Hemorragias de la 1ra mitad del embarazo

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Hemorragias de la 1ra mitad del embarazo 
Las hemorragias durante el embarazo, pueden ser de causas obstétricas o de causas no obstétricas. 
Hemorragias de índole obstétrico, que se dividen en 2 grandes grupos:
Hemorragias de la 1ra mitad:
· Conato de aborto y aborto embarazo ectópico.
· Enfermedad trofoblastica gestacional
Hemorragias de la 2da mitad:
· Placenta previa 
· Desprendimiento prematuro de placenta 
· Normoinserta 
· Rotura uterina 
· Vassa previa 
· Rotura del seno marginal 
Etiologia 
· Implantación 
· Câmbios hormonales 
· Hematoma interdeciduotrofoblástico 
· Alteraciones cervicales:
Infecciones 
Tumores benignos 
· Aborto 
· Embarazo ectópico 
· Neoplasia trofoblástica gestacional
Aborto
Interrupción del embarazo antes de la semana 20 del embarazo y/ o menos de 500g de peso. 
La OMS clasifica las muertes fetales en:
· Muerte fetal temprana: antes de la 22 semana. 
· Muerte fetal intermedia: 22 -28 semanas.
· Muerte fetal tardía: después de la 28 semana. 
El peso determina la viabilidad del feto, por lo que se habla de:
· Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramos. 
· Feto inmaduro: 500 – 900 gramos.
· Feto prematuro: 1.000-2.500 gramos.
Etiología: 
· Factores ovulares: desarrollo embriologico anormal, por factores hereditario o cromossômicos.
· Factores maternos: enfermedades crónicas graves, desnutrición grave, tabaco, alcohol.
· Factores inmunologicos: incompatibilidade del fator Rh
· Causas psicologicas: traumas emocionales. 
· Causas de origen tóxicos: plomo, mercurio, arsénico, fosforo, etc.
· Traumatismos 
· Abuso de drogras: tabaco, álcool, cafeína, fármacos, substancias ilícitas.
Etiologia – causas fetales
· Aumenta con el # de embarazo y edad los padres. 
· Anomalias cromosómicas 50-70%
· Más frecuente la trisomía autosómica secundaria a translocaciones balanceasdas generalmente (13,16,18,21 y 22).
· La monosomía X (45) sigue en frecuencia. 
· Anomalías del trofoblasto. 
· Mutaciones genéticas aisladas.
Etiología – causas maternas
· Infecciones . TORCH
· Enfermedades crónicas graves 
· Endocrinopatias 
· Enfermedades autoinmunes 
· Incompetencia cervical 
· Desnutrición grave (vit A, ac fólico)
· Tabaquismo Riego 2:1
· Alcohol: incremento aunque el consumo sea moderado 2:1 y 3:1
· Trauma Físico
Clasificación del Aborto
Por su tiempo:
· Precoz: si ocurre antes de las 12 semanas. En 80% de los casos.
· Tardío: si sucede entre las 12 a las 20 semanas de gestación. 
Por su origen:
· Espontáneo 
· Provocado 
Según Evolución Clinica
Amenaza de aborto:
· Amenorrea. 
· Dolor leve: tipo colico en hipogastrio, flanco derecho o fosa iliaca derecha o izquierda. 
· Sangrado: metrorragia fuera del periodo mestrual, sangrado escaso, leve, color rojo. 
· Sin modificaciones cervicales. 
Aborto inminente:
· > sangrado.
· Con modificaciones cervicales (dilatado, borramiento).
Aborto em curso o inevitable:
· > dolor 
· > sangrado 
· Bolsa puede estar rota. 
· Dilatación: 4-5 cm.
Aborto completo y incompleto:
Completo: espontaneamente expulsado completamente del útero. 
Incompleto: 
· > sangrado 
· Cuello dilatado 
· Útero blando 
· Puede llegar un shock hipovolemico. 
Aborto infectado o septico
Es la infección en el utero y/o en los anexos que se presentan despues de la interrupción de una gestación o a consecuencia de está. Ya sea que fuera terapeutico, espontaneo o inducido. 
“ Aborto habitual: es aquel que se produce consecutivamente 3 o mas veces”.
Missed Abortium: es un tipo de aborto diferido en el cual se retiene el feto o embrión muerto. 
