en las miopatías. No hay evidencia por 
marcadores que el músculo tenga incremento en la 
necrosis ni en la apoptosis comparado con controles. 
Al igual que la atrofi a muscular, estos cambios 
musculares predominan en los miembros pélvicos de 
pacientes con EPOC grave y no se observan en la EPOC 
leve. Estos cambios han sido evaluados en la sección 
transversal del cuádriceps crural de pacientes con 
EPOC y han sido medidos a través de microscopía óp-
tica, resonancia magnética, DEXA (disminución de la 
masa magra e incremento de la masa grasa), bioimpe-
dancia y USG, entre otros. 
CAMBIOS MITOCONDRIALES Y 
BIOENERGÉTICOS
La capacidad oxidativa del músculo periférico en la 
EPOC está muy disminuida tanto en el nivel estructu-
ral como funcional. Esto ya ha sido descrito de forma 
amplia en estudios donde se demuestra una densidad 
mitocondrial disminuida, medida de manera directa 
con microscopía electrónica, actividad enzimática mi-
tocondrial degradada y por estudios genéticos donde 
se observa una mengua de la expresión del mRNA de 
factores transcripcionales. Todo lo anterior sugiere una 
regulación a la baja de la biogénesis mitocondrial del 
músculo periférico en la EPOC. 
ESTRÉS OXIDATIVO
En circunstancias normales existe una liberación de ra-
dicales libres en el músculo en reposo y en contracción, 
que son neutralizados por el sistema antioxidante ce-
lular. Sin embargo, en condiciones fi siopatológicas (p. 
ej., en la EPOC) se libera una gran cantidad de radicales 
libres y se excede la capacidad del sistema antioxidan-
te, con el resultado consecuente de estrés oxidativo. Lo 
anterior puede llevar de modo eventual al daño celular 
y apoptosis, lo que se traduce en una función muscular 
deteriorada, sobre todo en su resistencia. La liberación 
de radicales libres inducida por el ejercicio se ve reducida 
después de algunas semanas de entrenamiento físico.
CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN DE 
MÚSCULOS PERIFÉRICOS EN LA EPOC
La primera es el desacondicionamiento físico debido 
a los síntomas característicos de estas enfermedades: 
disnea y fatiga. Cuando un individuo está en una situa-
ción de movimiento mínimo o nulo, al menos por 15 
días, la masa muscular empieza a reducirse con rapidez, 
así como la expresión de los genes asociados con el 
crecimiento muscular. De forma paralela se incrementa 
la expresión de genes asociados con el desgaste mus-
cular. Asimismo, está demostrado que en la EPOC hay 
afección sistémica infl amatoria, siendo los músculos 
periféricos uno de sus órganos blanco; también la des-
nutrición, provocada con frecuencia por un desequili-
brio en los requerimientos energéticos (incrementados 
por el gran trabajo respiratorio) y el aporte nutricio-
nal afectan el estado muscular. De manera evidente, 
algunas comorbilidades, entre las que destacan las 
cardiacas, repercuten en el buen funcionamiento mus-
cular. Ciertos fármacos, como los esteroides sistémicos, 
pueden conllevar a la disfunción de los músculos peri-
féricos. Además, causas comunes a las enfermedades 
respiratorias, como hipoxemia, hipercapnia, niveles ba-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)508
jos de hormonas anabólicas y factores de crecimiento, 
niveles bajos de vitamina D, de nuevo convergen en la 
producción de la disfunción muscular. 
BENEFICIOS EN LA FIBRA MUSCULAR 
CON EL ENTRENAMIENTO DE 
MÚSCULOS PERIFÉRICOS
Varios de los cambios ya descritos pueden ser reversi-
bles con un programa de acondicionamiento físico. Por 
ejemplo, a nivel de la regulación genética mitocondrial, 
Jones et al. encontraron que al aplicar un programa de 
rehabilitación pulmonar en cuádriceps con desacondi-
cionamiento físico se estimulaba de nuevo la expre-
sión de los genes asociados con la regulación de la 
masa muscular, incluso desde las primeras 24 horas de 
ejercicio. También observaron que la masa magra del 
cuádriceps se incrementó prácticamente hasta el nivel 
basal después de seis semanas de entrenamiento; que 
la fuerza muscular retornó a sus niveles basales des-
pués de cuatro semanas; que la ubiquitina (asociada 
con el incremento muscular) volvió a sus valores ba-
sales a los siete días del entrenamiento y que las pro-
teínas asociadas con el desgaste muscular (MAFbx 
y MuRF1) subieron con la inmovilidad, pero disminu-
yeron un 39% de nuevo después de tan sólo 24 horas 
de ejercicio, sin retornar a la normalidad en todo el 
periodo.
Los cambios en la distribución del tipo de fi bras 
musculares también son reversibles mediante un pro-
grama de acondicionamiento físico; así, de modo pau-
latino disminuyen la fatigabilidad, y se incrementan 
fuerza y resistencia musculares. En cuanto a otras 
transformaciones estructurales, como la atrofi a de la 
masa muscular, los cambios son menos espectaculares, 
con muy poco incremento en el área de sección trans-
versal muscular y en la masa magra del cuádriceps de 
pacientes con EPOC. Por último, otro benefi cio obser-
vado es la disminución del estrés oxidativo inducido 
por ejercicio en pacientes con EPOC, mejorando el 
equilibrio entre la oxidación inducida por ejercicio y el 
sistema antioxidante muscular.
En síntesis, varios estudios describen el efecto de 
las enfermedades respiratorias y los cambios asocia-
dos en los músculos periféricos, los cuales son suscep-
tibles de revertirse mediante acondicionamiento físico. 
Sin embargo, existe cierta discrepancia en cuanto a la 
duración óptima del programa de ejercicio. Como ya 
se mencionó, el efecto benéfi co del ejercicio en el 
músculo pueden mostrarse tan rápido como a las 24 
horas de iniciado, sin embargo, en términos generales, 
existe cierto acuerdo en que la duración mínima para 
benefi cios evidentes de manera clínica es de ocho se-
manas. Este tópico se abordará de forma más amplia 
en otro apartado
BENEFICIOS EN DESENLACES 
CENTRADOS EN EL PACIENTE CON 
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
DISNEA, CALIDAD DE VIDA Y 
CAPACIDAD DE EJERCICIO
El papel de la disnea en las enfermedades respiratorias 
es central. De manera tradicional se considera que la 
disnea aparece en forma temprana en la vida de un en-
fermo respiratorio, lo cual condiciona que decrezca su 
actividad física cotidiana, para así disminuir la disnea. 
De forma progresiva se presenta un círculo vicioso: 
disnea  inmovilidad  mayor disnea, lo que poco a 
poco condiciona complicaciones. Desde el decenio de 
1990 existe un robusto grupo de evidencia que ha de-
mostrado queal aplicar un programa de RP con ejer-
cicio mejoran de modo clínico y estadístico desenlaces 
importantes en la EPOC como disnea, fatiga, capacidad 
de ejercicio y calidad de vida. 
Al hablar en específi co de disnea, la mejoría es va-
riable y puede depender del instrumento de medición 
y las características del programa de RP. En términos 
generales, el impacto de un programa de ejercicio so-
bre la disnea es al menos moderado. Es importante 
estar seguros de conocer el instrumento con el que se 
mide, que esté validado y de evaluar las diferencias po-
sintervención clínica (y no sólo estadística) signifi cati-
va. Uno de los primeros estudios en el que se valoraron 
disnea, fatiga y capacidad de ejercicio fue el de 
O’Donell et al., con una mejoría del BDI-TDI (MCID=1) 
mayor de tres puntos pre y posejercicio. Asimismo, 
hubo mejorías clínicamente signifi cativas en capacidad 
de ejercicio (mejoría en CSM de 57 metros, con un 
MCID = 54 metros); disnea aguda (escala de Borg, 
MCID = 2), y trabajo o carga (12 watts). 
USO DE RECURSOS HOSPITALARIOS, 
EXACERBACIONES Y MORTALIDAD
Existen otros desenlaces muy importantes en los que 
se han demostrado benefi cios con un programa de 
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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar 509
rehabilitación pulmonar que incluya ejercicio. Dichos 
desenlaces son la mengua de exacerbaciones, dismi-
nución de hospitalizaciones e inclusive, baja en la mor-
talidad. Sin embargo, la fortaleza de la evidencia es 
menor (C), aunque el grado de recomendación sigue 
siendo fuerte. 
