Enfermedades metabólicas óseas

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Enfermedades 
metabólicas óseas
Orientación MIR
En este capítulo se estudian tres enfermedades:
 • Osteoporosis. Se debe recordar la actitud terapéutica y las 
características de los principales fármacos que se emplean, así como 
diferenciar una fractura vertebral osteoporótica de una tumoral.
 • Osteomalacia. Apartado poco importante. Hay que fijarse en su 
fisiopatología y saber reconocerla en un caso clínico.
 • Enfermedad de Paget. Conviene revisar foto de la enfermedad, 
diagnóstico y tratamiento.
La naturaleza rígida del hueso hace pensar que se trata de una estruc-
tura inerte, lo cual no es cierto. El hueso es un tejido dinámico que des-
empeña una función tanto de sostén como metabólica. Todo ello, gracias 
a un proceso continuo llamado remodelado óseo (Figura 2.1), cuyas 
funciones fundamentales son: reparación de las fracturas y microfac-
turas; adaptación del esqueleto a las necesidades mecánicas en cada 
momento y mantenimiento de la homeostasis de, entre otros, calcio, 
fósforo y magnesio.
El remodelado es un proceso muy complejo y no conocido aún en su tota-
lidad. De manera muy simplificada, consta de tres fases que, cuando se 
alteran, originan las enfermedades metabólicas óseas:
1. Fase de resorción. Las células implicadas son los osteoclastos y sus 
marcadores fundamentales, la hidroxiprolina urinaria y la fosfatasa 
ácida.
2. Fase de formación. Las células implicadas son los osteoblastos y su 
marcador, la fosfatasa alcalina.
3. Fase de mineralización. Está regulada, entre otros, por el osteocito, 
y están implicados en ella la vitamina D, el calcio y el fósforo.
Micro�sura
Osteoclastos
Osteoblastos
Figura 2.1. Remodelado óseo
2.1. Osteoporosis
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente y se 
caracteriza por una reducción de masa ósea generalizada (menor forma-
ción que resorción) y un deterioro de la arquitectura del hueso (disminu-
ción del grosor cortical, así como del número y grosor de las trabéculas del 
hueso esponjoso). Esta situación condiciona un aumento de la fragilidad 
ósea y del riesgo de fractura.
La Organización Mundial de la Salud emplea los valores de la densitome-
tría ósea (DMO) (Figura 2.2) para definir diferentes conceptos (Tabla 2.1), 
siempre basándose en el valor de T-score (comparación del resultado con 
un adulto joven del mismo sexo).
75
0,2
0,4
0,6
0,8
-2,5
-1,0
1,0
1,2
76 77 78 79
Edad
D
M
O
T-
sc
or
e
Riesgo de fractura
Sin aumento Con aumento Alta
80 81 82 83 84 85
Figura 2.2. Ejemplo de DMO
T-score Interpretación
Entre +1 y -1 DS Normal
Entre -1 y -2,5 DS Osteopenia
< - 2,5 DS Osteoporosis 
< - 2,5 DS + fractura por fragilidad Osteoporosis grave
Tabla 2.1. Definiciones de masa ósea (DS = desviaciones estándar)
La masa ósea se va incrementando a lo largo de la vida y adquiere su pico 
máximo entre los 25-35 años. A partir de este momento, se produce un 
descenso progresivo que hará perder aproximadamente un 0,7% de masa 
ósea al año.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Clasificación
1. Osteoporosis primaria o idiopática. Es la más frecuente. Aun-
que aparece en ambos sexos con la edad, lo hace antes y es 
más frecuente en mujeres, puesto que se ve acelerada tras la 
menopausia.
2. Osteoporosis secundaria. En la Tabla 2.2 se enumeran algunas de 
las enfermedades y medicaciones asociadas con la disminución de 
masa ósea.
Enfermedades endocrinológicas 
y metabólicas
Hipogonadismo, hiperparatiroidismo, 
hipercorticismo (exógeno o endógeno), 
hipertiroidismo, hipofosfatasia
Asociada a otras enfermedades metabólicas
Enfermedades genéticas
Osteogénesis imperfecta (MIR 10-11, 71), 
homocistinuria, síndrome de Ehlers-Danlos, 
síndrome de Marfan
Enfermedades reumatológicas
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, 
lupus eritematoso sistémico
Fármacos
Corticoides (MIR 14-15, 94; MIR 13-14, 160; 
MIR 09-10, 83), anticoagulantes, 
anticonvulsivos, antiestrógenos, ciclosporina, 
litio
Otras
Escorbuto, déficits nutricionales, mastocitosis 
sistémica, enfermedades pulmonares 
crónicas, insuficiencia renal
Estilo de vida Alcoholismo, fumadores, inmovilización
Tabla 2.2. Causas de osteoporosis secundaria
Recuerda
 ➔ La causa más frecuente de osteoporosis es la primaria.
