MIOMATOSIS UTERINA DRA VICO

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Miomatosis Uterina 
GINECOLOGIA 2023 
Dra Pesado analía
Tumor benigno compuesto principalmente por fibras musculares lisas, pero con cantidades variables de tejido conectivo fibroso
Generalidades… 
 Tumores más frecuentes del útero.  Indicación más frecuente de histerectomía.  Incidencia 20-50% 
 Sinónimos: 
 Fibromioma 
 Miofibroma 
 Leiomiofibroma 
 Leiomioma 
 Fibroma
Clasificación 
 Localización 
⚪ Corporales (95%): hormono-dependientes 
⚪ Intraligamentarios 
⚪ Cervicales (5%): hormono-independientes 
 Unicos 
 Pueden ser Submucosos, Subserosos, Intramurales, Nascens.  Síntomas: asintomáticos, compresivos o dispareunia  Siempre son quirúrgicos
Clasificación 
 Submucosos  Intramurales Intramurales 
 Subserosos  Subserosos: 
 Sobresale más del 50% del mioma 
 Sésiles o pediculados 
 Más tejido fibroso 
 Submucosos: 
 Más del 50% crece dentro de la cavidad  Sésiles o pediculados 
 Más musculo liso 
 Tamaño variable
Fisiología del mioma 
Su crecimiento depende de la producción de estrógenos y progesterona 
 Mayor concentración de receptores de estrógeno en comparación con el miometrio normal 
 Menor concentración de 17 
b-hidroxideshidrogenasa 
(estradiol estrona) 
 Efecto mitógeno de la progesterona
Factores de riesgo 
 Mujer premenopáusica 
 Embarazo 
 Obesidad 
 Menopausia: 
 El crecimiento suele cesar o incluso se puede observar regresión del tamaño 
 Si se agranda: cambio neoplásico del mioma o miometrio adyacente 
 No se observan antes de la pubertad
Macroscopía 
 Leiomioma intramural crece comprimiendo el miometrio adyacente 
 Distinción evidente entre mioma y miometrio SIN estar encapsulados. 
 Superficie de color blanco-rosado o gris brillante  Disposición arremolinada 
 de las fibras 
 Firme
Cambios 
 Degeneración hialina 
 Cambio más frecuente de los miomas 
 Superficie lisa y homogénea. No disposición espiralada  Cambios quísticos 
 Necrosis licuefactiva con formación de cavidades llenas de líquido claro o material gelatinoso 
 Calcificación 
 La disminución continua de flujo sanguíneo y necrosis isquémica del tejido favorecen el depósito de fosfatos y carbonatos de calcio
Cambios 
 Infección 
 Submucosos mayor riesgo cuando protruyen hacia cavidad uterina o hacia la vagina 
 Estreptococos, bacteroides fragilis 
 Necrosis 
 Torsión de miomas pediculados 
 Centro de tumores grandes 
 Degeneración roja o carnosa 
 (embarazo) 
 Mala circulación sanguínea en un 
 tumor que crece con rapidez 
 Trombosis y extravasación de sangre
Cambios 
 Degeneración grasa 
 Superficie amarillenta 
 Atrofia 
 Menopausia 
 Degeneración sarcomatosa: 0,7% 
 Leiomiomas grandes 
 Sector central 
 Tejido blando y homogéneo al corte 
 Aspecto de carne de cerdo cruda 
 Más de 10 mitosis cada 10 campos de gran aumento  Hipercromasia y pleomorfismo nuclear o células gigantes
Características Clínicas 
Leiomiomas asintomáticos  Forma de presentación más frecuente
Leiomiomas sintomáticos 
 Sangrado anormal 
 Metrorragia: ulceración del endometrio, congestión  Hipermenorrea: aumento de la superficie endometrial, asociación con hiperplasia o pólipos endometriales por hiperestrogenismo 
 Menometrorragia: interferencia con la contractilidad miometrial 
 MPM: miomas que migran hacia localización submucosa por mayor atrofia del miometrio adyacente que del mioma (SIEMPRE estudiarla) 
 Importante causa de anemia 
Otros síntomas 
 Compresión 
 Vejiga: polaquiuria, urgencia, incontinencia 
 Intestino: constipación, obstrucción intestinal intermitente 
 Dolor (1/3 de las pacientes) 
 Dolor y molestias abdominales y pelvianas 
 Sensación de pesadez 
 Dispareunia 