Este hallazgo fue similar a lo descrito por García 
Aymerich et al., quienes, después de describir los nive-
les bajos de actividad física como un predictor de hos-
pitalizaciones y muerte (en un estudio retrospectivo), 
confi rmaron este hallazgo en un estudio prospectivo, 
con pacientes con EPOC, tomados de una cohorte po-
blacional seguida hasta 20 años. 
Cabe mencionar que en el artículo descrito se mi-
dió la actividad física y no la capacidad de ejercicio (ver 
defi niciones); la actividad física fue medida con un 
cuestionario, lo cual disminuye la generalidad de sus 
resultados. Sin embargo, es un estudio con grandes 
fortalezas metodológicas-estadísticas ―de hecho, el 
único―, y sus resultados son válidos para poblaciones 
similares. Por otro lado, Martínez et al., describieron en 
2005 que al disminuir un punto el índice BODE (ver 
CSM), podría descender la mortalidad en un paciente 
con EPOC. De manera indirecta se demuestra que la 
rehabilitación tiene el potencial de bajar mortalidad. 
Esto se debe a que la forma más viable de reducir el 
índice BODE es 1) a través de disminuir la disnea (es-
cala mMRC); 2) incrementar la capacidad de ejerci-
cio, o 3) el índice de masa corporal; los dos primeros 
puntos mejoran con un programa de ejercicio y, en tér-
minos generales, todos serían susceptibles de mejoría 
a través de un programa multidisciplinario individuali-
zado e integral de rehabilitación pulmonar. 
Con toda la evidencia descrita es de hacer notar 
que a lo largo del tiempo, la RP ha ganado de manera 
gradual reconocimiento y fuerza en su recomendación. 
Por ejemplo, en las guías ACP realizadas por Qaseem et 
al., publicadas en 2007, se graduó como moderada la 
evidencia sobre los efectos de la Rehabilitación pulmo-
nar y la fuerza de recomendación como débil para pa-
cientes sintomáticos con EPOC grave (VEF1 menor de 
50%). Además, en ese entonces no encontraron dichos 
autores evidencia para la recomendación de rehabilita-
ción pulmonar en pacientes con EPOC leve y moderado. 
En la actualidad, la RP se indica con un nivel alto de 
evidencia y recomendación fuerte (incluyendo las guías 
ACCP/ATS/ERS 2011) en la mayoría de guías clínicas 
para el manejo de pacientes con EPOC de moderado a 
grave. Cabe hacer notar que en las guías del ACCP de 
2011 se hace hincapié en que la mayoría de la evidencia 
sobre el tema se encuentra en EPOC avanzado (< 50% 
VEF1 predicho), por lo que gradúan la evidencia como 
moderada y la fuerza de recomendación es débil. 
CAPACIDADES FÍSICAS DIFERENTES A 
ENTRENAR MEDIANTE UN 
PROGRAMA DE EJERCICIO
Como ya fue descrito, el acondicionamiento físico es-
timula las capacidades físicas. Las capacidades físicas 
básicas son resistencia, fuerza, fl exibilidad y velocidad. 
En los siguientes apartados se revisará la evidencia 
y benefi cios individualizados de estos componentes 
del acondicionamiento físico. 
RESISTENCIA O ENDURANCE
Se refi ere al entrenamiento físico dirigido a mejorar 
la habilidad de sostener el mayor tiempo posible una 
carga física retardando la aparición de fatiga. Se carac-
teriza por el uso a nivel de la fi bra muscular de oxígeno 
como fuente de energía para realizar el movimiento 
(aeróbico). En 1991, Zintl et al., la defi nieron como la: 
“Capacidad de resistir psíquica y físicamente a una car-
ga durante largo tiempo produciéndose fi nalmente 
un cansancio insuperable debido a la intensidad y la 
duración de la misma y/o de recuperarse rápidamente 
después de esfuerzos físicos y psíquicos”. Es el la ca-
pacidad de ejercicio usada con más frecuencia en los 
programas de rehabilitación pulmonar.
FORTALECIMIENTO MUSCULAR 
(STRENGTH)
Se refi ere al ejercicio físico dirigido a promover in-
cremento e hipertrofi a de la masa muscular, para así 
aumentar la capacidad de mover un peso mayor al 
soportado previo entrenamiento. Es parte del acon-
dicionamiento físico; sin embargo, en este tipo de 
preparación, la fi bra muscular obtiene la energía para 
realizar el movimiento de fuentes diferentes al oxígeno 
(anaeróbico). El objetivo es desarrollar la masa mus-
cular y de esta manera la fuerza para realizar activi-
dad física. En individuos con gran afección sistémica 
y enfermedad respiratoria crónica avanzada puede ser 
deseable este entrenamiento y después el de resisten-
cia; este último, si existe aún demasiada sintomatolo-
gía, puede alcanzarse con entrenamiento continuo de 
baja intensidad, o con ejercicio por intervalos. Es muy 
importante mencionar que la evidencia disponible se-
ñala que al realizarlo los pacientes obtienen benefi cios 
similares al entrenamiento aeróbico o de resistencia. 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)510
Como ya se mencionó, existen enfermos con grandes 
limitaciones (p. ej., ya sea por la afección respiratoria o 
comorbilidades musculoesqueléticas) para hacer ejer-
cicio de resistencia, por lo que el de fuerza muscular es 
una excelente alternativa. 
ENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS 
RESPIRATORIOS
Se recomienda en los casos en que exista disminución 
de la fuerza diafragmática (documentada mediante la 
prueba de PImáx) y/o de músculos espiratorios (me-
dido por PImáx). Este entrenamiento se aplica en pa-
cientes seleccionados en la mayoría de programas de 
rehabilitación pulmonar. Así, en el artículo de Jones et 
al., los desenlaces en los que ha mostrado benefi cio 
son calidad de vida y capacidad de ejercicio medida 
por CSM. De manera ideal, se debe utilizar una herra-
mienta y programa estandarizados, como la resistencia 
con dispositivo tipo treshold o “umbral”, con incremen-
to progresivo. Asimismo, es ideal tomar determinacio-
nes de PImáx al inicio y fi nal del programa, para medir 
su efecto con otra medición objetiva.
OTRAS CAPACIDADES FÍSICAS
En un programa de rehabilitación pulmonar, durante el 
acondicionamiento físico por lo general se entrenan de 
manera predominante las dos primeras capacidades 
mencionadas; sin embargo, pueden existir pacientes 
en los que sólo sea posible entrenar fuerza y fl exibi-
lidad, dada la gravedad de su enfermedad. Es un he-
cho frecuente que la fl exibilidad se entrena al mismo 
tiempo durante el programa de ejercicio, por ejemplo, 
durante los periodos de calentamiento o enfriamiento 
del ejercicio aeróbico. Por otro lado, la velocidad no 
se entrena, pues no es un objetivo necesario para las 
actividades cotidianas de un enfermo respiratorio. De 
manera obvia, almejorar su capacidad física podría in-
crementar su velocidad, pero medida contra sí mismo, 
pre y posprograma. 
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON 
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Existen varios instrumentos para medición de la disnea: 
de corto plazo (Borg-MCID; EVA), situacional (mMRC, 
BDI) y de impacto (CRQ); también se evalúa en cuestio-
narios de síntomas múltiples y de calidad de vida: CAT, 
Saint George, etcétera. 
Como ya se comentó, debe valorarse la diferencia 
clínica mínima signifi cativa (MCID), además de la signi-
fi cancia estadística posterior a un programa de ejerci-
cio. Es por ello que estar familiarizado con las diversas 
herramientas para medir disnea, calidad de vida y ca-
pacidad de ejercicio. En los primeros apartados de esta 
obra se abordaron algunos recursos para evaluar la 
gravedad del paciente y el impacto del programa de 
rehabilitación en enfermedad respiratoria.