 ➔ La osteogénesis imperfecta es una enfermedad genética que pro-
duce un descenso difuso de la densidad ósea y se manifiesta por frac-
turas. Se diagnostica mediante biopsia ósea.
Manifestaciones clínicas
La osteoporosis por sí sola no produce ningún síntoma, estos aparecen 
cuando se presentan fracturas. Hay que tener muy presente que la apa-
rición de fracturas por fragilidad afecta a la calidad de vida del paciente 
(dolor y pérdida de autonomía) y puede aumentar también la mortalidad sin 
olvidar el coste social y sanitario asociado. En cuanto a su localización, se 
distinguen las siguientes:
 • Las fracturas más frecuentes son las vertebrales, y pueden ser 
espontáneas o aparecer tras un traumatismo de bajo impacto. Habi-
tualmente aparecen entre D7 y L2 (hay que sospechar origen tumo-
ral por encima de D6), y suelen ser anteriores generando deformidad 
en cuña.Pueden ser asintomáticas o manifestarse como un dolor de 
espalda de inicio agudo con irradiación frecuente hacia el abdomen 
en cinturón y una duración variable que puede llegar a ser de hasta 
4-6 meses. La consecuencia más inmediata es la disminución de la 
talla y el desarrollo de cifosis dorsal.
 • La fractura de cadera (cuello femoral, inter o pertrocantérea, subtro-
cantérea o diafisaria) precisa hospitalización e intervención quirúrgica 
en casi todos los casos. Según las series, la fractura de cadera implica 
el fallecimiento del 20% de los pacientes en los primeros 3-6 meses.
 • Las fracturas en húmero y antebrazo suelen tener una mejor cura-
ción con menor morbimortalidad.
Recuerda
 ➔ La osteoporosis es una enfermedad asintomática hasta que apare-
ce la fractura, siendo la fractura vertebral la más frecuente.
 ➔ Las fracturas por fragilidad se asocian con un aumento de la mor-
bimortalidad, la fractura de cadera es la que implica una mayor mor-
talidad.
Diagnóstico
A. Consideraciones generales
 • Las indicaciones de la realización 
de un estudio hoy en día son muy 
controvertidas, sobre todo por la 
ausencia de una técnica senci-
lla y exacta para diagnosticar la 
osteoporosis.
 • Se dispone de la DMO que es la 
técnica de elección por su bajo 
coste, fácil acceso y ausencia de 
daño al paciente. No obstante, 
tiene varios problemas, como 
verse interferida por diversas 
situaciones (delgadez, artrosis, 
presencia de prótesis…) o medir 
solo la densidad ósea y no la acti-
vidad del remodelado óseo. Es 
una técnica poco sensible para 
predecir fracturas, por lo que no 
se recomienda de forma siste-
mática en las pacientes durante 
la menopausia. La DMO que se 
realiza en el estudio de osteopo-
rosis es la de columna lumbar y la de cadera. La de antebrazo no está 
indicada de rutina, sólo en aquellos pacientes en los que no pueda 
realizarse en otras localizaciones o en casos de hiperparatiroidismo.
 • La radiología convencional es un método poco sensible, puesto que 
se precisa una pérdida mayor del 30% de la masa ósea para que se 
detecte, aunque sí permite ver la presencia de fracturas o de acuña-
mientos vertebrales (Figura 2.3).
 • La prueba que permitiría diagnosticar con certeza una osteoporosis 
sería la biopsia ósea que, en esta enfermedad, se emplea sólo con 
fines de investigación.
B. Indicaciones de estudio
Las indicaciones de realización de un estudio de la densidad ósea actual-
mente serían:
 • Fractura por fragilidad.
 • Presencia de dos o más factores de riesgo de fractura:
1. Pacientes mayores de 65 años.
2. Índice de masa corporal menor de 20.
3. Antecedente materno de fractura de fémur.
4. Uso de glucocorticoides (> 5 mg/día de prednisona o equiva-
lente durante al menos 3 meses).
 • Presencia decausas de osteoporosis secundaria.
Figura 2.3. Múltiples 
aplastamientos vertebrales 
dorsales en paciente con 
osteoporosis. Se observa, 
como hallazgo casual, un gran 
aneurisma de aorta
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02. Enfermedades metabólicas óseas. RM
En pacientes con alto riesgo de fractura NO hay que retrasar el inicio del 
tratamiento por el estudio de osteoporosis. Primero se iniciará el trata-
miento y después se realizará el estudio.
C. Herramientas diagnósticas
 • Historia clínica completa recogiendo datos demográficos y factores 
de riesgo.
 • Exploración física buscando deformidades y registrando peso y 
talla.
 • Estudio de las pruebas de imagen que tenga realizadas el paciente 
(fracturas, acuñamientos…).