 Abdomen agudo: torsión de miomas subserosos pediculados
Otros síntomas 
 Crecimiento rápido: 
 Postmenopáusica: descartar neoplasia: 🢭 Cambio sarcomatoso del mioma 
🢭 Sarcoma o carcinoma de endometrio 
🢭 Tumor ovárico con secreción de estrógeno  Esterilidad 
 Ciclos anovulatorios 
 Interferencia transporte de espermatozoides  Alteraciones vasculares 
 Cambios endometriales
Problemas relacionados con el embarazo 
 Aumento del riesgo de abortos espontáneos 
 Alteración del flujo sanguíneo 
 Irritabilidad uterina 
 Crecimiento rápido del mioma o su degeneración 
 Dificultad para que la cavidad uterina se agrande 
 Interferencia con la implantación apropiada 
 Partos prematuros 
 Desprendimiento de placenta 
 Presentaciones anómalas 
 Trabajo de parto disfuncional 
 Mayor frecuencia de torsión de miomas 
 subserosos pediculados 
 Degeneración roja 
 Hemorragia postparto intensa
Diagnóstico 
Examen físico 
 Miomas corporales: 
 Útero aumentado de tamaño 
 Aumentado en consistencia 
 Deformado, contornos nodulares e irregulares 
 Miomas subserosos: descartar procesos anexiales  Intraligamentarios: desplazamiento del útero  Cervicales: deformación el OCE
Exámenes complementarios 
 Ecografía: hipoecogenico 
 Histerosalpingografía: falta de relleno en miomas submucosos
Ecografía
CLASIFICACIÓN DE MIOMAS
Exámenes complementarios  Histeroscopía 
 TAC-RMN
Tratamiento
1 . C O N D U C T A E X P E C T A N T E 2 . M É D I C O 
3 . Q U I R Ú R G I C O 
Conducta expectante 
 Leiomiomas pequeños y asintomáticos 
 Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos 
 Durante el embarazo 
 Control 
 examen periódico, generalmente mediante examen pélvico bimanual y/o 
 ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma
Médico 
 Indicaciones 
⚪ Tratamiento sintomático 
 AINES 
 ACO 
⚪ Preservación de fecundidad 
⚪ Perimenopáusicas: hasta regresión del mioma en la menopausia 
⚪ Esta terapia puede inducir atrofia endometrial y estabiliza el endometrio. Sin embargo, el tamaño del mioma no cambia 
⚪ Coadyuvante en la cirugía: disminución del tamaño
AINES 
 Los AINE, reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea mediante la reducción de los niveles de prostaglandina 
 Las mujeres con sangrados intensos suelen asociar niveles elevados de prostaglandinas. La inhibición que ejercen los AINES sobre la ciclooxigenasa lleva a una disminución de las prostaglandinas endometriales. 
 La terapia se inicia el primer día de la menstruación y se continua por 5 días o hasta que cese el sangrado. Como ejemplo, se puede indicar ibuprofeno 600 mg cada día hasta 800 mg 
 . Su uso se debe suspender si no se evidencia mejoría en los tres primeros ciclos del tratamiento
AINES 
 Los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexánico, un derivado de la lisina, produce un bloqueo reversible del plasminógeno. 
 Puede asociarse a náuseas y calambre en las piernas. Se ha evidenciado que 1 g cada 6 horas durante los primeros 4 días del ciclo menstrual reduce la pérdida sanguínea en 40% 
 Estos se deben evitar en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica, al igual que los anticonceptivos combinados
Progestinas 
 Podrian ser usadas para hemorragia uterina anormal asociado a miomatosis. Sin embargo, los datos en la literatura son limitados y la reducción de volumen tumoral no ha sido confirmada. 
 Es probable que sea a consecuencia de múltiples efectos de las progestinas dentro de los cuales está la atrofia endometrial secundaria a su efecto en suprimir la secreción de gonadotrofinas. 
 Las progestinas intrauterinas como el dispositivo intrauterino con levonorgestrel (LNG-IUS) han sido aprobadas por FDA para el manejo del sangrado uterino abundante. 