Una vez defi nida la gravedad de la enfermedad y 
sus principales repercusiones en la vida del paciente, es 
ideal hacer una evaluación para detectar las defi cien-
cias en educación, así como una evaluación psicológica 
y nutricional, para apoyar o incrementar resultados fa-
vorables con el programa:
a) Educación: es el pilar de un programa de RP y, de
manera secundaria, de ejercicio. Ya se menciona-
ron algunos aspectos inherentes a ella (ver intro-
ducción) y es ideal evaluarla con herramientas
estandarizadas y sensibles al cambio. Hacen falta
estudios que midan este aspecto, donde se pro-
mueva su uso estandarizado y generalizados en
todo programa de rehabilitación pulmonar.
b) Evaluación psicológica: se enfoca a detectar las
herramientas de autoefi cacia y motivación de los
pacientes con enfermedades respiratorias para
realizar un programa de RP. Existe evidencia de
que un programa integral mejora la autoefi cacia
de los pacientes con EPOC, medido con herra-
mientas específi cas y objetivas. También se ha
descrito que este tipo de intervención puede de-
tectar enfermedades psiquiátricas que interfi eren
con el apego a los programas.
c) Evaluación nutricional: la prevalencia de altera-
ciones en la esfera nutricional en los pacientes con
EPOC es muy alta. Por lo anterior, de manera ideal
se debería evaluar al paciente con enfermedad
respiratoria de modo nutricional, midiendo su
IMC, masa magra y grasa, su gasto calórico diario,
e ingesta individualizada de proteínas, grasas y
carbohidratos. De esta manera se detectarían indi-
viduos con masa muscular disminuida que pudie-
ran ser susceptibles de programas nutricionales o
terapéuticos para incrementarla, incluyendo el en-
trenamiento muscular. Además, este enfoque
ofrece la oportunidad de medir de una manera
menos subjetiva la mejoría en este aspecto espe-
cífi co de la rehabilitación después del programa.
d) Cese tabáquico: todo profesional de la salud
debe tener la habilidad de detectar el tabaquismo
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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar 511
y otorgar tratamiento farmacológico y no farma-
cológico para ayudar al cese tabáquico. El taba-
quismo constituye una contraindicación para 
realizar un programa de RP. Está bien descrito que 
el tabaco desencadena una serie de eventos infl a-
matorios que, en conjunto, impiden o limitan el 
benefi cio de esta herramienta. Sin embargo, es 
también un dato con una sólida evidencia: que 
realizar ejercicio limita el impacto del tabaquismo 
en el organismo. 
Así, en caso de existir el antecedente de tabaquismo, 
sería ideal iniciar el programa de ayuda para dejar de 
fumar antes de ingresar a un programa de rehabilita-
ción pulmonar. Es probable que si el mismo médico re-
habilitador pulmonar se encargara del tratamiento de 
la adicción a la nicotina sería más efi ciente el programa 
de RP, con menos pérdidas de seguimiento. Una vez 
iniciado el cese tabáquico, pudiera iniciarse el progra-
ma de RP, con la ventaja de los benefi cios del ejercicio 
durante el periodo inicial de abstinencia. 
CANDIDATOS A REHABILITACIÓN 
PULMONAR CON PROGRAMA DE 
EJERCICIO
Pacientes susceptibles de intervención en un 
programa de rehabilitación pulmonar (RP)
● Baja tolerancia al ejercicio con pobre actividad física.
● Síntomas respiratorios (disnea, tos y expectora-
ción), no fumadores y fumadores no controlados
con tratamiento farmacológico.
● Debilidad de los músculos periféricos y del dia-
fragma.
INDICACIONES DE LA 
REHABILITACIÓN PULMONAR (RP) 
EN LA EPOC
En la mayoría de guías consultadas se recomienda iniciar 
la rehabilitación pulmonar en pacientes con deterioro 
moderado de la función pulmonar (GOLD). Siguiendo 
la directriz diagnóstico-terapéutica GOLD/ALAT actual 
(2011), los pacientes con mayor indicación para RP son 
aquellos que fueron ubicados en los grupos B, C y D 
(quienes tienen más síntomas, mayor deterioro en fun-
ción pulmonar y/o exacerbaciones frecuentes) o toman-
do en cuenta la clasifi cación del consenso mexicano son 
los clasifi cados con enfermedad moderada en adelante. 
No está claro si la RP es útil desde una etapa más tem-
prana; la evidencia para esta última recomendación es 
insufi ciente. Hacer ejercicio es una recomendación que 
es saludable no sólo para pacientes con enfermedades 
pulmonares sino aun en pacientes sanos, pero el impac-
to terapéutico descrito en este capítulo será evidente 
en pacientes con neumopatías principalmente, que se 
encuentren sintomáticos o con un VEF1 menor de 70% o 
como se ha dicho antes en grupos B, C o D; pero aun los 
pacientes asintomáticos en etapas tempranas pueden 
ingresar a un programa de rehabilitación pulmonar, con 
la clara advertencia de que el benefi cio sea muy similar 
al de un paciente sano.
Los autores de este capítulo coinciden con los au-
tores del capítulo de rehabilitación pulmonar del con-
senso mexicano de EPOC en visualizar y abordar a los 
pacientes con EPOC de manera individualizada. En tér-
minos generales, la RP se encuentra indicada en todas 
las guías de EPOC en pacientes con grado moderado a 
muy grave de la enfermedad. Recordando el abordaje 
actual por paneles de acuerdo con riesgo de exacerba-
ciones y síntomas de la estrategia GOLD 2011, en los 
pacientes clasifi cados como A, habrá que indicar ejer-
cicio, vacunación y dejar de fumar en los casos en que 
aplique. Así, en este panel es probable que el predomi-
nio del tratamiento será no farmacológico. 
Por otro lado, existen pocos centros en México que 
realicen programas de RP. Una opción a esta problemá-
tica son los programas de entrenamiento en domicilio 
con supervisión baja; incluso son ideales para la aplica-
ción en el primer nivel de atención. Los componentes 
esenciales de un programa de rehabilitación pulmonar 
(previa evaluación y establecimiento de metas) son:
● Acondicionamiento físico y programa de fortale-
cimiento muscular.
● Fisioterapia pulmonar (técnicas de higiene bron-
quial, reentrenamiento de músculos respirato-
rios, técnicas de ahorro de energía).
Con todo lo anterior, el rehabilitador pulmonar, en 
coordinación con el neumólogo y todo el equipo mul-
tidisciplinario involucrado, podrá diseñar un programa 
de ejercicio y RP con base en las necesidades y capaci-
dades físicas de los pacientes. 
La prescripción de ejercicio no debería ser una dis-
ciplina subespecializada, dados los múltiples benefi -
cios (a bajo costo) que implica; así, la medicina pública 
debe tomar las medidas necesarias para reforzar esta 
habilidad en la medicina de primer nivel de atención 
tanto en nivel de pregrado como posgrado.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)512
Un estudio interesante seleccionó a los pacientes 
no con base en la severidad de la enfermedad, sino en 
los mecanismos fi siopatológicos que limitan el ejerci-
cio; así, los clasifi có a partir de la reserva cardiaca o 
respiratoria, y de este modo se formaron grupos de 
pacientes con afección ventilatoria, cardiovascular y 
mixta; es decir cardiovascular y respiratoria, pero ade-
más un grupo adicional de limitación distintaa la car-
diovascular y respiratoria. Los resultados del programa 
de rehabilitación fueron evaluados con base en incre-
mento en el consumo de oxígeno (VO2) y aumento en 
metros caminados en la caminata de seis minutos. Los 
metros caminados mejoraron en todos los grupos, 
pero el consumo de oxígeno se acrecentó con mayor 
intensidad en el grupo mixto y en el que no tenía afec-
ción cardioventilatoria, y con menos intensidad en el 
grupo limitado a una afección ventilatoria.
Se ha propuesto la posibilidad de ingresar a un 
programa de rehabilitación temprana a los pacientes 
con EPOC que son hospitalizados por exacerbaciones. 
En la mayoría de los estudios que analizan este punto 
comprueban un benefi cio, pero hay algunas diferen-
cias dentro de los distintos estudios, como se mencio-
na en seguida. En un estudio se demostró una baja de 
recurrencias hospitalarias en un 39%; días de estancia 
en hospital en un 30%, y visitas a los servicios de emer-
gencias en un 70% en el grupo que iniciado de manera 
temprana al programa de rehabilitación. En otra inves-
tigación no se documentó una disminución en el uso 
de recursos de la salud, pero sí una mejoría en la cali-
dad de vida sostenida seis meses después. En otro 
análisis hecho por Cochrane se demostró una mejoría 
en la mortalidad y en el uso de recursos de salud. Al-
gunos de estos estudios varían en el tipo de interven-
ción en el programa de rehabilitación.