 • Analítica completa con sistemático de sangre y bioquímica (incluir 
calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, función renal, VSG proteinograma, 
vitamina D y PTH) para poder realizar un adecuado diagnóstico dife-
rencial (Tabla 2.3).
 • DMO de cadera, de cuello femoral o de columna lumbar. La densito-
metría de antebrazo sólo se emplea cuando las anteriores no pueden 
ser usadas (prótesis, placas, clavos...) (MIR 18-19, 33).
 • Índice FRAX si es necesario (Figura 2.4). Es una herramienta web 
que permite predecir el riesgo absoluto de fractura osteoporótica de 
cadera en ambos sexos a 10 años combinando factores clínicos de 
riesgo, con o sin la DMO. Cada país establece su punto de corte. Su 
objetivo es ayudar a la toma de decisiones respecto al tratamiento 
farmacológico, pero hay mucha controversia en cuanto a su aplicabi-
lidad en la práctica clínica.
Figura 2.4. Índice de FRAX
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial (Tabla 2.3) se debe realizar con aquellos proce-
sos que produzcan pérdida de masa ósea y fracturas, y con las causas de 
osteoporosis secundaria (Tabla 2.2).
Mieloma
VSG aumentada, hipercalcemia, componente 
monoclonal en suero y orina
Osteomalacia
Hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la FA
Líneas de Looser-Milkman
Metástasis óseas
VSG aumentada, afectación del pedículo y arco 
posterior. Fundamentalmente por neoplasias de pulmón, 
mama, próstata, riñón y aparato digestivo
Enfermedad de Paget
Elevación de los parámetros de resorción y formación 
ósea. Gammagrafía
Tabla 2.3. Diagnóstico diferencial de la osteoporosis
Tratamiento
A. Algoritmo de decisión e indicaciones de tratamiento 
(Figura 2.5)
En primer lugar, se valorará la presencia de factores de riesgo de fractura 
mediante los datos obtenidos a través de la historia clínica. La exploración 
física y las pruebas de imagen, si se dispone de ellas.
 • Riesgo de fractura elevado. Directamente se realizaría tratamiento 
farmacológico, el estudio se podría realizar a posteriori sin retra-
sar, en ningún caso, el inicio del tratamiento (MIR 16-17, 195; MIR 
15-16, 229; MIR 13-14, 160; MIR 09-10, 83). No existe un listado 
concreto que nos indique qué pacientes presentan alto riesgo de 
fractura, pero, para el examen MIR, se puede resumir en tres cir-
cunstancias:
 - Fractura por fragilidad vertebral o en cadera en pacientes mayo-
res de 50 años, o en otras localizaciones si además asocian un 
T-score < -1 DS.
 - Presencia de un T-score < -2,5 DS en columna o cadera, pero 
teniendo en cuenta otros factores de riesgo (edad, sexo, antece-
dentes y comorbilidades y cifra de la DMO).
 - Uso crónico de corticoides.
 • Riesgo de fractura bajo o intermedio. Se deben valorar las indica-
ciones de la realización de estudio (véase Diagnóstico).
Si no está indicado (p. ej., mujer en la perimenopausia sin ningún otro 
factor asociado), no sería preciso realizar un estudio, se darían reco-
mendaciones generales.
Si el cribado está indicado: analítica y DMO. De esta forma, se estable-
cerá de nuevo el riesgo de fractura de una forma más exacta.
 - Riesgo bajo: recomendaciones generales.
 - Riesgo alto: medidas generales y tratamiento farmacológico 
activo.
Exploración
física
Historia
clínica Radiografías
¿Tiene alto riesgo
de fractura?Sí
No
¿Tiene indicación
de estudio?
NoSíAnalítica + DMO/FRAX
Alto riesgo Bajo riesgo
+
Tratamiento farmacológico Medidas generales
Figura 2.5. Algoritmo de decisión en osteoporosis, indicaciones 
de tratamiento
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B. Medidas generales
Se basan en tres pilares:
1. Reducir los factores de riesgo: abandonar el tabaco, moderar el 
consumo de alcohol, realizar ejercicio de impacto de manera habitual 
(MIR 11-12, 74) y asegurarse una adecuada exposición al sol.
2. Prevención de caídas: adecuar el entorno del paciente, identificar 
fármacos que puedan aumentar su riesgo y corregir déficits visuales.
3. Aconsejar una alimentación adecuada con suficiente aporte de 
calcio (800-1.200 mg/ día), vitamina D (800 UI/día) y proteínas. Si el 
paciente no alcanza las necesidades mínimas, se proporcionarán 
suplementos en forma de calcio con vitamina D. En pacientes con 
hipercalciuria sin antecedentes de cólicos nefríticos cálcicos, en lugar 
de administrar calcio en suplementos, es posible pautar tiazidas, 
puesto que corrigen la hipercalciuria (MIR 12-13, 135).