 En mujeres con sangrado uterino relacionado con miomas, el LNG-IUS ha mostrado reducir sangrado y mejorar la anemia; sin embargo, el volumen tumoral no se redujo 
Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Mol BW. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:Cd008994.
ACO COMBINADOS 
 Combinar estrógenos con progestinas es también una estrategia para manejo de la hemorragia uterina anormal 
 Esta terapia puede induciratrofia endometrial y estabiliza el endometrio. Sin embargo, el tamaño del mioma no cambia 
 Evidencia muestra que los estrógenos actúan como estimuladores de crecimiento para miomas uterinos 
Su Y, Lian Q-Q, Ge R-S. Contraceptives with novel benefits. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(1):83-90.
Agonistas del GnRH: hipoestrogenismo 
⚪ Como consecuencia, tanto los niveles de estrógeno como de progesterona alcanzan niveles posmenopáusicos. Esta propiedad ha sido usada para manejo de los miomas 
⚪ Disminuye volumen en un 30 – 60% 
⚪ Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular 
⚪ Máximo efecto a las 12 semanas 
⚪ Efecto adverso mas importante: perdida de masa ósea ⚪ Una vez que se suspende, es frecuente que los miomas vuelvan a crecer 
⚪ Los análogos de GNRH han mostrado disminuir la expresión de factores angiogénicos y mitogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular (leuprolide, goserelina)
Moduladores de los receptores selectivos de progesterona(SPRMs) 
 La progesterona ha demostrado ser capaz de estimular el crecimiento de los miomas. Por ello, se planteó la posibilidad de utilizar los antiprogestágenos y los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRMs). 
 Agrupa una familia de ligandos del receptor de la progesterona con propiedades mixtas agonistasantagonistas dependiendo del contexto celular y molecular. 
 Los resultados de pequeños estudios controlados con SPRMs (asoprisnil, mifepristona, telapristona, 7 acetato de ulipristal) sugirieron que estos agentes podían resultar adecuados para el tratamiento de los miomas 
Chen W, Ohara N, Wang J, et al. A novel selective progesterone receptor modulator asoprisnil (J867) inhibits proliferation and induces apoptosis in cultured human uterine leiomyoma cells in the absence of comparable effects on myometrial cells. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(4):1296-1304. doi:10.1210/jc.2005-2379.
Moduladores de los receptores selectivos de progesterona(SPRMs) 
 Las células de miomas cultivadas in vitro tratadas con SPRMs como acetato de ulipristal, acetato de telapristona, o asoprisnil mostraron un decremento en la proliferación celular así como una inducción de vías de apoptosis 
 El asoprisnil y el acetato de ulipristal también pueden reducir la producción de matriz extracelular en cultivo por aumento de la actividad de las metaloproteinasas. 
 Un número de ensayos clínicos ha investigado la eficacia y seguridad de SPRMs como tratamiento de los miomas, mostrando que la mifepristona, el acetato de ulipristal son tan efectivos en reducir los miomas como el volumen uterino. 
Wilkens J. CKHCWJCITISLACLMAHDWARWCHOD. Effects of the selective progesterone receptor modulator asoprisnil on uterine artery blood flow, ovarian activity, and clinical symptoms in patients with uterine leiomyomata scheduled for hysterectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(12):4664-4671. http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0- 
57349169309&partnerID=40&md5=98d62ba76b7416a3af270283b0f72678. 
Eisinger SH, Fiscella J, Bonfiglio T, Meldrum S, Fiscella K. Open-label study of ultra low-dose mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;146(2):215-218. 
Fiscella K, Eisinger SH, Meldrum S, Feng C, Fisher SG, Guzick DS. Effect of mifepristone for symptomatic leiomyomata on quality of life and uterine size: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108(6):1381-1387
Moduladores de los receptores selectivos de progesterona(SPRMs) 
 El volumen de los miomas se redujo en 17 a 57% y el volumen uterino en 9 a 53% tras el manejo con SPRMs comparado con placebo  Los objetivos que podemos esperar cuando pautamos el tratamiento son: 
– AU normaliza el sangrado menstrual en el 90% de las pacientes induciendo amenorrea en torno al 75%, y lo hace rápidamente, en 1 semana. 