HERRAMIENTAS PARA LA 
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Existen diversos medios para prescribir ejercicio de di-
ferente complejidad desde cuestionarios hasta la prue-
ba de ejercicio cardiopulmonar. 
PRUEBA DE EJERCICIO 
CARDIOPULMONAR
La PECP se ha utilizado desde el decenio de 1960 
para fi nes de diagnóstico y valoración funcional. 
Permite evaluar la capacidad de ejercicio y el papel 
de los sistemas involucrados: cardiovascular, respi-
ratorio, hematopoyético, músculo-esquelético y el 
componente metabólico. Esta prueba es el prototipo 
de las pruebas de ejercicio máximo. En la actualidad, 
su aplicabilidad y uso clínico se han incrementado 
debido a un mejor conocimiento de la fi siología del 
ejercicio y de las variables implicadas en la respuesta 
al mismo.
La PECP se puede realizar a través de dos mo-
dos: ejercicio en cicloergómetro o en caminadora 
tipo banda sin fi n. 
EJERCICIO EN CICLOERGÓMETRO O 
BANDA SIN FIN
El cicloergómetro es la modalidad más aceptada y 
exacta para la cuantifi cación del trabajo que se rea-
liza. Sin embargo, de acuerdo con los recursos con 
que se cuenten, la caminadora puede ser una alter-
nativa aceptable. La PECP se usa en los laboratorios 
de función pulmonar y/o rehabilitación pulmonar, 
en su gran mayoría en pacientes con enfermedades 
cardiorrespiratorias. Es útil en los casos en donde 
la disnea no parece estar relacionada con el gra-
do de afectación de la función pulmonar en repo-
so. Asimismo, puede emplearse para la evaluación 
preoperatoria (riesgo de morbilidad y mortalidad); 
valoración de impedimento y discapacidad respira-
toria en medicina laboral; para evaluar el efecto de 
diversas intervenciones sobre la capacidad de ejerci-
cio, como la cirugía de resección de volumen (en en-
fi sema pulmonar) y en el trasplante pulmonar; para 
cuantifi car el efecto de los tratamientos farmacoló-
gicos en pacientes con enfermedades pulmonares; 
así como para la prescripción de ejercicio y para pla-
near estrategias de rehabilitación. 
PROTOCOLO INCREMENTAL
De manera clásica, la PECP se realiza con un proto-
colo de esfuerzo incremental. Este protocolo evalúa 
la respuesta del organismo a una amplia gama de in-
tensidades de ejercicio, usando un aumento progre-
sivo de carga de esfuerzo hasta llegar al límite de la 
tolerancia, manifestado por disnea, fatiga muscular o 
malestar torácico. Esto permite evaluar la respuesta 
biológica al ejercicio máximo.
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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar 513
PROTOCOLO DE CARGA CONSTANTE
Otro protocolo frecuente de PECP es el de carga cons-
tante, el cual consiste en cargas de esfuerzo de inten-
sidad moderada y submáxima en forma constante, 
favoreciendo una duración prolongada de la prueba, lo 
que requiere más tiempo para su realización. Esta prueba 
permite conocer la cinética del intercambio de oxígeno 
en condiciones muy disminuidas, como en pacientes con 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave. 
PRUEBAS DE EJERCICIO SUBMÁXIMO
La PECP es de gran aplicabilidad clínica, sin embargo, 
su uso en nuestro medio es muy limitado por la pobre 
disponibilidad de equipos y personal capacitado. En 
este contexto, existen otras pruebas más simples para 
evaluar la capacidad de ejercicio, como la caminata de 
seis minutos (CSM), caminata de distancia corta o ca-
minata shuttle (CDC) y la de escalón (PE). Estas pruebas 
son más sencillas y en años recientes han demostrado 
ser de gran utilidad clínica, en especial la CSM; permi-
ten evaluar de manera objetiva la capacidad de ejer-
cicio, y el efecto de los tratamientos o intervenciones. 
Además, se pueden realizar en ambientes muy limita-
dos, como en el mismo consultorio médico.
Caminata de seis minutos 
La CSM es la prueba de ejercicio submáximo más utili-
zada. En 1976, McGavin et al. introdujeron la caminata 
de 12 minutos para valorar la capacidad de ejercicio 
en pacientes con enfermedad respiratoria. Después se 
incorporó la CSM como una prueba más rápida y muy 
reproducible y ha demostrado un alto valor pronósti-
co en la evolución de los pacientes con enfermedades 
pulmonares crónicas. En 2002 se publicaron las guías 
de la Sociedad Americana del Tórax (ATS por sus siglas 
en inglés) para dicha prueba. Estas guías defi nen con 
mayor claridad sus indicaciones y aspectos técnicos. A 
la fecha se han realizado diversos estudios que confi r-
man la utilidad de la CSM en pacientes con enferme-
dades respiratorias, cardiacas, hipertensión pulmonar 
primaria, e incluso en condiciones no cardiovasculares, 
como afecciones reumatológicas.
De manera reciente, la CSM se incorporó en un ín-
dice multidimensional que también incluye el índice de 
masa corporal (IMC), el grado de obstrucción bronquial 
(VEF1) y la percepción del grado de disnea. Este índice, 
conocido como BODE (por sus siglas en inglés), fue aso-
ciado de modo signifi cativo con valor pronóstico de so-
brevida en pacientes con EPOC. De manera reciente, 
Cardoso et al. encontraron que la PECP no contribuye 
con mayor valor pronóstico en estos pacientes, lo que 
confi rma la aplicabilidad de la CSM.
Caminata de distancia corta
La CDC es una prueba de ejercicio incremental, que lleva 
al sujeto a un esfuerzo considerado cercano al máximo. 
Se realiza en un pasillo de 10 metros de distancia, lo que 
la hace más accesible, comparada con la CSM. Durante 
la prueba, una guía acústica (audiocasete) indica cada 
minuto un incremento en la velocidad del paso hasta 
lograr un total de doce niveles. Asimismo, se ha descrito 
como una prueba bien estandarizada y muy reprodu-
cible; muestra una alta correlación con la CSM en pa-
cientes con EPOC, así como con el consumo máximo de 
oxígeno y calidad de vida, con la ventaja de que parece 
ser mejor tolerada, pues se manifi estan menos taqui-
cardia y disnea, y requerir de un espacio más reducido.
Prueba de ejercicio máximo para extremidades 
superiores
Existe una prueba de ejercicio máximo para extremi-
dades superiores. Se lleva a cabo con un ergómetro 
de brazos, con una dinámica similar a la PECP en ci-
cloergómetro, con protocolo máximo de miembros 
pélvicos. El entrenamiento de miembros torácicos es 
relevante para pacientes con enfermedades respirato-
rias, pues su movimiento consume grandes cantidades 
de oxígeno y puede ser responsable de la disnea en 
actividades cotidianas en pacientes que sólo ejerci-
tan sus extremidades pélvicas. Este aspecto tampoco 
está exento de controversias, dentro de las cuales se 
cuentan el tipo de ejercicio a recomendar: con soporte 
(cicloergómetro) o sin soporte(actividades cotidianas). 
Esto se debe individualizar, ya que en el ámbito hospi-
talario los programas de RP pueden incluir ejercicios 
con soporte, con mediciones más objetivas. Algo prác-
tico sería iniciar con ejercicios con soporte, y concluir 
con ejercicios sin soporte para una aplicación más fácil 
a la vida diaria de los enfermos respiratorios. 
Cuestionarios
Si estas herramientas sencillas indican una baja activi-
dad física o síntomas muy relevantes al realizarla (p. ej., 
disnea al caminar < 100 metros), la conducta idónea es 
un programa de rehabilitación pulmonar que incluya 
acondicionamiento físico. 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)514
Esta breve introducción a las pruebas de ejercicio 
es necesaria para prescribir programas de ejercicio de 
rehabilitación pulmonar. 
Como se puede observar, con cada prueba se ob-
tiene información indispensable para realizar el pro-
grama individualizado de ejercicio. En resumen, se 
determina cuál es la carga de trabajo máxima (en watts 
o tiempo) alcanzada por el sujeto, y ésta servirá para
defi nir la carga particular de dicho paciente al inicio del
ejercicio asignado en el programa.