Diagnostico 
· Beta de HCG
· Ecografía 
Diagnosticos diferenciales:
· Embarazo ectópico 
· Mola hidatiforme 
· Várices vulvovaginales 
· Cervicitis 
· Pólipos vaginales 
· Neoplasia de cuello uterino
Complicaciones 
· Hemorragias 
· Coagulopatía intravascular diseminada 
· Aborto séptico 
· Insuficiencia renal aguda 
· Síndrome de Asherman 
· Traumatismos
Aborto séptico 
El aborto séptico se define como un proceso infeccioso ascendente caracterizado por una endometritis, anexitis y parametris por contaminación ovular durante las maniobras abortivas o por rotura espontánea de las membranas ovulares. 
Los gérmenes de la flora normal potencialmente de la vagina, endocérvix, genitales externos y región perineal, que están constituido por Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios como Bacteroides y Clostridium son los mas comunmente aislados en este cuadro. 
Síndrome Icteroazoemico o de Mondor es un Síndrome toxémico- hemolítico que como resultado de la endotoxemia ocasiona hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación, con shock, coagulación intravascular diseminada (CID), acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda (IRA).
Caso Clínico 
Gestante de 15 semanas que acude a urgencias por rotura prematura de membranas pretermino. Ante el deseo de la paciente, quien constata por ECO la vitalidad del feto, se mantiene actitud conservadora con antibioterapia IV, produciéndose a las pocas horas el aborto de forma espontánea; junto con aparición de signos de infección (fiebre, hipotensión, sudoración fria, secresión con cierta fetidez). Rapidamente la paciente evoluciona a sepsis grave, y ante la sospecha de aborto séptico se efectúa histerectomía. Tras la intervención la paciente presenta en control laboratorial:
· Enzimas hepaticas: elevadas – Hiperbilirrubinemia.
· Saturación: 82% con cierta dificultad respiratoria. 
· Hematuria macroscopia y > sangrado por vagina y tambien en la zona de herida QCA.
· Hemocultivo: Clostridium Perfringens 
· Proceso séptico. Es ingrasada en UTI con ATB de amplio espectro. 
Embarazo Ectopico 
Blastocito que se implanta fuera del endometrio de revestimiento de la cavidad uterina. 
Más frecuentes los de implantación tubárica y ovárica. 
Factores predisponentes
· Salpingitis 
· Adherencias peritubáricas 
· Anormalidades de trompas 
· Ectópico previo 
· Cirugia tubarica previa 
· Tumores 
· Movilidad tubárica alterada (DIU, minipill)
· Reprodución asistida
Signos y síntomas: 
· Amenorrea con goteo (60-80%)
· Dolor cólico abdominal bajo (95%)
· Urgencia para defecar 5-15%
· Abdomen hipersensible 
· Dolor exquisito a la movilización cérvix. 
· Sx Gastrointestinales (20%)
· Masa pélvica (20%)
· Vértigos y cefalea leve (58%)
Diagnósticos 
· Historia clínica y exploración física. 
· Laboratorio y ecografia. 
· USG abdominal:
Datos muy sugestivos:
· Ausencia de saco intrauterino. 
· Prueba embarazo positiva 
· Líquido libre en fondo de saco. 
· Masa pelviana anormal. 
· USG Vaginal: 
· Sensibilidad y especificidad : liquido livre – del 96 al 99%.
Masa tubarica – del 81 al 99%
· Sacos visibles en 50%
Con 1,000 mUI/ml de B-Hcg
· Criterios dx de embarazo intrauterino:
Saco de 1-3 mm, excéntrico.
Reacción coriónico decidual. 
· Doppler pulsado Patrón de “Anillo de Fuego”.
Dx laboratoria VS Ecografía 
· BHCG cuantitativa mayor a 6000 con utero vacio por via transvaginal – sugestivo de embarazo ectópico. 
· BHCG de 10000 o mas con utero vacio por via TV= embarazo ectópico. (debemos buscar)
· La BHCG cuantitativa duplica cada 48hs. 
Tratamiento 
· Medico o 
· Quirurgico 
Administración de Metrotrexato 
Monodosis:
· 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces.
· Via oral, a razón de 60 mg/m2, en dosis separadas por 2 horas. 
Multidosis:
· 1 mg/kg/día IM, día por medio alternado con Leucovorina (ac.folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. 
· Se utiliza hasta disminuir B-hCG en 15%.
Quirurgico 
· Laparotomía exploratoria
Diagnostico Diferencial
· Cuerpo lúteo hemorrágico 
· Quiste anexial complicado 
· HUD. 
· Amenaza de aborto o aborto 
· Enfermedad del trofoblasto 
· Apendicitis