– AU reduce el tamaño de los miomas de manera similar a los análogos de la GnRH, en torno a un 30%, manteniéndose ese efecto hasta 6 meses tras el tratamiento. Los efectos secundarios son mucho menores. 
– AU devuelve las puntuaciones de los test de calidad de vida a valores de mujeres sanas. 
– La mayor parte de las pacientes reanuda su menstruación y ovulación al mes de cesar el tratamiento, y los fenómenos PAEC endometriales tienden a desaparecer a los 2 meses. 
Chabbert-Buffet N, Meduri G, Bouchard P, Spitz IM. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: Mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update. 2005;11(3):293-307
OTRAS OPCIONES. EN ESTUDIO 
 Un número importante de potenciales opciones terapéuticas están actualmente en fase II (evaluar eficacia y seguridad del tto), dentro de los cuales se encuentran: 
⮚ La terapia herbal como por ejemplo, la epigalocatequina, encontrada en el té verde, ha mostrado inhibir la proliferación del células miomatosas e inducen apoptosis in vitro y en modelos animales. 
⮚ Los inhibidores de la formación de fibrosis tales como la pirfenidona, también ha sido evaluado. 
Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1129-1136.
OTRAS OPCIONES. EN ESTUDIO 
⮚ La deficiencia de niveles de vitamina D ha sido evaluado como factor de riesgo para desarrollar miomas (riesgo relativo 2,4) y suficientes niveles de vitamina D (mayor de 20 mg / dl) están asociados con decremento en el riesgo de desarrollar miomas independientemente del origen étnico (OR 0,68 IC98% 0,48-0.96). 
⮚ In vitro, la vitamina D reduce la producción de matriz extracelular y la proliferación celular en las células del mioma también como en las células miometriales normales. 
-Paffoni A, Somigliana E, Vigano P, et al. Vitamin D status in women with uterine leiomyomas. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:E1374-E1378. doi:10.1210/jc.2013-1777. 
-Halder SK, Osteen KG, Al-Hendy A. 1,25-dihydroxyvitamin d3 reduces extracellular matrix-associated protein expression in human uterine fibroid cells. Biol Reprod. 2013;89(6):150. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24174578. -Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1129-1136.
Quirúrgico 
 Indicaciones 
⚪ Útero como gesta de 3 meses 
⚪ Falta de respuesta al tratamiento médico ⚪ Torsión 
⚪ Rápido crecimiento 
⚪ Síntomas compresivos 
⚪ Miomas cervicales sintomáticos ⚪ Intraligamentario 
⚪ Esterilidad atribuida al mioma
1. Miomectomía 
 Elección en pacientes que desean paridad futura o desean conservar el útero 
 Embarazada con mioma en necrobiosis  Recurrencia 15-30 % 
 Vías de abordaje 
❑ Histeroscopía 
❑ Laparoscopía 
❑ Laparotomía
TECNICA DE MIOMECTOMIA 
• Se realiza la incisión sobre el mioma intersticial. Se utilizan pinzas de prensión (Museux) que levantan y separan las dos partes el mioma incidido. Esta maniobra permite una mejor exposición para progresar y continuar la incisión. En el caso de fibromas muy voluminosos, es posible realizar una fragmentación, lo que permite una disminución volumétrica y, de este modo, limitar las incisiones parietales y uterinas . Es necesario liberar el fibroma del miometrio sano adyacente. Se debe pasar por un plano avascular que corresponde a la seudocápsula del fibroma. 
 El bisturí debe permanecer en contacto con el fibroma y ser tangencial a éste con una tracción permanente que permite exponer las inserciones de esta seudocápsula al fibroma 
 En la disección se debe evitar penetrar en un plano de miometrio sano, ya que este plano es hemorrágico. La hemostasia debe ser meticulosa durante toda la miomectomía. No existe un pedículo vascular en la parte profunda del mioma, ya que la vascularización del fibroma se realiza en «canastilla» y de forma 
difusa
Sutura del lecho 
 Se debe realizar un plano profundo. Es necesario realizar varios puntos simples o en X profundos para aproximar losbordes, con un hilo de sutura de reabsorción lenta. Este plano permite la hemostasia y favorece la aproximación de los bordes. De este modo, se evita el riesgo de hematoma del lecho 
 Se realiza un plano superficial, que tome la serosa y el miometrio, con puntos separados o una sutura continua. 