CARACTERÍSTICAS A DEFINIR EN 
EL DISEÑO DE UN PROGRAMA 
DE EJERCICIO
Al realizar una receta de prescripción de ejercicio, el 
médico deberá considerar los siguientes parámetros 
para dar una recomendación sufi cientemente especí-
fi ca y segura para sus enfermos:
1. Intensidad.
2. Frecuencia.
3. Duración.
4. Tipo de ejercicio.
5. Zona corporal de entrenamiento.
6. Individualizado vs. estandarizado.
7. Programa en clínica de rehabilitación pulmonar
versus ambulatorio.
Para prescribir de manera clara y segura el ejercicio, 
lo primero por considerar son las circunstancias psi-
cosociales del paciente, gravedad de su enfermedad, 
sintomatología e impacto en su calidad de vida; así, 
el programa de RP se debe adecuar al paciente para 
aumentar las posibilidades de apego al tratamiento. 
Antes es fundamental la valoración cardiológica y por 
medicina interna, pues los pacientes con cardiopatía 
isquémica y otras enfermedades crónicas inestables no 
son candidatos a estos programas. 
En este sentido, es importante saber si el paciente: 
a) cuenta con red de apoyo familiar para acudir a su
programa de RP o si puede solventarlo en todos los
aspectos (comprensión, apego a tratamiento farmaco-
lógico, tabaquismo activo, disponibilidad, accesibili-
dad, economía); b) si su condición médica le permite
realizar esfuerzo físico de leve a moderado; c) cuál es el
síntoma predominante en su enfermedad y el que más
impacta sus actividades cotidianas, etcétera.
1. Tiempo: hasta el momento no hay un docu-
mento que recomiende una duración específi ca de un 
programa de rehabilitación pulmonar. Los programas 
de RP existentes en diversos hospitales tienen duracio-
nes variables que van de 8 a 52 semanas. En lo que sí 
hay cierto acuerdo es que el mínimo tiempo necesario 
de ejercicio para producir impacto clínico son ocho se-
manas; sin embargo, como ya se comentó, hay cam-
bios musculares incluso desde 1 a 2 semanas (y a nivel 
genético desde 24 horas). Una revisión sistemática rea-
lizada por Puhan et al. (2009) concluyeron que dura-
ciones mayores de ejercicio producen resultados más 
duraderos en desenlaces como calidad de vida y capa-
cidad de ejercicio. La controversia inicia cuando se evi-
denció que aun cuando se incremente la capacidad de 
ejercicio (CSM, shuttle), no es frecuente observar cam-
bios en la actividad física medida con podómetro o 
acelerómetro. Sólo al realizar 12 semanas de ejercicio 
en un programa de RP se observaron incrementos en 
este desenlace. La conducta recomendable sería llevar 
el programa con la duración necesaria como para ob-
servar benefi cios en desenlaces centrados en el pa-
ciente; es probable que lo ideal sea prefi jar un 
intervalo mínimo y máximo de tiempo individualizado 
(de acuerdo con referencias previas) y deteniéndolo 
hasta confi rmar con herramientas objetivas dichas be-
nefi cios sin dejar de lado su aplicación domiciliaria. En 
un estudio donde se propone evaluar el mínimo tiem-
po necesario para lograr un techo en la mejoría de la 
funcionalidad se incluyeron 36 pacientes en un progra-
ma de rehabilitación de 12 semanas, tres veces por se-
mana. El programa consistió de 30 minutos de ciclado 
a 60% de la capacidad máxima, 30 minutos de entrena-
miento de miembros superiores, ejercicio de músculos 
inspiratorios con cargas resistivas (Threshold, Respiro-
nics, Cedar Grove, NJ, USA) iniciando al 30% del PImáx. 
Cada dos semanas se hicieron evaluaciones de toleran-
cia al adiestramiento y calidad de vida. El 57% de los 
pacientes alcanzó un techo en la funcionalidad física a 
las ocho semanas; 79% logró mejoría en el terreno 
emocional y 75% un incremento en la distancia recorri-
da en la caminata de seis minutos. Posterior a las ocho 
semanas, los aumentos no fueron sustanciales.
2. Duración: es una recomendación general la du-
ración del ejercicio de 20 minutos a 1 hora. Las sesiones 
del programa de RP por día pueden durar de 1 a 4 ho-
ras, por la inclusión de pruebas, mediciones, educación, 
etc. Como se realiza en sujetos sanos, para una mejor 
respuesta muscular se debe tener la dosis de entrena-
miento de mayor benefi cio con más seguridad e ir in-
crementándose hasta un tope máximo. Así, pueden 
hacerse periodos de 10 minutos que incluyan calenta-
miento, ejercicio y enfriamiento (con prácticas de fl exi-
bilidad) y con incrementos de dos minutos una vez que 
los signos o síntomas al realizarlo sean inferiores al tope 
máximo. Ver aplicación de un programa de ejercicio. 
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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar 515
3. Frecuencia: en este tema sí hay consenso. En
términos generales, la frecuencia mínima para las se-
siones de ejercicio debe ser de tres veces por semana. 
En estudios que diseñan el programa de ejercicio por 
desempeño en la caminata de seis minutos, se ha de-
mostrado que entrenar dos veces por semana compa-
rado con 3 a 7 veces por semana sí tiene diferencias 
signifi cativas. En un programa hospitalario, lo ideal es 
la supervisión directa de los pacientes las tres sesiones 
por semana durante el tiempo diseñado para el pro-
grama de RP. Sin embargo, es aceptable la supervisión 
de sólo dos sesiones y que la tercera se lleve a cabo en 
el domicilio del paciente, sólo haciéndole seguimiento 
mediante interrogatorio directo en la siguiente sesión. 
4. Intensidad: la intensidad del ejercicio se pres-
cribe de dos formas: a) una es de acuerdo con una 
prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP), iniciando 
con 15 a 20% de la carga máxima alcanzada en esta 
prueba e incrementando 5 watts o 5 mph por semana 
cada tres sesiones hasta llegar a 60-80% de la misma; 
b) existe acuerdo en que la intensidad alta es mayor
que 60%, sin embargo el límite de baja intensidad sí
tiene controversias y en términos generales puede ser
aceptado iniciar con menos de 50% de carga. En algu-
nos programas se empieza con 20% y se realizan incre-
mentos de 5 watts por semana.
De manera tradicional se ha descrito que mientras 
mayor intensidad (ver defi nición de ejercicio de alta in-
tensidad) tenga un programa de ejercicio, más benefi -
cios se observarán, sobre todo en desenlaces 
fi siológicos como el incremento de lactato, etcétera. 
Pero, la evidencia al respecto es débil y se necesitan 
estudios con mayor calidad metodológica para con-
cluirlo, pues el ensayo clínico controlado en que se 
basa dicha aseveración fue conducido en pacientes 
con EPOC leve. Asimismo, evidencia indirecta señala 
que incluso con ejercicio de baja intensidad, los pa-
cientes con EPOC grave y muy grave presentan mejoría 
en desenlaces relevantes, como calidad de vida y capa-
cidad de ejercicio, entre otros. 
5. Tipo de ejercicio: al igual que en el punto ante-
rior, en este tema tampoco hay evidencia contundente 
que establezca mejor desempeño de una u otramoda-
lidad de ejercicio. El entrenamiento con carga constante 
es muy utilizado, en especial en los programas estanda-
rizados hospitalarios. Sin embargo, tal como lo sugieren 
las guías de RP, es ideal individualizar los programas. El 
ejercicio por intervalos pudiera ser mejor tolerado en 
pacientes con enfermedad respiratoria más grave y por 
lo tanto podría entrenarse a mayor intensidad. Hasta el 
momento no se han mostrado mejores desenlaces con 
uno u otro tipo de ejercicio, pero no por ello son equi-
valentes. No se han hecho estudios de no inferioridad o 
de equivalencia en este tema, por lo cual lo ideal es in-
dividualizar su uso de acuerdo con las preferencias y 
necesidades de cada paciente.