C. Tratamiento farmacológico
 • Antirresortivos:
 - Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato, ibandro-
nato). Son análogos del pirofosfato inorgánico y potentes inhibi-
dores de la resorción ósea. Disminuyen la aparición de fracturas 
vertebrales y del cuello de fémur. Se pueden administrar vía oral 
o intravenosa en pauta diaria, semanal, mensual o anual.
 › Efectos secundarios:
 · Frecuentes. Gastrointestinales (esofagitis, gastritis), 
mialgias y dolor óseo. La administración intravenosa 
se asocia a síndrome pseudogripal.
 · Raros:
1) Osteonecrosis de mandíbula. Aparece tras un 
procedimiento dental donde se manipule el hueso. 
La mayoría de los casos descritos se producen en 
pacientes oncológicos en los que los bifosfonatos 
se emplean para el tratamiento de la hipercalce-
mia tumoral o de las metástasis óseas (con dosis 
más elevadas y administración intravenosa) siendo 
raro, aunque no excepcional en osteoporosis (MIR 
20-21, 116; MIR 19-20, 180; MIR 11-12, 165; MIR 
10-11, 134; MIR 09-10, 128).
2) Fractura atípica de fémur. Fracturas que 
suceden en la localización habitual, pero con 
un aspecto diferente (línea transversal u obli-
cua, puede afectar ambas corticales...)
 - Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos 
o SERM (raloxifeno, tamoxifeno y bazedoxifeno). Actúan redu-
ciendo el remodelado. Previenen las fracturas vertebrales, no de 
cuello femoral. El raloxifeno reduce la incidencia del cáncer de 
mama sin incremento en el riesgo de cáncer de útero (a diferen-
cia del tamoxifeno). Su uso es excepcional.
 › Efectos secundarios. Incrementan el riesgo de enfermedad 
tromboembólica, el raloxifeno aumenta la sintomatología 
del climaterio (especialmente si se administra en los 2 
años siguientes a la menopausia).
 - Denosumab. Anticuerpo monoclonal humano inhibidor del 
RANK ligando que inhibe la formación, la función y la super-
vivencia de los osteoclastos, disminuyendo la resorción ósea. 
Previene fracturas vertebrales y no vertebrales. Administración 
subcutánea semestral.
 › Efectos secundarios raros. Osteonecrosis de mandíbula 
(MIR 17-18, 123) y la fractura atípica de fémur, igual que 
los bifosfonatos.
 • Osteoformador: PTH. Se utiliza la forma recombinante del fragmento 
aminoterminal 1-34 de la hormona (teriparatida) por su efecto paradó-
jico osteoformador cuando se administra en bolos diarios. Este efecto 
dura un máximo de 24 meses, después es preciso cambiar el fármaco. 
Es eficaz para fracturas vertebrales y de cuello de fémur. Administra-
ción subcutánea diaria.
 • Combinado (antirresortivo y osteoformador): ranelato de estroncio.
Actúa de forma dual, aumentando la formación y disminuyendo la 
resorción. Actualmente, su uso está restringido por el aumento del 
riesgo cardiovascular.
 • Otros tratamientos. Cuandola osteoporosis es secundaria, hay que 
tratar la enfermedad desencadenante (por ejemplo, si existe un hipo-
gonadismo se tratará con terapia hormonal sustitutiva).
 • Futuros tratamientos. Hay una serie de fármacos que se encuentran 
en fases muy avanzadas de investigación (ensayos fase III o más), y 
que se espera estén disponibles próximamente.
 - Romosozumab. Anticuerpo monoclonal antiesclerostina con 
potencial efecto osteoformador.
 - Terapia combinada. Se están realizando estudios combinando 
teriparatida con un fármaco antiresortivo (bifosfonato o denosu-
mab) con buenos resultados hasta el momento.
D. Elección del fármaco
La selección de un fármaco u otro dependerá de las características de cada 
paciente, aunque en general el patrón de elección será el siguiente:
 • Bifosfonato. Son los fármacos más utilizados y habitualmente la 
primera línea de tratamiento en osteoporosis postmenonpáusica vía 
oral en pauta semanal. Si existe reflujo, problemas de adherencia al 
tratamiento o alto riesgo de fractura, se puede optar por zoledronato 
(intravenoso en pauta anual).
 • Denosumab. Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura 
y pacientes con insuficiencia renal.
 • Teriparatida. Osteoporosis grave durante un máximo de dos años.
 • SERM (raloxifeno). Mujeres postmenopáusicas jóvenes con escaso 
riesgo de fractura extravertebral.
 • Ranelato de estroncio. Alto riesgo de fractura en pacientes con 
imposibilidad para utilizar otros fármacos.