 Es importante disminuir el riesgo de generación de adherencias de esta sutura utilizando un hilo reabsorbible de diámetro fino con nudos invertidos
2. Histerectomía 
 Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas 
 Evita las recurrencias, en 
pacientes sin deseo de fertilidad futura. 
Embolización de A. Uterinas 
❑Mujeres buscan una alternativa no quirúrgica ❑Presentan contraindicaciones para la cirugía 
❑Miomas sintomáticos y diagnostico confirmado por eco.
 Esta técnica permitiría disminuir el riesgo hemorrágico sin modificar la calidad del procedimiento quirúrgico 
 En un estudio no aleatorizado en el que se comparó un grupo con embolización de 30 pacientes con un grupo control de 43 pacientes, la embolización preoperatoria disminuyó de forma significativa las pérdidas sanguíneas, aunque la duración de la hospitalización fue significativamente mayor 
 Así, actualmente no existe una indicación sistemática embolización preoperatoria 
Malartic C, Morel O, Fargeaudou Y, Le Dref O, Fazel A, Barranger E, et al. Conservative two-step procedure including uterine artery embolization with embosphere and surgical myomectomy for the treatment of multiple fibroids: preliminary experience. Eur J Radiol 2012;81:1–5.
Ligadura de las arterias uterinas 
 Existen dos estudios aleatorizados que comparan la eficacia del torniquete con la ligadura de las arterias uterinas 
 En el primer estudio, en el grupo de 52 pacientes a las que se realizó una ligadura de las arterias uterinas, la tasa de transfusión sanguínea y hemorragia peroperatoria fueron significativamente inferiores en comparación con el grupo de 51 pacientes a las que se realizó la técnica del torniquete, sin aumento de la tasa de complicaciones peroperatorias 
 En un segundo estudio en el que se utilizó un torniquete únicamente durante la intervención, aflojándolo 2-3 minutos cada 20 minutos, la hemorragia quirúrgica así como la tasa de transfusión sanguínea fueron significativamente menores en el grupo de las 26 pacientes a las que se realizó una ligadura de las arterias uterinas en comparación con el grupo de 25 pacientes en las que se realizó la técnica del torniquete 
Helal AS, Abdel-Hady El S, Refaie E, El Shamy M, El Fattah RA, Mashaly Ael M. Preliminary uterine artery ligation versus pericervical mechanical tourniquet in reducing hemorrhage during abdominal myomectomy. Int J Gynaecol Obstet 2010;108:233–5. Sapmaz E, Celik H. Comparison of the effects of the ligation of ascending branches of bilateral arteria uterina with tourniquet method on the intra-operative and post-operative hemorrhage in abdominal myomectomy cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111:74–7.
Oxitocina durante la intervención 
 
 Existen dos estudios aleatorizados sobre esta cuestión. En un metaanálisis que tenía en cuenta estos dos estudios, no se observó ningún beneficio con el uso de la oxitocina durante la miomectomía, tanto sobre la hemorragia peroperatorio como sobre el riesgo de transfusión 
Agostini A, Ronda I, Franchi F, Bretelle F, Roger V, Cravello L, et al. Oxytocin during myomectomy: a randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:235–8. 
Wang CJ, Lee CL, Yuen LT, Kay N, Han CM, Soong YK. Oxytocin infusion in laparoscopic myomectomy may decrease operative blood loss. J Minim Invasive Gynecol 2007;14: 
184–8
Misoprostol preoperatorio 
 Dos estudios aleatorizados han evaluado los beneficios del misoprostol antes del inicio de la miomectomía por laparotomía 
 En el primero se utilizaron 400 g de misoprostol por vía intravaginal 1 hora antes de la incisión. En el grupo de 13 pacientes a las que se administró el misoprostol, las pérdidas sanguíneas, la duración de cirugía, la tasa de transfusión sanguínea así como la duración quirúrgica fueron significativamente menores en comparación con el grupo de 12 pacientes sin misoprostol. 
 En el segundo estudio se utilizaron 400 g por vía intrarrectal, 30 minutos antes de la intervención quirúrgica. La tasa de transfusión así como la cantidad de las pérdidas sanguíneas fueron significativamente menores en el grupo de 25 pacientes que recibieron el misoprostol en comparación con el grupo control (20 pacientes).