6. Programas estandarizados versus individuali-
zados: en general existen múltiples programas de RP y 
ejercicios institucionales. Los programas estandarizados 
se refi eren a aquellos en que se defi ne la intensidad del 
ejercicio con variables generales o estandarizadas, como 
la frecuencia cardiaca máxima. Los programas indivi-
dualizados son prescritos tomando en cuenta el umbral 
anaeróbico de cada paciente (obtenido mediante una 
prueba de ejercicio incremental). No existieron diferen-
cias signifi cativas en la capacidad de ejercicio pospro-
grama, mas sí hubo diferencias en desenlaces fi siológicos 
(lactato, ventilación minuto, etc.). 
7. Programas hospitalarios versus ambulato-
rios: existe una gran demanda de servicios de rehabili-
tación pulmonar, la cual se ha incrementado a la par 
que la evidencia que soporta sus benefi cios en enfer-
mos respiratorios. Por lo anterior, los servicios hospita-
larios se han tornado insufi cientes para ofrecer esta 
terapéutica. Por un lado, la supervisión de las sesiones 
de ejercicio es casi indispensable en pacientes con co-
morbilidades o riesgo cardiovascular moderado. Por 
otro, la necesidad de programas ha impulsado la in-
vestigación y se han descrito programas ambulatorios 
con supervisión a distancia (telefónica, telemedicina, 
etc.) con los que se han obtenido benefi cios en calidad 
de vida y capacidad de ejercicio. 
En síntesis, los estudios existentes hasta el mo-
mento no han permitido realizar recomendaciones 
precisas acerca de la duración, intensidad y tipo de 
ejercicio. Esto es un problema inherente a esta discipli-
na, pues la variabilidad de programas y calidad meto-
dológica es alta, lo que difi culta su comparación. 
CÓMO PRESCRIBIR PROGRAMAS 
DE EJERCICIO PARA 
ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Este tema es amplio y complicado. Su abordaje en diver-
sos textos por lo general se enfoca en diseños guiados 
por pruebas no siempre disponibles como la prueba de 
esfuerzo cardiopulmonar de la que ya se habló. 
a) Mediante pruebas de ejercicio: prueba de ejerci-
cio cardiopulmonar donde se puede observar el
consumo máximo de VO2, carga de trabajo o
sintomatología durante el máximo esfuerzo del
paciente. Una vez obtenidos estos parámetros, el
ejercicio se podrá diseñar mediante el porcentaje
de la carga de trabajo en watts para el cicloergóme-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)516
tro (dependiendo de la intensidad deseada; para 
graves-muy graves se recomiendan intensidades 
bajas iniciales e incrementos progresivos, pero tal 
vez sólo alcanzarán ejercicio de baja intensidad, 
esto es, menos de 50% como meta del programa). 
También se puede diseñar el programa mediante 
los síntomas durante la prueba incremental; por 
ejemplo, si el grado de disnea (Borg) máximo fue 
10, entonces se deberá iniciar el ejercicio (p. ej., ca-
minar) a una velocidad y tiempo en la que no se 
rebase una disnea de dos (20% del máximo Borg 
alcanzado), e ir incrementando hasta menos de cin-
co (ejercicio de baja intensidad) o hasta el grado 
ocho o más de Borg (ejercicio de alta intensidad). 
Con otras pruebas de ejercicio, como la CSM, la 
dinámica es similar, se lleva a cabo, se calcula el 
VO2 máximo y la velocidad durante la prueba a 
partir de los metros caminados (fórmula) y se cal-
cula la velocidad en la caminadora. También por 
caminata shuttle se pueden estimar los watts al-
canzados durante la prueba y diseñar el ejercicio 
con baja intensidad inicial, pero como meta baja o 
alta intensidad, ya sea logrando < 50% o más de 
60% de los watts alcanzados durante la CDCS. 
b) Limitado por signos y síntomas (disnea, fatiga o
frecuencia cardiaca): en cada sesión se recomien-
da el uso de oxígeno suplementario (saturación
de oxígeno objetivo 90%) si el paciente se desatu-
ra durante el ejercicio. Se requieren técnicos y mé-
dicos entrenados para lleva a cabo este tipo de
entrenamiento.
Una vez concluido el programa en el centro de reha-
bilitación es necesario enfatizar que el enfermo debe 
continuar su programa de rehabilitación en casa.
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO
ACONDICIONAMIENTO FÍSICO 
LIMITADO POR SIGNOS Y SÍNTOMAS
Al comprobar por cuestionario que la actividad física 
está muy disminuida (e impacta la calidad de vida del 
paciente), es muy deseable prescribir ejercicio. La for-
ma menos compleja de prescribirlo es indicando acti-
vidad física cotidiana o sencilla (como caminata a paso 
máximo, subir y bajar un escalón, o si se cuenta con el 
recurso, bicicleta fi ja sin carga) por tiempo, y limitada 
por signos y síntomas. 
Lo primero que el clínico debe hacer, como ya se ha 
comentado, es educación al paciente. Se deberán revi-
sar los efectos deletéreos en general (sobre todo en en-
fermedades respiratorias) que incrementan tanto la 
morbilidad como mortalidad en este tipo de pacientes. 
También se le explicará y enseñará al individuo a calcular 
su frecuencia cardiaca, o, en su defecto, si cuenta con 
oxímetro de pulso, éste puede ser su herramienta para 
evaluar sus signos antes y durante su actividad física.
Después se debe aclarar el concepto de frecuencia 
cardiaca máxima (FCmáx) y calcularla de acuerdo con la 
fórmula: FCmáx = 200 – edad del paciente. Una vez esta-
blecida, a dicha FCmáx se obtendrá el 80% (FC x 0.80), el 
resultado será la frecuencia cardiaca límite del paciente. 
Asimismo, es deseable hacer antes una prueba de 
caminata de seis minutos. Como ya se describió, du-
rante la PCSM se evalúa el grado de disnea mediante la 
escala de Borg. Una vez realizada, se anotará el grado 
de disnea basal y el grado máximo alcanzado del pa-
ciente durante la prueba, y se establecerá como el 
“tope” máximo a alcanzar durante el ejercicio. Es im-
portante que al iniciar el ejercicio se evalúen tanto los 
signos físicos (frecuencia cardiaca y saturación de oxí-
geno) como los síntomas (disnea) cada minuto. 
Una forma práctica de iniciar el programa de ejer-
cicio es el siguiente: 
1. Indicar caminata a paso constante, pero máximo
para el paciente (puede explicarle al paciente
que camine “como si tuviera prisa”) durante cin-
co minutos.
2. Indicarle que deberá evaluar su grado de falta de
aire, frecuencia cardiaca máxima y/o saturación
cada 1 o 2 minutos.
3. En el momento que los signos o síntomas alcan-
cen su valor máximo ya establecido, el sujeto de-
berá disminuir la actividad (de manera ideal no
detenerla por completo) para recuperarse hasta
llegar a las condiciones previas a iniciar el ejerci-
cio (unos cinco minutos más).
4. Repetir este esquema durante al menos tres ve-
ces por semana el número de veces necesario
hasta llevarlo a cabo sin difi cultad, y sin llegar al
límite de signos y síntomas.
5. Una vez alcanzada esta condición, se deberá in-
crementar el tiempo de caminata (o el ejercicio
indicado) cinco minutos más, y repetir el ciclo
descrito.
6. Esto se deberá repetir hasta alcanzar la meta de
ejercicio, al menos 30 minutos de actividad física
sostenida, más su tiempo de recuperación (en el
caso de la bicicleta fi ja, 30 minutos sin carga).
7. Una vez alcanzada esta meta inicial, se deberá
decidir, en conjunto con el paciente, si es posible
incrementar el acondicionamiento físico. No
obstante, esto último requerirá de valoración
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Programade ejercicio en rehabilitación pulmonar 517
médica cardiaca en donde conste que no existe 
contraindicación y de forma ideal deberá super-
visarse al paciente. 
8. En los programas de acondicionamiento físico de
algunas instituciones (entre ellas, el Instituto Na-
cional de Enfermedades Respiratorias, INER), el
ejercicio se realiza en banda sin fi n, bicicleta o
ergómetro de brazos, limitados por signos y sín-
tomas, con incrementos de carga en cada equipo
de 5 watts o 5 mph cada tres sesiones hasta
completar el tiempo del programa (fi gura 43-2).
9. Considerar el mantenimiento del ejercicio al térmi-
no del programa para su continuación en el entor-
no del paciente al menos tres veces por semana.