E. Tratamiento de las fracturas producidas por osteoporosis
 • Fracturas de cadera. Generalmente requieren tratamiento quirúr-
gico asociado al rehabilitador.
 • Fracturas vertebrales. Se tratan con analgesia y reposo, cuando hay 
dolor; se puede indicar un corsé. La inyección percutánea de cemento 
artificial (vertebroplastia) logra mejoría del dolor, pero aumenta el 
riesgo de fractura de las vértebras inmediatamente superiores e infe-
riores, por lo que su uso en osteoposrosis es limitado.
Recuerda
 ➔ La primera línea de tratamiento habitualmente son los bifosfonatos. 
Siempre que se pauten corticoides (dosis medias-altas durante más 
de 3 meses) a un paciente, se debe asegurar una ingesta adecuada de 
calcio y vitamina D asociando bifosfonatos.
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02. Enfermedades metabólicas óseas. RM
2.2. Raquitismo y osteomalacia
La osteomalacia es una enfermedad caracterizada por un defecto en la 
mineralización ósea; cuando aparece en la infancia se denomina raqui-
tismo y en este caso se altera también el cartílago del crecimiento.
La mineralización requiere una concentración adecuada de calcio y fósforo; 
por ello las dos principales causas de osteomalacia son las alteraciones en 
el metabolismo de la vitamina D y el fósforo.
Fisiopatología
La Figura 2.6 resume el metabolismo de la vitamina D y la Figura 2.7 los 
cambios que aparecen en los pacientes con una osteomalacia por déficit 
de vitamina D.
Receptores
1,25(OH)2 vitamina D
Aporte exógeno
Absorción digestiva
Síntesis endógena
(luz solar)
Hidroxilación 25
25(OH) vitamina D
Hidroxilación 1
Figura 2.6. Metabolismo de la vitamina D
↓ Vitamina D
Resorción
Absorción
intestinal
calcio
Ca2+
Ca
PTH
Calciuria
Ca2+ N o 
P
PTH
F. alcalina
RTP*
Calciuria
Excreción fósforo
(P )
+
+
Figura 2.7. Déficit de vitamina D
La reducción de fosfato produce por sí misma osteomalacia, en estos casos 
no se observa hiperparatiroidismo secundario. Esta situación se debe a una 
disminución del fosfato extracelular. Puesto que el riñón es el principal 
órgano regulador de la homeostasis del fosfato, este tipo de osteomalacia 
suele asociarse a alteraciones a este nivel.
Recuerda
 ➔ La sola disminución del fosfato en sangre provoca osteomalacia, sin 
necesidad de hiperparatiroidismo secundario.
Etiología (Tabla 2.4)
Déficit 
de vitamina D
Aporte 
insuficiente
Ingesta inadecuada, escasa exposición 
al sol (MIR 09-10, 77)
Malabsorción 
intestinal
Resección intestinal (MIR 12-13, 66), 
enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn...
Alteraciones 
en su 
metabolismo
Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, 
tratamiento con anticonvulsivos 
(MIR 09-10, 77), raquitismo congénito tipo I 
(déficit de 25(OH)) o tipo II (defectos 
del receptor de la 1,25(OH)2 vitamina D)
Déficit 
de fósforo
Aporte 
insuficiente
Ingesta inadecuada, abuso de antiácidos 
con aluminio
Disminución 
de 
reabsorción 
tubular
Raquitismo resistente a la vitamina D ligado al 
cromosoma X, osteomalacia hipofosfatémica 
resistente a la vitamina D de aparición en 
el adulto, acidosis tubular renal, ingesta de 
fármacos, síndrome de Fanconi
Tabla 2.4. Causas de osteomalacia
Manifestaciones clínicas
 • Raquitismo:
 - Deformidades óseas: abombamiento patológico del cráneo con 
ensanchamiento de las suturas (cráneo tabes); prominencia de 
las uniones condrocostales (rosario raquítico). Sin tratamiento 
aparecen deformidades en pelvis y extremidades, arqueándose 
la tibia, el fémur, el cúbito y el radio.
 - Fracturas patológicas.
 - Debilidad e hipotonía derivadas de la hipocalcemia, en casos 
graves puede existir tetania.
 - Trastornos del crecimiento.
 • Osteomalacia:
 - Deformidades óseas: muy raras hoy en día, incluirían el tórax en 
campana y el esternón en quilla, entre otras.
 - Fracturas patológicas: auténticas fracturas (por lo general, en el 
cuello de fémur) y pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman 
(Figura 2.8) (bandas radiotransparentes que cruzan de forma 
perpendicular la cortical).
 - Lo más frecuente: dolor óseo, sordo y difuso que se exacerba 
a la palpación, así como debilidad muscular, sobre todo proxi-
mal, afectando a cintura escapular y pelviana (con EMG y biopsia 
muscular normales).