ENTRENAMIENTO DISEÑADO DE 
ACUERDO CON PRUEBAS DE 
EJERCICIO
Las dos principales pruebas que funcionan para pres-
cribir ejercicio son PECP y PDCS. Con estas herramien-
tas existen dos formas de prescribir ejercicio, la primera 
con protocolo incremental y la segunda con protocolo 
constante. 
Protocolo incremental con prueba de ejercicio car-
diovascular
Protocolo incremental con prueba de distancia 
corta shuttle: 
PRUEBA DE ESFUERZO 
CARDIOPULMONAR
Respecto a su uso para la prescripción de ejercicio, sólo 
se debe contar con una evaluación cardiológica previa 
que descarte contraindicaciones para el programa o la 
prueba (ver contraindicaciones de la prueba).
Ya se describió cómo se debe hacer una prueba de 
ejercicio cardiopulmonar. El fi n último de esta prueba, 
en su protocolo incremental, es evaluar el consumo 
máximo de oxígeno. Un valor subrogado ―cuando no 
se puede alcanzar el esfuerzo máximo del paciente― 
es el consumo pico de oxígeno, esto es, hasta el punto 
que alcanzó a hacer esfuerzo el paciente (sin que haya 
cumplido con los criterios de esfuerzo máximo). 
Para fi nes de valoración preoperatoria y evalua-
ción pronóstica (ver indicaciones de la PECP) sólo es 
sufi ciente valorar el consumo máximo de oxígeno. Sin 
embargo, para la prescripción de ejercicio, se requieren 
el punto máximo de watts alcanzados por el paciente 
en el cicloergómetro durante la PECP o, en su defecto, 
el punto máximo de millas por hora (mph) en la banda 
sin fi n. También se deberá calcular la FCmáx, y multipli-
carla por 0.80 (es decir, calcular el 80% de FCmáx), lo 
cual será el máximo de frecuencia cardiaca a permitir 
durante el ejercicio.
Una vez que se tengan esos valores, se calculará 
tanto el 60 a 80% (valor máximo a alcanzar) como 20% 
(valor inicial a programar) en watts o mph alcanzados 
durante la PECV, dependiendo del equipo en que se 
llevó a cabo. 
Basado en una evaluación inicial con una prueba 
de esfuerzo incremental cardiopulmonar con consumo 
de oxígeno, las guías de prescripción de ejercicio de la 
European Association of Cardiovascular Prevention and 
Rehabilitation, la American Association for Cardiovascu-
lar and Pulmonary Rehabilitation y la Canadian Asso-
ciation for Cardiac Rehabilitation defi nen cuatro 
dominios de intensidad de ejercicio:
● De leve a moderado.
● De moderado a alto.
● De alto a severo.
● De severo a extremo.
A B C
Figura 43―2. Programa de rehabilitación pulmonar usando. A) Banda sin fi n. B) Bicicleta estática (cicloergómetros de pies). C) Ciclo 
ergómetros de manos.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)518
Para poder defi nir cada uno de estos dominios es 
necesario identifi car algunos puntos en la prueba de 
esfuerzo incremental con consumo de oxígeno, los 
cuales se mencionan en seguida:
1. Primer umbral aeróbico. Durante el ejercicio leve
a moderado, la producción de lactato será míni-
ma o ausente, y el ejercicio debe ser aeróbico. Si
se incrementa la carga de ejercicio de modo pau-
latino llegará un momento en que inicia el ejerci-
cio anaeróbico y comienza el incremento en el
nivel de lactato (de 1 a 2 mmol/L) y el pH empie-
za a disminuir. Este punto es posible identifi carlo
en la gráfi ca de consumo de oxígeno (VO2) con-
tra producción de CO2 (VCO2), en el cual se ob-
serva un punto de infl exión y coincide con la
curva de equivalentes ventilatorios, en el cual el
VE/VO2 llega a su nadir. Este momento del pri-
mer umbral aeróbico aparece entre 50 y 60% del
consumo de oxígeno máximo (VO2 máx) y en pa-
cientes no neumópatas con 60 a 70% de la fre-
cuencia cardiaca máxima (fi gura 43-3).
2. Segundo umbral aeróbico. Una vez alcanzado el
primer umbral aeróbico, los mecanismos buffer
pueden compensar el estado acidótico producido
por el ejercicio; si la carga de ejercicio se incre-
menta más, los mecanismos compensadores no
serán sufi cientes, posterior a lo cual será necesa-
rio incrementar el volumen minuto (VE), para con-
dicionar una alcalosis respiratoria compensadora; 
en ese momento se evidencia un punto de in-
fl exión en la curva de VE/CO2, que por lo habitual 
aparece entre el 70 a 80% del consumo de oxíge-
no máximo (VO2 máx) y en pacientes no neumó-
patas con 80 a 90% de la frecuencia cardiaca 
máxima; se considera el punto crítico, como límite 
de un esfuerzo aeróbico que se pueda mantener 
por periodos prolongados de tiempo, conocido 
en inglés como critical power (fi gura 43-4).
3. Consumo de oxígeno máximo (VO2 máx). Como
se mencionó en el capítulo de pruebas de fun-
ción pulmonar, el consumo de oxígeno máximo
es la cantidad máxima de consumo de oxígeno
antes de que sea suspendida la prueba de es-
fuerzo incremental; se considerará una prueba
máxima si se observa una meseta en la curva de
consumo de oxígeno, pero de manera alternativa
puede considerarse una prueba de esfuerzo
máxima si el cociente respiratorio, entendido
como la proporción de consumo de oxígeno/
producción de CO2, es igual o mayor que 1.15.
Primer umbral aeróbico
1.5
1.5
1.0
1.0
0.5
0.5
0
0
VCO2 (I/min)
VC
O
2 (
I/m
in
)
Figura 43―3. Gráfi co que relaciona la producción de CO2 
(VCO2) y el consumo de oxígeno (VO2) en una 
prueba de esfuerzo incremental. El cursor del 
dispositivo se coloca en el punto de infl exión 
donde la curva incrementa su pendiente, 
identifi cado como el primer umbral aeróbico.
Figura 43―4. Gráfi co que muestra la relación entre 
equivalentes respiratorios (VE/CO2 y VE/O2). 
Estimación del primer y segundo umbral 
aeróbico con base en equivalentes ventilatorios. 
La fl echa blanca corresponde al nadir de VE/O2 
(primer umbral aeróbico) y la fecha oscura, al 
nadir de VE/VO2 (segundo umbral aeróbico).
50
50
40
30
20
0
0
0 7525 100
Primer
umbral
aeróbico
Segundo
umbral
aeróbico
Nadir de
VE/CO2
VE/CO2
Nadir de
VE/O2
8
VE/O2
6
4
2
La
ct
at
o 
(m
m
ol
/L
)
Lactato
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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar 519
El dominio de ejercicio leve a moderado es tal que 
mantiene un grado de carga que se mantiene por 
debajo del primer umbral aeróbico. En este grado de 
ejercicio, la sensación de fatiga es poco probable y 
puede mantenerse por periodos de tiempo entre 30 y 
40 minutos, siempre y cuando no sean pacientes con 
alteración grave de la función pulmonar (VEF1 < 35%).
El dominio de ejercicio moderado a alto es la carga 
de actividad que mantiene a un paciente entre el pri-
mer umbral aeróbico y el segundo; también entendido 
como critical power, se considera un nivel de trabajo 
estable que mantendrá un tipo de ejercicio aeróbico 
por unos 10 o 15 minutos.
El dominio alto a severo es una carga de trabajo 
tal, que se mantiene al sistema metabólico por arriba 
del segundo umbral aeróbico y por debajo del pico 
máximo de consumo de oxígeno; este estado está 
sujeto a hiperventilación, con la intención de corregir 
y compensar el estado ácido de la producción de lac-
tato, por lo cual es un estado de ejercicio inestable, 
que no tolera mucho tiempo de desempeño, esto es, 
entre 3 y 15 minutos. 
Por último, el dominio severo a extremo, esto es, 
niveles de ejercicio iguales o mayores que el consu-
mo de oxígeno máximo, se trata de un estado de 
ejercicio intolerable por más de tres minutos.