Recuerda
 ➔ La sintomatología más frecuente en la osteomalacia es el dolor 
óseo y la debilidad muscular. Es típico en la radiografía observar las 
pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Diagnóstico
A. Laboratorio (Figura 2.7)
 • Sangre: calcio normal o bajo, fósforo bajo, fosfatasa alcalina y PTH 
altas (hiperparatiroidismo secundario), 25 (OH) D baja con 1,25(OH)2D 
normal o alta.
 • Orina: calcio bajo, fósforo alto con disminución de los receptores 
tubulares de fósforo.
Las alteraciones analíticas no se establecen todas a la vez. Según el tiempo 
de evolución se podrá tener todas las alteraciones o sólo parcialmente. Al 
principio el calcio suele estar normalizado con el desarrollo del hiperparati-
roidismo, y en fases muy precoces el fósforo en sangre es normal también 
(MIR 17-18, 159). Lo que primero aparece es la hiperfosfaturia que, tras un 
tiempo establecida, ocasiona la hipofosforemia.
En los pacientes con insuficiencia renal crónica hay niveles normales de 
25(OH)D y reducidos de 1,25(OH)2D, puesto que el problema está a nivel 
renal (segunda hidroxilación).
Recuerda
 ➔ El parámetro bioquímico más útil en la osteomalacia es el descenso 
de 25(OH)D.
Escápula
Cadera y pelvis Peroné
Metatarsianos
Figura 2.8. Localizaciones más frecuentes de pseudofracturas 
de Looser-Milkman
B. Radiología
 • Raquitismo. Las alteraciones más evidentes aparecen en el cartí-
lago de crecimiento epifisario, que aumenta de tamaño, con forma 
de copa.
 • Osteomalacia. Se observan líneas de Looser-Milkman (Figura 2.8), y 
alteración de los cuerpos vertebrales (forma bicóncava, borrándose el 
patrón trabecular y dando un aspecto de vidrio esmerilado).
C. Biopsia ósea
Proporciona el diagnóstico definitivo (tejido osteoide de grosor aumen-
tado, con un tiempo de desfase en la mineralización > 100 días, detectado 
mediante el marcaje con tetraciclinas). Sin embargo, en la mayoría de los 
hospitales no se puede realizar esta técnica, por lo que el diagnóstico debe 
ser clínico y analítico.
Diagnóstico diferencial
Es importante realizarlo con procesos que producen dolor óseo (metástasis 
óseas), debilidad muscular (miopatías), hipocalcemia (hipoparatiroidismo)o 
elevación de la fosfatasa alcalina (hepatopatías y otras osteopatías, como 
la enfermedad de Paget).
Tratamiento
En general, se basa en administrar vitamina D y/o fósforo si su déficit es la 
causa de la osteomalacia.
Recuerda
 ➔ Si la osteomalacia es secundaria a una causa renal, se debe admi-
nistrar la vitamina D en su forma activada 1,25(OH)2D3, puesto que no 
se puede realizar la segunda hidroxilación.
2.3. Enfermedad ósea de Paget
La enfermedad de Paget es un trastorno esquelético crónico y focal de 
causa desconocida. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en 
mujeres y la prevalencia aumenta con la edad. Su distribución geográfica 
es irregular, con fuerte tendencia a la agregación familiar (compatible con 
una herencia autosómica dominante o con un mecanismo multifactorial, 
con varios genes actuando de forma conjunta con agentes ambientales). En 
nuestro medio es la osteopatía más frecuente tras la osteoporosis con una 
prevalencia de un 1,2% en mayores de 55 años. La presencia de inclusiones 
virales (paramixovirus como el sarampión, virus respiratorio sincitial o del 
moquillo canino) en los osteoclastos de estos pacientes hace sospechar 
que una infección viral, que ocurriría en una edad temprana, y que podría 
producir la enfermedad en sujetos predispuestos genéticamente, al alterar 
la actividad de los osteoclastos.
Fisiopatología
Se distinguen tres fases en cada episodio de actividad:
1. Fase osteoporótica, osteolítica o destructiva. Se produce un 
aumento de actividad de los osteoclastos (se observa aumento de 
13
02. Enfermedades metabólicas óseas. RM
producción de IL-6 en los focos de la enfermedad, que puede contri-
buir a la activación osteoclástica) y, por tanto, de la resorción ósea.
2. Fase mixta. La formación ósea se acopla a la resorción, aunque el 
hueso neoformado se deposita al “azar” y es diferente del hueso nor-
mal.
3. Fase osteoblástica o esclerótica. Disminuye la actividad osteoclás-
tica y aumenta la formación de hueso denso.
El hueso afectado está aumentado de tamaño con mayor vascularización y 
susceptibilidad a la fractura o deformidad.
Alteraciones
de huesos del cráneo
Alteraciones auditivas
Alteraciones de las costillas y las vértebras dorsales
Osteoporosis circunscritas 
en los huesos del cráneo
e impresión basilar
• Insu�ciencia cardíaca congestiva
 de alto gasto
• Calci�cación endocárdica
• Calci�cación de la válvula aórtica
Alteraciones cardíacas
• Hipercalcemia con hipercalciura
Alteraciones renales
Artrosis y dolor óseo
Lesiones osteoscleróticas
en el diploe craneal
Sordera de conducción y neurosensorial
Vértebras en marco Gammagrafía: afectación
dorsal y costal intensa
Estenosis del canal medular 
que predispone a neuropatías
Cuerpos vertebrales 
cuadrados
Imagen TC
Tibia “en sable” y otras
deformidades óseas
Fracturas de estrés
en las zonas de distensión
Osteosarcomas (1%)
Figura 2.9. Enfermedad de Paget
14
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Manifestaciones clínicas
El 60% de los pacientes se encuentran asintomáticos, y el diagnóstico se 
realiza de forma casual por la elevación de los niveles de fosfatasa alcalina o 
por la aparición de alteraciones radiológicas características. En la Figura 2.9 
y la Tabla 2.5 se presentan las manifestaciones clínicas cuando aparecen.
La pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida de la columna lumbo-
sacra y dorsal, fémur, cráneo, tibia, costillas y clavícula.
Manifestaciones propias 
de la enfermedad de Paget
Dolor óseo (sordo, profundo, nocturno), 
deformidad ósea, aumento de calor local
Complicaciones 
derivadas de la 
enfermedad de 
Paget
Locales Artropatía secundaria
Complicaciones neurológicas por compresión: 
pares craneales (sordera por VIII par), raíces 
nerviosas, medular
Tumores óseos (osteosarcoma en < 0,5% de 
los pacientes, suele localizarse en fémur, húmero, 
cráneo, huesos de la cara y pelvis)
Sistémicas Cardíacas: aumento del gasto (por aumento de 
retorno venoso secundario a la neoformación 
vascular, en pacientes con cardiopatía previa 
puede producir insuficiencia cardíaca)
Calcificaciones
Hipercalcemia, hiperuricemia
Gota
Tabla 2.5. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget
Diagnóstico
A. Laboratorio
 • Elevación en sangre: fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida (no se suele 
determinar) y calcio (muy raro, sólo en casos de enfermedad muy 
activa).
 • Elevación en orina: hidroxiprolina, calcio (muy raro).
B. Radiología (Figura 2.9, Figura 2.10 y Tabla 2.6)
Figura 2.10. Aumento del fémur izquierdo, a expensas de 
engrosamiento de la cortical, y trabécula heterogénea compatible con 
enfermedad de Paget. Protrusión acetabular. También hay afectación de 
ambas ramas isquiopubianas
Evolución 
de la lesión
Fase lítica Imagen de V invertida en huesos largos, 
“osteoporosis circunscrita” en cráneo
Fase mixta Engrosamiento cortical, rarefacción de 
trabéculas, aumento del tamaño del hueso
Fase 
blástica
Engrosamiento huesos largos, aumento de 
tamaño de los huesos (MIR 12-13, 104), áreas 
mixtas de esclerosis y líticas
Imágenes características
Engrosamiento del díploe con zonas 
algodonosas, vértebras en marco, vértebra 
de marfil, protrusión acetabular, incurvaciones 
y fracturas
Tabla 2.6. Características radiológicas de la enfermedad de Paget
Suelen coexistir lesiones líticas y blásticas (MIR 10-11, 17; MIR 10-11, 18). 
Para poder realizar un estudio de extensión de la enfermedad se emplea la 
gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99.
El aumento del dolor y de la tumefacción, junto con un incremento exa-
gerado de los niveles de fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar osteo-
sarcoma, para lo que resulta de gran utilidad la RM y la TC (confirmación 
mediante biopsia ósea).
Tratamiento
En una gran parte de los pacientes no es necesario realizar un tratamiento. 
Cuando está indicado, se emplean los bifosfonatos (zolendronato, el más 
usado) y se controla la respuesta mediante la medición de la fosfatasa alca-
lina (MIR 16-17, 228).
A. Indicaciones
 • Indicaciones claras: dolor óseo persistente, compresión nerviosa, 
deformidad ósea de progresión rápida que dificulta la marcha, 
insuficiencia cardíaca, hipercalcemia e hipercalciuria, fracturas 
óseas y preparación para cirugía ortopédica (para evitar sangrado 
quirúrgico).
 • Indicaciones dudosas (en prevención de futuras complicacio-
nes): pacientes asintomáticos con datos de actividad bioquímica (ele-
vación de fosfatasa alcalina) o localizaciones problemáticas (huesos 
de carga, áreas cercanas a articulaciones grandes, cuerpos vertebra-
les, base del cráneo).