En la prescripción de ejerciciodebe iniciarse con 
un grado de ejercicio leve a moderado durante la pri-
mera semana o las primeras dos semanas, depen-
diendo de la monitorización y tolerancia del paciente 
en las sesiones de ejercicio; por lo general este grado 
de ejercicio corresponde a niveles menores de 40% 
del VO2 máximo. Después puede incrementarse hasta 
el objetivo deseado, por lo general ≥ 60% de la carga 
del VO2 máx. A un nivel de dominio moderado a alto 
se puede obtener ya un efecto terapéutico en progra-
mas de rehabilitación y ser recomendado como obje-
tivo de intervención en pacientes con pobre tolerancia 
al ejercicio y muy debilitados, o con un VO2 máx me-
nor de 15 mL/kg/min.
En caso de optar por prescribir un programa de 
ejercicio de tipo “intervalos de ejercicio”, se prescribi-
rán momentos de ejercicio máximo que varían entre 
10 segundos a 3 minutos, alternando con un tiempo 
de descanso entre 30 segundos a 3 minutos, com-
pletando sesiones de ejercicio entre 40 y 55 minutos 
Los picos de ejercicio deben llegar a un dominio de 
alto a severo o de severo a extremo. Los periodos de 
descanso se realizan a 70% de la frecuencia cardiaca 
máxima o bien al segundo umbral aeróbico. Previo al 
inicio de los intervalos se recomiendan 10 minutos 
de calentamiento.
Prueba de caminata de seis minutos y prueba 
de distancia corta shuttle:
De manera alternativa se puede diseñar un programa 
de ejercicio en rehabilitación con una evaluación previa 
del paciente con pruebas de esfuerzo no incrementales 
más sencillas, como la caminata de seis minutos, la cual 
se ha demostrado que puede estimar el consumo de 
oxígeno máximo usando la estimación del trabajo por la 
ecuación de distancia caminada por peso en kg y agre-
gando otras variables como presión inspiratoria máxima 
(MIP), capacidad vital forzada (CVF), difusión (DLCO) y, 
por consiguiente, el trabajo a realizar con ecuaciones 
basadas en regresiones lineales.
El entrenamiento de miembros inferiores puede ser 
con caminata en tapiz rodante, con cicloergómetro y/o 
escaleras. En el caso de la velocidad de la caminata, por 
lo regular el paciente puede tolerar sesiones de camina-
ta a velocidades de al menos 80% de las realizadas 
como esfuerzo máximo durante una caminata de seis 
minutos o de 75% de la velocidad máxima de la camina-
ta shuttle. En los programas de rehabilitación se inician 
las sesiones a una velocidad leve, incrementando el 
tiempo hasta llegar a 30 minutos y esto puede tardar 
dos semanas antes de incrementar la velocidad del en-
trenamiento por sesión; si el paciente no puede mante-
ner el periodo de tiempo continuo, puede sugerirse el 
uso de entrenamiento en intervalos. Algunos pacientes 
muy debilitados pueden benefi ciarse de periodos de 
entrenamiento de 15 a 20 minutos por sesión. En las 
sesiones se debe vigilar el grado de disnea y es deseable 
mantener un grado de disnea “moderado” a “un poco 
severo”, que corresponde a un grado de 3 a 5 en la es-
cala de disnea de Borg modifi cada (de 0 a 10 puntos).
Puede añadirse el entrenamiento de elasticidad y 
fortalecimiento y es de utilidad el uso de pesas o ligas 
por unos 10 a 15 minutos, rotando las distintas masas 
musculares con repeticiones de entre 8 a 14, depen-
diendo de la tolerancia del sujeto a la carga. La elastici-
dad tiene interés para mantener los arcos de movilidad, 
sobre todo en el nivel de espalda, torso y cadera.
PROGRAMAS AMBULATORIOS O 
DOMICILIARIOS
ACTIVIDAD FÍSICA EN DOMICILIO
Como ya se comentó, la mayoría de los programas de 
rehabilitación pulmonar se implementa en institucio-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 43)520
nes y con estrecha supervisión. Después se estudiaron 
programas domiciliarios, con estricta vigilancia. De 
manera desafortunada, el costo es muy elevado, por 
lo que la tendencia actual es implementar programas 
domiciliarios sencillos con supervisión mínima, enfo-
cados de forma predominante a técnicas de ahorro de 
energía. Los desenlaces en donde se ha observado be-
nefi cio clínico signifi cativo al implementar estos pro-
gramas son disminución en la frecuencia cardiaca y el 
grado de disnea. 
Programa de actividad física en domicilio, 
indicaciones y estrategias
Indicaciones
1. Pacientes con EPOC muy inactivos en cualquier
estadio.
2. Pacientes que no pueden asistir a un programa
institucional (siempre con oxígeno y previo bron-
codilatador).
Técnicas de conservación de energía
Siempre utilizando la espiración lenta y prolongada 
con labios fruncidos:
● Lavarse la cara.
● Peinarse.
● Cepillarse los dientes.
● Ponerse y quitarse los zapatos.
● Guardar objetos en estantes elevados.
● Guardar objetos en estantes bajos.
Fuerza
● De brazos: diagonal 30 veces cada brazo, con un
minuto de reposo y 250 g; incrementar 250 g
cada dos semanas.
● Estiramiento de cuatro extremidades
● Bandas elásticas de diferentes resistencias (para
todos los grupos musculares de las cuatro extre-
midades).
Ejercicio
● Caminar de 30 a 40 minutos con una frecuencia
cardiaca que llegue máximo a 70% de la FCmáx
calculada.
● Subir y bajar escaleras por 15 minutos.
● Bicicleta hasta 30 minutos sin carga.
● Fortalecimiento de cuádriceps con 15 repeticio-
nes y descansos de un minuto cada cinco repeti-
ciones.
Relajación
Técnicas de relajación y fl exibilidad (fi gura 43-5).
EXPERIENCIA EN LOS TIPOS DE 
ENTRENAMIENTO Y PROGRAMAS DE 
EJERCICIO
Algunos de los diferentes programas incluyen los que 
realizan ejercicio a carga constante con incrementos y 
los que hacen entrenamiento en intervalos. También se 
comparan ejercicios que usan entrenamiento con cargas 
para resistencia y el impacto de añadir algunas otras es-
trategias como fortalecimiento con cargas (pesas, ligas, 
aparatos) y entrenamiento de músculos respiratorios.
En estudios donde se comparan programas de 
ejercicio diseñados para resistencia en contra de otros 
donde se diseña un programa de resistencia y fortale-
cimiento, se encuentra que el paciente en que se en-
trena fortalecimiento de manera defi nitiva sí mejora la 
fuerza en las diferentes masas musculares entrenadas 
(se demuestra una mejoría en la fuerza del cuádriceps 
de 23.6%, del pectoral mayor de 17.5%, del dorsal an-
cho de 20%). Sin embargo, el impacto en la calidad de 
vida y la distancia recorrida en la caminata de seis mi-
nutos no fue signifi cativo.
Se han reportado al menos seis estudios que compa-
ran entrenamiento aeróbico solo contra entrenamiento 
aeróbico más fortalecimiento. La mayoría de los estudios 
implicados en este rubro en particular evaluaron resulta-
dos en tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Los distin-
tos programas fueron diferentes en tiempo e intensidad 
de las sesiones de ejercicio. En su mayoría no hubo dife-
rencia en tolerancia al ejercicio medido con caminata de 
seis minutos, shuttle ni consumo de oxígeno; los puntajes 
en mejoría en calidad de vida fueron similares.
Se conocen al menos tres estudios que comparan 
programas de ejercicios a carga continua contra inter-
valos. Los protocolos de ejercicio fueron similares; los 
resultados no son homogéneos, pero algunos puntos 
destacados es que al menos en uno no hubo diferen-
cia; en otro defi ne el entrenamiento de intervalos como 
un modo en el que los síntomas, como dolor de pier-
nas en paciente entrenados, es menor.
Se han realizado estudios que comparan progra-
mas de ejercicio máximo, entendido como mayores de 
60% del desempeño máximo, contra programas de 
ejercicio submáximo, entendido como programas en 
los que se entrena sólo a 50%. Los resultados muestran 
que en ambos se presenta un benefi cio en la calidad 
de vida, pero al medir los parámetros de desempeño 
como caminata, consumo de oxígeno o umbral aeróbi-
co, parece haber diferencias en los entrenamientos con 
mayor carga de trabajo. No se han evaluado las dife-
rencias a largo plazo. Se ha reportado que los pacien-
tes con limitación de fl ujo importante, con un VEF1 de 
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Programa de ejercicio