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 116
 ➔ MIR 19-20, 180
 ➔ MIR 18-19, 33
 ➔ MIR 17-18, 123, MIR 17-18, 159
 ➔ MIR 16-17, 195, MIR 16-17, 228
 ➔ MIR 15-16, 229
 ➔ MIR 14-15, 94
 ➔ MIR 13-14, 160
 ➔ MIR 12-13, 66, MIR 12-13, 104, MIR 12-13, 135
 ➔ MIR 11-12, 74, MIR 11-12, 165
 ➔ MIR 10-11, 17, MIR 10-11, 18, MIR 10-11, 71, MIR 10-11, 134
 ➔ MIR 09-10, 77, MIR 09-10, 83, MIR 09-10, 128
15
02. Enfermedades metabólicas óseas. RM
 ✔ La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea igual o supe-
rior a -2,5 DS, respecto a la masa ósea de sujetos jóvenes del mismo 
sexo.
 ✔ La forma más habitual de osteoporosis es la primaria. Como patologías 
secundarias que pueden producirla, son importantes las enfermedades 
endocrinas, las reumatológicas y algunos fármacos como los corticoi-
des.
 ✔ El tratamiento actual de la osteoporosis incluye, sobre todo, los bifosfo-
natos, el denosumab y la teriparatida.
 ✔ La enfermedad de Paget suele presentarse en ancianos y descubrir-
se por alteraciones radiológicas en la estructura ósea o elevación de 
fosfatasa alcalina. Su extensión se puede conocer con la gammagrafía 
ósea. El tratamiento de elección en los pacientes sintomáticos son los 
bifosfonatos.
 ✔ La causa más frecuente de osteomalacia es el déficit de aporte de la 
vitamina D. El patrón bioquímico característicoes: hipocalcemia, hipo-
fosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, elevación de la fosfatasa 
alcalina y descenso de la 25(OH) vitamina D.
Conceptos Clave
¿Cuál sería su actitud frente a una mujer de 60 años muy delgada, fu-
madora y en tratamiento con acenocumarol, que acude a su consulta 
muy preocupada, habiendo sido remitida por su médico de Atención 
Primaria para valorar estudio de osteoporosis?
1) Tranquilizar a la paciente e indicarle que con su edad (< 65 años) no es 
preciso hacer nada en este momento, salvo asegurar un adecuado apor-
te de calcio con la dieta y el ejercicio.
2) Iniciar tratamiento con teriparatida subcutánea, puesto que presenta un 
alto riesgo de fractura.
3) Tranquilizar a la paciente y solicitar un cribado de osteoporosis median-
te DMO; si se confirma, iniciar tratamiento con bifosfonatos junto con 
recomendaciones generales.
4) A pesar de la edad de la paciente, ésta presenta varios factores de ries-
go, por lo que solicitaría una analítica completa junto con una DMO. Si 
se confirma el diagnóstico, iniciaría tratamiento con bifosfonatos junto 
con medidas generales.
RC: 4
Hombre de 86 años, con historia de dolor en rodilla derecha. En la ex-
ploración, se observa que la pierna de ese lado es 3 cm más corta que 
la izquierda, y que la tibia está ligeramente arqueada. Las pruebas de 
laboratorio son normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382 U/l 
(normal < 120 U/l). La radiografía de rodilla muestra cambios degene-
rativos y la de la tibia constata el arqueamiento y revela una cortical 
engrosada, con zonas esclerosadas y radiotransparentes entremez-
cladas. En la gammagrafía ósea, captan la rodilla y la tibia. Entre las 
siguientes, la opción terapéutica más apropiada es:
1) Antiinflamatorios no esteroideos.
2) Antiandrógenos.
3) Alendronato.
4) Calcio y vitamina D.
RC: 3
Una mujer de 78 años presenta dificultad para subir escaleras y levan-
tarse de una silla. Refiere anorexia y pérdida de 10 kg de peso desde 
un tiempo que no precisa. Ha estado deprimida desde el fallecimiento 
de su marido, saliendo poco de casa. En la exploración se observa 
una debilidad muscular señalada y dolor a la presión de la tibia. Las 
pruebas de laboratorio muestran calcio sérico 8,8 mg/dl (N: 8,5-10,5) 
con 4 g/dl de albúmina (normal); fósforo 2,2 mg/dl (normal 2,2-4,5); 
fosfatasa alcalina 312 U/l (N < 120). ¿Qué prueba diagnóstica, de las 
siguientes, hay que seleccionar para orientar la enfermedad?
1) 25 hidroxicolecalciferol.
2) 1,25 dihidroxicolecalciferol.
3) Prueba de supresión con dexametasona.
4) Creatina-cinasa.
RC: 1
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura